Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Особенности зубочелюстной системы у лиц пожилого и старческого возраста 11
1.2.Состояние височно-нижнечелюстного сустава этиология функциональных его нарушений у лиц пожилого и старческого возраста 15
1.3. Методы лечения функциональных нарушений височно нижнечелюстного сустава у лиц пожилого и старческого возраста 19
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Объем исследования и общая характеристика материала 28
2.2. Стоматологическое обследование больных
2.2.1. Клинические методы 29
2.2.2. Антропометрия лица 29
2.2.3. Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (короткое Гамбургское обследование) 32
2.2.4. Лучевая диагностика (ОПТГ, КТ) 33
2.2.5. Функциональные методы исследования
2.2.5.1. Изучение окклюзии с полными съемными протезами (окклюзография), исследование с помощью электронного аппарата T-Scan (сканография) 36
2.2.5.2. Электромиография собственно-жевательных и височных мышц. Оценка жевательной эффективности 41
2.2.5.3. Стереогнозия для оценки адаптационной способности пациента
2.3. Оценка качества жизни 43
2.4. Лечебные и профилактические мероприятия при оказании ортопедической помощи пожилым пациентам с полным отсутствием зубов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава при повторном протезировании 45
2.5. Статистические методы исследования 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Оценка стоматологического статуса пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, обратившихся на повторное протезирование 50
3.1.1. Результаты клинических исследований 50
3.1.2. Состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с полным отсутствием зубов. Характеристика параметров рентгенологических исследований височно-нижнечелюстного сустава 55
3.1.3. Состояние собственно-жевательных и височных мышц у пациентов с полным отсутствием зубов по данным электромиографии до повторного протезирования 60
3.1.4. Оценка жевательной эффективности и окклюзии с ранее изготовленным протезом у пациентов с полным отсутствием зубов 63
3.2. Особенности и результаты повторного лечения пожилых пациентов с полным отсутствием зубов и дисфункцией височно нижнечелюстного сустава 65
3.2.1. Лечение и профилактические мероприятия для предупреждения функциональных нарушений височно нижнечелюстного сустава при повторном протезировании (разработка алгоритма лечения) 65
3.2.2. Клиническая оценка результатов повторного лечения пожилых пациентов с полным отсутствием зубов и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава 80
3.2.3. Функциональная оценка достигнутых результатов лечения по данным электромиографии собственно-жевательных и височных мышц и окклюзографии 94
3.2.4. Оценка эффективности ортопедического лечения пожилых пациентов с полным отсутствием зубов и дисфункцией височно нижнечелюстного сустава по данным показателей качества жизни ТзГ и дополнительного анкетирования 102
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Методы лечения функциональных нарушений височно нижнечелюстного сустава у лиц пожилого и старческого возраста
- Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (короткое Гамбургское обследование)
- Состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с полным отсутствием зубов. Характеристика параметров рентгенологических исследований височно-нижнечелюстного сустава
- Функциональная оценка достигнутых результатов лечения по данным электромиографии собственно-жевательных и височных мышц и окклюзографии
Методы лечения функциональных нарушений височно нижнечелюстного сустава у лиц пожилого и старческого возраста
Кроме того, одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии на сегодняшний день является лечение больных с патологией височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), в которой особое место занимает синдром дисфункции ВНЧС. Исследователи, характеризуя синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сочленения, определяют его как патологическое состояние, которое проявляется в виде различных нарушений функции ВНЧС, не имея при этом явных морфологических признаков. Интерес исследователей к функциональным нарушениям височно-нижнечелюстного сочленения обоснован, прежде всего, значительным количеством таких больных, недостаточной изученностью этого вопроса и противоречивостью результатов исследований. td Больные с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава составляют от 78,3% до 95,3% пациентов с функционально обусловленными формами патологии сустава [17, 118]. td Наибольшую группу по распространенности заболеваний сустава от 54 до 80% составляют внутренние нарушения височно-нижнечелюстного сустава [9, 30, 56, 63, 80, 93, 97], которые относятся к невоспалительным заболеваниям и связаны с изменением положения и структуры суставного диска, а также связочно-капсулярного аппарата. td Из-за значительной распространенности, подчас чрезвычайно сложной, многообразной клинической картины и симптоматики, а также трудностей, с которыми приходиться сталкиваться клиницистам при диагностике и лечении больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сочленения, возможного развития осложнений, имеющих место при функциональных нарушениях ВНЧС, данную патологию относят к заболеваниям, имеющим медико-социальное значение, и ставят в ряд важных проблем здоровья населения.
Уточнению этиологических факторов, патофизиологических механизмов, диагностике и лечению данной дисфункции посвящено много публикаций в отечественной и зарубежной литературе [16, 55, 124, 187]. Некоторые авторы подчёркивают, что отсутствие четких диагностических критериев, полноты обследования, одинаковых подходов к оценке, контролируемых экспериментов затрудняют понимание этиологии и патогенеза процесса [143]. td Несмотря на широкую распространенность заболеваний ВНЧС, до сих пор не разработана классификация, в которой учитывались бы патологические процессы, развивающиеся не только в костно-хрящевых, но и мягкотканных структурах [144]. В связи с отсутствием единой концепции «причины» заболевания, существуют проблемы с диагностикой и патогенетическим лечением. Взгляды на возникновение синдрома дисфункции ВНЧС охватывают все стороны жизни человека, где многие из неблагоприятных факторов могут являться пусковым механизмом заболевания. Получение «многоаспектовой» информации о состоянии сустава имеет большое клиническое значение для постановки правильного диагноза и определения лечебной тактики. td В последние годы все больше исследователей склоняются к мысли о ведущей роли в патогенезе данного синдрома поражений центральной нервной системы. Однако, представления о механизмах этих нарушений различны и нередко противоречивы [78].
Ряд авторов первостепенное значение в возникновении заболеваний ВНЧС придают психогенным факторам [76, 78, 91, 112]. Результаты исследований свидетельствуют о том, что нарушения функции ВНЧС связаны не столько с окклюзионными и нейромышечными нарушениями, сколько с эмоциональными расстройствами и обусловлены их сочетанием [60, 89, 140]. td 18 td Анализ литературных данных указывает на полиэтиологический характер синдрома дисфункции ВНЧС. К развитию этого заболевания имеют непосредственное отношение состояние мышечного аппарата, окклюзия зубных рядов, высота нижнего отдела лица и межальвеолярное расстояние, расстройства нейроэндокринной регуляции и эмоциональной сферы. Дисбаланс во взаимоотношениях одного или нескольких из этих состояний приводит к появлению болевого синдрома дисфункции ВНЧС. td По мнению многих исследователей, весомое значение в возникновении функциональных нарушений в височно-нижнечелюстном комплексе имеют окклюзионные нарушения, среди которых особое значение имеют преждевременные контакты зубов, деформации зубных рядов, частичное отсутствие зубов. Частичное отсутствие зубов, снижение высоты нижнего отдела лица и дистальная окклюзия приводят к различным, тесно взаимосвязанным между собой и образующим единый патогенетический комплекс, функциональным и морфологическим изменениям во всех элементах зубочелюстной системы. Синдром дисфункции ВНЧС при полном отсутствии зубов затрудняет проведение необходимого ортопедического лечения и существенно снижает его эффективность. Диагностика и лечение синдрома дисфункции ВНЧС, обусловленного частичным отсутствием зубов, затруднены тем, что имеющийся симптомокомплекс часто напоминает таковой при других заболеваниях зубочелюстной системы.
Оценка состояния височно-нижнечелюстного сустава (короткое Гамбургское обследование)
Проведено обследование у 174 пациентов с полным отсутствием зубов, повторно обратившихся на зубное протезирование. Из 174 пациентов целенаправленно выбрано 125 человек в возрасте 60-79 лет. На основании углубленного обследования с подробным изучением жалоб, внешнего осмотра и полости рта, изучением состояния височно-нижнечелюстного сустава, антропометрическим исследованием лица с помощью разработанного нами набора устройств для антропометрии лица (рис. 2, гл. 2).
По срокам пользования определены 2 группы пациентов: I группа - от 1 года до 5 лет, II группа - более 5 лет. Изучая анамнез, были выявлены различные причины, которые привели к повторному обращению пациентов для замены имеющихся зубных протезов. Основные жалобы у пациентов, которые пользовались протезами до 5 лет были: неудачное протезирование из-за плохой фиксации - у 6; не было привыкания к протезам- у 7; затрудненное жевание - у 11; дискомфорт в области ВНЧС - у 18; щелканье, хруст в области ВНЧС - у 32, усталость мышц -у 6. Пациенты, которые пользовались протезами более 5 лет, жаловались в основном на частые поломки - 18 человек; затрудненное пережевывание пищи - 7 человек; чувство усталости в нижней челюсти - 4 человек; щелканье, хруст в области ВНЧС - 8 человек; заеды в углах рта -3 человека; сочетание двух или нескольких причин - у 5 человек. В число пациентов с другими жалобами мы включили редко встречающиеся жалобы, например, повышенный рвотный рефлекс, аллергическая реакция на основной материал, нарушение речи (отдельных звуков), эстетическая неудовлетворенность из-за цвета и формы искусственных зубов. Погрешности протезирования с перечисленными основными жалобами выявляются в течение первого года пользования и к концу срока службы съемных пластиночных протезов из акриловой пластмассы с пластмассовыми искусственными зубами из-за их стертости в течение 4-5 лет и старения пластмассы базиса [34]. Это обстоятельство принято за основу для проведения профилактических мероприятий с устранением выявленных факторов риска. Такие причины, как недостаточное внимательное отношение врача к этапам обследования пациента с полным отсутствием зубов, к этапу определения центрального соотношения челюстей, с допущенными боковыми смещениями нижней челюсти, приводит к дисфункциональным расстройствам ВНЧС. Нашими исследованиями установлено, что из числа обследованных 174 пациентов с положительными признаками патологии ВНЧС в количестве 3 и более по методу короткого Гамбургского обследования были 134 (77,02 %) пациента повторно обратившихся на протезирование. Причем из них у 79 пациентов (45, 40%) определено смещение нижней челюсти в боковых и вертикальном направлениях (сочетание снижения межальвеолярной высоты и бокового смещения нижней челюсти), и только у 13 (7,47%) из них не было патологии ВНЧС.
По методике короткого Гамбургского обследования определили пациентов с признаками патологических изменений височно-нижнечелюстных суставов. Выявлено более 3 признаков патологии у 134 (77,02%) пациентов, из которых 27 были со снижением высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) (табл. 1). Без признаков патологии ВНЧС было 40 человек, из которых только 4 (2,3%) человека были со снижением ВНОЛ. Среди пациентов с боковыми смещениями нижней челюсти у 33 (18,96%) снижения ВНОЛ не было, а у 92 (52,87%) боковое смещение нижней челюсти сочеталось со снижением ВНОЛ и у них чаще всего наблюдалась патология ВНЧС у 79 (45,40%) (табл. 1).
Во время стоматологического обследования пациента особое внимание уделили состоянию имеющихся ранее изготовленных протезов. Оценивали визуально гигиеническое состояние, присасываемость протезов в полости рта. Изучали характер смыкания в центральном соотношении, фасетки стирания, степень выраженности, устойчивость фиксации в динамике движения нижней челюсти в передней и боковых окклюзиях, степень восстановления ВНОЛ на старых протезах в зависимости от длительности пользования.
Из 174 пациентов у 18 не было жалоб, смещения нижней челюсти и снижения ВНОЛ. Такие пациенты продолжали пользоваться протезами. Они вошли в группу контроля. У них не было ни одного положительного патологического признака со стороны ВНЧС. Биомеханика нижней челюсти не нарушена. Контакты искусственных зубов в центральной окклюзии были множественно-точечные. Окклюзиограмма с помощью T-Scan подтвердила равномерные контакты. После 4 лет пользования, протезы чистые, фасетки стирания слабо выражены, равномерные (рис. 10).
Антропометрические исследования у них показали удовлетворительные результаты: центр подбородка располагается по косметическому центру лица, высота нижнего отдела лица (ВНОЛ) равняется высоте среднего отдела или высоте нижнего отдела в состоянии физиологического покоя минус 2 мм. Нет боковых смещений нижней челюсти. Протезы хорошо фиксируются. На слизистой оболочке полости рта нет никаких нарушений. Жевание полноценное. Время жевания тестового продукта составляет в среднем 18 ±3,4с.
Таким образом, в результате углубленного исследования 174 пациентов пожилого возраста от 60 до 79 лет с полным отсутствием зубов, включая антропометрию лица и экспресс-метод определения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава выявлены основные жалобы при обращении на повторное протезирование: плохая фиксация и недостаточное привыкание к протезу, дискомфорт в области жевательных мышц и ВНЧС, хруст, щелканье в области ВНЧС, вплоть до болей, заеды в углах рта, затрудненное жевание, ограничение приема различной пищи. Все это включили в понятие неудачное протезирование. Это касалось протезов, изготовленных и использованных в течение первых 3-5 лет. Для сравнения нами определены показатели качества жизни и проведено сравнение с группой контроля (глава 3.2.4).В случае длительного (более 5 лет) пользования протезами были выявлены следующие жалобы: плохая фиксация, затрудненный прием пищи, ухудшение жевания, эстетические недостатки из-за стертости зубов, снижение нижнего отдела лица(ВНОЛ), а также жалобы со стороны ВНЧС в виде дискомфорта в области мышц и суставов, вплоть до болей, щелканье, хруст в ВНЧС при приеме пищи, частая поломка зубных протезов и др.
При оценке состояния и качества ранее изготовленных протезов обращали внимание на внешний вид, определяли гигиеническое состояние протезов, высоту прикуса в старых протезах в полости рта, состояние искусственных зубов, фасетки стирания, окклюзию (окклюзография и сканография с помощью T-Scan), изучение окклюзии в артикуляторе с лицевой дугой.
В случае выраженной патологии со стороны ВНЧС по показаниям проводили КТ, МРТ суставов. Обследованные были распределены по группам, что подробно отражено в разработанном нами алгоритме диагностики дисфункций и заболеваний ВНЧС у пожилых пациентов с полным отсутствием зубов (рис. 11).
Для оказания индивидуальной дифференцированной помощи пожилым пациентам с полным отсутствием зубов необходимо определить отдельные группы и выявленные особенности учитывать при планировании предварительной подготовки, окончательного лечения и при выборе конструкции протеза и технологии изготовления из различных материалов.
Состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с полным отсутствием зубов. Характеристика параметров рентгенологических исследований височно-нижнечелюстного сустава
Заднее-верхнее анатомо-топографическое положение головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстном комплексе у пациентов основной группы до лечения II степени снижения ВНОЛ, обусловливало изменение суставной щели и уменьшение биламинарной зоны в задней его части, что подтверждено данными КТ - исследований. Таким образом, анализ КТ ВНЧС показал, что после проведенного лечения происходит увеличение размеров суставной щели при повышении ВНОЛ и центрации НЧ.
Информация о параметрах контуров суставной щели позволяет рационально спланировать и осуществить ортопедическое лечение и необходимые реабилитационные мероприятия у больных с полным отсутствием зубов. Коррекции снижения высоты нижнего отдела лица с устранением функциональных нарушений височно-нижнечелюстного комплекса в процессе изготовления новых зубных протезов, способствует предупреждению осложнении со стороны ВНЧС.
На основании полученных данных отсутствие разности внутрисуставных размеров при боковых смещениях нижней челюсти (до 2 мм) и снижении ВНОЛ до 4 мм (I ст.) до лечения и после проведенного лечения, позволяет обходиться антропометрическими данными при постановке диагноза и для назначения лечебно-профилактических мероприятий при слабо выраженной патологии ВНЧС. При выявлении II степени выраженности боковых смещений (более 2 мм) и снижения ВНОЛ (более 6 мм) пациентов направляют на КТ-исследование или МРТ для исключения морфологических нарушений в суставе и далее назначают лечение в соответствии разработанного алгоритма для предварительной подготовки перед окончательным протезированием.
При полном отсутствии зубов у пожилых пациентов нередко возникают осложнения, связанные с окклюзионными нарушениями и дисфункцией ВНЧС, что вынуждает их повторно обратиться после протезирования. Длительное пользование протезами, наблюдаемое у пожилых пациентов, приводит к стиранию искусственных зубов, снижению высоты прикуса, нарушению окклюзионной поверхности, смещению нижней челюсти, нарушению внутрисуставных взаимоотношений, приводящих к дисфункции и заболеваниям ВНЧС. Учитывая, что мышцы в первую очередь реагируют на наличие погрешностей в конструировании окклюзии по данным электромиографических исследований в динамике адаптации к полным съемным протезам, можно косвенно оценить их функциональную полноценность.
У пациентов, находившихся под наблюдением с полным отсутствием зубов произведена электромиография (ЭМГ) жевательных мышц до лечения и после повторного протезирования с помощью электромиографа «Синапсис» (Нейротек). Снижение высоты нижнего отдела лица нередко сопровождается парафункцией жевательных мышц, боковым и сагиттальным смещением нижней челюсти. При этом происходит изменение топографических взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава в связи со смещением суставной головки нижней челюсти.
Соответственно распределенным после обследования группам пациентов по степени выраженности бокового смещения нижней челюсти провели электромиографию жевательных мышц. Сравнивая эти показатели в группах с I степенью бокового смещения и снижения высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) и II степени выраженности бокового смещения (более 2 мм), ВНОЛ - более 6 мм, нами получены данные, которые свидетельствуют о том, что уровень биопотенциалов мышц на стороне смещения был более высоким у пациентов с более выраженным смещением нижней челюсти в трансверзальном или вертикальном направлениях (табл.6).
ЭМГ - показатели в покое подтверждают повышенный биопотенциал в собственно-жевательных мышцах на стороне смещения. Причем, более выраженный у пациентов со II степенью смещения - 18,8±1,9 мкВ (р=0,002), а на противоположной стороне - 15,8±0,9 мкВ (р=0,001). Это выше по сравнению с показателями контрольной группы - 12,5±0,9 мкВ, что статистически значимо и свидетельствует о выраженных функциональных расстройствах сбалансированной работы мышц при боковых смещениях нижней челюсти и дисфункциях ВНЧС (табл. 6).
Функциональная оценка достигнутых результатов лечения по данным электромиографии собственно-жевательных и височных мышц и окклюзографии
Рецидивом считали возврат отрицательных симптомов со стороны ВНЧС, жалобы пациента на некоторую неудовлетворенность, возврат асимметричного положения нижней челюсти, болезненность при пальпации жевательных мышц, дискомфорт в области жевательного аппарата. Субъективно: неудовлетворенность или недостаточная удовлетворенность результатом протезирования, отсутствие полной адаптации к протезу.
При анализе полученных результатов лечения в ранние сроки перед окончательным протезированием нами получены положительные результаты в 98,1% случаев при I ст. выраженности смещения нижней челюсти (табл. 14). А также у пациентов более молодого возраста (60-69 лет), что составило 91,43%, тогда как только у 6 пациентов из 70 основной группы, проводили подготовительный этап, перед окончательным протезированием наблюдался рецидив. А у пациентов группы сравнения, которые отказались от предложенных мероприятий, особенно в старшей возрастной группе, рецидив наблюдался чаще - в 45,45%, уже через год наблюдались те же жалобы на ВНЧС, что были до начала лечения, несмотря на повышение высоты прикуса. Пациенты отмечали дискомфорт в области жевательных мышц ВНЧС, боль, щелканье, хруст, асимметричное положение нижней челюсти. В группе сравнения положительный результат наблюдали только в 54,55% случаев, а рецидив был почти у половины пациентов (см. табл. 15). При полном отсутствии зубов у пожилых пациентов нередко возникают осложнения, связанные с окклюзионными нарушениями и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), что вынуждает пациентов повторно обратиться после протезирования. Длительное пользование протезами, чаще наблюдаемое у пожилых пациентов, приводит к стиранию искусственных зубов, снижению высоты прикуса, нарушению окклюзионной поверхности, смещению нижней челюсти, нарушению внутрисуставных взаимоотношений, приводящих к дисфункции и заболеваниям ВНЧС.
Под наблюдением находились 125 пациентов пожилого возраста (от бОдо 79 лет) с полным отсутствием зубов, которым до лечения и после повторного протезирования произведена миография жевательных мышц с помощью электромиографа «Синапсис» (Нейротек). Мы сравнивали результаты в динамике адаптации после предварительной подготовки и через 1,3,12 месяцев после повторного протезирования (основная группа), а также результаты в группе пациентов, которые отказались от предварительной подготовки (группа сравнения).
Анализ полученных результатов показал, что явления дисфункции височно-нижнечелюстного сустава постепенно устранялись, и по ЭМГ-показателям мышечный баланс справа и слева постепенно восстанавливался.
По данным электромиографических исследований в динамике адаптации к полным съемным протезам, можно косвенно оценить их функциональную полноценность. Учитывая, что мышцы в первую очередь реагируют на наличие погрешностей конструирования окклюзии.
Проведена оценка суммарной биоэлектрической активности (БЭА) собственно-жевательных мышц (ЖМ) и височных мышц (ВМ) в покое и при сжатии челюстей. БЭА при нагрузке на зубы изучали при жевании кусочка серого хлеба весом 4 г. ЭМГ проводили до начала подготовительного этапа, в процессе адаптации к новым протезам и через 1, 3 месяца после завершения адаптации.
Изучали результат в динамике адаптации пациентов основной группы (80 чел.), которым проводили предварительный этап подготовки в зависимости от степени смещения нижней челюсти и снижения высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) с помощью разработанных нами приспособлений и миотерапию по разработанным нами алгоритмам.
Функциональную оценку результатов лечения дисфункций ВНЧС при повторном протезировании проводили, анализируя жевательную эффективность по данным электромиографии (ЭМГ) по продолжительности жевательного периода в секундах (с) при жевании до момента глотания тестового продукта.
Продолжительность жевательного периода до момента глотания по данным ЭМГ позволяет судить косвенно о жевательной эффективности в процессе адаптации к новым протезам. Этот показатель отразил функциональное различие в динамике адаптации после протезирования у пациентов основной группы по сравнению с группой пациентов, которые не прошли подготовительный этап. Подготовку по перестройке миотатического рефлекса и центрацию положения нижней челюсти провели с помощью устройств для коррекции боковых смещений и при снижении высоты нижнего отдела лица.