Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы оказания стоматологической имплантологической помощи больным в условиях недостаточного объёма костных структур (обзор литературы) 12
1.1. Особенности оказания стоматологической имплантологической помощи в условиях недостаточного объёма костных структур 12
1.2. Совеременные остеопластические материалы, применяемые для увеличения объёма костных структур при проведении дентальной имплантации 19
1.3. Тканевая инженерия на основе применения материалов из сплава никелида титана у больных с недостаточным объёмом костных структур 27
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Методы исследования 39
2.3. Физико-химические свойства мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана 43
Глава 3. Экспериментальное обоснование использования пористо-проницаемых материалов из сплава никелида титана для увеличения недостаточного объёма костных структур 48
3.1. Изучение взаимодействия мелкодисперсного пористо проницаемого никелида титана с клеточными структурами in vitro 48
3.2. Изучение взаимодействия пористо-проницаемых материалов на основе сплава никелида титана с биологическими тканями
Глава 4. Применение мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана в комбинации с богатой, обогащенной тромбоцитами плазмой для увеличения недостаточного объёма костных структур в зонах дентальной имплантации 63
Глава 5. Результаты изучения динамики плотности костных структур и высоты альвеолярного гребня у больных с недостаточным объёмом костных структур в зонах дентальной имплантации (результаты собственных исследований) 79
Заключение 85
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы
- Совеременные остеопластические материалы, применяемые для увеличения объёма костных структур при проведении дентальной имплантации
- Физико-химические свойства мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана
- Изучение взаимодействия пористо-проницаемых материалов на основе сплава никелида титана с биологическими тканями
- Результаты изучения динамики плотности костных структур и высоты альвеолярного гребня у больных с недостаточным объёмом костных структур в зонах дентальной имплантации (результаты собственных исследований)
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в клинической практике для восстановления объёма костных структур челюстей в окол одефектных зонах и спользуются широкий спектр остеопластических материалов [Колесникова Т.В. с соавт., 2008; Кулаков А.А. с соавт., 2008; Воложин А.И. с соавт., 2010; Радкевич А.А. с соавт., 2012].
Согласно современной классификации, все используемые для указанных целей материалы по происхождению подразделяются на аутогенные, аллогенные, ксеногенные и синтетические, а по типу взаимодействия с реципиентной зоной – на остеоиндуктивные и остеокондуктивные. Свойства, характерные для каждого отдельно взятого остеопластическо материала, не всегда позволяют в целом решить з адачу восполнения утраченного объёма тканей [Мушеев И.У. с соавт., 2010; Радкевич А.А. с соавт., 2012; Медведев Ю.А. с соавт., 2014; Lacerda, S.A. et al., 2009; Cortes, A.R.G. et al., 2010].
При восстановлении объёма утраченных костных структур н еобходимо, чтобы используемый материал по поведению был подобен живой ткани, в т.ч. проявлял достаточную эластичность, обладал биохимической, биомеханической, биофизической совместимостью с тканями организма, был легко моделируемым. Согласно литературе последних лет [Брехов В.А. с соавт., 2010; Радкевич А.А. с соавт., 2013; Кокорев О.В. с соавт., 2014; Медведев Ю.А. с соавт., 2014], материалом, обладающим такими качествами, является пористо-проницаемый никелид титана, который имеет физико-механические свойства и в еличину гисторезиса, близкие к костной ткани.
В этой связи актуальным можно считать дальнейшее и углублённое изучение обоснованности и оценки клинической эффективности применения пористо-проницаемых материалов из никелида титана, особенно его нового – мелкодисперсного – варианта и тканевой мембраны с целью увеличения недостающего объёма костных структур альвеолярной части челюстей.
Степень разработанности темы. До настоящего времени разные конструкционные варианты и формы пористо-проницаемого никелида титана используют при устранении дефектов и деформаций опорных структур челюстно-лицевой области (ЧЛО) [Карнаухов А.Т. с соавт., 2010; Медведев Ю.А. с соавт., 2012; Тазин И.Д. с соавт., 2014], в том числе мелкогранулированный его вариант для устранения н едостатка костных структур альвеолярного отростка челюстей [Азизова Д.А., 2012; Хушвахтов Д.И., 2012]. Однако мелкодисперсная форма для этой цели используется впервые.
Цель исследования. Совершенствование методов наращивания объёма костных структур в зонах дентальной имплантации.
Задачи исследования
-
Определить частоту встречаемости недостаточности костных структур альвеолярной части челюстей у больных, обращающихся за стоматологической имплантологической помощью в Республике Таджикистан.
-
Изучить особенности взаимодействия мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана с клеточными структурами in vitro.
-
Изучить особенности динамики формирования новообразованной кости в искусственно созданных дефектных участках альвеолярной части челюстей в эксперименте при использовании мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана.
-
Разработать и обосновать способ увеличения недостаточного объёма костных структур в зонах дентальной имплантации с применением пористо-проницаемого мелкодисперсного никелида титана и тканевой мембраны.
-
Провести количественную и качественную оценку плотности костного регенерата, сформированного в искусственно созданных д ефектных участках альвеолярной части челюстей, восстановленных разработанным способом.
Научная новизна
Изучение особенностей взаимодействия мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана с клеточными структурами in vitro углубило понимание динамики механизма репаративного остеогенеза вокруг имплантационного материала.
Экспериментальное изучение взаимодействия мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана с тканями реципиентной зоны в искусственно созданных дефектных участках позволило раскрыть сущность механизма остеогененной регенерации при использовании данного размера частиц материала.
Разработан способ увеличения недостаточного объёма костных структур в зонах дентальной имплантации с применением пористо-проницаемого мелкодисперсного никелида титана и тканевой мембраны (патент на изобретение №TJ 427 от 16.01.2006 г.).
Методом мультиспиральной компьютерной томографии изучена плотность костных структур до и после увеличения их объёма ра зработанным методом, что позволило получить данные о количественных и качественных изменениях в формирующемся костном регенерате в динамике.
Практическая значимость
Способ увеличения объёма костных структур с применением мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана и тканевой мембраны расширяет арсенал методов наращивания кости при их недостатке в зонах дентальной имплантации.
Предложено устройство для малоинвазивной доставки имплантационного материала на недостающие участки костных структур альвеолярной части челюстей.
Результаты исследования могут быть использованы как в практической работе стоматологического учреждения, так и при обу чении специалистов, занимающихся дентальной имплантацией у пациентов с недостаточным объёмом костных структур челюстей.
Положения, выносимые на защиту
-
Пористо-проницаемый мелкодисперсный никелид титана и пористая мембрана в комбинации с богатой тромбоцитами массой обладают качественно новыми остеоинтегрирующими характеристиками, позволяют создать благоприятные условия для формирования костного регенерата в околодефектных зонах альвеолярного гребня челюстей.
-
Пористо-проницаемый мелкодисперсный никелид титана и барьерная мембрана из одноимённого материала создают благоприятные условия для получения достаточного объёма собственного костного регенерата и проведения дентальной имплантации.
-
Использование пористо-проницаемого мелкодисперсного никелида титана и барьерной мембраны из одноимённого материала расширяют возможности направленной тканевой регенерации и способствуют эффективному восстановлению недостающего объёма костных структур в зонах дентальной имплантации.
Внедрение результатов диссертационного исследования. Разработанный способ увеличения недостаточного объёма костных структур в зонах дентальной имплантации внедрён в практическую деятельность Центра взрослой челюстно-лицевой хирургии Национального медицинского Центра Республики Таджикистан г. Душанбе (ЦВ ЧЛХ НМЦ РТ), отделения челюстно-лицевой хирургии Согдийской областной клинической больницы им. С. Кутфитдинова г. Худжанда (ЧЛХ СОКБ), отделения имплантологии Согдийской областной стоматологической поликлиники г. Худжанда и клиники хирургической стоматологии Ташкентской государственной медицинской академии Республики Узбекистан и в учебный процесс кафедр челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией и ортопедической стоматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обусловлена сопоставимостью групп исследуемых, применением в достаточном объёме адекватных методов исследования и статистики, согласованностью с результатами опубликованных ранее работ.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах: XVI научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК) с международным участием «Современные аспекты развития образования и медицинской науки» (Душанбе, Таджикистан, 2010), научно-практической конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии» (Красноярск, Россия, 2012), XVIII научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Достижения и перспективы в деле улучшения качества образования и оказания современной медицинской помощи» (Душанбе, Таджикистан, 2012), III Международной научно-практической конференции «Новые технологии создания и применения биокерамики в восстановительной медицине» (Томск, Россия, 2013), XIX научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Достижения последипломного образования в Таджикистане за 20 лет и перспективы его развития», посвящённой 20-летию образования института (Душанбе, Таджикистан, 2013), Международной конференции «Биосовместимые материалы и новые технологии в стоматологии» (Казань, Россия, 2014), а также на кафедре челюстно-лицевой хирургии с детской стоматологией и заседании межкафедрального экспертного совета по стоматологии ГОУ ИПОвСЗ РТ.
Личное участие автора в разработке проблемы. Личный вклад автора заключается в проведении подробного обзора доступных отечественных и зарубежных литературных источников по теме проводимого исследования, участии в экспериментальных исследованиях на животных по изучению взаимодействия пористо-проницаемого н икелида титана с клеточными структурами in vitro. Автор непосредственно участвовала в конструировании устройства и разработке способа введения гранул никелида титана, что позволило ей получить п атент на изобретение. Автор с амостоятельно проводила осмотр и клиническое обследование всех курируемых больных, осуществляла х ирургические вмешательства по увеличению недостаточного объёма костных структур альвеолярного гребня челюстей, проводила динамическое наблюдение за пациентами. Статистическая обработка полученных результатов выполнена лично автором. Все главы диссертации написаны автором самостоятельно.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 р абот, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен 1 патент на изобретение: «Способ введения гранул никелида титана и устройство для его осуществления».
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 21 рисунок, 6 таблиц, библиографический указатель включает 277 работ, из них 94 в иностранной печати.
Благодарности. Автор выражает глубокую благодарность и признательность научному руководителю д.м.н. М.Н. Шакирову за всяческую помощь и содействие в проведении исследования и написании научной работы, ректору ГОУ ИПОвСЗ РТ, д .м.н. Н.Д. Мухиддинову и д.м.н., профессору А.М. Мурадову за предоставленную возможность защиты диссертации в стенах института. Отдельная благодарность к.м.н. Х.О. Гафарову за помощь и поддержку на всех этапах исследования и оформления диссертации.
Совеременные остеопластические материалы, применяемые для увеличения объёма костных структур при проведении дентальной имплантации
D.I. Moore (2004) [243] наблюдал за 39 больными, которым были установлены субпериостальные имплантаты на нижней челюсти при её выраженной атрофии. Средний возраст пациентов на момент проведения операции составил 62 года, и динамическое наблюдение за ними в течение 10 лет показало достаточно высокую эффективность имплантатов. Автор считает, что зубные протезы, опирающиеся на субпериостальные имплантаты, имеют достаточно высокую функциональную ценность, свидетельством тому явилось то, что ни у одного из пациентов не наблюдалось обнажение накостной части имплантата.
М.А. Амхадова (2005) [5] по материалам отделения клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС и ЧЛХ изучила результаты лечения 130 больных, которым были установлены 148 субпериостальных имплантатов, в том числе 28 тотальных и 120 частичных. Изучение показало, что в срок до 1 года частичное оголение каркаса было отмечено в 0,69%, а в срок до 5 лет этот показатель составил 1,04 %. При этом в 0,52% случаях замечена подвижность имплантов, что негативно отразилось на общем исходе лечения. Наименее инвазивными конструкциями дентальных имплантатов, используемых для удержания зубных протезов, являются внутрислизистые, которые располагаются внутри базиса съёмного пластинчатого протеза, выступая из него, погружаются в слизистую оболочку протезного ложа [74].
В данном направлении новую усовершенствованную конструкцию внутрислизистых имплантатов разработал К.Л. Карапетян (2004) [61]. Автор отмечает, что их применение у больных при полной адентии верхней челюсти оптимизирует фиксацию протеза, адаптацию к нему, особенно у пациентов при повышенном рвотном рефлексе, нормализует речь и приём пищи и, в конечном итоге, позитивно влияет на качество жизни пациентов.
На сегодняшний день, по мнению К.Л. Карапетяна (2004), М.А. Амхадовой (2005), О.Н. Сурова (2009), В.В. Раздорского (2010), А.А. Кулакова (2012), В.А. Клёмина (2013) и D.I Moore (2004), применение субпериостальных и внутрислизистых имплантантов у больных с выраженными атрофиями челюстей всё же остаётся актуальной [5, 61, 65, 74, 135,145,243].
Несмотря на успехи в разработке и внедрении в клиническую практику современных субпериостальных и внутрислизистых имплантантов, они широкого применения у больных с недостаточным объёмом костных структур не получили. Причиной тому, на наш взгляд, является длительность срока и многоэтапность плана лечения, необходимость проведения повторных хирургических вмешательств по установке сложных по конструкции имплантантов. Кроме того, применение указанных конструкций не позволяет получить желаемый результат и не избавляет пациентов от ношения съёмных протезов.
Другим направлением современной дентальной имплантологии, изначально ориентированым на простое и эффективное решение при вертикальной и горизонтальной атрофии альвеолярных отростков челюстей, является использование пластиночных конструкций имплантантов. Особая заслуга в их разработке и внедрении в широкую клиническую практику принадлежит А.И. Матвеевой (1993), В.Л. Параскевичу (2006), О.Н. Сурову (2009), L.I. Linkow (1968, 1995, 2000, 2004) и H.L. Grafelman (1970, 1993) [89, 115, 145, 213, 214, 233, 234, 235, 236].
По мнению L.I. Linkow (2004), пластиночные дентальные имплантанты до настоящего времени остаются наиболее универсальными конструкциями при различных вариантах высоты, ширины и плотности альвеолярного гребня [236]. Опыт последних десятилетий показывает, что зубное протезирование с опорой на пластиночные имплантанты характеризуется комфортом пациентов, функциональной эффективностью и минимальными затратами на поддержание адекватного результата лечения.
Такого взгляда придерживаются А.А. Кулаков (2008), A. Hruska (2002), R.A. Roberts (2005) [71, 221, 255]. Об эффективности эндоссальной имплантации пластиночными конструкциями у больных с выраженной атрофией челюстей свидетельствуют исследования, проведённые Р.Н. Джонибековой (2011) [45]. Проанализировав результаты имплантации 266 больных, которым были установлены 494 пластиночных импланта различных конструкций, автор пришла к выводу, что они лучше адаптируются к рецепиентной зоне и обладают наиболее высокой функциональной активностью.
Устройство пластиночных дентальных имплантов позволяет успешно их примененять при особых вариантах недостатка костной ткани. Так, при резкой атрофии дистального отдела альвеолярного отростка нижней челюсти установку пластинчатых имплантантов можно производить в ветвь через её передний край [236].
Л.В. Параскевич (2007), применив различные модели лечения атрофии верхней челюсти пластинчатыми дентальными имплантантами, при пенетрации дна верхнечелюстной пазухи получил наилучшие результаты при их установке под слизистую оболочку альвеолярного и нёбного отростков [116].
Относительно срока функционирования пластинчатых дентальных имплантатов у больных с недостаточным объёмом костных структур интересное сообщение приводит D. Di Stefano (2006) [205]. Автор под световым микроскопом изучал состояние окружающих имплантат тканей -непосредственно снаружи от него и ложа, возникшего в результате перелома абатмена после 20 лет функционирования. Им была обнаружена компактная костная ткань с хорошо сформированными остеонами, плотность которой находилась на уровне 51 ±6%, что свидетельствовало о полноценной её интеграции.
Физико-химические свойства мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана
Одновременно по полученным данным МСКТ у больных производили количественную компьютерную денситометрию и изучали плотность костных структур в динамике. Измерение проводили в 5-и контрольных точках: до проведения хирургического вмешательства, на 1-м, 3-м, 6-м месяцах и через 1 год после операции. Динамическое измерение плотности костных структур у больных позволяло объективно контролировать процесс остеогенной регенерации, оценивать степень интеграции мелкодисперсного никелида титана с тканями реципиентной зоны, а также наблюдать за процессом резорбции.
Интерпретацию плотности костных структур проводили по шкале Хаунсфилда, по которой показатель нормальной плотности челюстных костей составляет от +800 до +700 HU (от англ. Hounsfield units). Состояние при показателе плотности костных структур от +700 до +400 HU трактовалось как остеопения, ниже +400 HU - как остеопороз. В зонах восстановления или увеличения объёма костных структур, особенно в участках после удаления полостного образования, денситометрическое измерение проводилось в 3-х местах: ближе к нормальной кости, в зоне наибольшего дефицита объёма кости, между двумя перечисленными участками. Суммируя полученные показатели, выводили среднюю величину и определяли её как исходную. Кроме указанных показателей, при планировании дентальной имплантации в участках, где проводилось увеличение недостающего объёма костных структур, изучалось и клиническое состояние реципиентной зоны. Обращалось внимание на цвет слизистой оболочки, её подвижность, ширину альвеолярного гребня.
Полученные результаты подвергали статистической обработке. Достоверность различий полученных средних определяли при помощи доверительного коэффициента t (критерий Стьюдента). Вычисляли среднеарифметическое и среднеквадратическое отклонения по нижеприведённым формулам. Статистически различие считали достоверным при/? 0,05 и/? 0,01. Для обработки и представления полученных результатов с применением таблиц и графиков использовали пакет прикладной программы «Microsoft Office Excel 2010».
Для решения поставленных задач по увеличению недостаточного объёма костных структур в зонах дентальной имплантации за основу проводимого исследования нами взято применение мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана в комбинации с богатой тромбоцитами массой. Мелкодисперсный пористо-проницаемый никелид титана и пористая мембрана разработаны сотрудниками НИИММ СФТИ ТГУ (директор - Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор физико-технических наук, профессор Гюнтер В.Э.).
Обоснованием к применению указанного материала послужили экспериментальные и клинические публикации последних лет, посвящённые восстановлению утраченных костных структур при различных деструктивных процессах опорно-двигательного аппарата.
Мелкодисперсный пористо-проницаемый никелид титана. Пористо-проницаемые материалы из сплава никелида титана получают на основе технологии порошковой металлургии методом самораспространяющегося высокотемпературного синтеза (СВС-технология). Несмотря на значительные отличия физико-механических свойств от литых сплавов с памятью формы, для них также характерны эффект памяти формы, в меньшей степени - сверхэластичность и, особенно важно, проницаемость.
Высокие физико-механические и электрохимические свойства материала используются чаще всего при изготовлении пластин, дисков, стержней, штифтов, а также индивидуальных конструкций медицинского назначения. В материале поровое пространство имеет важное функциональное значение, так как в процессе использования эти пространства заполняются биологическими жидкостями и тканями организма. При этом сверхэластичная матрица материала, также вступая во взаимодействие с биологическими средами, служит скелетной основой.
Следует отметить, что пористый никелид титана имеет морфологию, типичную для высокопористых материалов, которую добиваются в период жидкой фазы. Матрица содержит «бесконечный» поровый кластер с относительно гладкой поверхностью занимающий 80-90% объёма материала. Кроме этого, в стенках матрицы имеются 1-3% закрытых или тупиковых пор. В зависимости от размера пор пористый никелид титана изготавливается в двух образцах: мелкопористый (мелкодисперный) и крупнопористый. Для мелкодисперсного образца материала характерно одномодальное распределение пор, а для крупнопористого - бимодальное. Другой физической характеристикой пористого никелида титана является проницаемость, которая отражает свойство материала пропитываться биологическими жидкостями (например, кровью). Иными словами, указанное свойство определяется как эффект смачиваемости, который зависит от вязкости жидкости, степени деформации матрицы и других прочих факторов. Мелкодисперсный пористо-проницаемый никелид титана один из производных пористого никелида титана, размером частиц 60-100 мкм (рис. 2 а). Частицы, как было упомянуто выше, содержат систему взаимосвязанных пор, которые обеспечивают материал эффектом смачиваемости. Биосовместимость любого пластического материала зависит от соотношения площади его соприкосновения с биологической средой к его массе. Большая площадь соприкосновения мелкодисперсного никелида титана со средой, которая напрямую связана с объёмом открытых пор, при сравнительно малой массе позволяют относить его к группе высокоинтегрируемых остеопластических материалов, которые, находясь длительное время в организме, выполняют различные функции.
Изучение взаимодействия пористо-проницаемых материалов на основе сплава никелида титана с биологическими тканями
При внешнем осмотре лицо симметричное, открывание рта свободное, движения нижней челюсти в полном объёме. Прикус ортогнатический. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета без патологических изменений. На нижней челюсти 4.3, 3.4, 3.5 зубы находятся под металлическими, консольными протезами. В области удалённых 4.6, 4.5 зубов имеет место деформация альвеолярного гребеня, выражающаяся втянутостью слизистой вглубь.
Решено восстановить утраченный объём костных структур по разработанной методике. Для этого под проводниковой и инфильтрационной анестезией 3,6 мл 4% раствором артикаина произведён продольный разрез слизистой по гребню альвеолярного отростка в проекции отсутсвующих 4.8, 4.7, 4.6, 4.5 зубов / 4,5 см. Рассечены слизистая оболочка и надкостница. Отслоением слизисто-надкостничных лоскутов вскрыт седловидный дефект альвеолярного отростка и обнаружены грануляционные разрастания. Грануляции удалены, полость обработана по вешеизложенной методике - до появления капиллярного кровотечения. Дефект кости запечатан мелкодисперсным никелидом титана в комбинации с БОТП. Одновременно с восстановлением объёма кости пациенту были установлены два цилиндрических имплантата из никелида титана. Операционная рана наглухо ушита полиамидной нитью. Конрольное рентгенологическое исследование, проведённое через 3 месяца после оперативного вмешательства, подтвердило полное восстановление объёма костных структур в области их утраты и стабильное стояние установленных дентальных имплантатов (рис. 18 б). Денситометрический показатель в восстановленном участке кости составил 1050 HU.
Рис. 18. Больной М, 66 лет, диагноз «Вторичная, частичная адентия нижней челюсти»: а - участок отсутствия костной ткани в форме седла на месте удаления 4.6, 4.5 зубов; б - контрольный снимок через 3 месяца после хирургического вмешательства При утрате костных структур объёмом свыше 3 см3 использование метода НТР с применением пористой мембраны считается целесообразным, так как позволяет за счёт исключительно селективного остеогенеза получить собственный костный регенерат.
Для приводим выписку из амбулаторной карты №438, пациентки Г., 1955 г.р., у которой для увеличения объёма костных структур использован метод НТР. Диагноз «Вторичная, полная адентия нижней челюсти. Вторичная, частичная адентия верхней челюсти». Больная 18.09.2013 г. обратилась в ЦВ ЧЛХ НМЦ РТ с жалобами на полное отсутствие зубов на нижней челюсти и частичное - на верхней, затруднённое пережёвывание пищи, нарушение звукопроизношения и косметики. Из анамнеза: месяц назад в поликлинике по месту жительства по причине сильной подвижности удалены последние 4 зуба в преднем отделе нижней челюсти. С целью восстановления функции жевания пациентке было предложено протезирование челюстей с изготовлением полного съёмного протеза на нижней челюсти, от чего она категорически отказалась.
При внешнем осмотре лицо симметричное, чётко отмечается снижение высоты нижнего отдела лица. Открывание рта свободное, движения нижней челюсти в полном объёме. В полости рта слизистая бледно-розового цвета. На верхней челюсти имеется металлическая конструкция мостовидного протеза, опирающаяся на 1.7, 1.4, 1.1, 2.7, 2.8 зубы. Конструкция устойчивая. Альвеолярный отросток нижней челюсти узкий, атрофирован, особенно в боковых отделах. Область удалённых 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 зубов деформирована в виде втянутостей вглубь.
На ОПГ отмечается потеря костых структур на всём протяжении альвеолярного гребня нижней челюсти. Его высота от нижнего альвеолярного канала составляет 13 мм. Денситометрия показала плотность альвеолярного отростка в 350 HU, в проекции удалённых зубов - 50 HU. Запланировано увеличение объёма альвеолярного отростка нижней челюсти методом НТР с одномоментной установкой дентальных имплантатов.
По разработанной методике проведено увеличение объёма костных структур в проекции отсутствующих 4.5, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1, 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 зубов. Для этого под проводниковой и инфильтрационной анестезией произведён разрез на всём протяжении альвеолярного отростка нижней челюсти. После его обнажения с помошью фрезы под непрерывной струёй 0,9% раствора NaCl снята истончённая и деформированная кортикальная пластинка до появления капиллярного кровотечения. Далее соответственно проекции лунок 4.5, 4.3, 4.2, 3.2, 3.3, 3.5 зубов сформированы ложа для установки циллиндрических имплантатов. На участок проекции отсутствующих 4.6-3.6 зубов уложен слой массы мелкодисперсного никелида титана с БОТП. На подготовленные ложа, а также в проекции лунок 4.8, 4.7, 3.8 установлены дентальные имплантаты из никелида титана. В качестве барьерной мембраны на всём протяжении участка укладки остеопластической массы использован пористый тканевой никелид титана (рис. 19 а). Операция завершена глухим ушиванием операционной раны. в Рис. 19. Больная Г., 1955 г.р., диагноз «Вторичная, полная адентия нижней челюсти. Вторичная, частичная адентия верхней челюсти»: а - момент операции, наложение барьерной мембраны из тканевого никелида титана; б - контрольный снимок через 3 месяца после хирургического вмешательства; в - момент снятия винтовых заглушек; г - состояние после установки абатментов; д - конечный результат протезирования Рентгенологический контроль через 3 месяца после оперативного вмешательства показал оптимальную интеграцию имплантационного материала с тканями реципиентной зоны, увеличение высоты альвеолярного отростка на 3-4 мм и стабильное стояние имплантатов (рис. 19 б). Плотность костного регенерата составила 900 HU. Пациентке лечение завершено протезированием металлокерамической конструкцией с опорой на установленные имплантаты (рис. 19 в-д).
Таким образом, применение мелкодисперсного никелида титана и пористой барьерной мембраны в комбинации с БОТП даёт хорошие результаты при увеличении недостающего объёма костных структур челюстей, а разработанное устройство способствует эффективной и малоинвазивной установке остеопластического материала. Разработанный метод позволяет эффективно устранять утраченный объём костных структур челюстей и создавать оптимальные условия для проведения дентальной имплантации.
Результаты изучения динамики плотности костных структур и высоты альвеолярного гребня у больных с недостаточным объёмом костных структур в зонах дентальной имплантации (результаты собственных исследований)
Результаты экспериментальных исследований показали, что через сутки между крошками имплантационного материала отмечалось формирование ретикулярной ткани с наличием в ней клеточных элементов миелоидного характера с синусоидными капиллярами. В формирующемся регенерате, изъятом из области дефекта на 4 сутки, замечено появление грануляционной ткани, представленной значительным скоплением мононуклеарных клеток, среди которых преобладали моноциты, плазмоциты, макрофаги, гранулоциты, а также фибробласты. Здесь также имело место появление хаотично расположенных коллагеновых волокон и тонкостенных капилляров. На 7-14-е сутки морфологическая картина в изъятом регенерате не претерпевала существенных изменений, кроме как начала формирования рыхлой волокнистой соединительной ткани в виде отдельных толстых, беспорядочно расположенных, пучков коллагеновых волокон и новообразованных сосудов. Через 1 месяц после помещения мелкодисперсного никелида титана в искусственно созданный изъян кости морфологическая картина в формирующемся регенерате выглядела следующим образом: зрелая, полностью сформированная, плотная соединительная ткань была представлена упорядоченно расположенными толстыми пучками коллагеновых волокон и фибробластами, которые чередовались с участками хондробластоподобных клеток; последние имели неправильную форму, располагались на некотором расстоянии друг от друга и характеризовались округлой или овальной формой, слабо-базофильной светлой цитоплазмой, гиперхромными ядрами, расположенными в центре клеток; между клетками содержались оксифильно-окрашенные, гомогенные, межклеточные вещества. Артерии и вены располагались среди пучков соединтельной ткани, а также вокруг скоплений хондробластоподобных клеток, не проникая в их толщу.
На 5-6-й месяцы морфологическая картина в изъятом регенерате характеризовалась формированием в нём элементов трубчатой кости. Причём, наряду с плотной, оформленной соединительной тканью отмечались толстостенные питающие артерии и полнокровные вены, а также участки хрящевой ткани, местами подвергающиеся обызвествлению. Новообразованные костные балки на продольных срезах имели неправильную форму, слабо-базофильную окраску основного вещества, в котором были заключены отдельно расположенные остеоциты. В центре формирующихся остеонов определялись каналы для прободающих кость сосудов.
В морфологической картине пористых мембран, изъятых в ходе экспериментального исследования из искусственно создаваемого изъяна костных структур, формирование рыхлой соденительной ткани отмечено к 7 суткам. Степень зрелости последней достигалась к 14 суткам, когда регенерат представлялся плотной и неоформленной тканью. Начиная с 21 дня в регенерате новообразованную ткань можно было характеризовать как плотную, полуоформленную соединительную ткань, имеющую в своём составе участки с однонаправленным расположением коллагеновых пучков.
Таким образом, результаты проведённого экспериментального исследования по изучению взаимодействия мелкодисперсного пористого никелида титана и пористой мембраны с биологическими тканями подтверждают данные, полученные при изучении взаимодействия никелида титана с клеточными структурами in vitro. В целом, они согласуются с результатами исследований ряда авторов, изучавших репаративную остеорегенерацию при использовании пористых материалов из сплава никелида титана у больных с различными патологическими процессами костных структур челюстей [1, 169]. При этом следует отметить, что особенностью пористых материалов из сплава никелида титана является то, что к 1,5-2-месячному сроку после их помещения в костный дефект, их поверхность полностью покрывается вновь образованной тканью. Причём, цикл образования ткани, повторяясь многократно, приводит к формированию многослойных тканевых структур. Данный факт согласуется с установленным ранее гетерогенным механизмом образования тканей и, как было показано, костная ткань образуется путём формирования отдельных зародышей. Они в результате постепенного роста образуют макрообъёмы, накладываются друг на друга, разрастаются и соединяются, заполняют поры и каналы пористого никелида титана.
Указанные сведения и данные, полученные в результате проведённых исследований, легли в основу применения мелкодисперсного пористо-проницаемого никелида титана и пористой мембраны в клинической практике для увеличения недостаточного объёма костных структур у пациентов в зонах дентальной имплантации.
При этом 33 больным (исследуемая группа) с недостаточным объёмом костных структур в зонах дентальной имплантации проведено его увеличение разработанным способом - с использованием мелкодисперсного никелида титана и тканевой мембраны из одноимённого материала. В зависимости от характера патологии, вызвавшей дефицит костных структур, исследуемые были условно разделены на 2 группы. В первую группу включили 19 пациентов, недостаток объёма костных структур у которых был представлен полостными новообразованиями челюстных костей и изъянами костной ткани различного генеза, в том числе радикулярными или фолликулярными кистами, перфорационными дефектами альвеолярного отростка или лункой свежеудалённого зуба. Во вторую группу вошли 14 пациентов, дефицит объёма кости у которых был вызван хроническими заболеваниями или травматическими повреждениями пародонта, системной резорбцией альвеолярного гребня, деструкией костной ткани вследствии сахарного диабета.
Результаты исследования показали сравнительно низкую плотность и малый объём костной ткани в зонах дентальной имплантации у пациентов первой группы - в среднем 45,0±9,77 HU (от 30 HU до 65 HU) и 7,75±0,54 мм (от 6,0 мм до 9,0 мм), соответственно. Во второй группе эти показатели составляли 300±60,5 HU (от 200 HU до 400 HU) и 6,21 ±0,72 мм (от 4,0 до 9,0 мм). Естественно в таких условиях проведение дентальной имплантации внутрикостными конструкциями было невозможным. Через месяц после увеличения объёма костных структур контрольная денситометрия показала плотность восстановленных участков в среднем 1139,47±70,87 HU и 1135,71±69,0 HU, соответственно по группам. Сравнительно высокая плотность восстановленных костных структур в группе пациентов с полостными патологиями челюстей была вполне естественной. Это было связано с физико-химическими особенностями мелкодисперсного никелида титана и медленной его интеграцией с костными структурами пересаженной зоны. Среднее значение высоты восстановленного участка альвеолярного отростка на этот период в первой группе составило 12,37±0,45 мм и 12,29±0,54 мм - во второй. Эти показатели свидетельствовали о создании необходимых условий для проведения дентальной имплантации. Через год после увеличения недостающего объёма костных структур в зонах дентальной имплантации отмечалось некоторое снижение высоты восстановленных участков, а плотность приближалась к нормальной плотности костной ткани (700-800 HU).