Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности комплексной реабилитации и изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми аномалиями (обзор литературы) 10
1.1 Качество жизни: общие представления 10
1.2 Распространенность и причины челюстно-лицевых аномалий, методы их лечения и реабилитации 16
1.3 Особенности реабилитации и изучения качества жизни больных с челюстно-лицевыми аномалиями 22
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Организация (дизайн) исследования 32
2.2 Методы лечения больных с челюстно-лицевыми аномалиями 33
2.3 Методы исследования 35
2.4 Статистическая обработка полученных данных 41
Глава 3. Социально-демографические, социально-экономические и социально-психологические характеристики пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями, находящихся на стационарном лечении . 42
Глава 4. Качество жизни больных с челюстно-лицевыми аномалиями до лечения. взаимосвязь показателей качества жизни с социальными и психологическими характеристиками пациентов 53
4.1 Уровень качества жизни больных до лечения 53
4.2 Психоэмоциональный статус пациентов 54
4.3 Корреляции уровня качества жизни, социально-демографических, социально-психологических и клинических характеристик больных с челюстно-лицевыми аномалиями 55
4.3.1 Корреляции показателей опросника OHIP-14 c социальными характеристиками больных, включенных в исследование 55
4.3.2 Корреляции показателей опросника OHIP-14 c характеристиками общения и психологического статуса пациентов 62
Глава 5. Динамика показателей качества жизни и психологических показателей больных с челюстно лицевыми аномалиями после проведенного лечения 68
5.1 Динамика показателей качества жизни больных 68
5.2 Динамика показателей психоэмоционального статуса после хирургического лечения челюстно-лицевых аномалий 72
5.3 Оценка внешних изменений пациентами с челюстно-лицевыми аномалиями 75
Заключение 77
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список сокращений 101
Список литературы 102
Приложения 128
- Распространенность и причины челюстно-лицевых аномалий, методы их лечения и реабилитации
- Социально-демографические, социально-экономические и социально-психологические характеристики пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями, находящихся на стационарном лечении
- Корреляции показателей опросника OHIP-14 c характеристиками общения и психологического статуса пациентов
- Динамика показателей психоэмоционального статуса после хирургического лечения челюстно-лицевых аномалий
Введение к работе
Статистические данные последних лет свидетельствуют о четкой тенденции увеличения числа пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями различного генеза (Р.С.Грозов, 2012; P.Brunault, 2016; M.Hagio, 2017). Повышению эффективности хирургической помощи этой категории больных способствовали определенные успехи в изучении этиологии такого рода патологии, разработка и совершенствование методов их лечения с использованием новейших достижений в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.В.Дамбегова, 2014; Р.Т.Насыров, 2009).
Несмотря на прогресс в развитии челюстно-лицевой хирургии, проблема
диагностики, лечения и реабилитации больных с врожденными и
приобретёнными деформациями лицевого скелета и челюстно-лицевыми аномалиями не теряет своей актуальности (П.В.Либин, 2011; О.А.Шулятникова, 2016). На сегодняшний день достаточно хорошо освещены вопросы диагностики и лечения данной категории пациентов, в повседневную клиническую практику широко внедрены и применяются методы хирургического лечения больных (И.И.Котов, 2016; T.M.Connolly, 2017; M.Hagio, 2017). Этим пациентам проводятся ортогнатические и реконструктивные операции, ортодонтическое лечение, косметические вмешательства, хотя при этом мало внимания уделяется сопутствующим функциональным и эстетическим изменениям окружающих структур, а также оценке качества их жизни.
Важнейшим этапом лечения является послеоперационная комплексная
реабилитация больных после хирургического лечения челюстно-лицевых
аномалий (Е.В.Смирнов, 2011). Однако, как показано в сообщениях ряда авторов,
даже операции, выполненные с применением современных технологий и
материалов, могут вызвать дискомфорт у пациента в связи с индивидуальными
особенностями его психоэмоциональной сферы. Тревожно-депрессивные
проявления, ригидность и особенность, эмоциональная лабильность – эти
состояния чаще всего характеризуют больного с потенциально
неудовлетворительным уровнем адаптации (А.А.Есиркепов, 2013; С.П.Железный,
2011; Ю.М.Максимовский, 2013). Нередко существенно снижается социальная
активность таких пациентов, учитывая то, что в социальной и профессиональной
сфере для них крайне важна сохранность полноценной речи, возможность
активного вербального общения – составные элементы достаточной
коммуникабельности, соответственно, психоэмоционального статуса и качества жизни (Н.В.Лапина, 2011; D.L.Huang, 2015).
Выраженность челюстно-лицевых аномалий нередко определяет степень затруднения актов глотания и дыхания, артикуляции, деформации нижней зоны лица, сопровождается психологическими нарушениями, что является показанием к выполнению реконструктивных вмешательств у таких больных (C.Phillips, 2008). Только подобный подход позволяет сократить сроки реабилитации, улучшить качество жизни пациентов и их социальную адаптацию.
Степень разработанности темы
В последнее десятилетие в медицине интенсивное развитие получило
новое научное направление – исследование качества жизни пациентов, связанное
со здоровьем и определяющее эффективность лечения. При ряде хронических
заболеваний, болезнях, склонных к прогрессированию и протекающих с
обострениями, значительно ограничивается нормальное существование человека,
и эти ограничения могут стать важнее для больного, чем сама болезнь
(Д.Н.Назарян, 2013). При поиске оптимальных методов лечения исследование
качества жизни больного является важным индикатором оценки результатов
лечения (Е.В.Веденева, 2009, 2010; В.В.Дамбегова, 2014). В то же время эти
вопросы до настоящего времени остаются малоизученными, имеющиеся в
литературе сообщения о качестве жизни больных, которым проводится сложное
хирургическое лечение челюстно-лицевых аномалий, скудны и противоречивы.
Требуют детального изучения динамика различных компонентов, которые
определяют в совокупности интегральный уровень качества жизни у данной
категории пациентов, выявление факторов, которые могут влиять на его
изменения, взаимосвязь параметров качества жизни с удовлетворенностью
проведенным лечением и психоэмоциональным статусом больного (Е.В.Веденева, 2009, 2010; Ю.П.Мансур, 2009). Все это будет способствовать повышению качества и эффективности реабилитации больных, которым проводится хирургическое лечение челюстно-лицевых аномалий, что и определяет высокую актуальность проведенного исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности хирургического лечения и реабилитации больных с челюстно-лицевыми аномалиями на основе анализа динамики их качества жизни.
Задачи
-
Изучить социально-демографические и социально-экономические характеристики больных с челюстно-лицевыми аномалиями.
-
Оценить качество жизни обследуемых больных до проведения хирургического лечения.
-
Оценить психоэмоциональный статус пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями до выполнения хирургического вмешательства.
-
Исследовать динамику показателей качества жизни и психоэмоционального статуса больных в ходе реабилитации после проведения хирургической коррекции.
-
Оценить взаимосвязь показателей качества жизни с социально-демографическими, социально-экономическими и психоэмоциональными характеристиками пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования впервые изучена динамика показателей качества жизни пациентов, которым было выполнено комплексное хирургическое лечение по поводу челюстно-лицевых аномалий и деформаций.
Впервые изучены социальные характеристики и психоэмоциональный статус этой категории больных, получены новые данные об удовлетворенности пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями выполненным хирургическим лечением.
Впервые проведена оценка взаимосвязи качества жизни пациентов с их социальными характеристиками, данными их клинического обследования и с показателями психоэмоционального статуса.
Впервые определены факторы, потенциально влияющие на качество жизни больных, которым выполняется хирургическое лечение челюстно-лицевых аномалий.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные в ходе выполнения исследования оценки качества жизни
данной категории больных могут использоваться при планировании
индивидуального лечения челюстно-лицевых аномалий для повышения его
эффективности, совершенствования реабилитационных мероприятий,
проводимых этим пациентам после хирургического лечения и контроля качества оказанной медицинской помощи данному контингенту.
Методология и методы исследования
Работа выполнена с использованием современных общепринятых клинических, инструментальных, психологических методов обследования больных с челюстно-лицевыми аномалиями. Объектом исследования являются больные с челюстно-лицевыми аномалиями, предметом исследования их качество жизни. Изучены социально-демографические, психологические характеристики пациентов, оценены в динамике показатели их качества жизни.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Динамика уровня качества жизни больных с челюстно-лицевыми аномалиями, оцененного с помощью опросника OHIP-14, характеризуется повышением показателей всех шкал опросника сразу после проведенного хирургического лечения, сменяющимся существенным их снижением через 6 и 12 мес после его проведения.
-
Показатели уровня качества жизни больных с челюстно-лицевыми аномалиями достоверно связаны с их социальными характеристиками, а также показателями функционального состояния и психоэмоционального статуса пациентов.
Степень достоверности и апробация
Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов обработки и анализа информационных данных. Анализ результатов исследования проводился с применением современных методов статистической обработки данных с использованием корреляционного анализа.
Результаты исследования обсуждены на XVI Ежегодном научном форуме
«Стоматология 2014» (Москва, 2014), XXXV Всероссийской научно-
практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2016),
межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние и
пути улучшения доступности и качества стоматологической помощи населению»
(Рязань, 2016), VII Научно-практической конференции молодых ученых
«Современные научные достижения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2017).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников
отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации,
научно-методического отдела, отдела сертификации и стандартизации, отделения
реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с микрохирургией и
эктопротезированием, отделения челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, протокол от 26 июня 2017 года.
Внедрения результатов исследования в практику
Основные результаты представленной работы внедрены в практическую
деятельность отдела организации стоматологической службы, лицензирования и
аккредитации используются в учебном процессе ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ»
Минздрава России.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликованы 7 печатных работ, из них 7 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Личное участие автора в получении результатов
Автором самостоятельно определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнен сбор, обработка и обобщение материала, осуществлен статистический анализ результатов исследования. Диссертантом самостоятельно проведено обследование 113 пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями. Автор освоил методы, применяемые для получения и оценки результатов, выполнил описание результатов клинических и анкетных исследований, сформулировал выводы и основные положения, выносимые на защиту.
Объем и структура диссертации
Распространенность и причины челюстно-лицевых аномалий, методы их лечения и реабилитации
Статистические данные последних лет свидетельствуют о наличии достаточно выраженной тенденции к увеличению количества пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями различного генеза [30, 132, 156, 158, 160].
У пациентов с деформациями челюстей и лицевого черепа существенно изменены топографические взаимоотношения между различными анатомическими органами, нарушено нормальное анатомическое строение каждого из них. Нарушения роста или развития челюстей могут приводить к развитию деформаций или аномалий, что может наблюдаться как в процессе эмбриогенеза, так и после рождения в период формирования прикуса [204, 211]. При этом тяжести проявления аномалий и деформаций находится в прямой зависимости от сроков их возникновения [26, 45, 155].
В настоящее время в качестве наиболее рассматривается классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, разработанная Каламкаровым Х.А. [46] и усовершенствованная Безруковым В.М. [11] и Гунько В.И. [32]:
I. Аномалии развития зубов.
1. Аномалии количества зубов: а) адeнтия (частичная, полная); б) сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, медиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
II. Деформации челюстей.
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
III. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные).
1. Верхняя микро - и ретрогнатия, нижняя макро - и прогнатия.
2. Верхняя макро - и прогнатия, нижняя микро - и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
IV. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
1. Симметричные: а) челюстно-лицевые дизостозы; б) краниостенозы, гипертелоризм I-Ш степени.
2. Несимметричные: а) гемифациальная микросомия I—Ш степени, б) гипертелоризм I-Ш степени.
Необходимо отметить, что изолированные деформации могут иметь место только в период роста и развития лицевого и мозгового черепа [163]. При большинстве этих аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы пациенты, как правило, жалуются на эстетические проблемы: нарушения правильных пропорций лица за счет недоразвития либо чрезмерного развития различных отделов лицевого черепа. Также больные отмечают наличие функциональных нарушений, обусловленных с неполноценным откусыванием и пeрежевыванием пищи, неправильным и нeчетким произношением ряда звуков, нарушениями дыхания и артикуляции [138, 154, 162, 168].
Epker B.N. и Wolford L.M. в 70-е гг. XX в. одними из первых выполнили ряд исследований, посвященных изучению врожденных аномалий, приводящих к зубочелюстным и черепно-лицевым деформациям средней зоны лица. Авторами было высказано предположение, что за каждой из этих деформаций стоит индивидуальный, симптомокомплекс, влияющий на развитие и функцию всей зубочелюстной системы и черепно-лицевой области. Для достижения: оптимальных эстетических и функциональных результатов у данной категории больных необходимо проведение ряда хирургических вмешательств, выполняемых одновременно или поэтапно [148, 194].
Расширяющийся диапазон современных возможностей позволяет хирургам и пациентам выбрать наиболее подходящий вариант лечения для улучшения эстетических и функциональных параметров [73, 190]. В 2007 г. Guzel M.Z., Sarac М. et al. продемонстрировали результаты лечения пациентов с нарушением прикуса III класс Энгля. При этом больные фактически обрели новую внешность после выполнения им комплексных операций, включающих: бимаксиллярную остеотомию, увеличение альвеолярного отростка, гениопластику и ринопластику [89, 115, 159, 195, 200].
Необходимость сегментарной резекции нижней челюсти возникает при распространенных злокачественных опухолях слизистой оболочки рта и первичных опухолях нижней челюсти [39, 196]. Выполнение этого вмешательства вызывает нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, что в свою очередь приводит к нарушению функций жевания, глотания, речи, а также выраженным эстетическим нарушениям и деформации нижней зоны лица [28]. Данные нарушения выражены минимально при резекции ветви нижней челюсти; их выраженность является средней при резекции тела, а при удалении подбородочного отдела либо протяженного фрагмента нижней челюсти, включающего тело и ветвь, выраженность вышеописанных нарушений значительна [14, 166].
Обширные боковые дефекты приводят к смещению нижней челюсти, болевому синдрому и нарушению прикуса. Даже в случае успеха онкологического лечения исследователи часто отмечают значительное снижение КЖ, пациенты не могут вернуться к работе, находиться в общественных местах, существенно нарушается их вербальная коммуникация [117, 172, 179]. Однако современные реконструктивные методы лечения позволяют замещать протяженные и комбинированные дефекты челюстно-лицевой области [81, 82, 210], при этом выбор метода реконструкции дефекта неразрывно связан с протяженностью и локализацией сегментарного дефекта нижней челюсти [83, 99, 119, 175, 197]. Помимо онкологических заболеваний к дефектам средней зоны лица приводят травмы различного генеза, в том числе огнестрельные ранения [50, 51, 71, 72]. Так, Д.Ю. Христофорандо (2011) отмечает рост частоты сочетанных травм, 70,1% которых составляет бытовая травма, 19,4% – падение с высоты. Большинство пострадавших – мужчины (72,3%), из них 74,8% трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) [109]. Ряд авторов указывают на увеличение частоты врожденной патологии челюстно-лицевой области [87, 107, 122, 180].
Для планирования хирургического лечения таких дефектов и челюстно лицевых аномалий применяют различные классификации, позволяющие получить полное представление о клинической картине дефектов, способствующих более обоснованному выбору метода хирургического лечения [49, 84, 123, 137, 214].
Существующие классификации дефектов челюстно-лицевой области, разработанные как отечественными, так и зарубежными учеными, отвечают лишь определенным задачам, заложенным в них авторами, либо являются громоздкими и трудными для практического применения.
Так, классификация М.А. Слепченко (1974) подразделяет приобретенные дефекты верхней челюсти по топографии и объему на частичные и полные, одно-и двусторонние. Всего выделено три группы. Помимо прочего, учитывается вовлечение смежных анатомических структур, таких как глазница, скуловая кость и мягкотканный компонент челюстно-лицевой области. Кроме того, автор учитывает и функциональные нарушения, возникающие при том или ином дефекте [97]. Подобная классификация позволяет ориентироваться в примерном объеме и локализации дефекта, но выбор метода реабилитации пациента остается за врачом [41, 97].
Социально-демографические, социально-экономические и социально-психологические характеристики пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями, находящихся на стационарном лечении
Проведен опрос и обследование 113 пациентов, которым были выполнены операции по поводу челюстно-лицевых аномалий [220]. У обследованных больных были следующие диагнозы:
- II класс скелетной аномалии, дистальная окклюзия (48 больных),
- III класс скелетной аномалии, мезиальная окклюзия (65 пациентов). Среди респондентов было больше женщин - 68 (60,2%), доля мужчин составила 39,8% (45 человек). Средний возраст опрошенных составил 38,5±11,0 лет. При этом средний возраст респондентов мужского пола составил 41,3±9,9 лет и был несколько выше среднего возраста женщин (36,2±10,5 лет).
Распределение больных по возрасту представлено на Рисунке 1 и в Таблице 2. Среди респондентов наибольшую часть составили пациенты возрастной группы 30-39 лет (n=58, 51,3%). При этом среди опрошенных женщин удельный вес данной возрастной группы превышал аналогичный показатель у мужчин (54,4% против 46,7%). В общей сложности - 17 (15,0%) пациентов были моложе 30 лет. Удельный вес в данной возрастной группе для мужчин составил 20,0 %, в то время как для женщин - 11,8 %. Относительное количество больных в возрасте 40-49 лет составило 28,4 % (32 пациента), значения этого показателя были практически одинаковыми для мужчин и женщин, соответственно 28,9 % (13 больных) и 27,9 % (19 человек). Минимальным было количество пациентов в возрасте 50 лет и старше – 6 человек (5,3 %) – двое мужчин (4,4 %) и 4 женщины (5,9 %).
Информация о наличии вредных привычек и подверженности респондентов действию неблагоприятных факторов в течение жизни представлена в Таблице 3. Почти половина опрошенных пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями (n=56, 49,6%) курят, 17 больных (15,0%) указали на употребление алкоголя. При этом частоту курения среди опрошенных мужчин (64,4% - 29 человек) и частоту употребления алкоголя пациентами-мужчинами (26,7% - 12 пациентов) характеризуют статистически значимые отличия (р 0,05) относительно распространенности данных вредных привычек среди женщин (39,7% - 27 человек и 7,4% - 5 человек, соответственно).
Часть опрошенных пациентов (13 человек – 11,5 %) проживали в течение жизни в местности с тяжелыми климатическими условиями, среди них 8 мужчин (17,8 %) и 5 женщин (7,4 %). Те или иные профессиональные вредности имели 8 человек (7,1 %), среди них – 5 мужчин (11,1 %) и 3 женщины (4,4 %). Оба указанных фактора несколько чаще отмечались в группе пациентов-мужчин, хотя значимых отличий при этом выявлено не было (р 0,05).
Большинство опрошенных пациентов (59 человек) женаты или замужем (52,2%) (Рисунок 2). Среди тех респондентов, у которых нет супруга или супруги, 29 пациентов (25,7%) в разводе, 7 больных (6,2 %) с челюстно лицевыми аномалиями - вдовцы или вдовы, 18 пациентов (15,9%) никогда не были женаты или замужем.
Среди мужчин доля женатых составила 55,5 % (25 человек) и была выше, чем среди женщин - 50,0 % (34 пациентки), хотя значимых межгрупповых различий при этом не выявлено (Таблица 4). В то же время среди женщин больше разведенных, их относительное количество составило, соответственно, 29,4 % (20 человек), тогда как среди мужчин 20,0% разведены – 9 человек.
Опрос показал, что у большинства респондентов есть дети (n=99; 87,6%), которые в 54 (47,8 %) случаях проживают вместе с ними. Почти у четверти пациентов (n=30, 26,6%) дети проживают отдельно, при этом они регулярно посещают респондентов, тогда как 15 (13,2%) участников исследования видятся с детьми редко. При этом отмечено, что пациентов-женщин, дети, проживающие отдельно от родителей, посещают столь же часто, как и пациентов-мужчин (26,5 -26,7%).
Опрос показал, что большинство опрошенных (n=84; 74,3%) проживают в условиях городской среды (Рисунок 3), 19,5 % - 22 больных постоянно живут в пригороде, а в сельской местности — лишь 7 (6,2%) респондентов. При этом доля мужчин, проживающих в городе, несколько ниже значения этого показателя среди женщин, соответственно, 31 (68,9 %) и 53 (77,9 %) пациента (Таблица 5). В то же время относительное количество респондентов, проживающих в пригороде, имело обратное соотношение – 11 (24,4 %) мужчин и 11 (16,2 %) женщин.
Анализируя условия проживания, следует отметить, что 90 (79,7%) опрошенных больных с челюстно-лицевыми аномалиями проживают в квартирах, 18 пациентов (15,9%) живут в собственном доме (Рисунок 4). Минимальная доля пациентов постоянно проживают в комнате или общежитии – 5 (4,4%). При этом доли мужчин и женщин, проживающих в квартирах и домах, существенно не различались (34 – 75,5 % и 56 человек – 82,4 %), тогда как относительное количество мужчин, живущих в комнате или общежитии, составило 6,7 % (3 человека), значение этого показателя для женщин было ниже - 2,9 % (2 человека). Значимых межгрупповых различий по условиям проживания среди мужчин и женщин не выявлено.
Оценка занятости пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями показала, что наиболее распространенной сферой их деятельности явились торговля и услуги - 44 (38,9 %), для 15 (33,3%) мужчин и 29 (42,6%) женщин (Рисунок 5).
На промышленных предприятиях работают 19 (16,9 %) респондентов, в области образования - 13 (11,5%) опрошенных. Доля участников исследования, которые находятся на государственной службе, составила 15,0% (17 пациентов), работают в сельском хозяйстве только 6 человек (5,3%). В общей сложности только 7,1 % респондентов (8 человек) работают в сфере науки, двое мужчин (2,4 % в общей выборке больных) находятся на военной службе. При этом пациенты-женщины несколько чаще по сравнению с мужчинами работают в сфере образования (10 человек - 14,7% против 3 пациентов - 6,7%) и науки (6 пациенток - 8,8 % против 2 мужчин - 4,4 %), а пациенты-мужчины чаще женщин находятся на государственной службе (12 человек - 26,8% против 5 пациенток -7,4 %). В сфере промышленности работают 9 мужчин (20,0%) и 10 женщин (14,7 %).
Об относительном благополучии - уровень дохода 40-70 тыс. руб. на человека сообщила примерно треть респондентов – 38 (33,6 %) человек. В 30,9 % случаев доход опрошенных пациентов составляет 20-40 тыс. руб. на члена семьи, о чем сообщили 35 опрошенных, а у 26 (23,1 %) больных его уровень составляет 10-20 тыс. руб. Следует отметить, что средний уровень доходов у мужчин несколько превышал таковой у женщин, хотя значимых различий по данному показателю выявлено не было.
Выявлена некоторая гендерная диспропорция по уровню доходов. Так, невысокий уровень доходов 10-20 тыс. руб. на члена семьи отмечали 25,0% опрошенных женщин (17 человек) против 20,0% опрошенных мужчин (9 пациентов). Однако доли пациентов с доходом в 20-40 тыс. руб. значимо не отличались, этот уровень указали 30,9 % пациенток (9 женщин) и несколько большая доля мужчин - 31,1% (14 человек). Более существенные уровни дохода указали пациенты мужчины, частота дохода 40-70 тыс. руб. среди них была несколько выше, чем среди женщин, соответственно, 16 (35,6%) и 22 (32,4%) человека, а лиц с доходами 70-100 тыс. руб. среди мужчин, было 8,9% (4 пациента), в то время как среди женщин об этом сообщили 4,4 % опрошенных (3 пациентки). Еще более наглядные различия были отмечены при сравнении доходов пациентов разных возрастов. Так уровень дохода 10-20 тыс. руб. был отмечен только у 5,9 % пациентов до 50 лет, в то время как среди опрошенных старше пятидесятилетнего возраста этот уровень дохода был наиболее частым (32,9%).
Анализ ответов респондентов на вопросы, характеризующие их психоэмоциональное состояние, показал, что большинство - 49 (43,4%) опрошенных пациентов общаются в основном с членами семьи и соседями (Таблица 6).
Корреляции показателей опросника OHIP-14 c характеристиками общения и психологического статуса пациентов
Результаты поиска взаимосвязей показателей КЖ больных с челюстно-лицевыми аномалиями с характеристиками их общения приведены в Таблице 17.
Как видно, наличие широкого круга общения (семьи, друзей, соседей, коллег, знакомых) отрицательно взаимосвязано с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= -0,46; p=0,025), также были выявлены отрицательные значимые коэффициенты корреляции с показателями доменов «Проблемы в питании» (R= -0,40; p=0,003), «Проблемы в общении» (R= -0,34; p=0,019), «Проблемы в повседневной жизни» (R= -0,48; p 0,001). В то же время общение преимущественно с членами семьи и соседями прямо связано с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R=0,33; p=0,008), доменом «Проблемы в питании» (R= 0,30; p=0,021) и доменом «Проблемы в повседневной жизни» (R= 0,35; p=0,038). Фактическое отсутствие общения, т.е. наличие у этих пациентов таких ответов, как «стараются общаться как можно меньше, практически ни с кем не общаются» сильнее связано с показателями КЖ, значения достоверных коэффициентов корреляции максимальные: для суммарного балла опросника OHIP-14 - R= 0,50 (p 0,001), для домена «Проблемы в питании» - R= 0,44 (p=0,006); для домена «Проблемы в общении» - R= 0,55 (p 0,001), для домена «Проблемы в повседневной жизни» - R= 0,48 (p=0,007).
Корреляции показателей КЖ с наличием стрессогенных ситуаций в жизни пациентов представлены в Таблице 18. Установлено, что отсутствие тяжелых стрессогенных ситуаций в прошлом и в настоящее время у обследуемых больных отрицательно взаимосвязано с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= -0,49; p=0,017), а также показателями отдельных доменов.
При этом выявлены отрицательные значимые коэффициенты корреляции (p=0,042) с такими параметрами КЖ, как «Проблемы в питании» (R= -0,36, p=0,022) и «Проблемы в повседневной жизни» (R= -0,53; p=0,018).
В то же время давность тяжелых стрессогенные ситуаций (более 5 лет назад) отрицательно связана с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= -0,38; p=0,011), с доменом «Проблемы в общении» (R= -0,32; p=0,046) и показателем «Проблемы в повседневной жизни» (R= -0,30; p=0,025).
Наличие стрессовых ситуаций в последние годы и в период обследования положительно коррелирует с параметрами опросника, что свидетельствует о том, что наличие таких ситуаций ассоциировано со снижением уровня КЖ больных с челюстно-лицевыми аномалиями. Так, вероятность стрессогенной ситуации в последние 1 - 2 года коррелирует с уровнем суммарного балла опросника OHIP-14 (R= 0,36; p=0,015) и с показателем домена «Проблемы в питании» (R= 0,34; p=0,041).
Развитие тяжелых стрессогенных ситуаций в течение последнего года положительно связано с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= 0,38; p=0,005), доменами «Проблемы в питании» (R= 0,40; p 0,001) и «Проблемы в повседневной жизни» (R= 0,34; p=0,036). Максимальными были значения коэффициентов корреляции для наличия тяжелых стрессогенных ситуаций в момент обследования – этот факт связан с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= 0,52; p=0,013), а также уровнями показателей всех остальных доменов -«Проблемы в питании» (R= 0,45; p=0,045), «Проблемы в общении» (R= 0,58; p=0,002), «Проблемы в повседневной жизни» (R= 0,48; p 0,001). Для регулярных тяжелых стрессогенных ситуаций у обследуемых больных в течение последних 1-2 лет также характерны максимальные значения коэффициентов корреляции с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= 0,58; p=0,002) и всеми его доменами: «Проблемы в питании» (R= 0,53; p=0,016), «Проблемы в общении» (R= 0,60; p 0,01), «Проблемы в повседневной жизни» (R= 0,55; p 0,001).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что уровень КЖ пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями связан с наличием тяжелых стрессогенных ситуаций – при наличии тяжелых выраженных стрессов в последние годы и в момент обследования, а также при их регулярности показатели КЖ этих больных существенно снижаются.
Оценка взаимосвязи показателей КЖ и уровней тревожности, оцененной в тесте Спилбергера, позволила выявить ряд значимых коэффициентов корреляции, свидетельствующих об ухудшении уровня КЖ данной категории больных при повышении у них уровня тревожности. Так, показатель реактивной тревожности прямо коррелирует со следующими шкалами опросника – суммарным баллом (R= 0,42) и с показателем шкалы «Проблемы в повседневной жизни» (ПЖ) (R= 0,57) (Таблица 19). Значение уровня ситуативной тревожности прямо связано с суммарным баллом опросника OHIP-14 (R= 0,35), а также с доменами «Проблемы в общении» (ПО) и ПЖ, соответственно R= 0,51 и R= 0,44.
Результаты корреляционного анализа показателей КЖ больных с челюстно-лицевыми аномалиями и показателями психоэмоционального статуса (теста САН) показали наличие взаимосвязей, которые свидетельствуют о снижении уровня КЖ при соответствующем уменьшении параметров данного теста (Таблица 20).
Так, показатель «Самочувствие» обратно коррелирует со следующими шкалами опросника – суммарным баллом (R= -0,35), уровнем ПП (R= - 0,31), показателем ПО (R= -0,42) и ПЖ (R= -0,44). Значение показателя «Активность» отрицательно связано с доменами ПО и ПЖ, соответственно R= -0,36 и R= -0,47. Уровень параметра «Настроение» обратно коррелирует со следующими шкалами OHIP-14: суммарным баллом (R= -0,32), уровнем «Проблемы в общении» (R= -0,40) и ПЖ (R= -0,36).
Таким образом, оценка КЖ больных с челюстно-лицевыми аномалиями с помощью опросника OHIP-14 показала, что у всех пациентов наблюдались проблемы как в отношении приема пищи, общения, а также в повседневной жизни, о чем свидетельствовали высокие значения параметров соответствующих шкал опросника. Большинство обследуемых жаловались на эстетическую диспропорцию лица, также отмечены жалобы на дискомфорт при приеме и пережевывании пищи, нарушения артикуляции, наличие болевого синдрома или щелчков в области височно-нижнечелюстного сустава, нарушения внешнего дыхания, нарушения дыхания во сне и наличие храпа.
Установлено, что у всех пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями преобладает повышенный уровень реактивной и ситуативной тревожности, они подвержены проявлениям беспокойства, страха за жизнь и состояние здоровья. Изменения психоэмоционального состояния обследуемых больных были выявлены и по данным теста «Самочувствие-Активность-Настроение».
Анализ взаимосвязей показателей КЖ с различными социальными и психоэмоциональными характеристиками показал, что в большинстве случаев были получены значимые коэффициенты корреляции умеренной силы параметров КЖ с возрастом и полом пациентов, что свидетельствовало о том, что с увеличением возраста у больных с челюстно-лицевыми аномалиями уровень КЖ снижается. Также выявленные взаимосвязи свидетельствовали о том, что у мужчин с этой патологией в целом КЖ выше, чем у женщин. Показано, что наличие вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем закономерно повышает вероятность снижения КЖ у этих пациентов. Установлено, что ассоциированы со снижением уровня КЖ и такие факторы, как проживание в местности с тяжелым климатом и наличие профессиональных вредностей в течение жизни.
Динамика показателей психоэмоционального статуса после хирургического лечения челюстно-лицевых аномалий
Оценка психоэмоционального статуса пациентов с диагнозом мезиальная окклюзия и с диагнозом дистальная окклюзия спустя 6 месяцев после проведенного хирургического лечения показала, что уровни реактивной тревожности составили 40,2±2,7 и 41,3±3,1 балла, через 12 мес значения показателя еще снизились относительно предыдущего срока, составив 37,1±2,5 и 35,4±3,0 балла (Рисунок 11).
Динамика реактивной тревожности в тесте Спилбергера (M±m, баллы)
Из этого следует, что уровень реактивной тревожности (психоэмоционального статуса) после проведенного лечения значительно снизился в обеих группах пациентов. При сравнении с исходным показателям установлена положительная динамика - существенное снижение уровня реактивной тревожности.
Значения ситуативной тревожности также снизились у пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями через 6 и 12 месяцев после проведенного хирургического лечения (Рисунок 12).
До лечения Через 6 мес Через 12 мес
Мезиальная окклюзия Дистальная окклюзия
Рисунок 12 Динамика ситуативной тревожности в тесте Спилбергера (M±m, баллы)
У пациентов с аномалиями челюстей спустя 6 месяцев после проведенного хирургического лечения по данным теста «Самочувствие-Активность Настроение» отмечалось улучшение психоэмоционального состояния. Так, показатель «Самочувствие» после лечения у пациентов с челюстно-лицевыми аномалиями составил 52,3±2,0 и был достоверно выше, чем до лечения (p=0,04), у пациентов с диагнозом мезиальная окклюзия значение этого показателя составило 54,4±3,2 балла и также значимо превышало (p 0,001) соответствующий уровень до лечения (Рисунок 13).
Уровень шкалы «Активность» у пациентов с мезиальной окклюзией челюстей был значительно ниже и составил 56,7±4,1 балла и был значимо выше, чем до лечения (p=0,005) (Рисунок 14). У пациентов с дистальной окклюзией значение данного параметра возросло до 58,3±3,9 балла и также было достоверно выше исходного уровня (p=0,038).
Значение показателя «Настроение» у пациентов с мезиальной окклюзией и у пациентов с дистальной окклюзией достоверно снизилось по сравнению с исходным уровнем и составило, соответственно, 60,3±5,7 балла (p=0,004) и 62,0±4,2 балла (p=0,012) (Рисунок 15).