Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Этиология и патогенез мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы 10
1.2. Влияние патологии зубочелюстной системы на состояние жевательной и мимической мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава 15
1.3. Методы диагностики функционального состояния жевательных и мимических мышц и ВНЧС 18
1.3.1. Основные (клинические) методы диагностики 19
1.3.2. Дополнительные методы оценки функционального состояния зубочелюстной системы 25
1.3.3. Методы лучевой диагностики состояния структурных элементов зубочелюстной системы 29
1.4. Методы коррекции дисфункциональных состояний зубочелюстной системы 30
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 36
2.2. Клинические методы обследования 37
2.3. Клиническая оценка функционального состояния зубочелюстной системы 39
2.4. Методы лучевой диагностики челюстно-лицевой области, ВНЧС, мышц головы и шеи 41
2.5. Методы лечения пациентов 42
2.6. Статистический анализ полученных данных 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Результаты, полученные после проведения общеклинических методов обследования 46
3.2. Результаты, полученные после осмотра полости рта и изучения диагностических моделей в полурегулируемом артикуляторе 53
3.3. Результаты, полученные после проведения лучевых методов диагностики ВНЧС и мышц головы и шеи 63
3.4. Анализ взаимосвязи клинических признаков мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы, вида дефектов зубных рядов и характера окклюзионных нарушений 64
3.5. Характеристика симптомокомплексов мышечно-суставной дисфункции у пациентов с частичным отсутствием зубов 67
3.6. Методы коррекции дисфункциональных состояний зубочелюстной системы 72
3.7 Последовательность диагностических мероприятий в зависимости от симптомокомплексов мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы 74
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список условных сокращений 108
Список литературы 109
- Этиология и патогенез мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы
- Методы коррекции дисфункциональных состояний зубочелюстной системы
- Результаты, полученные после осмотра полости рта и изучения диагностических моделей в полурегулируемом артикуляторе
- Последовательность диагностических мероприятий в зависимости от симптомокомплексов мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы
Этиология и патогенез мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава являются одной из самой распространенных патологий челюстно-лицевой области, и встречаются, по мнению разных авторов, у 25-65% населения [72], причем число больных с патологией стремительно растет [119]. По данным Хватовой В.А. [145], более 30% населения страдает различными формами дисфункций височно-нижнечелюстного сустава. По мнению Семкина В.А. с соавт. [119], мышечно-суставная дисфункция ВНЧС является самым распространенным видом функциональных нарушений ВНЧС, и составляет до 90% всех патологий височно-нижнечелюстного сустава. По данным исследований Американской стоматологической ассоциации [101], дисфункция ВНЧС выявлена у 75 миллионов человек. Вышеперечисленные цифры говорят о масштабности и очень высокой распространенности данной патологии.
Нарушения в работе ВНЧС и жевательных мышц характеризуются разнообразием клинической симптоматики, вследствие чего пациенты обращаются за помощью к специалистам других профилей, и, как правило, не получают соответствующего лечения [143, 200]. По данным авторов [178, 213], у женщин мышечно-суставная дисфункция встречается в два раза чаще, чем у мужчин, однако, это может объясняться тем, что женщины обращаются за врачебной помощью в пять раз чаще.
Для обозначения симптомов, характерных для мышечно-суставной дисфункции, используются следующие термины: дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальный болевой синдром лица, синдром Костена, болевой дисфункциональный синдром височно-нижнечелюстного сустава, краниомандибулярная дисфункция и т.д. [32, 101, 145]. Для большинства авторов данные термины являются синонимами, однако с ними не согласен П. Доусон [42]: автор считает, что каждый из этих синдромов индивидуален и специфичен своим видом функционального нарушения, и обобщать таким образом терминологию при постановке диагноза является грубой ошибкой для врача-клинициста.
Наиболее точным термином, характеризующим данный синдром, является термин «дисфункция зубочелюстной системы», который был предложен Персиным Л.С. c соавт. [101], т.к. в данный патологический процесс вовлекаются три основных элемента зубочелюстной системы (окклюзионный, мышечный и суставной), принимающих участие в выполнении основных функций.
Первым, кто описал симптомокомплекс, включающий в себя боль в области височно-нижнечелюстного сустава, «щелчки», шум в ушах и другие симптомы у пациентов, связав это с отсутствием у них зубов и снижением высоты нижнего отдела лица, был американский врач-оториноларинголог Costen J.B. в 1934 году [170]. Автором также была указана эффективность применения интраоральной окклюзионной шины при купировании болевого синдрома за счет нормализации прикуса и устранения повышенной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав.
Изучению этиопатогенетических факторов мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы посвящено достаточно большое количество работ. Несомненно, что данная патология является полиэтиологичной . Факторами, предрасполагающими к развитию мышечно-суставной дисфункции, могут являться: травма височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, патологическая стираемость твердых тканей зубов, снижение глубины резцового перекрытия, аномалии развития зубочелюстной системы, частичное отсутствие зубов, вторичные деформации зубных р ядов, наличие преждевременных контактов, заболевания нейроэндокринного характера, психосоматические расстройства и т.д. [61, 94, 101, 118, 144]. Писаревский Ю.Л. с соавт. [105] указывают на предрасположенность к данной патологии у женщин в постменопаузе с определенными нарушениями гормонально-метаболического статуса. Авторы считают, что имеется непосредственная биохимическая связь между дисбалансом в процессах перекисного окисления липидов и антиоксидантной системе и развитием синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, т.к. при данном нарушении происходит образование высокотоксичных продуктов метаболизма (диеновые конъюгаты, кетодиены, сопряженные триены), которые вызывают биохимические изменения в мышечной ткани, а также тканях ВНЧС.
Schwartz L. в 1959 году ввел термин «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава», считая, что в основе этого симптомокомплекса лежат нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. Он утверждал, что первичным фактором, приводящим к нарушениям в работе височно-нижнечелюстного сустава и возникновению болевого синдрома, является спазм жевательной мускулатуры, причинами которого могут являться травма, мышечное переутомление, их чрезмерное сокращение и напряжение. В результате мышечного спазма пациент испытывает болезненные ощущения и ограничение открывания рта. Если данное состояние является постоянным, это может привести к нарушениям в работе зубочелюстной системы, т.е. ее дисфункции, что может проявляться органическими изменениями в височно-нижнечелюстном суставе (артрит, артроз), в жевательной и мимической мускулатуре и, наконец, окклюзионными нарушениями [212].
Другой точкой зрения развития дисфункциональных нарушений в жевательной мускулатуре и ВНЧС является психофизиологическая теория, в основе которой, также лежит мышечный спазм, однако здесь ведущим фактором его возникновения является психоэмоциональное состояние человека. Так, по данным Kydd W. [193] у лиц, имеющих психические расстройства, заболевания ВНЧС наблюдаются в два раза чаще, чем у людей, не страдающих нарушениями психической сферы. Стресс, тревога, волнение и напряжение приводят к мышечной гиперактивности, спазму, боли и развитию различного рода парафункций [180, 184]. Под парафункцией жевательных и мимических мышц понимают особое состояние мышц, при котором наблюдается их повышенная нерабочая активность, напряжение или спазм, что проявляется в самопроизвольных движениях нижней челюсти, сжатии или скрежете зубов в ночное и/или дневное время [96, 97, 120, 123, 124].
В то же время большое количество авторов [27, 91, 92, 133, 207] считают основной причиной спазма жевательных мышц окклюзионные препятствия в виде преждевременных или блокирующих контактов, возникающих на фоне частичной адентии, вторичных деформаций зубных рядов, а такж е неравномерной патологической стираемости твердых тканей зубов. Таким образом, возникновение мышечно-суставной дисфункции можно объяснить с помощью окклюзионно - артикуляционной теории, основой которой является окклюзионная дисгармония, вызванная целым рядом факторов: аномалиями развития зубочелюстной системы, частичным вторичным отсутствием зубов, осложненным вторичными деформациями зубных рядов , возникновением преждевременных контактов, нерациональным ортопедическим лечением, травмами челюстно-лицевой области и т .д. [50, 52, 103, 104, 135]. Особое внимание уделяется наличию преждевременных контактов как основного этиологического фактора мышечно-суставной дисфункции [62, 80, 99, 148]. Так, Баданин В.В. [7] утверждает, что у больных с признаками патологии ВНЧС в 73% случаев было диагностировано наличие преждевременных окклюзионных контаков. Механизм в данном случае можно описать следующим образом: в результате возникших окклюзионных нарушений происходит спазм жевательных и /или мимических мышц с последующей дискоординацией их сокращений. За счет произошедших изменений в работе жевательных мышц движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий, возникает так называемая «вынужденная» окклюзия. Если причина в данном случае не устранена, в дальнейшем асимметричное сокращение мышц приводит к дискоординированным движениям обеих суставных головок в суставных ямках, микротравме поверхностей сустава, ущемлению ветви ушно-височного нерва, сдавлению внутрисуставного диска и суставной ка псулы, что, в свою очередь, влечет за собой нарушение гемодинамики тканей ВНЧС и развитию микротравматического артроза [115, 134]. Дисфункции окклюзионного происхождения принято называть окклюзионно-артикуляционным синдромом [64].
Ошибки при протезировании, заключающиеся в нарушении максимального межбугоркового контакта зубов, влекут за собой нарушение в активности жевательных мышц в состоянии покоя, тем самым провоцируя развитие болевых ощущений и патологических шумов в ВНЧС [168].
Карлсон Дж .Е. (2009) придает важное значение в возникновении дисфункции положению нижней челюсти относительно черепа. Так, по мнению автора, если в процессе своего роста челюсть не достигает нужного размера или происходит ее дистальное смещение, то прикрепляющиеся к ней мышцы будут укорочены, что можно считать причиной последующих дисфункции и лицевых болей. Также автор указывает, что разрушения или патологическая стираемость коронковой части зубов жевательной группы могут приводить к боковому смещению нижней челюсти, что, в св ою очередь, приводит к асимметричному напряжению в жевательных мышцах и последующему развитию мышечно-суставной дисфункции [62].
При анализе литературных источников был отмечено наличие ряда исследований, направленных на изучение взаимосвязи патологических изменений постуральной системы с мышечно-суставной дисфункций зубочелюстной системы [12, 102]. Хитров В.Ю. (2007) утверждает, что в 30-40% случаев наблюдается сочетание патологии ВНЧС и остеохондроза шейного отдела позвоночника [149]. Особое внимание в э тиопатогенезе мышечно-суставной дисфункции уделяется травмам шейного отдела позвоночника с перегибом вперед с последующим резким движением назад, так называемым «хлыстовые повреждениям» [160, 166, 171, 172, 216]. Такой вид травм нередко встречается при автодорожных происшествиях, занятиях различными видами боевых искусств и контактными видами спорта.
Методы коррекции дисфункциональных состояний зубочелюстной системы
В настоящее время не существует единой концепции диагностики и лечения пациентов с синдромом мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы. Патология отличается разнообразием своих клинических проявлений, что вынуждает пациентов обращаться к врачам различных специальностей ; большое количество пациентов, страдающих мышечно-суставной дисфункцией, не получают своевременную и адекватную стоматологическую помощь, соответственно лечение данной категории больных остается актуальной и сложной проблемой современной стоматологии [4, 68, 70, 122, 150, 154, 190, 214].
Как известно, одним из возможных факторов, предрасполагающих к развитию мышечно-суставной дисфункции, является наличие преждевременных контактов (также в литературе встречаются термины «супер-» и «супраконтакты») [2, 29, 55, 59, 79, 164]. Зачастую они являются следствием нерационально проведенного ортопедического, терапевтического, ортодонтического лечения, наличия аномалий развития зубочелюстной системы, вторичных деформаций зубных рядов, возникающих при потере зубов-антагонистов [145]. Методом коррекции в данном случае является избирательное пришлифовывание (также встречается термин «сошлифовывание») зубов, целью которого является создание равномерности окклюзионных контактов, устранение окклюзионных препятствий при движениях нижней челюсти, распределение жевательной нагрузки по оси зуба, предотвращение травматической перегрузки пародонта зуба или зубов с имеющимися преждевременными контактами [2, 16, 41]. Определение преждевременных контактов может проводиться как с использованием артикуляционной бумаги или фольги, о кклюзиограмм, полученных с помощью полосок базисного воска либо силикона, так и электронным методом, применив диагностическую си стему T-Scan [136, 187, 191]. Для пришлифовывания используются карборундовые, а также алмазные фасонные головки разных размеров и форм. Избирательное пришлифовывание рекомендовано проводить в 4-5 посещений с недельными интервалами, которые необходимы для адаптации зубочелюстной системы, а также самого пациента, так как данная манипуляция является инвазивным вмешательством и требует от врача-стоматолога дополнительной психологической подготовки в виде беседы и подробного ознакомления пациента с данной процедурой [145]. Существуют разные мнения по поводу методов, а также последовательности этапов избирательного пришлифовывания зубов. Так, к примеру, Jankelson D. (1955) считал, что избирательное пришлифовывание зубов следует проводить только в центральной окклюзии [185]. Однако наиболее распространенным методом, основанным на результатах ряда авторов [126, 203, 206, 211], является избирательное пришлифовывание зубов в центральной, боковых, а затем в передней окклюзии и задней контактной позиции. Последовательность этапов избирательного пришлифовывания зависит от степени выраженности преждевременных к онтактов, а также их характера. К возможным ошибкам данного метода можно отнести снижение окклюзионной высоты, появление повышенной чувствительности твердых тканей з убов, возможный ортодонтический эффект перемещения зуба, также оставленные не сглаженными пришлифованные поверхности могут нанести травму слизистой оболочки щеки, губ или языка, поэтому в конце каждого приема необходимо в обязательном порядке полировать поверхности зубов, пломб или ортопедических конструкций, подвергшиеся избирательному пришлифовыванию [145].
Патологические состояния зубочелюстной системы в виде вторичного отсутствия и генерализованной патологической стираемости зубов нередко приводят к т аким осложнениям, как снижение высоты нижней трети лица и сдвигам нижней челюсти (в сагиттальном и/или трансверзальном направлениях), приводя тем самым к образованию так называемого вторичного глубокого резцового перекрытия [67]. Ортопедическое лечение в этом случае направлено на ликвидацию данных осложнений, что достигается путем изготовления различных временных и постоянных конструкций [145].
Одним из широко распространенных и эффективных методов лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией является изготовление накусочных пластинок или окклюзионных шин [147, 152, 170, 175, 177, 198]. Данный лечебный аппарат представляет собой базис, изготовленный из пластмассы, который накладывается на верхнюю или нижнюю челюсть и частично либо полностью перекрывает окклюзионную поверхность зубов пластмассовыми накладками. Метод лечения с использованием окклюзионных шин предполагает снятие болевого синдрома мышечной этиологии, запланированное увеличение межальвелярного расстояния (при снижении высоты нижней трети лица), репозицию суставной головки или суставного диска в случае их смещения, расслабление мускулатуры челюстно-лицевой об ласти, стабилизацию окклюзионных контактов, сбалансированную работу жевательных мышц и мышц шеи. По механизму действия окклюзионные шины д елятся на разобщающие, центрирующие (репозиционные), релаксационные, а также стабилизирующие шины. Разобщающие шины применяются при снижении окклюзионной высоты, а также сужении суставной щели. Показанием к изготовлению центрирующих окклюзионных шин является частичная либо полная дислокация суставного диска и, как следствие, смещение нижней челюсти. Использование релаксационных шин направлено на ликвидацию болевого синдрома и расслабление мышц челюстно-лицевой области. Стабилизирующая окклюзионная шина перекрывает поверхность всех зубов, целью применения данного вида шин является создание множественных контактов зубов в определенном положении нижней челюсти относительно верхней [147, 152].
При наличии у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией ярко выраженного болевого синдрома показано проведение консервативного лечения, которое заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ненаркотических анальгетиков, а также миорелаксантов центрального действия [107, 139, 142]. Максимовская Л.Н. и соавт. (2012) в своей работе указывают положительный эффект лечения больных с мышечно-суставной дисфункцией с применением нимесулида – НПВП из класса сульфонанилидов, являющегося селективным ингибитором фермента циклооксигеназы – 2 (ЦОГ 2), за счет чего данный препарат обладает противовоспалительным, жаропонижающим, а также анальгезирующим действием [81]. По мнению Силина А.В. (2009) при медикаментозном лечении мышечно-суставной дисфункции эффективным средством является комбинация препаратов нимесулида, толперизона (миорелаксанта центрального действия), а также вобэнзима (препарата системной энзимотерапии). С ее помощью достигаются противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, регенерирующий, а также им муномодулирующий эффекты. Отдельно стоит отметить методы прямого воздействия на нервно-мышечный аппарат челюстно-лицевой области [122]. Наиболее распространенной является методика, предложенная Егоровым П.М., заключающаяся в блокаде двигательных ветвей тройничного нерва путем введения сла бого раствора анестетика в подскуловую область. Улучшение самочувствия пациента наступает уже к концу введения анестетика, наиболее эффективным по мнению автора является проведение 4-6 блокад с интервалом в 2-3 дня , совмещая их с лечебной гимнастикой и аутогенной тренировкой [47].
Высокую эффективность, доказанную большим количеством исследований, при лечении патологий ВНЧС показали такие малоинвазивные хирургические вмешательства, как артроскопия височно-нижнечелюстного сустава и артроцентез с лаважем височно-нижнечелюстного сустава [43, 44, 45, 46, 158]. Нужно отметить, что н аибольшая эффективность при проведении данных мероприятий достигается, как правило, в составе проводимого комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (смещения вну трисуставного диска, адгезионные измения в суставе , обострение хронических процессов, ревматоидный артрит). Процедура заключается в введении двух игл , одна из которых вводится в полость височно-нижнечелюстного сустава, вторая игла вводится в переднюю часть верхнего суставного пространства, таким образом образуя выходной канал вводимого раствора. Артролаваж достигается введением и свободной циркуляцией в полости сустава раствора Рингера в объеме от 200 до 400 мл. Заключительным этапом данной процедуры является введение в суставную полость препарата на основе гиалуроновой кислоты, которая играет роль смазки, выполняет защитную функцию и образует барьер на суставных поверхностях. Посредством проведения данной процедуры достигается эвакуация цитокинов, способствующих воспалению, медиаторов, играющих роль в развитии болевого синдрома, а также простагландинов и протеиназ.
Результаты, полученные после осмотра полости рта и изучения диагностических моделей в полурегулируемом артикуляторе
Основные методы обследования полости рта не дают полного представления о характере окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, поэтому большое диагностическое значение придается изучению диагностических моделей. В нашем исследовании большое внимание уделялось выявлению сочетаний наиболее распространенных клинических причин, приводящих к нарушению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов у пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы.
На основании осмотра полости рта и дополнительного изучения диагностических моделей в полурегулируемом артикуляторе у пациентов выявляли окклюзионные нарушения при частичном отсутствии зубов, возникшие на фоне аномалий развития, при осложнении вторичными деформациями и патологической стираемостью и при их сочетаниях. У 27 пациентов - в 24,10% случаев определили наличие аномалий развития зубочелюстной системы, у 5 пациентов (4,46%) - вторичные деформации зубных рядов , у 80 пациентов (71,42%) констатировали сочетание аномалий развития зубочелюстной системы и вторичных деформаций зубных рядов.
Патологическая стираемость твердых тканей зубов была выявлена в 29,46% у 33 пациентов (Рисунок 9).
Патологическая стираемость твердых тканей зубов чаще встречалась в группе пациентов с комбнированными дефектами зубных рядов (51,51% случаев), а также в группе пациентов с включенными дефектами (39, 39% случаев) (Таблица 6). У пациентов с концевыми дефектами патологическая стираемость встречалась реже,и была выявлена в 9,09% случаев, при этом в большей степени у них нблюдалсь стираемость фронтальной группы зубов по причине отсуствия зубов жевательной группы (Таблица 6).
Наиболее встречаемой формой нарушения окклюзионных взаимоотношений у пациентов со всеми исследуемыми группами дефектов являлось сочетание зубочелюстных аномалий и вторичных деформаций зубных рядов, которая была выявлена в 83,58% случаев в г руппе пациентов с комбинированными дефектами, в 54,55% случаев в группе пациентов с включенными дефектами и в 50% случаев в группе пациентов с концевыми дефектами зубных рядов (Таблица 7).
При определении центрального соотношения челюстей или привычной окклюзии в 58,03% случаев у 65 пациентов было выявлено дистальное смещение нижней челюсти с формированием вторичного глубокого резцового перекрытия, у 7 пациентов в 6,25% случаев отмечался боковой сдвиг нижней челюсти, у 5 пациентов в 4,46% случаев наблюдался комбинированный сдвиг (дистальный и боковой).
Снижение высоты нижней трети лица (более 4 мм), диагностированное с использованием анатомо-физиологического метода, было выявлено у 85 пациентов в 75,89% случаев.
У 18 пациентов в 16,07% случаев было диагностировано аномалийное глубокое резцовое перекрытие (Рисунок 10).
Дистальное смещение н/ч встречалось у в сех пациентов с концевыми дефектами (100% случаев ), у пациентов с комбинированными дефектами было выявлено в 67,16% случаев, у пациентов с включенными дефектами в 24,24% случаев. Боковой сдвиг н/ч отсутствовал у пациентов с концевыми дефектами, у пациентов с комбинированными этот тип сдвиг был выявлен в 7,46% случаев, у пациентов с включенными дефектами в 6,06% случаев. Комбинированный сдвиг н/ч в виде сочетания бокового и дистального смещений был диагностирован только у пациентов с комбинированными дефектами зубных рядов (7,46% случаев).
Снижение высоты нижней трети лица превалировало в группах пациентов с комбинированными дефектами и с концевыми дефектами (91,04% и 91,66% случаев соответственно) (Таблица 8).
Отдельно из общего числа пациентов с признаками мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы стои т выделить группу в количестве 10 пациентов (8,93% случаев), у которых дисфункция развилась на фоне нерационально проведенного ортопедического лечения с использованием имплантатов (при изучении диагностических моделей в артикуляторе было выявлено нарушение окклюзионной плоскости и снижение высоты нижней трети лица).
В качестве примера можно привести клинический случай, представленный ниже.
Клинический пример 1.
Пациент Л ., 1953 г.р., медицинская карта № КДК-3114-015, обратился на кафедру ортопедической стоматологии и протетики с жалобами на эстетический дефект, затрудненное пережевывание п ищи, периодическую болезненность и щелчки в височной области справа. Ортопедическое и имплантологическое лечение проводилось около 5 лет назад.
Конфигурация лица изменена в виду снижения высоты нижнего отдела лица.
Болезненная пальпация латеральной крыловидной мышцы с обеих сторон, мышц дна полости рта справа. Пальпация ВНЧС безболезненная, аускультативно определяются щелчки справа.
Последовательность диагностических мероприятий в зависимости от симптомокомплексов мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы
Учитывая высокую распространенность мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы и ставя перед собой цель сделать своевременным диагностирование этой патологии и ее первичную коррекцию возможной для большинства пациентов, обращающихся в государственные и коммерческие лечебные учреждения по месту жительства, мы попытались разработать последовательность диагностических мероприятий, которые следует проводить пациентам с частичным вторичным отсуствием зубов и подозрением на функциональные нарушения зубочелюстной системы (Рисунок 20).
Схематически п редставлено, на какие аспекты доктору следует обратить особое внимание при проведении диагностических мероприятий во время первичного осмотра пациента с частичным отсутствием зубов.
Осуществлена классификация клинических признаков мышечно-суставной дисфункции и их отличительные особенности в зависимости от встречаемости их у пациентов с различными дефектами зубных рядов.
Оценка степени тяжести мышечно-суставной дисфункции зубочелюстной системы при постановке предварительного диагноза, определении степени тяжести, составлении плана лечения и контроле его эффективности проводится с использованием шкале симптомов Helkimo.
Указаны показания к проведению дополнительных методов обследования пациентов (в том числе лучевых методов диагностики ВНЧС), а также этапность и целесообразность их выбора
На основании разработанной последовательности диагностических мероприятий нами определены методы первичной коррекции дисфункционального состояния зубочелюстной системы в рамках комплексной реабилитации, проводимой пациентам с мышечно-суставной дисфункцией и частичным отсутствием зубов.
Так, пациентам с частичным отсутствием зубов первой, второй и третьей групп по классификации Е.И. Гаврилова и выявленными преждевременными контактами, возникших на фоне зубочелюстных аномалий и /или вторичных деформаций зубных рядов , рекомендовано проводить избирательное пришлифовывание зубов по методике, включающей в себя пришлифовывание в центральной, передних и боковых окклюзиях, а также задней контактной позиции с перерывом между посещениями в одну неделю.
Пациентам с концевыми дефектами з убных рядов и диагностированными дистальным сдвигом н/ч и снижением высоты нижней трети лица следует изготавливать окклюзионные шины с нормализацией положения н /ч и восстановлением высоты нижней трети ли ца за счет перемещения н /ч в саггитальном направлении с достижением клыкового ведения.
Пациентам с включенными и комбинированными дефектами зубных рядов и диагностированными дистальными, боковыми и /или комбинированными (при комбинированных дефектах зубных рядов) сдвигами и снижением высоты нижней трети лица рекомендовано изготовление окклюзионных шин с нормализацией положения нижней челюсти и восстановлением высоты нижней трети лица за счет перемещения н/ч.
Пациентам с частичным отсутствием зубов первой, второй и третьей групп дефектов по классификации Е.И. Гаврилова в рамках первичной коррекции также рекомендовано выполнение лечебной миогимнастики предварительным обучением техники выполнения. Упражнения заключаются в выполнении следующих движений: выдвижение нижней челюсти (в количестве 15-20 раз), боковые движения нижней челюсти (15-20 раз), плотное сжатие зубных рядов (15-20 раз). Данные упражнения следует выполнять без нагрузки, а также с нагрузкой, которая осуществляется руками пациента в виде противодействия выполняемому движению нижней челюсти.
Динамический контроль на начальных этапах коррекции, который включает себя клиническое обследование пациента с использованием шкалы Helkimo, а также оценку окклюзионных контактов, проводится с периодичностью, к ак минимум, один раз в неделю. По мере стихания клинической картины количество осмотров можно сократить до одного раза в месяц, затем не менее, чем один раз в 3 месяца.
По завершению окклюзионной терапии пациенту требуется повторная консультация врача -стоматолога-ортопеда в целях составления плана лечения, направленного на изготовление постоянных ортопедических конструкций.
Для наглядности полученных результатов исследования и применения разработанной последовательности на практике ниже приведены несколько клинических примеров.
Клинический пример 2.
Пациентка В., 1960 года рождения, медицинская карта № КДК-7047-015, обратилась на кафедру ортопедической стоматологии и протетики с жалобами на «съехавший прикус», затрудненное пережевывание пищи и эстетический дефект. Из анамнеза: ортопедическое лечение проводилось около 5 лет назад.
Внешний осмотр: отмечаются отчетливые клинические признаки снижения высоты нижнего отдела лица (выраженность носогубных и подбородочной складок).
Объективно: пальпация мышц челюстно-лицевой области и ВНЧС безболезненная, открывание рта в пределах 56 мм, не затруднено; в середине открывания рта отмечается девиация влево, сопровождающаяся щелчком в области ВНЧС слева; разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и при сомкнутых зубных рядах составляет 7 мм.
В полости рта: зубы 1.8, 1.7, 1.6, 1.5, 1.4, 2.4, 2.5, 2.6 отсутствуют, на зубы 1.3, 2.3 и 3.7 изготовлены металлокерамические коронки , а также металлокерамический мостовидный протез с опорой на зубы 4.5 и 4.7, отмечается патологическая стираемость зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 4.4, разрушение коронковой части зуба 2.7 (ИРОПЗ 0,8), скученность фронтальной группы зубов нижней челюсти. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, однако на небной поверхности слизистой оболчки в области фронтальных зубов верхней челюсти отмечаются участки гиперемии, предположительно по причине травмирования резцами нижней челюсти. Прикус: глубокий травмирующий (Рисунок 21).
Для уточнения диагноза и составления плана лечения пациентке было рекомендовано изготовление диагностических моделей с дальнейшим их изучением в полурегулируемом артикулятором и проведение компьютерной томографии верхней и нижней челюстей с целью выявления скрытых одонтогенных очагов инфекции.
На КТ-снимке верхней и нижней челюстей отмечаются ярко выраженные очаги деструкции костной ткани в периапикальной области зубов 3.8, 3.7, 3.6, в корневых каналах зубов 2.7, 4.5, 4.7 пломбировочный материал просматривается неполностью (Рисунок 22).