Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эволюция технологий ортодонтического лечения. Зависимость качества жизни пациентов от состояния стоматологического здоровья (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .39
ГЛАВА 3. Социальный статус пациентов и оценка ими состояния своего здоровья в начале исследования 46
ГЛАВА 4. Динамика показателей качества жизни пациентов при обращении за ортодонтической помощью, в ходе и после лечения 62
4.1. Качество жизни пациентов с различными зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения. Влияние социально-демографических признаков на качество жизни ортодонтических пациентов .62
4.2. Качество жизни пациентов с различными зубочелюстными аномалиями в процессе оказываемого ортодонтического лечения .79
4.3. Изменение критериев качества жизни у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями в процессе ортодонтического лечения в зависимости от социально-демографических факторов 85
ГЛАВА 5. Комплаентность пациентов, обращающихся за ортодонтической помощью 99
Заключение 104
Выводы .115
Практические рекомендации .117
Список литературы .118
- Материал и методы исследования
- Качество жизни пациентов с различными зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения. Влияние социально-демографических признаков на качество жизни ортодонтических пациентов
- Качество жизни пациентов с различными зубочелюстными аномалиями в процессе оказываемого ортодонтического лечения
- Изменение критериев качества жизни у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями в процессе ортодонтического лечения в зависимости от социально-демографических факторов
Материал и методы исследования
В 1771 году Hunter ввел в конструкцию ортодонтических аппаратов наклонную плоскость, положив начало функциональному методу лечения зубочелюстных аномалий [4].
Применять съемные аппараты начали примерно в XIX в., но в то время они были довольно примитивными устройствами, так как их изготавливали из вулканизированной резины, проволоки из драгоценных металлов, а иногда использовали колышки из древесины пекана, которые, пропитываясь слюной и набухая, обеспечивали расширяющее действие. Кроме низкой гигиены, они были достаточно громоздкими, доставляющими пациентам массу неудобств. Сложные съемные аппараты с расширяющими винтами появились только в начале XX в [108,115].
В современных съемных аппаратах базисы обычно изготавливают из акриловой пластмассы и используют проволоку из нержавеющей стали. Как самостоятельный аппарат базисная пластинка применяется для ретенции достигнутых результатов ортодонтического лечения. Конструкция, состоящая из базисной пластинки с активно или пассивно действующими элементами, относится к одночелюстным ортодонтическим аппаратам. Базисные пластинки, соединенные в единый блок, являются основой конструкции двухчелюстных функционально-направляющих и функционально-действующих блоковых и каркасных съемных аппаратов [55,132].
Для изготовления базиса аппарата применяют различные пластмассы, в том числе самотвердеющие. С целью его формирования используют методы горячей полимеризации, холодной полимеризации под давлением и под действием света (аппарат «Триад-2000», метод электропневмовакуумной штамповки на аппаратах «Биостар» и «Министар» [55,132].
В начале применения съемных аппаратов одной из трудноразрешимых была проблема использования кламмеров. Самую лучшую фиксацию обеспечивал стреловидный кламмер, но его трудно было изготовить и припасовать во рту. Стреловидный кламмер контактирует с межзубным промежутком и может повредить десневые сосочки, а вследствие его давления на рядом стоящие зубы может произойти возникновение тремы. После того как Адамс в 1955 году модифицировал стреловидный кламмер, известный теперь как кламмер Адамса, его использование при изготовлении съемных аппаратов является наиболее предпочтительным [55].
Первые упоминания о применении несъемных конструкций для коррекции положения зубов появляются в 1776 году, когда P. Fauchard к вестибулярно расположенной металлической дуге подвязывал каждый зуб с помощью волокнистой лигатуры, проводя грубое выравнивание зубного ряда [4,115].
В 1841 году Shange использовал медные или латунные кольца, которые фиксировал на зубах различного размера скобками. В 1871 году Magill впервые для фиксации ортодонтических колец применил цемент [115].
В 1886 году по настоящему революционной была разработка американским ортодонтом Dr. Edward H. Angle универсального несъемного ортодонтического аппарата, состоящего из проволочной вестибулярной дуги сечением 1.14 мм, проволочных лигатур, гаек, расположенных в трубках на опорных зубах – молярах. Этот аппарат, был назван Е-дуга. -дуга позволяла только изменять наклоны зубов, а не ставить их в правильное положение. Поэтому в 1912 году Angle разработал новую модификацию своего аппарата, в котором проволочная дуга использовалась в виде ленты сечением 0,75 мм и имелись специальные замковые приспособления, названные им «pin and tube» (шпилька и трубка). Позже он начал устанавливать кольца не только на молярах, но и на других зубах и использовал специальные замковые приспособления, имеющие плоскую прорезь, в которые входила прямоугольная или квадратная по форме проволока из драгоценного металла. После изобретения в 1928 году этот аппарат стал основным в лечении при помощи многокольцевых несъемных аппаратов, хотя еще целое десятилетие продолжали использоваться ленточные дуги [126,132,147,156,166]. Кроме аппаратов, предложенных Angle, в Европе довольно широко применялся балочный дуговой аппарат Симона. В данной конструкции давление проволочной дуги, активированной на расширение, передается на зубы в области премоляров за счет небно расположенных штанг; при этом исключается чрезмерный вестибулярный наклон опорных моляров, к кольцам которых с вестибулярной стороны припаяны вертикальные трубки для вестибулярной дуги. Для неравномерного расширения верхнего зубного ряда Айнсворт предложил похожий аппарат, в котором опорные ортодонтические кольца фиксировались не только на моляры, но и на первые премоляры, к которым припаивалась небная штанга, удлиненная до клыков и боковых резцов. На кольцах премоляров с вестибулярной стороны были припаяны вертикальные трубки для закрепления укороченной вестибулярной проволочной дуги [12,126,132,147].
Кроме перечисленных, также использовались модифицированные аппараты Лури, Коркхауза, Шварца, лингвальные дуговые аппараты Лефулона, Хербста, Крозата. Для расширения верхнего зубного ряда с одновременным раскрытием срединного небного шва были предложены аппараты Норда, Дерихсвайлера, Левкович, Хорошилкиной [132,147,156].
В 30-х годах прошлого столетия в Латинской Америке Dr. Johnson предложил использовать новую технику сдвоенных дуг, которую он назвал «twin-arch technique». В отличие от брекетов эджуайс-техники Angle, брекеты в этой конструкции представлены в форме пенала, состоящего из двух частей: основания из листовой нержавеющей стали в виде желоба с каналом для дуг и крышки, при задвигании которой происходит фиксация дуг в замке [126,132,147]. Являясь основоположником современной ортодонтии, Angle сформулировал основные принципы ортодонтического лечения. Он считал, что перспектива ортодонтической несъемной техники в применении легких тонких дуг, развивающих минимальные силы, достаточные для перемещения зубов и являющиеся оптимальными для обеспечения биологической перестройки в тканях периодонта [126,147].
Качество жизни пациентов с различными зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения. Влияние социально-демографических признаков на качество жизни ортодонтических пациентов
В 1980-х годах Reisine S.T. обратил внимание на влияние патологических состояний, возникающих во рту при различных стоматологических заболеваниях, на социальное и психологическое благополучие человека, что послужило началом к разработке инструментов для измерения качества жизни в зависимости от стоматологического здоровья пациента [37,220,240].
Разработка методик оценки качества жизни пациентов с заболеваниями зубочелюстной системы - актуальная проблема современной стоматологии [37,56]. Эти данные позволят выявить отношение пациента к своему состоянию здоровья и его изменения в результате проведения лечебных и профилактических мероприятий [109,143].
В медицине качество жизни оценивается по ответам на вопросы разработанных и сформулированных для каждой специальности опросников, которые самостоятельно фиксируются пациентом, или персоналом в ходе собеседования с пациентом. Опросник должен отвечать определенным психометрическим свойствам: надежности, чувствительности и валидности [38,149,167,182]. Предлагаемые вопросы могут отражать как субъективную информацию (например, жалобы пациента), так и объективные данные, полученные в результате осмотра, клинических исследований. Как правило, вопросы отражают влияние стоматологических проблем на возможность пациента полноценно питаться, общаться с другими людьми, выполнять повседневные функции, а также его общее самочувствие [26,56,122,134,146].
В настоящее время за рубежом разработаны и широко применяются различные индексы и анкеты для оценки качества жизни и стоматологического здоровья как детей, так и взрослых. Каждый из них используется для измерения степени влияния стоматологических проблем на функциональное и социально психологическое благополучие пациентов [37,44,56,199,207,209,210,213,222, 232,241]. Выбор стоматологического опросника для оценки качества жизни должен быть обусловлен конкретной клинической ситуацией, а также должна проводится его валидация [26,149,258,259,260,263]. В отечественной стоматологии часто применяется валидированная русская версия опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14 [26,38,58,138,171].
Современный подход к изучению качества жизни заключается в том, что оно имеет две стороны: объективную, которая определяется существующими нормативными и статистическими характеристиками, и субъективную, которая обусловлена личными потребностями и интересами конкретного человека [37,74].
Известно более 10 индексов, оценивающих влияние стоматологического здоровья на качество жизни пациентов [37,56,134,233,261]. Среди них наиболее применяемыми и информативными в стоматологии считаются: степень важности стоматологического здоровья - Oral Health Impact Profile (OHIP) (Slade G., Spenser J., 1994); влияние стоматологического статуса на повседневную жизнь - Dental Impacton Daily Living (DIDL) (Leao A., Sheiham A., 1996); взаимосвязь стоматологического здоровья и качества жизни - Oral Health - Related Quality of Life (OHQoL) (Kressin N., Spiro A., 1996), для измерения различного влияния стоматологического статуса на повседневные функции [180,214,245,246].
Самый распространенный и информативный индекс - Oral Health Impact Profile (OHIP) - является объективным показателем, оценивающим стоматологическое здоровье и его влияние на качество жизни. В 1997 году Slade G. сократил OHIP-49 в OHIP-14 для удобства пользования. Единственная разница между ними - количество вопросов - OHIP-14 содержит 14 вопросов, а его русскоязычная версия апробирована в исследовании. Все вопросы опросника разделены на три раздела - проблемы при приеме пищи, проблемы при общении, проблемы в повседневной жизни [124,134,245,246].
Участие больного в заполнении опросника позволяет получить ценную информацию, которая по ряду параметров отличается от заключений, сделанных врачом, и позволяет выяснить комплексное отношение пациента к своему заболеванию [38,44].Установлено, что негативное восприятие пациентом своего заболевания влечет более высокий уровень депрессии и более низкий уровень качества жизни [29,38,159,167,184,234].
В настоящее время в России инструменты для оценки стоматологического качества жизни не разработаны. В мире известны примеры валидации существующих в англоязычных странах индексов на другие языки. Известно исследование, посвященное возможности применения критериев качества жизни для оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита и при потере зубов у взрослых [91,136,138,143,151]. Имеются исследования, посвященные качеству жизни пациентов, обращающихся за эстетическим стоматологическим лечением, выполненные в Канаде, Финляндии, России. Результаты, полученные в разных странах, отличаются между собой, что может быть обусловлено их культурными особенностями [37,205].
Исследования показали, что эстетические дефекты имеют большое значение в оценке своего качества жизни пациентами, обращающимися за стоматологическим лечением. При этом степень влияния эстетических нарушений на качество жизни зависит от возраста, семейного положения и субъективной оценки своего состояния здоровья. Так лица старше 40 лет отмечали существенно худшее качество жизни. Разведенные пациенты также оценивали свое качество жизни ниже, чем другие исследуемые, независимо от пола и возраста. При оценке состояния собственного здоровья выяснилось, что считающие себя практически здоровыми пациенты имели в 1,2 раза более высокий уровень качества жизни, чем лица с соматическими болезнями [20,49,120,127,159].
Качество жизни пациентов с различными зубочелюстными аномалиями в процессе оказываемого ортодонтического лечения
В процессе проводимого ортодонтического лечения субъективная оценка своего качества жизни пациентами в зависимости от нозологии статистически значимо изменялась, о чем свидетельствуют результаты однофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями (Рисунок 31). Результатами попарного сравнения с применением критерия Шеффе суммы баллов опросника OHIP – 14 у изучаемых групп пациентов, распределенных по видам зубочелюстных аномалий, выявлено, что у пациентов первой группы (с различными аномалиями зубов) качество жизни к середине лечения не изменяется, p=0,57, а по окончании ортодонтического лечения улучшилось в 1,6 раза по сравнению с началом лечения. На это указывает статистически значимое снижение суммы баллов опросника до 16,2±0,5 балла или 16,2 балла (от 15,2 до 17,2), p 0,0001. Пациенты второй группы отмечают улучшение своего качества жизни на фоне проведенной терапии только к его концу, что подтверждается уменьшением суммы баллов опросника по завершению лечения до 16,1±0,3 балла или 16,1 балла (от 15,5 до 16,7) или в 1,5 раза, p 0,0001. Качество жизни пациентов третьей группы к концу лечения также улучшилось, что статистически доказывается снижением суммы баллов опросника до 20,5±1,3 балла или 20,5 балла (от 17,8 до 23,2), p 0,0001 (Приложение 4). Данное снижение свидетельствует об улучшении качества жизни в 1,6 раза, как и в двух других группах. Однако следует отметить, что в сравнительном плане, после проведенной терапии качество жизни пациентов первой и второй групп все же выше, чем в третьей на 21%, p0,0055. Вероятно, это связано с тем, что сопутствующая стоматологическая патология в третьей группе пациентов требует дополнительного лечения у врачей-стоматологов других специализаций (пародонтологов, ортопедов, терапевтов, хирургов), нередко продолжительного и требующего серьезных материальных затрат. Так, например, болезни пародонта имеют хроническое течение, а проведение комплексного стоматологического лечения у ортодонта и пародонтолога позволяет добиться стойкой ремиссии, что, безусловно, повышает качество жизни пациентов, но, все же, не полностью устраняет имеющиеся проблемы, в том числе функционального характера. При таких нарушениях невозможность употребления твердой пищи, откусывания существенно влияют на оценку своего качества жизни пациентами, что и выражается в меньшей разнице сумм балов опросника по сравнению с таковыми в группах пациентов только с ортодонтической патологией.
Примечание: Результаты однофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями F(6, 276)=5,34, p=0,00003; вертикальные линии обозначают нижнюю и верхнюю границы 95% доверительного интервала для среднего значения
Сравнение сумм балов домена 1 – «проблемы при приеме пищи» в динамике лечения показало значительные изменения в качестве жизни пациентов по данному критерию. Достоверность этих изменений подтверждается однофакторным дисперсионным анализом с повторными измерениями суммы баллов домена 1 опросника, что представлено на Рисунке 32. Пациенты первой и второй групп к середине лечения отмечают незначительные ухудшения своего состояния при приеме пищи, которые не являются статистически достоверными. К концу лечения пациенты этих групп отмечают у себя уменьшение проблем, связанных с приемом пищи, в 1,4 раза, p0,000007. Проведенное лечение у пациентов третьей группы позволило уменьшить проблемы при приеме пищи в 1,6 раза по сравнению с начальными нарушениями, p=0,04 (Приложение 4).
Сравнение суммы баллов домена 1 «проблемы при приеме пищи» в исследуемых трех группах пациентов по завершению ортодонтического лечения показало, что в первой и второй группах она в среднем на 30% меньше, чем у пациентов третьей группы, p0,038. Полученные результаты связаны с имеющимися у них ограничениями при приеме пищи, указанными выше, либо связанными с наличием другого стоматологического заболевания с хроническим течением либо функциональными нарушениями, вызванными имеющимися дефектами зубных рядов.
Результаты исследования показали изменение качества жизни после проведенного ортодонтического лечения у пациентов всех трех групп по такому критерию, как «проблемы при общении». На Рисунке 33 представлены данные попарного сравнения сумм балов домена 2 опросника в исследуемых группах пациентов, свидетельствующие о том, что статистически достоверное уменьшение суммы баллов с 13,0±0,7 баллов или 13,0 баллов (от 11,6 до 14,4) до 10,4±0,6 балла или 10,4 балла (от 9,2 до 11,6), p=0,046, через 6 месяцев от начала лечения было выявлено только в первой группе.
Примечание: Результаты однофакторного дисперсионного анализа с повторными измерениями F(6, 276)=2,06, p=0,049; вертикальные линии обозначают нижнюю и верхнюю границы 95% доверительного интервала для среднего значения
Динамика изменений суммы баллов домена 2 «проблемы при общении» у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями Подобных изменений в других группах пациентов не отмечено, что может быть обусловлено отсутствием значительных положительных изменений эстетики лица и улыбки, речевых нарушений, а иногда, наоборот - ухудшением клинической ситуации по отмеченным показателям. По завершению ортодонтического лечения установлено, что сумма баллов домена 2 статистически значимо снизилась во всех трех группах пациентов, p0,0005. В первой группе проблемы, возникающие при общении, уменьшились в 1,8 раза, а во второй и третьей в 1,6 раза. Качество жизни, связанное с проблемами в повседневной жизни, в динамике лечения статистически значимо изменяется у пациентов в зависимости от вида ортодонтической патологии (Рисунок 34).
Изменение критериев качества жизни у пациентов с различными зубочелюстными аномалиями в процессе ортодонтического лечения в зависимости от социально-демографических факторов
Проведено комплексное исследование по изучению качества жизни и комплаентности ортодонтических пациентов, выявлению влияния на них социально-демографических факторов и вида зубочелюстной аномалии с использованием методов клинико-рентгенологической диагностики, антропометрических измерений лица, головы и контрольно-диагностических моделей челюстей, а также социологического, статистического методов и методов изучения качества жизни и комплаентности.
В исследовании приняли участие 143 человека в возрасте от 13 до 69 лет, в т.ч. 31 мужчина (21,7 %) и 112 женщин (78,3%), которые были распределены на три группы: 1 – пациенты с различными аномалиями зубов (64 человека); 2 – пациенты с аномалиями окклюзии (62 человека); 3 – пациенты с зубочелюстными аномалиями, имеющими другую стоматологическую патологию (17 человек). По результатам проведенного социологического исследования установлено, что к врачу-ортодонту чаще обращаются незамужние женщины до 30 лет, лица с высшим образованием, работающие в бюджетной организации, имеющие средний уровень дохода, проживающие в отдельной квартире, предпочитающие несколько видов свободного времяпрепровождения, считающие себя практически здоровыми, без вредных привычек [8,15,24,25].
При первичном обращении пациентов за ортодонтической помощью большое значение при оценке своего качества жизни имеет вид стоматологической патологии. Так у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными другой стоматологической патологией, оно в 1,35 раз хуже, чем у пациентов с аномалиями окклюзии и в 1,24 раза хуже, чем у пациентов с различными аномалиями зубов [7,10,13].
Неоднородность суммы баллов максимально выявлена в домене 1 – «проблемы при приеме пищи». Худшие показатели также отмечены в третьей группе пациентов (с зубочелюстными аномалиями, осложненными другой стоматологической патологией), где она в 1,62 раза больше, чем в двух других группах. Результаты статистического сравнения суммы баллов домена 2 – «проблемы в общении» и домена 3 – «проблемы в повседневной жизни» у исследуемых групп пациентов с различными видами ортодонтических заболеваний не выявили различий. Это, как мы считаем, связанно со снижением функциональных возможностей зубочелюстной системы при болезнях пародонта, височно-нижнечелюстных суставов и при частичном отсутствии зубов, которые вместе с имеющимися зубочелюстными аномалиями были выявлены у пациентов, составивших третью группу [7,10,13].
Из социально-демографических признаков огромное влияние на качество жизни оказывает возраст пациентов. Установлено, что пациенты старшее 40 лет оценивают свое качество жизни в 1,46 раз хуже, чем пациенты младше 18 лет и в 1,43 раза хуже, чем в возрасте от 18 до 29 лет. Показатели качества жизни пациентов в возрасте от 30 до 39 лет занимают промежуточное место между представленными возрастными группами, что статистически незначимо, p 0,47. По оцениваемым критериям качества жизни пациенты старше 40 лет в большей степени испытывают «проблемы при приеме пищи» (p 0,022). В меньшей степени эти «проблемы» беспокоят пациентов младше 18 лет, что статистически ниже, чем в возрасте от 30 до 39 лет (p=0,046). А в возрасте от 18 до 29 лет «проблемы при приеме пищи» беспокоят пациентов так же, как и пациентов младше 18 лет и от 30 до 39 лет (p 0,72). Суммы баллов домена 2 - «проблемы в общении» и домена 3 – «проблемы в повседневной жизни» опросника OHIP– 14 у пациентов различного возраста однородны, что может быть обусловлено тем, что имеющиеся нарушения в равной степени важны для пациентов по исследуемым критериям качества жизни [7,10,13].
Пол пациентов также оказывает значительное влияние на качество жизни. Женщины с различными зубочелюстными аномалиями оценивают свое качество жизни в 1,17 раз ниже, чем мужчины (p=0,036). Женщин в 1,22 раз больше, чем мужчин беспокоят «проблемы при общении», что, вероятно, связано с тем, что мужчины традиционно меньше уделяют внимания как эстетическим недостаткам, характерным для различных зубочелюстных аномалий, так и их влиянию на повседневные функции зубочелюстной системы [7,10,13].
Исследование показало, что уровень образования, в целом, не влияет на качество жизни пациентов с зубочелюстными аномалиями. Однако, при сравнении сумм баллов трех доменов опросника OHIP – 14 между собой установлено, что пациентов со средним профессиональным и высшим образованием больше беспокоят проблемы при приеме пищи, чем пациентов с незаконченным средним образованием. Мы считаем, что эти результаты в большей степени обусловлены разницей в возрасте пациентов, чем их образовательным уровнем [7,10,13].
Статистически значимых отличий в уровне качества жизни пациентов с зубочелюстными аномалиями в зависимости от их рода деятельности нами не выявлено. Но следует отметить, что большие проблемы при приеме пищи испытывают представители творческих специальностей по сравнению со студентами и учащимися (p=0,047) [7,10,13].
Оценка влияния семейного положения на качество жизни проведена только в двух группах пациентов «женат/замужем» и «холост/не замужем» в связи с малочисленностью групп «разведен(а)» и «вдовец/вдова». При этом выявлено, что у пациентов, находящихся в браке качество жизни в 1,14 раз ниже, чем у холостых (незамужних) представителей (p=0,011). Из трех составляющих опросника OHIP – 14, только сумма баллов домена 1 «проблемы при приеме пищи» имеет статистически значимые отличия (p=0,0003) [7,10,13].