Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Влияние эстетики улыбки на психоэмоциональный статус пациентов с зубочелюстными аномалиями 10
1.2. Понятие эстетики улыбки. Патологические состояния, оказывающие влияние на изменение внешнего вида и улыбки 12
1.3. Возможность объективизации эстетических параметров улыбки. Оценка формы улыбки. Использование индексов (DAI). Основные недостатки применяемых методик 17
1.4. Зависимость оценки восприятия улыбки от пола, возраста и других факторов 20
1.5. Негативные эстетические, функциональные, социальные и психологические последствия челюстно-лицевых нарушений. Факторы, способствующие развитию таких последствий 22
1.6. Физиологические расстройства, обусловленные зубочелюстными аномалиями. Качество жизни пациента, нуждающегося в ортодонтическом и ортогнатическом лечении 26
1.7. Формирование мотивации обращения за ортодонтической помощью. Особенности взаимоотношений врача-стоматолога и пациента 28
1.8. Влияние результатов ортодонтического и ортогнатического лечения, приводящих к изменению эстетических характеристик лица, на психоэмоциональный статус и качество жизни пациента. 31
Заключение 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1. Материалы исследования 36
2.2. Методы исследования 39
2.2.1. Оценка стоматологического статуса 39
2.2.2. Фотометрический метод 40
2.2.3. Клинико-психологический метод 49
2.2.4. Рентгенологический метод 51
2.2.5. Катамнестический метод 52
2.2.6. Статистический метод 52
Глава 3. Результаты оценки эстетики улыбки и изучение изменений ее характеристик в процессе ортодонтического лечения 54
3.1. Разработка Индекса эстетики улыбки 54
3.1.1. Стандартизация параметров 54
3.1.2. Разработка Индекса 67
3.2. Результаты полуструктурированного интервью 73
3.3. Динамика Индекса эстетики улыбки до и после ортодонтического лечения 76
3.4. Сравнение Индекса эстетики улыбки и Индекса нуждаемости в ортодонтическом лечении 81
3.5. Клинические примеры 84
Глава 4. Психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов на этапах ортодонтического лечения 96
4.1. Особенности психоэмоционального состояния пациентов с зубочелюстными аномалиями до проведения ортодонтического лечения 96
4.2. Особенности качества жизни пациентов с ЗЧА до проведения ортодонтического лечения 106
4.3. Изучение взаимосвязей Индекса эстетики улыбки, психологических особенностей и качества жизни у пациентов с ЗЧА 111
4.4. Динамика показателей психоэмоционального состояния пациентов с ЗЧА после проведенного ортодонтического лечения 115
4.5. Динамика показателей качества жизни пациентов с ЗЧА после проведенного ортодонтического лечения 120
4.6. Результаты катамнестического исследования 124
Заключение 130
Выводы 142
Практические рекомендации 145
Список литературы 146
Приложения 169
- Негативные эстетические, функциональные, социальные и психологические последствия челюстно-лицевых нарушений. Факторы, способствующие развитию таких последствий
- Стандартизация параметров
- Особенности психоэмоционального состояния пациентов с зубочелюстными аномалиями до проведения ортодонтического лечения
- Результаты катамнестического исследования
Негативные эстетические, функциональные, социальные и психологические последствия челюстно-лицевых нарушений. Факторы, способствующие развитию таких последствий
Решение о целесообразности начала комбинированного лечения необходимо принимать с учетом ряда факторов, в том числе - негативных эстетических, функциональных и социальных последствий челюстно-лицевой деформации, которые оказывают влияние на качество жизни каждого пациента (Rusanen J. et al., 2012). Известно, что пациентов с зубочелюстными аномалиями в сравнении со здоровыми людьми характеризуют определенные эмоциональные особенности: неуверенность в себе, повышенная раздражительность, трудности социализации, часто искаженное восприятие себя и других людей через призму аномалии (Артемьева М.С., Сулейманов Р.А., Брюхин А.Е., 2012; Miguel J.A.M., Palomares N.B., Feu D., 2014).
Согласно некоторым исследованиям, основное негативное психологическое влияние зубочелюстных аномалий на жизнь пациента лежит в сфере социальных контактов (Nagarajappa R. et al., 2015), чему в немалой степени способствуют стереотипные представления о красоте, сложившиеся в той или иной культуре (de Almeida A.B. et al.). В большей части работ по данной тематике подчеркивается, что также зубочелюстные аномалии оказывают негативное влияние на такой важный параметр, как самооценка (Alanko O.M.E., Svedstrm-Oristo A.-L., Tuomisto M.T., 2010). Как следствие, для таких пациентов характерна застенчивость и неуверенность в себе, причем это фактор является превалирующим у женщин (Rusanen J. et al., 2010). Именно для них характерны нереалистичные ожидания от результатов лечения (Williams D.M. et al., 2009).
Масштабное кросс-секционное исследование среди женщин среднего возраста, проведенное в 2012 г. в Швеции выявило наиболее тесную взаимосвязь стоматологического здоровья с такими психоэмоциональными факторами, как высокая стоматологическая тревожность и пониженное чувство согласованности (Boman U.W. et al., 2012). Крайним случаем проявления психоэмоционального недовольства является дисморфическое расстройство, в большинстве случаев характерное для пациентов с тяжелыми видами зубочелюстных деформаций (Steenen S.A. et al., 2014). Все это обуславливает необходимость выявления до начала лечения психоэмоциональных особенностей пациентов с помощью применения комплексных опросников, включающих эстетический фактор, функциональное состояние и психологические проблемы (Miguel J.A.M., Palomares N.B., Feu D., 2014).
Существует достаточно широкий ряд методов оценки эмоционального состояния пациентов с ЗЧА, разработанных на основе уже имеющихся опросников, адаптированных к изучаемой проблеме (Khan M., Fida M., 2008). Наиболее часто используемые: GOHAI (общий гериатрический индекс здоровья полости рта), OHIP-14 (степень важности стоматологического здоровья – адаптированный вариант), DIDIL (влияние стоматологического статуса на повседневную жизнь), DIP (индекс влияния здоровья полости рта), SF-36 (Кан В.В., Лазаренко А.В., Капитонов В.Ф., 2012).
Эти опросники позволяют с достаточной степенью эффективности и достоверности оценить качество жизни пациента в самых различных аспектах (Murphy C. et al., 2011). Но результаты, полученные на основе использования данных опросников, часто неоднозначны (Palomares N.B. et al., 2012). Это может быть связано с культуральными особенностями стран, в которых проводились исследования, с нерегулярностью исследований, различием в исходных предпосылках и с другими факторами (Thomason J.M. et al., 2007)
Особое внимание в литературе уделяется исследованию качества жизни детей школьного возраста, имеющих зубочелюстные аномалии различного вида (Badran S.A., 2010). Не подлежит сомнению, что раннее выявление аномалий и планирование их лечения, а также непосредственно сама терапия является важной составляющей удовлетворенности конечным результатом как пациента, так и врача (Basavaraj P. et al., 2013). В подобных исследованиях много внимания уделяется семейной истории зубочелюстных аномалий и отношению к ним родственников пациента. По некоторым данным, в 69% случаях родители осознают необходимость ортодонтического лечения, но не могут себе его позволить по финансовым или иным причинам (Badran S.A., 2010). По данным других исследований, проведенных с использованием индексов IOTN и АС, самих детей эстетика внешности заботит не меньше, и они осознают необходимость лечения. С этой точки зрения трудно переоценить профилактические меры, которые должны быть обязательными. Информирование детей и родителей о последствиях зубочелюстных аномалий должно быть приоритетным направлением работы в образовательных учреждениях (Kolawole K.A. et al., 2008).
Особенно важным видится влияние зубочелюстных аномалий на психоэмоциональное состояние в подростковом возрасте, когда внешность приобретает существенное значение. Несоответствие стандартам общества может стать основной причиной для снижения самооценки и качества жизни даже после исправления имеющейся аномалии (Spalj S. et al., 2014). К тому же именно в этом возрасте происходит формирование многих значимых черт характера. По данным некоторых исследований (опросники OHRQoL, IOTN), эмоциональное давление со стороны общества, которому подвергаются подростки, способствует формированию ложного представления о себе (Seehra J. et al., 2011).
В восприятии пациентов наблюдается явная зависимость от вида аномалии. Пациенты, имеющие мезиальную окклюзию, как правило, больше осведомлены о своей болезни и при этом менее стабильны в психоэмоциональном плане (Johnston C. et al., 2010). Пациенты, с дистальной окклюзией, несмотря на выявленные психоэмоциальные изменения, чувствуют себя более уверенно, у них не выявлено явной зависимости между заболеванием и депрессивными состояниями (Frejman M.W. et al., 2013).
Одним из аспектов изучения этого вопроса является выявление психоэмциональных проблем среди пациентов с нарушениями окклюзии, так как этот вид нарушений является самым распространенным (Proothi M., Drew S.J., Sachs S.A., 2010). Многие исследователи показывают значимую связь между наличием данной аномалии и психологическим состоянием человека (Bellot-Arcis C. et al., 2015). В исследовании J. Rusanen с соавторами (2010) при использовании стандартного опросника (OHIP-14) выявлено, что наиболее часто неправильная окклюзия вызывает коммуникативные проблемы (70,2%). Решающую роль играет степень нарушения окклюзии. Чем серьезнее аномалия, тем значимее будут ее психологические последствия (Khan M., Fida M., 2008).
При изучении психоэмоционального статуса пациентов с гнатическими формами аномалий оклюзии были отмечено, что они склонны к интроверсии, нейротизму, имеют тенденцию к избеганию борьбы, имеют проблемы в общении и социальной адаптации. При этом наиболее выраженные психоэмоциональные нарушения были выявлены у группы пациентов с тяжелой степенью лицевых изменений (Коваленко А.В., 2011)
Нельзя не упомянуть о связи стоматологического статуса с общим психическим компонентом здоровья. Если индивид оценивает общий уровень здоровья как ниже среднего, то характерна значительная зависимость качества жизни от стоматологического статуса. Если же индивид оценивает свое психическое и физическое здоровье как выше среднего (30% исследуемых), то он, наоборот, склонен без достаточных на то оснований считать свое стоматологическое здоровье хорошим (Оводова Г.А., 2011).
Так как данные о негативных последствиях зубочелюстных деформаций, полученные из разных источников, часто не коррелируют друг с другом, то очевидно, что ныне существующие опросники имеют определенные недостатки. Прежде всего, можно говорить о культурных различиях в восприятии внешности человека и улыбки в частности. Имеющиеся на данный момент опросники не отражают этот существенный аспект (El Osta N. et al., 2012). Периодически предпринимаются попытки культурной адаптации опросников к исследуемому региону, но результаты пока неубедительны (Bortoluzzi M.-C. et al., 2011).
Стандартизация параметров
Каждый параметр специалист оценивал по фотографии пациента анфас при помощи разработанной методики вычисления с последующим присвоением каждой характеристике определенного балла в диапазоне от 0 до 2. Невзирая на большое разнообразие в клинической реальности некоторых признаков эстетики улыбки, мы выбрали трехбалльную систему оценки выраженности параметров, что позволило сделать Индекс более приемлемым для ортодонтической практики и вместе с тем сохранить достаточный уровень разнообразия параметров. Формируя Индекс, именно таким образом, мы ставили своей задачей сохранение равнозначности интервалов между выраженностью параметров.
Предложено оценивать:
1. Симметричность щечных коридоров измеряется по формуле B1/A:B2/A – отношение размера щечных коридоров к ширине улыбки (рис. 3.1, 3.2).
Выражают в баллах в зависимости от степени визуализации коронок зубов и десны во время улыбки: верхняя губа закрывает коронки зуба – 1 балл (рис. 3.4б), коронки зуба – 1 балл; визуализируется коронка зуба целиком – 0 баллов (рис. 3.4в), коронка зуба и зубодесневой сосочек – 0 баллов; коронка зуба, зубодесневой сосочек и 2 мм десны и более – 2 балла (рис. 3.4а).
4. Асимметрия губ – измеряется отношением одной половины губы к другой. Соотношение размеров губ 1:2/3:4 (рис. 3.5, 3.6).
5. Цвет и структура передних зубов. Выражается в баллах: не изменены – 0 баллов (рис. 3.7в); изменены – 1 балл (рис. 3.7б); выраженно изменены – 2 балла (рис. 3.7а).
6. Асимметрия косметического центра. Выражается в баллах: нет смещения косметического центра – 0 баллов (рис. 3.8в), смещение косметического центра на – 1 балл (рис. 3.8б), смещение косметического центра на – 2 балла (рис. 3.8а).
7. Кривая дуги верхней губы при улыбке. Измеряется с помощью сравнения двух углов - А и В (рис. 3.9, 3.10). В норме ZА=ZB.
8. Протрузия/ретрузия зубов. Выражается в баллах: отсутствует – 0 баллов (рис. 3.11в); протрузия/ретрузия – 1 балл (рис. 3.11б); ретрузия и промежутки, протрузия и скученность – 2 балла (рис. 3.11а).
9. Скученность зубов. Измеряется дефицитом места в баллах: до коронки зуба – 0 баллов (рис. 3.12в), – – 1 балл (рис. 3.12б), – – 1 балл, – 1 – 2 балла, больше чем целая коронка зуба – 2 балла (рис. 3.12а).
10. Тремы в области улыбки – отношение размера тремы/диастемы к размеру центрального резца (рис. 3.13, 3.14).
11. Глубина резцового перекрытия. Выражается в баллах: нет перекрытия (вертикальная резцовая дизокклюзия) – 2 балла (рис. 3.15а), прямая резцовая окклюзия – 2 балла, перекрытие коронки – 0 баллов (рис. 3.15в), и перекрытие более коронки - 1 балл, перекрытие менее коронки - 1 балл (рис. 3.15б).
12. Форма зубов. Выражается в баллах: не изменена – 0 баллов (рис. 3.16в), изменена – 1 балл (рис. 3.16б), резко изменена – 2 балла (рис. 3.16а).
14. Ангуляция центральных резцов - отношение оси коронки зуба к срединной линии, которая является перпендикуляром к зрачковой линии (рис. 3.18): нормальная положительная – 0 баллов (рис. 3.19в), нарушенная положительная – 1 балл (рис. 3.19б), нарушенная отрицательная – 1 балл, резко нарушенная положительная – 2 балла (рис. 3.19а), резко нарушенная отрицательная – 2 балла.
15. Высота верхней губы – отношение межзрачкового расстояния к толщине красной каймы верхней губы (рис. 3.20, 3.21).
16. Толщина нижней губы – отношение межзрачкового расстояния к толщине красной каймы нижней губы (см. рис. 3.20, 3.22).
17. Черные треугольники. Выражается в баллах: отсутствуют – 0 баллов (рис. 3.23в), вершина треугольника в области вершины сосочка – 1 балл (рис. 3.23б), вершина треугольника в области режущего края – 2 балла (рис. 3.23а).
18. Инфра/супра положение зубов. Выражается в баллах: отсутствует – 0 баллов (рис. 3.24в), зуб интрузирован менее чем на коронки – 1 балл (рис. 3.24б), более чем на коронки – 2 балла; зуб экструзирован менее чем на коронки – 1 балл; более чем на коронки – 2 балла (рис. 3.24а).
19. Дефекты красной каймы. Выражается в баллах: отсутствует – 0 баллов (рис. 3.25в), неявные – 1 балл (рис. 3.25б), ярко выраженные – 2 балла (рис. 3.25а).
20. Дефекты режущего края - отношение размера дефекта режущего края к размеру коронки зуба а/b (рис. 3.26, 3.27).
21. Ширина улыбки – отношение размера улыбки к межзрачковому расстоянию (рис. 3.28, 3.29).
Для параметров, которые характеризовали отношение между лицевыми признаками (так называемые метрические параметры), были найдены средние значения и стандартные отклонения по всей выборке. Затем по правилу «трех сигм» были вычислены и распределены интервальные значения этих параметров равные половине стандартного отклонения в обе стороны от средней величины.
Особенности психоэмоционального состояния пациентов с зубочелюстными аномалиями до проведения ортодонтического лечения
С целью изучения особенностей психоэмоционального состояния пациентов с различной выраженностью ЗЧА, проводилось клинико-психологическое обследование до начала лечения с применением психометрического метода.
«Так, до проведения ортодонтического лечения оценка тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина в трех подгруппах показала следующие результаты. В Пг1 - 12 (41,4%) пациентов были с низкой тревожностью и 17 (58,6%) пациентов с умеренной тревожностью, реактивная тревожность была представлена низкими и средними значениями у 4 (13,8%) и 25 (86,2%) пациентов соответственно. В Пг2 – личностная и реактивная тревожность была представлена только умеренными значениями у 26 (100%) пациентов. В Пг3 обнаруживалась как умеренная, так и высокая личностная и реактивная тревожность: 2 (13,3%), 13 (86,7%) и 1 (6,7%), 14 (93,3%) соответственно» (цитируется по статье Архангельская А.С., Джангильдин Ю.Т., Слабковская А.Б., 2017)9 (табл. 4.1).
«Полученные данные по опроснику тревожности свидетельствовали о тенденции к нарастанию тревожности в зависимости от степени тяжести ЗЧА (r=0,85; p 0,05 для личностной тревожности; r=0,74; p 0,05 для реактивной тревожности, коэффициент Спирмена). По нашему мнению данный факт объясняется влиянием эстетических проявлений внешности на глубинные слои психики, ответственные за восприятие действительности, что выражается в сниженном пороге стрессорной устойчивости, тенденции воспринимать широкий круг ситуаций, как угрожающих целостности личности у пациентов с зубочелюстными аномалиями, риском развития сопутствующих невротических и психосоматических расстройств» (цитируется по статье Архангельская А.С., Джангильдин Ю.Т., Слабковская А.Б., 2017)10. Полученные данные согласуются с результатами, полученными U.W. Boman et al. (2012) в своем исследовании, согласно которому наблюдалась тесная взаимосвязь между стоматологическим здоровьем и высокой стоматологической тревожностью.
Анализ данных, полученных по шкале депрессии Цунга, показал, что у пациентов из Пг1 диагностировалось состояние без депрессии (средний балл – 39,0±2,2). Пациенты Пг2 по результатам опросника также имели состояние без депрессии, но с более высоким средним баллом (средний балл – 48,6±3,5). У пациентов Пг3 была диагностирована легкая депрессия ситуативного генеза (средний балл – 57,3±2,5) (Таблица 4.2).
«Из таблицы 2 видно, что наибольшие значения по шкале депрессии имели пациенты из Пг3, и тяжесть их состояния определялась субклинической депрессией. Кроме того между степенью выраженности зубочелюстной аномалии и уровнем депрессии имелась средняя положительную корреляционная связь по всем подгруппам (Пг1 r=0,36, p 0,05; Пг2 r=0,42, p 0,05; Пг3 r=0,53, p 0,05)» (цитируется по статье Архангельская А.С., Джангильдин Ю.Т., Слабковская А.Б., 2017)11.
Описанные выше результаты свидетельствуют о качественном совпадении полученных данных с результатами исследования M.W. Frejman et al. (2013), в котором у пациентов с первым и вторым классом аномалий не было выявлено явной зависимости между заболеванием и депрессивными состояниями, в отличие от пациентов с третьим классом аномалий.
При анализе данных опросника Самоотношения (ОСО) были получены следующие результаты (см. табл. 4.3).
«Глобальное самоотношение у пациентов Пг1 и Пг2 характеризовалось завышенной оценкой себя и выражалось в следующих частотах - 92,1±6,9%; 80,7±6,7%. Показатели пациентов Пг3 соответствовали низким значениям (49,0±2,0%), что характеризовало эту категорию пациентов как имеющих недостаточно адекватное восприятие себя, проявляющееся в мыслях «против» собственной личности. Шкала «самоотношение» включала несколько шкал. Так, высокие значения по шкале «самоуважение» обнаруживались в Пг1 и в Пг2, средние значения обнаруживались в Пг3 (89,6±12,0%; 75,8±8,0%; 56,4±6,1% соответственно). Такие данные свидетельствовали о тенденции пациентов верить в свои силы и способности, быть последовательными и самостоятельными в принятии решений, а также о понимании необходимости нести ответственность за собственный выбор. Вместе с тем по шкале «аутосимпатия» были получены средние частоты в Пг1 и Пг2 (68,9±23,2%; 60,6±18,3%), объясняющие нормальную оценку себя. Низкие частоты (45,6±25,0%) в Пг3 характеризовали пациентов как склонных к собственному неодобрению и некоторой негативной самооценке. Причем выраженность значений по шкале «аутосимпатия» уменьшалась в зависимости от степени тяжести зубочелюстной аномалии (r=-0,36; p 0,05). По шкале «ожидаемое отношение от других» наблюдались следующие значения: 63,2±22,4%; 56,3±24,4% в Пг1 и Пг2 соответственно, объяснявшие потребность исследуемых пациентов в положительной оценке окружающими своей личности. В Пг3 наблюдались частоты, находившиеся в диапазоне низких (45,7±26,6%) значений, свидетельствовавшие об ожидании антипатии к собственной персоне» (цитируется по статье Архангельская А.С., Джангильдин Ю.Т., Слабковская А.Б., 2017)12.
При этом по шкале «самоинтерес» пациенты всех трех подгрупп имели частоты равные 79,5±14,7%; 81,9±21,2%; 90,1±13,2% соответственно, указывающие на значительную выраженность данного признака, причем более заметную у пациентов Пг3. Такие пациенты испытывали интерес к собственным мыслям и чувствам, а также были уверены в своей интересности для окружающих. Кроме того, была обнаружена средняя положительная корреляционная связь между выраженностью ЗЧА и частотами шкалы «самоинтерес» (r=0,30; p 0,05). Данный факт можно объяснить с позиции теории личности А. Адлера о сверхкомпенсации имеющихся недостатков, то есть пациенты, имеющие чувство неполноценности, стремятся к превосходству за счет развития определенных личностных качеств, в данном случае за счет способности вызывать к себе интерес и симпатию (Adler A., 1929).
Шкалы с 1 по 7 являются составляющими шкал с I по IV и характеризуют выраженность установок на те или иные внутренние действия в адрес «Я».
Полученные результаты по шкале «самоуверенность» находились в зоне высоких значений во всех трех подгруппах: 84,9±17,9%; 83,9±20,1%; 86,8±12,8%, что свидетельствовало о вере пациентов в свои силы и способности.
Значения шкалы «отношение других» находились в диапазоне средних частот: 61,1±25,2%; 52,8±20,5%; 56,5±23,1%. Шкала «самопринятие» была представлена нормальными и высокими значениями в Пг1 (75,0±18,0%) и Пг2 (76,7±18,8%), что характеризовало пациентов как имеющих адекватное отношение к себе и принимающих собственные мысли, чувства и побуждения. Пациенты Пг3 напротив отличались низким одобрением себя и своих действий (46,6±7,7%). Несмотря на это по шкале «саморуководство» были выявлены высокие частоты (80,2±10,7%; 79,6±8,9%; 83,0±5,6%), косвенно свидетельствующие о достаточно высоком уровне организованности и личностной зрелости обследуемых пациентов.
По шкале самообвинение пациенты Пг1 и Пг2 имели низкие и средние значения: 49,9±22,8%; 43,2±23,6%, что проявлялось в склонности таких пациентов к адекватной самокритике, без излишнего самоедства и самообвинений. В Пг3 напротив наблюдались высокие значения (72,8±23,3%), свидетельствующие о наличии в структуре самоотношения пациентов негативного отношения к собственной личности.
Шкала «самоинтерес» была представлена высокими значениями (71,4±16,7%; 72,7±19,8%; 80,9±20,7%). По шкале «самопонимание» также наблюдались высокие значения частот (83,4±11,9%; 83,2±8,8%; 84,8±9,6%) свидетельствующие о достаточном понимании своих мотивов и направленности (рис. 4.1).
Значения, находящиеся в границах менее 40 и более 80 не интерпретировались, так как считается, что такие данные получены под влиянием второстепенных условий, например под влиянием социальной желательности.
«Таким образом, в целом пациенты Пг1 и Пг2 верили в свои силы и способности, были последовательными и самостоятельными в принятии решений, а также понимали необходимость нести ответственность за собственный выбор. Такие пациенты испытывали интерес к собственным мыслям и чувствам, а также были уверены в своей интересности для окружающих. Значительный интерес к собственной личности, по всей видимости, был связан со стремлением к улучшению эстетики своей внешности и, в частности, эстетики улыбки, а также с рефлексией мыслей и чувств по этому поводу. Кроме того было высказано предположение о том, что высокий самоинтерес пациентов был связан со сверхокомпенсацией личности, которая имеет физическую неполноценность, выражающуюся в наличии зубочелюстной аномалии. Наряду с этим между подгруппами наблюдались различия по отдельным показателям. По шкале глобальное самоотношение наблюдались значения ниже нормы у пациентов Пг3. У пациентов Пг1 и Пг2 обнаруживалась завышенная оценка себя, причем более выраженная в Пг2, а пациенты Пг3 напротив имели недостаточно адекватное восприятие себя, проявляющееся в мыслях «против» собственной личности, склонных к собственному неодобрению и некоторой негативной самооценке. Также было выявлено, что симпатия к себе у пациентов всех подгрупп уменьшалась в зависимости от степени тяжести зубочелюстной аномалии. Крайне высокой была потребность исследуемых пациентов Пг1 и Пг2 в положительной оценке окружающими своей личности. В противоположность им у пациентов Пг3 присутствовало ожидание антипатии к собственной персоне со стороны посторонних лиц» (цитируется по статье Архангельская А.С., Джангильдин Ю.Т., Слабковская . А.Б., 2017)13
Результаты катамнестического исследования
Катамнестическое исследование охватило 53 пациентов закончивших ортодонтическое лечения 2 года назад. В целом во всей выборке наблюдалось положительное изменение отдельных социально-демографических параметров. Так, произошло изменение трудового статуса больше заметное в Пг2 и Пг3. Такие пациенты отмечали, как положительные изменения повышение по служебной лестнице, обретение новой работы. Кроме того, часть пациентов, которые находились не в браке или в гражданском браке, официально регистрировали свои отношения или находили партнеров. Анализ характеристик психоэмоционального статуса обнаружил следующие изменения. Показатели личностной тревожности, измеренные после ортодонтического лечения и через 2 года после него, так же как и до проведения лечения, оставались в прежних пределах для всех изученных подгрупп (Z= 0,323; p= 0,65; Z= 0,317; p= 0,58; Z= 0,564; p= 0,75 соответственно в Пг1, Пг2, Пг3). Полученные данные подтверждали имеющиеся сведения о личностной тревожности как о глубинной и интегральной черте психики человека, требующей дополнительной работы со специалистом психолого-психотерапевтической направленности для коррекции ее высоких значений. Уровни реактивной тревожности до и после лечения в трех подгруппах статистически значимо отличались (Z= 3,665, p 0,01; Z= 3,438, p 0,01; Z= 2,713, p 0,001) с тенденцией к улучшению. Через 2 года после проведенного лечения были зафиксировано незначительное увеличение показателей реактивной тревожности, однако оно было статистически не значимым (Z= 0,275, p= 0,62; Z= 1,325, p= 0,75; Z= 1,423, p= 0,57) (рис. 4.13).
Рисунок 4.14 свидетельствует о статистически значимом улучшении показателей по шкале Цунга в Пг1 и Пг2 после лечения в сравнении с показателями до лечения (Z= 4,703046; p 0,001 и Z= 4,457345; p 0,001 соответственно в Пг1 и Пг2). Происходило купирование субклинической депрессии у Пг3 до состояния без депрессии (Z= 3,407771; p 0,001).
Показатели по шкале Цунга, полученные через 2 года после проведенного лечения, несколько изменились в сторону увеличения по сравнению с показателями, полученными сразу после лечения, однако также такие изменения не имели статистической значимости (Z= 1,954; p=0,34; Z= 1,435; p=0,56; Z= 1,176; p=0,56). Полученные данные согласуются с результатами исследований C. Johnston et al. (2010), M.W. Frejman et al. (2013), согласно которым классу зубочелюстной аномалии соответствуют определенные психоэмоциональные проявления. Пациентам, имеющим зубочелюстные аномалии третьего класса, свойственна меньшая стабильность в психоэмоциональном плане (Johnston C. et al., 2010), в отличие от пациентов с первым и вторым классом аномалий, которые чувствуют себя более уверенно и у них не выявлено явной зависимости между заболеванием и депрессивными состояниями (Frejman M.W. et al., 2013).
Изучение динамики показателей качества жизни пациентов с зубочелюстными аномалиями в катамнезе заключалось в проведении анкетирования приглашенных пациентов по опроснику SF-36 и дальнейшей интерпретации полученных результатов. При анализе показателей опросника качества жизни SF-36 использовались следующие критерии степени тяжести нарушения качества жизни: 0% - 20% низкий показатель качества жизни: 21% 40% пониженный показатель качества жизни; 41% - 60% средний показатель качества жизни; 61% - 80% повышенный показатель качества жизни; 81% - 100% высокий показатель качества жизни. Результаты опросника SF-36 представлены в табл. 4.12.
Как показывает табл. 4.12 после лечения в Пг1 произошло статистически значимое улучшение по шкалам RP, VT, SF, МН, ХPH и ХМН, что проявлялось повышением жизненной активности (Z= 3,267; р 0,001), появлением сил и энергии (Z= 3,562; р 0,001), которые оказывали влияние на улучшение эмоционального состояния (Z= 3,934; р 0,001) и социального функционирования (Z= 3,762; р 0,001). Пациенты Пг2 после лечения выше оценивали свое общее состояние здоровья (Z= 3,241; р 0,001), эмоциональное состояние (Z= 3,156; р 0,001), что благоприятствовало установлению и поддержанию социальных контактов (Z= 3,213; р 0,001). У пациентов Пг3 ортодонтическое воздействие было направлено не только на улучшение эстетических аспектов улыбки, но и на устранение причин, переживания пациентами болевых ощущений. В связи с этим у таких пациентов происходило значительное улучшение ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Z= 2,124; р 0,001), уменьшение боли (Z= 2,316; р 0,001) и, соответственно, восстановление качества психической (Z= 2,378; р 0,001) и физической жизни (Z= 3,251; р 0,001).
Что касается показателей качества жизни через 2 года после проведенного ортодонтического лечения, то в Пг1 наблюдались лишь незначительные колебания значений в сторону их увеличения в сравнении с показателями, полученными сразу после лечения, однако статистической значимости такие различия не имели. В Пг2 также были обнаружены незначительные колебания по шкалам опросника, вместе с тем статистически значимыми различия были только по психическому здоровью (Z= 3,567; p 0,001) и интегральному физическому компоненту (Z= 3,254; p 0,001). Многочисленными статистически значимыми различиями по шкалам опросника качества жизни отличались пациенты Пг3, которые имели изменения показателей, характеризующих интегральный психический компонент (Z= 2,274; p 0,001). Кроме того в данной подгруппе наблюдалось статистически значимое различие показателей по интегральному физическому компоненту (Z= 1,756; p 0,001). Такие результаты качественно совпадают с данными, полученными C. Murphy с соавторами, согласно которым у значительной части пациентов наблюдалось умеренное или значительное улучшение качества жизни после проведенного ортодонтического лечения. В российской литературе интересные данные на эту тему приводит А.В. Коваленко, отмечая резкий психологический скачок в лучшую сторону после проведенного комбинированного лечения, заключающийся в редукции высоких уровней тревожности и значительном улучшении качества жизни (Коваленко А.В., 2011).
Привлекательность улыбки важная составляющая коммуникативного и социального комфорта. Нарушение эстетики этой части лица не может не влиять на адаптацию человека к жизненным условиям. А выраженность зубочелюстных дефектов оказывает негативное влияние не только на жевательную функцию, но и на психоэмоциональный компонент здоровья человека. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой личностной и ситуативной тревожности, низкой самооценке и неудовлетворительном самоотношении, неудовлетворительных адаптационных способностей, а также о субклиническом уровне депрессии у пациентов в начале лечения с различной выраженностью зубочелюстной аномалии. Кроме того, «пациенты со средней и тяжелой степенями выраженности ЗЧА имеют исходно неудовлетворительное и плохое качество жизни, которое определяется более выраженными эстетическими нарушениями, переживаемым физическим дискомфортом, связанным с проблемами не только в приеме пищи и болевыми ощущениями, но и в покое, а также с затруднениями при произношении слов. Все это закономерно влияет на социальное функционирование, уровень жизненной активности и энергии, общее состояние здоровья, особенно на его психический компонент. Ортодонтическое лечение позволяет опосредованно, через изменение эстетики улыбки оказать положительное влияние на психоэмоциональное состояние, выражающееся в снижении ситуативной тревожности, снижении переживания симптомов депрессии, нормализацию самоотношения и самооценки, тем самым нормализуя психоэмоциональный фон и адаптационные возможности пациентов. Улучшение эстетических свойств улыбки, а также устранение морфологического субстрата болевых ощущений в процессе ортодонтического лечения способствует достижению психологического комфорта и помогает направить фокус внимания пациентов на установление и поддержание социальных контактов» (цитируется по статье Архангельская А.С., Джангильдин Ю.Т., Гарданова Ж.Р., Слабковская А.Б. и соавт., 2017)27. Понимание психоэмоционального состояния пациентов, пришедших на прием к врачу-ортодонту, на начальных этапах позволяет предполагать возможные пути взаимодействия с пациентом, определять тактику ведения, и при необходимости привлекать к совместному лечению дополнительных специалистов психолого-психотерапевтического профиля. Изучение динамики качества жизни, а также морфологическая информация дополняют друг друга в оценке эффективности ортодонтического и ортогнатического лечения. Диагностика нарушений депрессивного спектра, изучение самооценки, уровня тревожности, а также оценка внешней привлекательности лица и улыбки являются ключевыми мотивационными показателями у взрослых пациентов и накладывает отпечаток на уровень взаимоотношения врача и пациента.