Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 Введение 17
1.2 История появления фосфорных некрозов челюстей 19
1.3 Современный взгляд на препарат-обусловленные остеонекрозы лицевого черепа 22
1.4 Этиология токсических фосфорных некрозов лицевого черепа 24
1.5 Патогенез токсических фосфорных некрозов лицевого черепа 1.6 Клиническая картина токсических фосфорных некрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью 29
1.7 Диагностика остеонекрозов лицевого черепа 33
1.8 Лучевые методы обследования остеонекрозов лицевого черепа 33
1.9 Сопутствующая патология у лиц с наркотической зависимостью и остеонекрозами лицевого черепа
1.10 Стадии заболевания и тактика лечения Остеонекрозов лицевого черепа 42
1.11 Стратегия стоматологического лечения пациентов в зависимости от стадии остеонекрозов лицевого черепа 43
1.12 Тактика лечения токсических остеонекрозов у лиц с зависимостью от дезоморфина и первитина 46
1.13 Морфологические изменения при остеонекрозах лицевого черепа .51
1.14 Прогноз заболевания .53
1.15 Рекомендации 54
1.16 Выводы .55
Глава II. Материал и методы исследования
Общая характеристика больных
2.1 Материал и методы клинического обследования пациентов
с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина 56
2.1.1 Предоперационное обследование больных 62
2.1.2 Обеспечение оперативного вмешательства 64
2.2Методы оперативного лечения остеонекрозов у лиц с наркотической зависимостью:
2.2.1 Проведение операций на нижней челюсти 65
2.2.2 Проведение операций на верхней челюсти 67
2.3 Ведение больных в ближайший послеоперационный период и оценка непосредственных результатов операций 68
2.4Оценка отдаленных результатов 69
2.5Морфологические методы исследования 70
2.6Лучевые методы исследования пациентов с остеонекрозами лицевого черепа:
2.6.1Ортопантомография 71
2.6.2Компьютерная томография 72
2.6.3Денситометрия .72
2.7 Биохимические маркеры ремоделирования костной ткани 74
2.8Статистическая обработка результатов исследований 74
Глава III. Результаты собственных исследований
3.1 Оперативные вмешательства на нижней челюсти у лиц с токсическим остеонекрозом
3.1.1 Характеристика клинических наблюдений и видов оперативных вмешательств на нижней челюсти у пациентов с остеонекрозом 75
3.1.2 I группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 82
3.1.3 II группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти .90
3.1.4 III группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 97
3.1.5 IV группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 101
3.1.6 V группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 108
3.1.7 VI группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 115
3.1.8 VII группа оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 122
3.1.9 Эндопротезирование нижней челюсти у лиц с остеонекрозом нижней челюсти 128
3.1.10 Результаты оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с токсическим остеонекрозом 134
3.2 Оперативные вмешательства на средней зоне лицевого черепа у пациентов с токсическим остеонекрозом
3.2.1 Характеристика клинических наблюдений и видов оперативных вмешательств на средней зоне лица у пациентов с остеонекрозом 141
3.2.2 Клинико-рентгенологическая классификация остеонекроза средней зоны лица у пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина .141
3.2.3 Характеристика оперативных вмешательств на средней зоне лица у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом 144
3.2.4 I группа оперативных вмешательств на средней зоне лица у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом 145
3.2.5 II группа оперативных вмешательств на средней зоне лица у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом .150
3.2.6 III группа оперативных вмешательств на средней зоне лица у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом 156
3.2.7 IV группа оперативных вмешательств на средней зоне лица у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом 162
3.2.8 Устранение ороантрального соустья у пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом 168
3.2.9 Результаты оперативных вмешательств на средней зоне лицевого черепа у пациентов с токсическим остеонекрозом 173
Глава IV. Лучевые методы исследования костной ткани у лиц с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости
4.1 Ортопантомография .183
4.2 Денситометрия .201
4.3Компьютерная томография .214
Глава V. Морфологические методы исследования
5.1 Гистологическое исследование 240
5.1.1.Слизистая оболочка 24
5.1.2Лимфатические узлы 245
5.2 Гистологическое исследование трепанобиоптатов 246
5.3 Исследование гистотопографических срезов 252
Глава VI. Биохимическое исследование костной ткани у лиц с остеонекрозами лицевого черепа
6.1 Прогнозирование первичных показателей остеокальцина в зависимости от показателей beta-Cross Laps 271
Обсуждение полученных результатов.
Заключение 277
Выводы 290
Практические рекомендации 292
Список сокращений .293
Список литературы 2
- Сопутствующая патология у лиц с наркотической зависимостью и остеонекрозами лицевого черепа
- Обеспечение оперативного вмешательства
- Характеристика клинических наблюдений и видов оперативных вмешательств на нижней челюсти у пациентов с остеонекрозом
- Денситометрия
Введение к работе
Актуальность данной проблемы обусловлена тенденцией к увеличению количества пациентов с наркотической зависимостью, преобладанием тяжелых клинических форм и осложнений, молодым возрастом лиц, употребляющих наркотические препараты. Применение поэтапного консервативного, а затем и более радикального хирургического лечения не всегда способствует ликвидации или прерыванию воспалительного процесса в тканях челюстно-лицевой области [1,12-14,17,23,37,39,40,49,50]. Пациенты с остеонекрозами лицевого черепа составляют особую группу и к их особенностям относят наличие сопутствующей патологии – гепатиты различной этиологии, ВИЧ-инфекция, развитие сепсиса, угрожающих жизни осложнений и различные местные функциональные нарушения [23,59,94]. Отсутствие профилактики, несвоевременность лечения и обращения за медицинской помощью, большое количество послеоперационных осложнений, отсутствие патогенетически обоснованных критериев проведения оперативного вмешательства, а так же наличие послеоперационных обширных дефектов челюстей и мягких тканей послужило основой для данной работы.
Степень разработанности темы исследования
Высокий уровень рецидивов заболевания, инвалидизации и смертности среди лиц трудоспособного возраста, употребляющих синтетические наркотические препараты
дезоморфин и первитин явились поводом к совершенствованию методов диагностики и лечения пациентов с токсическими фосфорными некрозами лицевого черепа
Цель исследования:
Повысить качество диагностики и эффективность лечения больных с остеонекрозами лицевого черепа на основании комплексного клинико-лабораторного обследования, разработки и обоснования новых методов хирургического лечения, реконструктивно-восстановительных операций и патогенетической терапии.
Задачи исследования:
-
Разработать классификацию остеонекрозов средней зоны лицевого черепа в зависимости от степени поражения костей лицевого черепа и предложить варианты оперативного лечения остеонекрозов лицевого черепа.
-
Разработать способы хирургического лечения остеонекрозов верхней челюсти и реконструктивно-восстановительных операций на средней зоне лицевого черепа.
-
Изучить клинико-патогенетические механизмы минерализации скелета у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина и остеонекрозами лицевого черепа.
-
Разработать алгоритм лучевого обследования пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина и остеонекрозами лицевого черепа.
-
Определить морфологические изменения в тканях челюстно-лицевой области у лиц с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина.
-
Проанализировать значение маркеров ремоделирования костной ткани у лиц с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина.
Научная новизна исследования:
-
Работа является первым обобщающим научным исследованием в челюстно-лицевой хирургии, посвященным острой социальной и медицинской проблеме – лечению атипичных воспалительных заболеваний костей лицевого черепа, протекающих по типу остеонекроза у лиц с наркотической зависимостью.
-
Впервые разработаны рабочие классификации поражения костей лицевого черепа у лиц с остеонекрозом на фоне наркотической зависимости и предложены способы хирургического лечения.
-
Впервые разработан способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти» (патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой неба при резекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.).
-
Впервые описаны изменения минерализации скелета у лиц с наркотической зависимостью и остеонеркозом лицевого черепа на фоне употребления синтетических наркотических препаратов, в ходе изготовления которых, используется красный фосфор.
-
Разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина.
-
Впервые проведен комплексный морфологический анализ изменений в тканях челюстно-лицевой области у лиц с остеонекрозами лицевого черепа на фоне наркотической зависимости по данным гистотопографических срезов.
-
Впервые проанализировано значение маркеров ремоделирования костной ткани у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина и остеонекрозами лицевого черепа.
Теоретическая и практическая значимость
-
Обоснована целесообразность применения комплексной клинико-рентгенологической классификации поражения костей лицевого черепа у лиц с остеонекрозами на фоне наркотической зависимостью от дезоморфина.
-
Разработаны и успешно апробированы в клинике методики хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти» (патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой неба при резекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.).
-
Описаны варианты эндопротезирования нижней челюсти индивидуальными эндопротезами из никелид титана и сетчатыми имплантатами из никелид титана, а так же описаны варианты устранения ороантральных сообщений интраоперацонно или на этапах реабилитации пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозами лицевого черепа.
-
У лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина отмечается системная гиперминерализация скелета.
-
Проведен комплексный морфологический анализ изменений в тканях челюстно-лицевой области на фоне остеонекрозов у лиц с наркотической зависимостью, что свидетельствует о неспецифицеском поражении околочелюстных мягких тканей и наличии массивных остеонекротических поражений лицевого черепа.
-
Данные маркеров ремоделирования костной ткани необходимо использовать в качестве ориентиров при планировании сроков оперативного лечения лиц с остеонекрозами лицевого черепа у пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Хирургическое лечение остеонекрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина должно быть радикальным и направленным на ликвидацию гнойно-некротического процесса в костях лицевого черепа и околочелюстных мягких тканях согласно предложенной клинико-рентгенологической классификации.
-
Обследование пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина и остеонекрозами лицевого черепа должно проводиться комплексно с применением современных методов лучевой диагностики.
-
Морфологические изменения в тканях челюстно-лицевой области при остеонекрозах у лиц с наркотической зависимостью носят диффузный характер с преобладаем процессов костеобразования и чередуются фазным течением с наличием частых обострений.
-
Разработаны способы хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти» (патент №2559915 от
05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой неба при резекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.).
5. Эндопротезирование нижней челюсти индивидуальными имплантатами из
никелид титана позволяет добиться стойких эстетических и функциональных результатов при устранении дефектов в пределах одного сегмента нижней челюсти.
Личный вклад автора
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, постановка целей и задач при планировании исследования. Все пациенты проходили лечение под наблюдением автора в стационаре при Университетской Клинической Больнице №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Автору принадлежит инициатива по совершенствованию методов хирургического лечения остеонекрозов лицевого черепа у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина и первитина. Разработан способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти: «Способ хирургического лечения остеонекроза верхней челюсти» (патент №2559915 от 05.05.2014 г.) и «Способ фиксации слизистой неба при резекции верхней челюсти» (патент №2576796 от 01.12.2014 г.). Сбор первичной информации и документации осуществлялся автором лично и на 100%, статистическая обработка данных на 90%.
Внедрение результатов работы
Результаты работы по диагностике и лечению остеонекрозов лицевого черепа внедрены в работу кафедры челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отделения челюстно-лицевой хирургии УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – стоматология;
формуле специальности: стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии,
патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и
др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование
методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения
стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны; области исследований согласно пунктам 1, 2, 3, 4, 6; отрасли наук: медицинские науки
Апробация диссертации
-
II Национальный конгресс Пластическая хирургия. Москва - 2012.,
-
III Национальный конгресс «Пластическая хирургия». Москва, 2013
-
The Fifth National Conference and International Symposium of Oral and Maxillofacial Plastic & Reconstructive Surgery. Chngqng, 2013 (Пятая национальная конференция и международный симпозиум хирургии полости рта, челюстно-лицевой, пластической и реконструктивной хирургии. Чунцин - 2013)
-
VII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2013»
-
III Всероссийская Научно-Практическая Конференция с Международным
участием «Остеосинтез лицевого черепа». Москва – 2013
-
I Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века - междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи. Опухоли головы и шеи. Москва, 2013
-
Научно-практическая конференция с международным участием «Паринские чтения 2014». Минск, Беларусь – 2014
-
Конгресс российской ассоциации радиологов, Москва - 2014
-
Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии Посвященная 85-летию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Санкт-Петербург, 2014.
-
II Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Медицина XXI века «Междисциплинарный подход к патологии органов головы и шеи». Москва, 2014
-
VIII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2014».
-
XXII Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Faсial Surgery 23-26 September 2014, Prague, Czech Republic (XXII Конгресс Европейской ассоциации Кранио-челюстно-лицевых хирургии. Прага - 2014)
-
XXXI Всероссийская научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы стоматологии». Москва – 2014
-
IV Научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа». Москва – 2014
-
III междисциплинарный конгресс с международным участием «Голова и шея». Москва 2015
-
V ежегодная всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа - 2015». Москва - 2015
-
Межрегиональная научно-практическая конференция «Проблемы лечения и профилактики заболевания челюстно-лицевой области». Рязань - 2015
-
IV Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Москва - 2016
-
VII Научно-практическая конференция молодых ученых «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Москва -2016
-
X Юбилейный Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2016», Москва - 2016
-
XXXV Всероссийская научно-практическая конференция СтАР «Актуальные проблемы стоматологии». Москва – 2016
-
Национальный конгресс с международным участием «Паринские чтения 2016», Минск, Беларусь – 2016
23. Межрегиональная научно практическая конференция «Современное состояние и
пути улучшения доступности и качества стоматологической помощи населению». Рязань - 2016
Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии и факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 30.12.2016г.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 19 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (12 статей и 7 тезисов), 5 публикации в зарубежных изданиях, 2 патента на способы хирургического лечения.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 332 страницах машинописного текста, включает 277 рисунков, 22 таблицы, 6 графиков. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 361 источников, из них 115 русскоязычных и 246 зарубежных публикаций.
Сопутствующая патология у лиц с наркотической зависимостью и остеонекрозами лицевого черепа
Первый обзор бисфосфонат-обусловленных остеонекрозов челюстей опубликовал в 2003 году Marx [249], который описал 36 случаев, Ruggiero и соавт. в 2004 представил исследование 63 случаев ОН [307], Bagan и соавт. – 10 случаев [122], и Marx с соавт. – 119 случаев [249]. Считается, что бисфосфонатные некрозы челюстей являются нечастыми осложнениями после приема данных препаратов, однако, исследование 1203 пациентов, принимающих внутривенно бисфосфонаты для лечения миеломы (904 больных) или рака молочной железы (299 пациентов) показало, что уровень заболеваемости ОН составляет 12,8 % для больных миеломой и 12% с новообразованиями молочной железы [155].
У данных пациентов спустя 36 месяцев после приема бисфосфонатов уровень ОН составил 10 % среди пациентов, принимающих золендронат и около 4 % среди тех, кто принимал памидронат. Риск развития ОН у пациентов, получающих алендронат, принимаемый перорально, составил приблизительно 0.7 на 100000 человек. В период с 1998 по 2004 год Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) сообщил о 561 случае развития ОН у онкологических пациентов, принимающих золендронат [128]. Как уже упоминалось ранее, в связи с возросшим количеством атипичных остеомиелитов, протекающих по типу тотальной гибели костной ткани (остеонекрозу) возникла необходимость в корректировке названия группы заболеваний, обусловленной предварительным введением лекарственных средств в организм человека, которые определяют развитие остеонекроза. На смену ранее признанного названия – бисфосфонат-ассоциированные остеонекрозы челюстей [167] рекомендовано использовать термин препарат-ассоциированные остеонекрозы челюстей в связи с возросшим количеством случаев остеонекрозов, вызванных приемом антирезорбтивных (Denosumab) или антиангиогиогенных препаратов. Ингибитор лиганда RANK (Denosumab) ингибирует функцию остеокластов и связанную с этим резорбцию костной ткани. Тем не менее, ингибиторы лиганда RANK не встраиваются в структуру костной ткани, а оказываемый эффект на ремоделирование костной ткани нивелируется через 6 месяцев после последнего применения. Ингибиторы ангиогенеза нарушают формирование новых кровеносных сосудов путем присоединения к различным сигнальным молекулам нарушающим сигнализирующий ангиогенез каскад. Данные препараты показали свою эффективность в лечении образований желудочно-кишечного тракта, почечноклеточном раке, нейроэндокринных образованиях и других злокачественных опухолях [216,305,343,344].
Вышеизложенные рекомендации были выработаны без учета другого заболевания, характеризующегося так же предварительным введением лекарственных препаратов, изготавливаемых в кустарных условиях в качестве наркотического препарата. С 2002 года отмечается появление токсических фосфорных остеонекрозов лицевого черепа, вызванное приемом синтетических наркотических препаратов (дезоморфин, первитин), при изготовлении которых, в домашних условиях, используется красный фосфор [1,3-9,17,36-40,53-57,59-64,135]. Недостаточное освещение данного заболевания в доступной клинической литературе породило некоторое замешательство и задержку в выборе метода и способов лечения данных пациентов. Отсутствие знаний о возможности развития данного заболевания у пациентов с наркотической зависимостью способствовало недостаточно точному собранному анамнезу жизни и заболевания. Данная проблема стала наиболее актуальна с середины 2000-х годов в связи с молниеносным распространением данного наркотического препарата, так как описание его изготовления было детально представлено в интернете, а его синтез в домашних условиях занимает менее 40 минут.
Анализ данных литературы показывает распределение больных с наркотической зависимостью в различных центрах: так с 2008 по 2012 годы Г.П. Рузин и соавт. (2013) обследовали 78 пациентов с наркотической зависимостью от первитина [72], А.П. Нестеров (2012) описывает изменения у 57 пациентов с наркотической зависимостью от дезоморфина [55], под наблюдением Н.Г. Баранник (2013) в период с 2010 по 2012 гг. находилось 108 пациентов с «атипичным» остеомиелитом челюстей на фоне приема наркотических средств [3].
В связи с этим под определение препарат-ассоциированные остеонекрозы челюстей (с возможным включением остеонекрозов на фоне наркотической зависимости от дезоморфина и первитина) следует относить пациентов при наличии всех перечисленных симптомов: 1. Прохождение или ранее проведенное лечения антирезобтивными и/или антиангиогенными препаратами. 2. Наличие обнаженной костной ткани или наличие свищевых ходов через которые зондируется костная ткань, которая сохраняется более 8 недель 3. Отсутствие ранее проведенной лучевой терапии челюстей или очевидных метастатических поражений челюстей.
Обеспечение оперативного вмешательства
У пациентов с наркотической зависимостью регистрировалось вовлечение в патологический процесс и других костей скелета.
С 2008 по 2015 год было прооперировано 133 пациента. Из 185 пациентов 52 пациента находились на этапе подготовки к оперативному вмешательству или диспансерном наблюдении в связи с продолжением употребления различных наркотичсеких средств и невозможностью проходить лечение в условиях стационара. Количество госпитализаций за все время лечения составило от одной до восьми. Все пациенты ранее обращались в стационары и поликлиники по месту жительства, где проводились оперативные вмешательства по типу некрэктомий или динамическое наблюдение, направленное на формирование секвестров. Сроки лечения по месту жительства до обращения в клинику ЧЛХ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова составили от 3 месяцев до 3 лет после развития ОН. Учитывая хроническое течение процесса и поражение всех костей, у некоторых пациентов регистрировались зоны остеонекроза на противоположных челюстях на этапах лечения.
Все пациенты, которым проводилось оперативное лечение, совпадали с 3 стадией заболевания для препарат-ассоциированных остеонекрозов челюстей, согласно рекомендациям комиссия Американской ассоциации хирургов стоматологов и челюстно-лицевых хирургов [305]. Показанием к оперативному вмешательству явились: 1. Обнажение костной ткани, наличие гнойного отделяемого, стойкий болевой синдром, множественные секвестрации кости. 2. Патологический перелом 3. Внеротовые свищевые ходы 4. Ороантральное или ороназальное сообщение 5. Остеолиз, распространяющийся до базиса нижней челюсти или дна верхнечелюстного синуса
Первым этапом лечения проводилось местное лечение, направленное на купирование гнойно-воспалительного процесса в челюстях – вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон, удалении подвижных зубов и секвестров, многократных перевязках с применением комбинации местных антисептиков.
После купирования острых воспалительных явлений пациентам проводилось оперативное лечение в объеме сегментарной или тотальной резекции челюстей. Только в этом случае удавалось прервать волнообразный характер ОН. При наличии ОН в области основания черепа оперативные вмешательства носили характер паллиативных – направленных на уменьшение гнойного отделяемого, удалении нежизнеспособной кости, что способствовало реадаптации данных пациентов в семье и обществе.
Таким образом, в 1 группе пациентов, на нижней челюсти выполняли резекцию кости по типу сегментарной с и без нарушения ее целостности, сегментарной резекции с экзартикуляцией, тотальное удаление челюсти. Первым этапом во время операции устанавливали сетчатый имплантат из никелид титана для создания топографо-анатомических ориентиров для последующего эндопротезирования. При отсутствии свищевых ходов на коже лица, документально подтвержденным отказом и стойкой ремиссией употребления наркотических препаратов, удовлетворительной гигиеной полости рта проводилась одномоментная фиксация фрагментов челюстей в правильном положении при помощи индивидуальных пластин из никелид титана, заранее префабрицированных по стереолитографическим моделям реконструктивных пластин из титана в сочетании с сетчатым имплантатом из никелид титана.
Пациентам во второй группе выполняли резекцию верхней челюсти с одной или обеих сторон, вскрытие и ревизия верхнечелюстных пазух. Применяли как внутриротовые доступы, так и внеротовые. Учитывая сложное пространственное взаимоотношение костей средней зоны лица, отсутствие видимой демаркации остеонекротического процесса, поражение скуловых костей, лобного отростка верхней челюсти и скуловой кости, при наличии внеротовых свищевых ходов, а так же при планировании применения фасциально-височного лоскута для закрытия образовавшихся соустий с придаточными пазухами носа, использовали предпочтительно внеротовые доступы к верхней челюсти по Кохеру-Веберу. После ликвидации ОН в области средней зоны лицевого черепа проводили устранение ороантральных соустий при помощи лоскутов из прилежащих мягких тканей щеки, слизистой твердого неба, фасциально-височных лоскутов.
Пациентам третьей группы проводили этапное лечение, направленное на ликвидацию остеонекротического процесса в отдельных зонах лицевого черепа. В некоторых случаях оперативное лечение проводили в один этап или в течение одной госпитализации с перерывом 7-14 дней. В двух случаях в связи с угрозой асфиксии в предоперационном периоде перед плановой экстирпацией всей нижней челюсти потребовалось наложение трахеостомы.
Характеристика клинических наблюдений и видов оперативных вмешательств на нижней челюсти у пациентов с остеонекрозом
Для каждой из непрерывных величин приведены: среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) или медиана (Мед) и верхняя (ВКв) и нижняя квартили (НКв) распределения в зависимости от типа распределения исследуемой величины. Гипотеза о нормальном распределении изучаемого показателя проверялась с использованием критерия Шапиро-Вилка. Для статистического описания связи между различными параметрами вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. При сравнении групп пациентов в зависимости от характера распределений использовались t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни. В том случае, когда не подтверждались предположения, позволяющие применять парный t-тест для зависимых выборок, в работе использовался его непараметрический аналог – критерий Вилкоксона. Уровнем статистической значимости было принято значение р 0,05.
В период с 2008 по 2015 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проведено лечение 185 пациентов, у 134 (72,43%) отмечался остеонекротический процесс нижней челюсти. В таблице представлено общее количество оперативных вмешательств на нижней челюсти. В связи с наличием рецидивов или продолжением остеонекротического процесса по границам резекции или в других сегментах нижней челюсти проводили повторные оперативные вмешательства у 5 пациентов (9 операций). Рецидивом или продолжением остеонекротического процесса являлось появление и сохранение обнаженной костной ткани более 8 недель в сроки до 1 года после оперативного вмешательства.
Следует подчеркнуть необходимость тщательного сбора анамнеза и динамического наблюдения за пациентами, которые употребляют наркотические препараты. Так, при первичном обращении пациенты с остеонекротическими процессами нижней челюсти предъявляют жалобы на наличие в первую очередь, болевого фактора, который не купируется анальгетиками, доступными в свободной продаже. Данный фактор является ведущим в формировании «порочного круга» употребления наркотических препаратов, что обуславливает низкую мотивацию пациентов к динамическому наблюдению и отказ от добровольной сдачи биологических жидкостей (кровь, моча, слюна) для скрининга на присутствие психоактивных препаратов (Рис.3).
Обращают на себя внимание активные свищевые ходы (Рис.4), ведущие к нижней челюсти с ихорозным отделяемым, без выбухающих грануляций, порой приводящие к формированию стойких оростом.
Многократные обращения в стационары и поликлиники по месту жительства, где проводилась симптоматическая терапия в период обострения остеонекротического процесса (проводилось вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон без проведения некрэктомии) способствовало формированию рубцово измененных тканей и свищевых ходов, а в некоторых случаях отмечался парез лицевого нерва вследствие вскрытия флегмон в околоушно-жевательной и зачелюстных областях (Рис. 5,6).
Нарушение прикуса вследствие патологических переломов кости нижней челюсти отмечалось у 23 пациентов (12,43%).
При сборе анамнеза пациенты с наличием травматического или патологического переломов нижней челюсти отмечали попытки консервативного ортопедического лечения по месту жительства, однако, спустя 2-6 месяцев после выписки отмечали распространение процесса и формирование внеротовых свищевых ходов.
Оголение костной ткани являлось второстепенным для данной категории больных, т.к. в отсутствии обострения и травмирования острыми краями кости слизистой оболочки языка не вызывало у данных пациентов активных жалоб. Некоторые пациенты отмечали отхождение мелких и крупных костных секвестров, что в 2 случаях повлекло профузное кровотечение и необходимость госпитализации. Характеристика оперативных вмешательств на нижней челюсти у лиц с наркотической зависимостью и остеонекрозом
При планировании оперативных вмешательств на нижней челюсти применялась клинико-рентгенологическая классификация поражений нижней челюсти (Ю.А. Медведев, Е.М. Басин 2012, 2013). Были выделены 7 групп в зависимости от типа проведенной резекции (Рис. 9). I – блоковая резекция нижней челюсти II – сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 1 сегмента с дистальной границей за третьим моляром II - сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 1 сегмента с дистальной границей в области восходящей части ветви нижней челюсти III - сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 1 сегмента с дистальной границей за третьим моляром (II) или в области восходящей части ветви нижней челюсти (II ) и блоковая резекция нижней челюсти в области 2 сегмента нижней челюсти IV - сегментарная резекция нижней челюсти в пределах 2 сегментов с дистальными границами за третьим моляром или в области восходящей части ветви нижней челюсти (IV ) V – резекция нижней челюсти с экзартикуляцией с одной стороны в пределах 1 сегмента
VI - резекция нижней челюсти с экзартикуляцией с одной стороны и сегментарная резекция в области 2 сегмента с дистальной границей за третьим моляром (VI) или блоковая резекция (VI )
Денситометрия
В зависимости от типа оперативных вмешательств больные были разделены на 3 группы: 1 группа – пациенты, которым проводили резекцию челюсти без одномоментной фиксации фрагментов, 2 группа – пациенты, которым проводили одномоментную фиксацию фрагментов при резекции челюстей, 3 группа -пациенты, которым проводили отсроченную фиксацию фрагментов челюстей реконструктивными пластинами из никелид титана и титана.
Нами проведен анализ 78 пациентов 1 группы, которым провели 83 оперативных вмешательства на нижней челюсти.
Из 78 операций у 83 пациентов на нижней челюсти у 5 (6%) пациентов отмечены рецидивы заболевания в срок до 12 месяцев, что потребовало проведения повторной резекции нижней челюсти в расширенном объеме. У самого первого пациента с наркотической зависимостью, наблюдающегося в клинике ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с декабря 2007 года проведено 7 ревизий нижней челюсти с постепенным удалением всей нижней челюсти, что в таблице отмечено как повторная резекция.
Из 83 операций (78 пациентов) в 1 группе послеоперационные раны зажили первичным натяжением у 71 больного (91%). В 7 (8,43 %) случаях отмечались в раннем послеоперационном периоде гнойно-воспалительные осложнения на 5-8 сутки – формировались ограниченные абсцессы в подгруппе 1.3 и 1.4 при резекции челюстей с экзартикуляцией. Частота гнойных осложнений была связана с количеством гнойного отделяемого во время операции, несмотря на активную подготовку к оперативному вмешательству, а так же в связи с тем, что проводилось ушивание раны с оставлением выпускников и отсутствием тампонады и открытого ведения. Во всех этих случаях было проведено снятие швов, ревизия раны через имеющийся доступ с установкой дренажей и активной антисептической обработкой без применения общей или местной анестезии, т.к. в послеоперационном периоде формирование таких воспалительных явлений протекало по типу гипоергического воспаления. У всех больных, которым была проведена установка сетчатого имплантата из никелида титана при резекции челюстей удалось сохранить имплантат без его удаления. Как правило, на 3-4 день из раны отделяемое не определялось, проводилось удаление дренажей и происходило заживление раны вторичным натяжением, проводилось снятие оставшихся швов.
В 5 случаях (6%) отмечалось прорезывание сетчатого имплантата из никелид титана со стороны полости рта, что не требовало активной хирургической тактики, т.к. окружающие мягкие ткани были бледно-розового цвета, отделяемого не определялось. При травмировании слизистой оболочки краями имплантата проводилась его корректировка. В 2 случаях не удалось добиться эпителизации раны над имплантатом, что потребовало ревизии имплантата со стороны полости рта в условиях местной анестезии и ушивании раны.
В позднем послеоперационном периоде через 2-3 месяца после операции, несмотря на первичное заживление ран, у 4 больных (4,8%) отмечалось формирование свищевых ходов после резекции нижней челюсти с экзартикуляцией в области угла нижней челюсти до ложа имплантата. В 3 случаях (3,6%) проведено консервативное ведение с заживлением раны, однако, в 1 случае (1,2%) потребовалась госпитализация для ревизии раны в условиях местной анестезии.
При заживлении ран и формировании рубцового массива по ходу сетчатого имплантата из никелид титана и в связи с отсутствием фиксации фрагментов и действием на них тяги мышц происходило травмирование культи ветви нижней челюсти об имеющиеся зубы верхней челюсти. В связи с этим у 3 больных проведено удаление зубов на верхней челюсти, как правило, 2 или 3 моляров, которые были кариозно разрушены с наличием формироанием острых краев, которые травмировали культю нижней челюсти. В 4 случаях (4,8%) при наличии остеонекротического процесса на верхней челюсти и риску прорезывания имплантата по ходу нижней челюсти проводилась резекция верхней челюсти через 3-5 месяцев после первичной резекции нижней челюсти.
Распределение больных по группам в зависимости от типа оперативного вмешательства на нижней челюсти Группа Название операции Количество Сумма Итого (n,%) операций погруппам(n,%) (n,%) 1.1 Блоковая резекция Блоковая резекция нижней челюсти 8 (10%) 8 (10%) челюсти Сегментарная резекция нижней челюсти 3 (%) Сегментарная резекция нижней челюсти и установка сетчатого имплантата из никелид 26 титана (31%) Сегментарная резекция нижней челюсти с 1 1.2 Сегментарная установкой аппарата Рудько (1,2%) 32 Сегментарная резекция нижней челюсти, резекция челюсти блоковая резекция нижней челюсти и установка сетчатого имплантата из никелид титана 2 (2,4%) (39%) Резекция нижней челюсти с 1 экзартикуляцией (1,2%) Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией и установка сетчатого ЗО (100%)
Резекция челюсти с экзартикуляцией имплантата из никелид титана (36%) 34(41%) Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией, блоковая резекция нижней 3 челюсти и установка сетчатого имплантата (3,6%) из никелид титана Удаление нижней челюсти 2 1.4 Удаление нижней челюсти (2,4%) 9(11%) Удаление нижней челюсти и установка 7 сетчатого имплантата из никелид титана (8,4%) При разработке схемы оперативного лечения пациентов с наркотической зависимостью и токсическими остеонекрозами лицевого черепа на первых этапах проводилась резекция в пределах визуально измененной костной ткани, щадящие некрэктомии, что приводило к формированию множественных секвестров и развитию патологических переломов, продолжении остеонекротического процесса, а так же к формированию плотных периостальных наслоений по ходу удаленной нижней челюсти с формированием свищевых ходов и гнойного отделяемого, что требовало дополнительного оперативного вмешательства в расширенном объеме. Во вторую и третью группу пациентов были отнесены пациенты, которым проводилась одномоментная или отсроченная фиксация фрагментов нижней челюсти различными конструкциями. В 25 случаях проведено эндопротезирование нижней челюсти 22 больным, из которых в 5 случаях (2 группа пациентов) проведена одномоментная с резекцией челюсти установка индивидуальной реконструктивной пластины из никелид титана и сетчатого имплантата из никелид титана (1 наблюдение), сегментарная резекция с одномоментной фиксацией фрагментов титановой реконструктивной пластиной (2 наблюдения) и в сочетании с сетчатым имплантатом из никелид титана (1 наблюдение), а так же в одном клиническом наблюдении проведена замена титановой реконструктивной пластины на никелид титановую с сетчатым имплантатом из никелид титана.
В третьей группе пациентов проведено 20 эндопротезирований нижней челюсти в срок 8-12 месяцев после первичной резекции челюстей при отсутствии зон обнажения костной ткани, гнойного отделяемого, подтвержденного отказа от приема наркотических препаратов. В 19 случаях были использованы индивидуальные реконструктивные пластины из никелид титана в сочетании с сетчатым имплантатом из никелид титана, в 1 клиническом наблюдении произведена отсроченная фиксация фрагментов титановой реконструктивной пластиной в сочетании с сетчатым имплантатом из никелид титана. У 3 пациентов произведена замена титановой реконструктивной пластины на никелид титановую (2 пациента) или удаление индивидуальной пластины из никелид титана и повторное эндопротезирование через 8 месяцев (1 пациент).