Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления об этиологии патогенезе и лечении хронического генерализованного пародонтита, сочетающегося с хроническими заболеваниями легких 11
1.1. Современные представления об этиопатогенезе хронического генерализованного пародонтита 11
1.2. Хроническая обструктивная болезнь легких и ее взаимосвязь с хроническим генерализованным пародонтитом 21
1.3 Иммуно-воспалительные аспекты возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта и хронической обструктивной болезни легких 34
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 41
2.1 Общая характеристика больных 41
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клиническая картина хронического генерализованного пародонтита 44
2.2.2 Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких 47
2.2.3 Микробиологические исследования 53
2.3 Статистическая обработка данных 58
ГЛАВА 3 Результаты клинических исследований 59
3.1 Распределение по степени тяжести хронического генерализованного пародонтита в зависимости от фенотипических вариантов хронической обструктивной болезни легких 59
3.2 Особенности клинического течения хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких фенотипов B, C, D 66
3.3 Особенности микрофлоры полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких фенотипических вариантов B, C, D 72
3.4 Состав микрофлоры жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких фенотипических вариантов B, C, D 79
3.5 Анализ частоты встречаемости пародонтопатогенов в пародонтальных карманах и в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких 84
3.6 Лабораторные показатели лиц с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких в зависимости от фенотипов... 87
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список использованных источников
- Хроническая обструктивная болезнь легких и ее взаимосвязь с хроническим генерализованным пародонтитом
- Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких
- Особенности клинического течения хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких фенотипов B, C, D
- Анализ частоты встречаемости пародонтопатогенов в пародонтальных карманах и в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из самых актуальных проблем стоматологии на сегодняшний день являются заболевания пародонта, главным образом, хронический генерализованный пародонтит (ХГП) [Волков Е.А и др.,2013; Янушевич О.О., 2010]. Распространенность хронического генерализованного пародонтита неуклонно растёт, что может быть связано как с ухудшением экологической обстановки, так и с демографической ситуацией в мире [Троценко К. Г., 2006].
Многие исследователи изучали возможную роль ХГП в развитии системных заболеваний на протяжении последних двух десятилетий [Cullinan M., 2009], в том числе, сердечно-сосудистых заболеваний [Blaizot A., 2009], сахарного диабета [Preshaw P.M., 20120], неблагоприятных исходов беременности [Xiong X., 2007], остеопороза [Megson E., 2010] , ревматоидного артрита [Detert J.,2010] и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Наряду с другими факторами, сочетанные поражения пародонта и внутренних органов занимают важное место в стоматологии, так как за счет тесной функциональной связи между пораженными органами приводят к взаимоотягощающему течению заболеваний. Особый интерес в этом плане представляют сочетанные заболевания пародонта и бронхов. Среди этих заболеваний ведущее место занимает хроническая обструктивная болезнь лёгких [Чучалин А.Г., 2013]. В связи с анатомической связью полости рта и органов дыхания, бактерии полости рта за счет микроаспирации могут быть легко занесены в лёгкие и являться причиной инфекционного процесса [Gomes-Filho I.S., 2007]. Кроме того, у ХГП и ХОБЛ одни и те же факторы риска такие как: курение, возраст, ожирение, социально-экономический статус и условия жизни [Cullinan, M., 2009]. Эти данные убедительно свидетельствуют, что ХГП может быть фактором риска развития ХОБЛ, и что бактерии полости рта могут играть ключевую роль в его развитии.
ХОБЛ – распространённое заболевание, характеризующееся устойчивым ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с хроническим воспалительным ответом бронхов и лёгких на токсичные частицы и газы [Глобальная стратегия диагностики, 2012]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание с выраженным системным компонентом с учетом поражения не только дыхательной системы, но и, в том числе, соединительнотканного аппарата [Гикошвили, Х.И., 2009]. Одной из основных проблем медицины является неуклонно возрастающая заболеваемость и смертность от ХОБЛ [Малявин А. Г. и др., 2013].
В последние годы сложилась концепция, согласно которой выделяется не только степень тяжести, но и фенотипические варианты (А, В, С, D), отражающие скорость прогрессирования ХОБЛ [Авдеев С.Н., 2005; Глобальная стратегия диагностики, 2012; Шмелев Е.И., 2003]. Предположение о возможной роли ХГП в развитии фенотипических вариантов ХОБЛ требует научного подтверждения.
Цель исследования: Совершенствование ранней диагностики и повышение эффективности методов профилактики хронического генерализованного пародонтита на фоне ХОБЛ в зависимости от фенотипического варианта.
Задачи исследования:
-
Изучить тяжесть течения хронического генерализованного пародонтита в зависимости от фенотипического варианта хронической обструктивной болезни легких.
-
Выявить особенности клинического течения хронического генерализованного пародонтита у лиц с хронической обструктивной болезнью легких фенотипов B, C, D.
-
Определить особенности состава микрофлоры пародонтальных карманов и жидкости бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких в зависимости от фенотипов B, C, D.
4. Изучить зависимость клинических показателей хронического генерализованного пародонтита от фенотипического варианта хронической обструктивной болезни легких.
Научная новизна исследования: Впервые в нашем исследовании изучена тяжесть течения ХГП у лиц с ХОБЛ фенотипов B, C, D. Проведено комплексное изучение клинических особенностей течения ХГП в зависимости от фенотипических вариантов B, C, D ХОБЛ. Доказано непосредственное влияние микробного спектра содержимого пародонтальных карманов на отягощение течения ХОБЛ. Выявлены особенности состава пародонтопатогенной микрофлоры у больных с ХОБЛ. Установлено влияние ХОБЛ на дегенеративные процессы в пародонте, приводящие к склерозированию тканей.
Практическая значимость: Полученные данные способствуют ранней диагностике ХОБЛ у больных с ХГП, профилактике и ранней диагностике воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, находящихся на диспансерном учете у пульмонолога по поводу ХОБЛ. Выводы из полученных результатов расширяют диапазон диагностических исследований и мероприятий по предотвращению отягощения ХГП в зависимости от фенотипа ХОБЛ, а также способствуют профилактике отягощения течения ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У больных ХОБЛ в зависимости от фенотипов В, С, D увеличивается частота встречаемости ХГП тяжелой степени. Наиболее часто ХГП тяжелой степени встречался при фенотипе D.
-
Установлено влияние фенотипических вариантов B, C, D ХОБЛ на тяжесть течения ХГП и степень выраженности дегенеративных процессов в пародонте.
-
Пародонтопатогенная микрофлора принимает непосредственное участие в отягощении течения ХОБЛ.
-
ХОБЛ характеризуется повышением содержания С-реактивного белка в крови в зависимости от фенотипа, что приводит к системному воспалению, в том числе и в пародонте.
Внедрение результатов исследования в практику: Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процессы кафедр пародонтологии и фтизиатрии и пульмонологии МГМСУ им.А.И.Евдокимова, в клиническую практику «Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии».
Апробация работы: Основные результаты экспериментальной работы по диссертации, выводы и предложения были доложены и представлены на Первом университетском фестивале терапевтической науки (Москва, 2014), XXll Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2015). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедр пародонтологии и фтизиатрии и пульмонологии, кафедры пародонтологии ГБОУ ВПО МГМСУ 13 ноября 2015 года.
Личное участие: Автором лично обследованы 120 пациентов, лично выполнены процедуры забора материала и предпробная подготовка диагностического материала. Автором произведена статистическая обработка полученных материалов, подготовлены текстовая и иллюстрированная части работы.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 работ в изданиях рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации: Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста, содержит 26 рисунков, 15 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 312 наименования (155 отечественных и 157 иностранных авторов).
Хроническая обструктивная болезнь легких и ее взаимосвязь с хроническим генерализованным пародонтитом
Патологические изменения у пациентов с заболеваниями пародонта возникают вследствие неудовлетворительной гигиены полости рта, некачественно изготовленных протезов, пломб, зубочелюстных деформаций, травматической окклюзии, особенностей строения тканей преддверия полости рта, ротового дыхания, употребления лекарственных препаратов, перенесенных и сопутствующих заболеваний, экстремальных факторов, приводящих к нарушению компенсаторных механизмов естественного иммунитета и др. [45,46,108,121,122,125].
В настоящее время ХГП рассматривают как мультифакторное заболевание, в формировании которого участвуют микробная биопленка, факторы полости рта, способствующие ее образованию и/или влияющие на пародонтопатогенный потенциал микрофлоры, а также общие (системные) факторы, обеспечивающие гомеостаз пародонта [119,134]. При ХГП воспалительно-деструктивный процесс захватывает все ткани пародонта (десну, периодонт, альвеолярный отросток) [59,61].
В основе этиологии ХГП лежит долговременное патогенное влияние неблагоприятных факторов среды на ткани пародонта при генетически обусловленном или приобретенном снижении их резистентности и значительных нарушениях общей противоинфекционной защиты организма [126,226].
Первопричиной ХГП являются зубные отложения – микробная биопленка. Она образуются вследствие недостаточной гигиены полости рта, анатомических особенностей зубо-челюстной системы, изменения качественного и количественного состава микрофлоры, снижения резистентности организма и т.д. [119,128,129]. При нарушении динамического равновесия между патогенным воздействием микробной биопленки, с одной стороны, и защитной функции пародонта и организма – c другой, в тканях десны развивается хроническое воспаление (хронический катаральный гингивит). Это состояние обратимо. Если на данном этапе проводится качественное, полноценное лечение, процесс купируется и, как правило, наступает выздоровление [65,127]. При продолжении патогенного воздействия микробной биопленки в тканях десны происходят дальнейшие патоморфологические изменения: происходит деструкция зубодесневого прикрепления, формирование паpодонтального кармана, в него врастает эпителий полости рта, образуются поддесневые зубные отложения, что, в свою очередь, способствует углублению кармана. Продолжительный воспалительный процесс в тканях пародонта ведет к замещению здоровых тканей пародонта грануляционной тканью. Патологические изменения в тканях паpодонта сопровождаются нарушением микpоциpкуляции и обменных пpоцессов, развитием аутоиммунных реакций [22,65,125].
Таким образом, главными патологическими компонентами и звеньями хронического генерализованного пародонтита считаются: микробная биопленка способствующая поддержанию хронического воспалительного процесса в тканях пародонта и, как результат, формированию пародонтального кармана и деструкции костной ткани [124].
Основными этиологическими факторами воспалительных заболеваний пародонта в настоящее время считаются пародонтопатогены, формирующие микробную биопленку [36,292]. Большинство исследователей пришли к выводу, что в основе развития патологических изменений в пародонте лежит микробная биопленка, которая представляет собой особую сложную экосистему микроорганизмов, принадлежащих к различным таксономическим группам. Общее число бактерий в одной бляшке может превышать 108 КОЕ/мг сырой массы [131,291]. По данным ряда ученых [23,266] из более 700 установленных видов бактерий, находящихся в поддесневой зубной бляшке, слюне, десневой жидкости, пародонтальных карманах, биопленке основными пародонтопатогенами являются факультативные анаэробы Aggregatibcter actinomycetemcomitans, облигатные анаэробы группы Bacteroides - род Prevotella, род Porphyromonas [26]. При деструктивных формах пародонтита этиологически важными являются комбинации наиболее вирулентных патогенов [196,197]. По мере развития тяжелой степени ХГП в суммарной микрофлоре более чем на два порядка устойчиво увеличивается относительное содержание Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) [43,99,131]. Патогенная микрофлора бактериального налета является триггерным механизмом для активации макрофагов и индукции ими каскада воспалительных реакций в пародонте. Агрессивность микрофлоры объясняют наличием в оболочке пародонтопатогенных бактерий протеолитических ферментов, эндотоксинов, которые повреждают ткани пародонта и вызывают патологические изменения в защитных реакциях организма [129,150,240]. Представители поддесневой микрофлоры продуцируют липополисахаридный эндотоксин, обладающий высоким иммунореактивным потенциалом, фосфолипазу А, способствующую образованию простагландинов, индуцируют секрецию иммунокомпетентными клетками и тканями пародонта протеолитических ферментов (коллагеназ) и др. [292]. Вирулентные факторы бактерий вызывают воспалительные реакции, в результате которых образуется клеточный инфильтрат, состоящий преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов [99,304]. Бактерии способны путем инвазии проникать из налета в десну с последующим инфицированием всего пародонтального комплекса [6,16,111,128].
Воспалительно-деструктивные изменения в тканях пародонта формируются под действием лизосомальных ферментов, цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-), стимулирующих секрецию клетками соединительной ткани металлопротеиназ (коллагеназы, эластазы), выработку простагландина Е2 и факторов роста эпителиальных клеток [272].
Клиническая картина хронической обструктивной болезни легких
Диагностику ХГП проводили в соответствии с терминологией и классификацией болезней 1/2 , патологическая пародонта, принятыми на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (ВОС, 1983). Критерии тяжести пародонтита: - Легкая степень: глубина пародонтального кармана до 3 мм, резорбция альвеолярных перегородок до 1/3 , патологическая подвижность зубов отсутствует; - Средняя степень: степень CAL (ПК+рецессия десны) до 6 мм, резорбция альвеолярных перегородок от 1/3 до 1/2 , патологическая подвижность зубов I - II степени - Тяжелая степень: степень CAL (ПК+рецессия десны) 6 мм, резорбция альвеолярных перегородок более подвижность зубов II - III степени.
Для обследования больных с ХГП применяли клинические методы исследования, включающие опрос, выяснение жалоб больного, изучение анамнеза заболевания и жизни, выяснение сопутствующих заболеваний. В процессе опроса пациентов выясняли жалобы, давность заболевания, какое ранее проводилось лечение, его характер, длительность и результаты. Анамнез включал сведения о перенесенных и настоящих заболеваниях, о наследственном факторе, вредных привычках и профессиональных вредностях.
В ходе внешнего осмотра оценивали форму лица, отмечали наличие отека и патологических изменений, осматривали шейные лимфатические узлы бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи; оценивали состояние зубных рядов. Осмотр полости рта проводили по стандартной методике [123], оценивали состояние слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений; обращали внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта; определяли прикус, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем [123].
Обследование зубов начинали с правых верхних моляров и заканчивали правыми нижними молярами. Проводили пальпацию, перкуссию, определение подвижности зуба, обследование тканей пародонта [123].
Для объективной оценки клинического состояния пародонта оценивали гигиенические индексы: - Green—Vermillion (1964). Методика: окрашивают вестибулярную поверхность 16, 11, 26, 31 и язычную поверхность 46, 36 зубов йодсодержащим раствором. На соответствующих поверхностях исследуемых зубов определяют индекс зубного налета (Debris-index) и индекс зубного камня (Calcuius-index), выражают в баллах: Зубной налет (DI):
В исследование были включены пациенты с ХОБЛ, госпитализированные в пульмонологическое отделение стационара по поводу обострения. Диагноз ХОБЛ у всех пациентов, включенных в исследование, был верифицирован врачом-пульмонологом и подтвержден данными анамнеза, клинической картины, рентгенологическими и функциональными методами диагностики [206]. Основанием для постановки диагноза служило наличие хронического кашля, персистирующей и прогрессирующей одышки при физической нагрузке, мокроты, стажа курения 20 пачек-лет в сочетании с ограничением скорости воздушного потока по данным спирометрии (постбронходилатационное значение ОФВ1 80% от должных величин, ОФВ1/ФЖЕЛ 70%). Стадию и фенотип ХОБЛ определяли по GOLD (2011) в соответствии со спирометрическими показателями [134,207].
Общеклиническое обследование. У всех больных оценивали демографические показатели, стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикальные признаки, общую тяжесть состояния, рентгенографию грудной клетки, общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, сопутствующие заболевания, предшествующую терапию, число госпитализаций в течение последнего года. При необходимости больным проводилась компьютерная томография легких, бронхоскопия.
Оценка клинического состояния больных. Учитывали следующие демографические признаки: возраст больных, пол, индекс массы тела, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет Х годы курения/20). Индекса массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела / рост2 (кг/м2). Опросники. Оценку клинических симптомов ХОБЛ (кашель, количество мокроты) проводили по 4-х балльной шкале: 0 – нет симптома, 1 – слабая выраженность симптома, 2 – умеренная выраженность симптома, 3 – сильная выраженность симптома. Общую оценку тяжести заболевания проводили с помощью шкалы CAT (COPD Assessment Test) (Таблица 5) [221]. Выраженность клинических симптомов оценивали в баллах по шкале mMRC (Medical Research Council) (Таблица 4) [140,142].
Особенности клинического течения хронического генерализованного пародонтита на фоне хронической обструктивной болезни легких фенотипов B, C, D
При ПЦР анализе содержимого пародонтальных карманов у больных ХГП на фоне ХОБЛ были обнаружены пародонтопатогенные микроорганизмы: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythensis, T. denticola. Наибольшая частота встречаемости была отмечена у T. forsythensis – 60%, на втором месте P.gingivalis и T. denticola - 29% и 27% соответственно; на третьем месте A. аctinomycetemcomitans –16%; на четвертом месте - P. intermedia -11 %
Частота встречаемости пародонтопатогенов в содержимом пародонтальных карманов у больных ХГП на фоне ХОБЛ фенотипов B, C, D (n=90)
Вместе с тем, с изменением фенотипа ХОБЛ наблюдалась тенденция к увеличению доли положительных образцов практически по всем микроорганизмам. У больных ХГП с ХОБЛ наиболее часто выявлялась ДНК T. forsythensis, P. gingivalis (Таблица 11). При этом тенденция к увеличению частоты выявления положительных образцов к пародонтопатогенным микроорганизмам наблюдалась у подавляющего большинства больных группы 3 (ХГП на фоне ХОБЛ фенотипа D). У пациентов с ХГП в контрольной группе 4 в составе поддесневой микрофлоры эти виды встречались на 10-20% реже (Таблица 11).
ПЦР-анализ показал, что все 5 исследуемых патогенов присутствовали как при пародонтите на фоне ХОБЛ, так и в контрольной группе (без ХОБЛ). Однако с развитием заболеваний ХГП и ХОБЛ наблюдалась тенденция к увеличению доли положительных образцов по всем микроорганизмам: у больных ХГП наиболее часто выявлялась ДНК T. forsythensis, P.gingivalis, T. denticola. Наиболее часто вид A. Аctinomycetemcomitans встречался у больных ХОБЛ фенотипа В (26,6%) (2=0,089; р 0,5), в группе ХОБЛ фенотипа С частота встречаемости этого пародонтопатогена снизилась на 10% и составила 16,6% (2=0,417; p 0,05). В группе ХОБЛ фенотипа D (2=0,000; p 0,05) и контрольной группе частота встречаемости этого микроорганизма была одинаковой и составила 23,3% . (Рисунок 11). При сравнении групп между собой значимых различий не выявлено ни в одной комбинации (р 0,05).
Наибольшие значения P. intermedia отмечены в группе ХОБЛ фенотипа D (20,0%) (2=0,000; p 0,05), наименьшие в группе ХОБЛ фенотипа В (6,6%) (2=2.308; p 0,05). В контрольной группе процент больных, у которых был выделен этот вид, был равен проценту в группе ХОБЛ фенотипа D. При ХОБЛ фенотипа С данный вид определялся в 16,6% (2=0,111; p 0,05). Вместе с тем отмечается рост положительных образцов по данному виду в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, однако значимых различий между группами не выявлено (p 0,05) (Рисунок 12).
В 100% случаев вид T. forsythensis встречался в группе ХОБЛ фенотипа D (2=20,0; p 0,01), этот показатель в 2 раза превышает данные контрольной группы. При фенотипе ХОБЛ С данный вид определялся в 90% случаев (2=11,429; p 0,01).Так же как и у вида P. intermedia отмечается рост положительных образцов в зависимости от степени тяжести ХОБЛ. При ХОБЛ фенотипа В (2=0.000; p 0,05), и у лиц контрольной группы данный пародонтопатоген встречался у 50% больных (Рисунок 13). Значимые различия между группами выявлены в сочетаниях ХОБЛ фенотипов В и С (2=11,429; p 0,01), В и D (2=20,0; p 0,01).
Частота встречаемости вида P. gingivalis резко возрастала в зависимости от тяжести течения ХОБЛ с 16,6% до 70% при фенотипах В (2=7,5; p 0,01) и D (2=2,5; p 0,05) соответственно. У больных ХОБЛ фенотипа С данный вид встречался в 26,6% (2=3,455; p 0,01). При этом отмечается тенденция к увеличению частоты выявления положительных образцов данного вида в зависимости от фенотипа ХОБЛ. Значимые различия выявлены у групп ХОБЛ фенотипов В и D (2=17,4; p 0,01), а также фенотипов С и D (2=11,0; p 0,01) (Рисунок 14). Рисунок 14. Частота встречаемости P.gingivalis в содержимом
пародонтальных карманов у больных ХГП на фоне ХОБЛ фенотипов В, С, D и у лиц контрольной группы (n=120).
Частота выявления T. denticola была идентична виду P.gingivalis. Отмечался резкий рост встречаемости данного пародонтопатогена у больных ХОБЛ фенотипа D (63,3%) (2=5,406; p 0,05). У лиц с ХОБЛ фенотипа В (2=1,364; p 0,05) и С (2=0,739; p 0,05) данный вид встречался реже, чем у лиц контрольной группы (20%, 23,3% и 33,3% соответственно). Значимые различия между группами были идентичны P.gingivalis ХОБЛ фенотипов В и D (2=11,5; p 0,01), C и D (2=9.774; p 0,01). Данный пародонтопатоген является самым агрессивным при ХГП, что может обуславливать резкий его рост при более тяжелом фенотипе ХОБЛ (Рисунок 15).
A.actinomycetemcomitans в ПК у больных ХОБЛ возрастают, особенно на ранних стадиях заболевания (ХОБЛ фенотип В), что может быть связано с возрастом пациентов в данной группе.
Количество микроорганизмов P. intermedia в зависимости от степени тяжести ХОБЛ менялось несущественно с 103 ГЭ на реакционную пробирку до 104 ГЭ на реакционную пробирку, а частота его встречаемости не превышала показатели контрольной группы.
Количество Т. denticola по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ постепенно возрастала с 2 х106 (ХОБЛ фенотипа В) до 2 х108 (ХОБЛ фенотипа D) ГЭ на реакционную пробирку. Однако частота встречаемости его у больных ХОБЛ фенотипа В и С отличалась незначительно, но наблюдался резкий скачок в сторону увеличения при ХОБЛ фенотипа D.
Количественный состав P. gingivalis, при увеличении тяжести ХОБЛ увеличивался с 106 (ХОБЛ фенотипа B) до 107 (ХОБЛ фенотипа D) ГЭ на реакционную пробирку, что было сопоставимо с контролем.
Количественный состав T. forsythensis изменялся незначительно, но частота встречаемости было самой высокой из всех исследуемых пародонтопатогенов. 3.4 Состав микрофлоры жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких фенотипов B, C, D. Для изучения влияния ХОБЛ на ХГП поводили бактериологические исследования образцов мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ), полученных при проведении фибробронхоскопии. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующих единиц (КОЕ) 10 /мл -для БАЛ.
Потенциальные бактериальные возбудители были выделены у больных с ХОБЛ. В большинстве случаев микроорганизмы были изолированы при посеве ЖБАЛ. Доминирующими микроорганизмами являлись Pseudomonas aeruginosa (86,7%), 2-е место занимали Haemophilus influenzae (73,3%), 3-е место -Streptococcus pneumoniae (60,0%). Реже встречались Streptococcus aureus (53,3%), Streptococcus pneumonia (53,3%), Moraxella catarrhalis (46,7%) (Таблица 13).
Анализ частоты встречаемости пародонтопатогенов в пародонтальных карманах и в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне хронической обструктивной болезни легких
Скорее всего, наличие пародонтопатогена A.аctinomycetemcomitans характерно для лиц более молодого возраста, т.к. их содержание в тканях пародонта было выше всего в первой группе (ХОБЛ В) 26,6%. Данный патоген выявляется чаще всего в неглубоких пародонтальных карманах.
Прирост P. intermedia в зависимости от фенотипа ХОБЛ был также незначительный (6,6% до 20%). Наибольшая частота встречаемости данного пародонтопаотогена была выявлена у лиц ХОБЛ фенотипа D, что сопоставимо с контролем, из чего можно сделать вывод, что данный пародонтопатоген не является специфическим для больных с ХГП в сочетании с ХОБЛ в зависимости от фенотипа.
Частота встречаемости микроорганизмов T.forsythensis, T.denticola и P.gingivalis по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ значительно увеличивалась в зависимости от фенотипа. По-видимому, данные патогены оказывают синергетическое действие. Наибольшая частота встречаемости отмечена у пародонтопатогена T.forsythensis, который встречался в зависимости от фенотипа у 50% до 100% больных. По-видимому, данный патоген является специфическим для пациентов с ХГП в сочетании с ХОБЛ. Количественный состав пародонтопатогенных микроорганизмов ПК менялся незначительно, что, на наш взгляд, связано с синергическим воздействием некоторых штаммов на ткани пародонта.
Бактериальная инфекция считается ведущей причиной обострения ХОБЛ. По совокупным данным многих исследователей, бактериальные патогены выявляются у 50-60% больных с обострением ХОБЛ по данным Авдеева С.Н. [1]. В наших исследованиях доминирующими микроорганизмами в образцах мокроты или жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) являлись
Pseudomonas aeruginosa (86,7%), Haemophilus influenzae (73,3%), Streptococcus pneumoniae (60,0%); Streptococcus aureus (53,3%), Streptococcus pneumonia (53,3%), Moraxella catarrhalis (46,7%). При этом частота встречаемости данных микроорганизмов значительно возрастала с увеличениемм тяжести ХОБЛ. Наше исследование показало, что у большинства больных ХГП с обострением ХОБЛ в ЖБАЛ наряду с респираторными патогенами были выявлены пародонтальные патогены: A.аctinomycetemcomitans, P.gingivalis, T.forsythensis, T.denticola, P.intermedia, частота встречаемости которых также увеличивалась по мере нарастания тяжести течения ХГП. Наиболее значимым оказался вид T.forsythensis. При этом достоверных различий по остальным пародонтопатогенам не выявлено.
Высокая доля инфекций, обусловленных P.gingivalis, T.forsythensis у больных ХОБЛ, выявленная в нашем исследовании, подтверждает данные некоторых работ о связи функциональных изменений легких с определенными видами пародонтогенных микроорганизмов, вызывающих инфекционное обострение ХОБЛ [1]. Известны работы, в которых показано, что пародонтопатогенные микроорганизмы могут выступать этиологическими факторами пневмонии. Так, например, A. actinomycetemcomitans и F. nucleatum выделены из легочной ткани при некротической пневмонии [257]. Пародонтогенные микроорганизмы аспирируются в легкие и стимулируют местные воспалительные процессы, тем самым облегчают колонизацию нижних отделов респираторного тракта микроорганизмами из ротовой полости и вызывают бронхообструкцию [286].
В наших исследованиях набольшая частота встречаемости микроорганизмов в ЖБАЛ была отмечена у вида Т. forsythensis - 32%, на 2-ом месте следовали Т. denticola - 19% и A. actinomycetemcomitans - 16%; на 3-ем месте P. intermedia и P.gingivalis по 11% (p 0,01).
Основным результатом нашего исследования явилось выявление связи между пародонтопатогенной микрофлорой ПК и наличием микроорганизмов ЖБАЛ в зависимости от фенотипа ХОБЛ: корреляция у больных с ОФВ1 70% (фенотип В) составила r=0,7, у больных с ОФВ1 30 - 50% (фенотип С) r=0,6 и 30% (фенотип D) r=0,7. Данный факт подтверждает, что ХГП является одним из компонентов, предрасполагающих к отягощению течения ХОБЛ. Высокий риск возникновения данной инфекции может быть связан с низкими функциональными легочными показателями, связанными с ослаблением защитных факторов организма. Корреляционный анализ по всем фенотипам показал высокую связь между микрофлорой ПК и ЖБАЛ r=0,8.
Также было отмечена высокая частота встречаемости больных с полной вторичной адентией на фоне ХОБЛ, что может говорить о выраженной системной эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, наши данные позволяют рассматривать ХОБЛ как системное заболевание, при котором универсальные повреждающие факторы ведут к развитию воспалительно-деструктивных изменений пародонта.
В представленном исследовании была проведена оценка клинических, лабораторных, морфологических, микробиологических признаков течения ХГП у пациентов с ХОБЛ. Полученные результаты демонстрируют факт того, что пациенты с ХОБЛ характеризовались более выраженной клинико-рентгенологической, морфологической и микробиологической активностью хронического генерализованного пародонтита. Также следует отметить, что структурно-функциональные изменения в тканях пародонта по мере прогрессирования ХГП и ХОБЛ имеют более выраженную деструктивную направленность и активное течение. Результаты морфологического исследования тканей пародонта и ЖБАЛ, позволяют определить различную степень проявления воспалительного процесса в исследуемых препаратах. Результаты ПЦР-анализа позволяют говорить о смешанной этиологии поражения пародонта с участием: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythensis, T. denticola. В материале, выделенном из ЖБАЛ, также как и в содержимом пародонтальных карманов идентифицированы T. forsythensis у 19%, A. actinomycetemcomitans - 16%, T. denticola 19% и P. intermedia и P.gingivalis у 11% случаев (p 0,01).
Таким образом, схожесть этиологических факторов и патогенеза, анатомическая взаимосвязь полости рта и дыхательной системы, возможное занесение пародонтопатогенных бактерий за счет аспирации или гемолитическим путем в бронхи и легкие, а также наличие эндотелиальной дисфункции при ХГП и ХОБЛ в связи с курением и гипоксией, являются основанием говорить о взаимосвязи этих патологических состояний.