Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Стоматологическая заболеваемость и организация стоматологической помощи в местах лишения свободы (обзор литературы) 12
1.1 Пенитенциарная система. Организация медицинской помощи в уголовно-исправительной системе России 12
1.2 Особенности стоматологической заболеваемости лиц, находящихся в местах лишения свободы 21
1.3 Причины высокой распространенности стоматологических заболеваний у лиц, находящихся в местах лишения свободы 23
1.3.1 Низкий социальный статус и низкий уровень стоматологической грамотности 23
1.3.2 Снижение мотивации к поддержанию стоматологического здоровья и роль вредных привычек 24
1.3.3 Системные заболевания 27
Глава II. Материалы и методы исследования .34
2.1 Объект и объем исследования 34
2.2 Общая характеристика обследуемого контингента .36
2.3 Анкетирование обследуемого контингента заключенных .37
2.4 Методы обследования 38
2.4.1 Оценка состояния стоматологической помощи в учреждениях ФСИН Российской Федерации 40
2.4.2 Оценка гигиенического состояния полости рта 41
2.4.3 Обследование состояния твердых тканей зубов 42
2.4.4 Оценка состояния пародонта и слизистой оболочки рта и губ 43
2.5 Статистическая обработка результатов исследования 47
2.6 t-Критерий Стьюдента .47
Глава III. Результаты собственных исследований .49
3.1 Результаты анкетирования 49
3.2 Характеристика группа наблюдения .51
3.3 Результаты анкетирования 55
3.4 Оценка состояния стоматологической помощи в учреждениях ФСИН Российской Федерации 61
3.5 Результаты оценки гигиенического состояния полости рта .62
3.6 Состояние твердых тканей зубов 67
3.7 Результаты изучения состояния пародонта .75
3.8 Состояние слизистой оболочки полости рта 81
3.9 Разработка и внедрение программы по оказанию стоматологической помощи заключенным .87
Глава IV. Обсуждение полученных результатов и заключение 90
Выводы .98
Практические рекомендации .100
Список литературы .101
- Системные заболевания
- Оценка состояния пародонта и слизистой оболочки рта и губ
- Результаты оценки гигиенического состояния полости рта
- Разработка и внедрение программы по оказанию стоматологической помощи заключенным
Введение к работе
Актуальность
Согласно статистическим данным Федеральной службы исполнения
наказаний (ФСИН), около 695 тыс. человек в настоящее время отбывают наказание, это более 480 заключенных на 100 000 населения. Состояние здоровья этого контингента связаны с условиями пребывания в учреждениях ФСИН, нежеланием вести здоровый образ жизни, а также соблюдать элементарные гигиенические нормы, в том числе рациональный уход за полостью рта. (Walmsley, Roy 2006)
Не смотря на развитие современной стоматологической науки и практики,
внедрение достижений научно-технического прогресса, стоматологическая
заболеваемость населения остается довольно высокой, а эффективность
проводимых лечебных и профилактических мероприятий ограничена низкой
мотивацией к сохранению собственного здоровья, нежеланием регулярно
проводить профилактические мероприятия. Эта тенденция в полной мере
наблюдается и среди заключенных учреждений ФСИН (Иванов М. Е., Дехнич С.
Н., Каманин Е. И., Охапкин А. С., Беркс П. М. 2012). Вместе с тем, научных
исследований, позволяющих оценить уровень стоматологического здоровья
заключенных учреждений ФСИН РФ в современных социально-экономических
условиях и нуждаемости в стоматологической помощи, нет. Также не
установлены факторы, влияющие на стоматологический статус. Это
подтверждает актуальность нашего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества стоматологической помощи лицам, находящимся в пенитенциарных учреждениях на основании выявления особенностей стоматологического статуса и нуждаемости в стоматологическом лечении.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее актуальные проблемы стоматологической помощи в пенитенциарных учреждениях с точки зрения руководителей указанных
заведений, работающих в них врачей-стоматологов и контингента заключенных.
-
Оценить оснащенность стоматологических кабинетов колоний исследуемых пенитенциарных учреждений и объем оказания стоматологической помощи.
-
Оценить стоматологический статус лиц, находящихся в заключении и нуждаемость в стоматологической помощи.
-
На основании анкетирования выявить отношение контингента заключенных к собственному стоматологическому статусу, гигиеническому уходу за полостью рта и лечению у стоматолога.
-
Разработать программу по оптимизации стоматологической помощи, включающей в себя создание мотивации у заключенных к соблюдению гигиены полости рта, регулярному посещению стоматолога и оценить эффективность разработанной программы.
Научная новизна исследования
Впервые выявлены проблемы связанные с оказанием стоматологической помощи заключенным и установлено, что с точки зрения руководства самой большой проблемой является заказ автозаков и транспортировка заключенных в районные клинические больницы.
Впервые проведена комплексная оценка стоматологического статуса лиц,
находящихся в пенитенциарных учреждениях в зависимости от срока заключения
и выявлена прямая зависимость между этими критериями. Длительные сроки
заключения (более 5 лет) негативно влияют на все показатели. Установлено, что
у мужчин, находящихся в заключении менее 5 лет, индекс OHI-S составил 2,42 ±
0,025, тогда как у мужчин, находящихся в заключении более 5 лет, индекс OHI-S
составил 3,11 ± 0,049. У женщин показатели того же индекса равнялись 2,53 ±
0,031 и 2,62 ± 0,032 соответственно. Впервые установлено, что наиболее
распространенным заболеванием слизистой оболочки рта и губ является ангулярный хейлит. Так диагноз был выявлен у 136 мужчин и 110 женщин.
Впервые установлено, что, несмотря на указанное в анкетах отсутствие интереса к состоянию полости рта и правилам гигиенического ухода, после
проведения санитарно-просветительной работы, отмечена положительная динамика гигиенических индексов. Индекс OHI-S составил 1,68 ± 0,029 – у мужчин, находящихся в заключении менее 5 лет, и 2,24 ± 0,038 – у мужчин, находящихся в заключении более 5 лет. У женщин, находящихся в местах лишения свободы менее 5 лет, показатели индекса OHI-S составили 1,47 ± 0,034, у женщин, отбывающих наказание более 5 лет 1,97 ± 0,041. Впервые
установлено, что существующая организация и оснащение стоматологических
кабинетов пенитенциарных учреждений позволяют провести все виды
стоматологического лечения, кроме оказания помощи при травмах и гнойных
одонтогенных осложнениях, требующих седации или наркоза и оперативного
вмешательства по поводу новообразований. Несмотря на это, только 13%
заключенных регулярно посещают стоматолога, а 78% ответили, что обращаются
только по острой боли. Впервые установлено, что у лиц,
находящихся в исправительных учреждениях, существует корреляция между уровнем образования и стоматологическим статусом. Так у заключенных, имеющих высшее профессиональное образование (далее - ВПО), среднее значение индекса КПУ равнялось 7,1, в отличие от заключенных, не имеющих образования, (показатель равен 15,1) или имеющих среднее профессиональное образование (далее – СПО), соответственно – 14,5. Индекс OHI-S также отличался: 1,4 – у заключенных имеющих ВПО, 2,7 – у заключенных, имеющих СПО, и 3,4 – у заключенных, не имеющих образования вообще.
Практическая значимость работы
Предложена оптимизация организации стоматологической помощи в
пенитенциарных учреждениях, направленная на предотвращение развития
острых одонтогенных осложнений, купировать которые в условиях
пенитенциарного учреждения невозможно.
Необходимо выявление и удаление зубов, являющихся потенциальным источником инфекции при поступлении заключенного, так как организация и оказание неотложной хирургической помощи в учреждениях близлежащего населенного пункта является сложной и дорогостоящей.
Рекомендованы приемы мотивирования и проведения санитарно-просветительной работы среди заключенных.
Основные положения, выносимые на защиту
Оснащение стоматологических кабинетов пенитенциарных учреждений
позволяет проводить лечение кариеса и его осложнений, а
также профессиональную гигиену полости рта, поэтому причиной высокой
распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний у лиц,
находящихся в заключении, является отсутствие мотивации к посещению
стоматолога и соблюдению правил гигиенического ухода за полостью рта.
Значительное влияние на стоматологический статус заключенных
оказывает уровень их образования и срок пребывания в
заключении, травматизация челюстно-лицевой области в конфликтах и
применение специфических окрашивающих напитков.
Степень достоверности результатов исследования
О достоверности результатов и обосновании выводов диссертационного
исследования свидетельствует репрезентативность выборки пациентов,
аргументированный выбор цели и постановка задач. Статистическая обработка результатов исследования производилась при помощи компьютерных программ Exell, SPSS Statistics на основе созданной базы данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебный процесс и используются в ФКУ ИК-11 «Мужская исправительная колония строгого режима №11» г. Кирово-Чепецк, Кировской области и в ФКУ ИК-33 «Женская исправительная колония №33» г. Котельнич, Кировской области.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
Конференции Актуальные проблемы стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ (Москва,
2013); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и
студентов с международным участием « МЕДИЦИНСКАЯ ВЕСНА-2015»
(Москва, 2015); XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и
лекарство» (Москва 2016); Апробация диссертационной работы состоялась на
совместном заседании кафедр: терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии, кафедры челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.14 – Стоматология, отрасли наук: медицинские науки, а также области исследования согласно пунктам 1, 2 и 6 паспорта специальности «Стоматология».
Публикации
По результатам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки РФ для опубликования материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Одна из них опубликована в журнале Стоматология, который входит в базу данных Scopus .
Структура и объем диссертации
Системные заболевания
Лица, находящиеся в местах лишения свободы, представляют особую целевую группу общественного здравоохранения. Составляя значительную часть общей популяции, они способны поддерживать эпидемическую напряженность, а при определенных условиях – спровоцировать вспышку или способствовать развитию социально обусловленных заболеваний (туберкулез, ВИЧ-инфекция, гепатиты, сифилис и др.) [12,21]
Заключенные, находящиеся в пенитенциарных учреждениях имеют множество сопутствующих заболеваний, которые отрицательно влияют на стоматологический статус. Большинство сопутствующих заболеваний можно диагностировать в ротовой полости [16,102,103].
Серьезной проблемой не только для заключенных, но и для общества в целом, является распространение ВИЧ-инфекции среди социума [12,58,95].
Число ВИЧ-позитивных среди лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях России на 2012 год, составило 55697 человек. В учреждениях УИС на 01.01.2013 содержалось 55823 больных ВИЧ-инфекцией. Большинство из них выявляются при поступлении в следственные изоляторы (70%). Из 55823 человек, состоящих на диспансерном учете в 2012 году, 14133 человека поступили в учреждения с ранее установленным диагнозом (в 2011 году - 14449 человек).
Актуальность более глубокого и разностороннего изучения стоматологических аспектов ВИЧ/СПИДа не только не теряет своей значимости, но и приобретает новые оттенки практической направленности [6,11,12].
По мнению специалистов это во многом связано с широким внедрением в практику основного лечения ВИЧ-пациентов принципиально новых схем и программ высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), не только воздействующей на основные звенья патогенеза заболевания, но и в значительной степени меняющей структуру, частоту и манифестность СПИД-ассоциированных поражений полости рта, что предопределяет целесообразность внесения поправок в существующие протоколы лечения и классификационные схемы ВИЧ-ассоциированной патологии СОПР [21,58,123].
Закономерности проявления ВИЧ-инфекции в полости рта, выявляемые ранее клиницистами-стоматологами, стираются на фоне применения ВААРТ и требуют новой интерпретации. Соответственно этому должны изменяться и акценты в оказании стоматологической помощи пациентам, живущим с ВИЧ.[37] К типичным проявлениям иммунодефицита в полости рта относят: кандидоз, язвенно-некротический гингивостоматит, саркому Капоши и другие проявления. [34] В любом периоде ВИЧ-инфекции в полости рта могут появиться телеангиоэктазии на фоне слабовыраженных эритематозных пятен, а также петехиальные и пурпурозные высыпания [58,95,113].
Нередко у ВИЧ-инфицированных развивается десквамативный глоссит, что может быть связано с изменениями микробиоценоза в полости рта на фоне вторичного иммунодефицита [20,110].
При ВИЧ-инфекции в полости рта достаточно часто обнаруживают проявления болезни Ходжкина, характеризующейся воспалительно неопластическими процессами (лимфогранулематоз). Кроме того, вследствие выраженного вторичного иммунодефицита травма слизистой оболочки рта приводит к образованию длительно не заживающих, резко болезненных язв, покрытых гнилостным, некротическим налетом.
Следует отметить, что в нашей стране пока очень мало исследований, посвященных вопросам эпидемиологии, профилактики и лечению ВИЧ/СПИД у лиц заключенных под стражу.
Сексуальные отношения, обычно практикуемые в пенитенциарных учреждениях, и употребление наркотиков повышают риск ВИЧ инфицирования. Эти группы наиболее подвержены заражению туберкулезом и развитию его распространенных форм [5,12].
Растет число ВИЧ-инфицированных в сочетании с туберкулезом. Количество зарегистрированных новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России за 2005 год составило 2532 [4,28].
Во многих странах туберкулез стал типичной болезнью в тюрьмах, причем очень часто заболевшие не знают об этом, поздно обращаются за медицинской помощью и не всегда имеют возможность получать своевременное и качественное лечение [1,4,5,125,126].
Пенитенциарные учреждения стали резервуаром туберкулезной инфекции, в том числе и множественных лекарственно-устойчивых форм [4].
Пациенты, выявленные в пенитенциарных учреждениях при обращении, являются главными источниками распространения туберкулезной инфекции в колониях. Основным методом выявления и верификации диагноза у пациентов, выявленных по обращаемости, является микроскопия мазка мокроты по Цилю-Нельсену, [], [] который проводится в большинстве клинико-диагностических лабораторий медчастей СИЗО/ИТУ [27,124].
Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях. Микобактерии туберкулеза попадают на слизистую оболочку рта чаще всего гематогенным или лимфогенным путем из первичного туберкулезного очага. На СОПР туберкулез может проявляться в виде туберкулезной волчанки, милиарноязвенного туберкулеза СОПР, колликвативного туберкулеза, или скрофулодермы слизистой оболочки полости рта [1,3].
У большой части больных туберкулёзом исходно имеется поражение печени как вирусное, так и токсическое, которое усиливается негативным влиянием противотуберкулёзных препаратов на печеночные структуры [30,68].
В мире зарегистрировано 180 миллионов человек, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) и в связи с преимущественно скрытым течением и низкой доступностью противовирусной терапии продолжается стабильный рост их числа. (Онищенко Г.Г., 2002;). В четверти случаев результатом гепатита С является цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые, в свою очередь, приводят к летальному исходу. При этом, в мире ежегодно от 25 до 50 млн. человек поражаются гепатитом В и умирают от этой инфекции до 2 млн. человек [70,71,105].
Исследования, проводившиеся в пенитенциарных учреждениях Новгородской области, показали, что у 14,0% осужденных, больных туберкулезом, имеются гепатопатии различной этиологии [1,2,12].
В тюремной больнице Санкт-Петербурга у больных туберкулезным плевритом вирусное поражение печени было выявлено у 10,3%, а ВИЧ-инфекция с вирусным поражением печени у 56,4%. При этом в пенитенциарных учреждениях установлено нарастание числа больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ [12].
Известно, что при хронических заболеваниях печени формируется вторичный иммунодефицит, имеющий большое значение для слизистой полости рта и всего организма в целом, поэтому становится понятной важность проблемы исследования слизистой полости рта у больных патологией печени, требующей своевременной и постоянной коррекции. Вызывает интерес тот факт, что инфицирование вирусами гепатита возможно и через слизистую полости рта, например при поцелуях. Уже доказано, что вирусы гепатитов В и С передаются всеми биологическими жидкостями организма: до 30% – вирус гепатита В и до 5% - вирус гепатита С. В этой связи становится очевидной роль исследования слизистой полости рта для профилактики передачи вируса между родителями и детьми и между супругами [80,119].
Сифилис остается актуальной проблемой дерматовенерологии. Объясняется это высоким уровнем заболеваемости, изменением социально-экономической обстановки в стране за последние 10 лет и другими причинами [67,166].
В 2001 году заболеваемость сифилисом в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) России в 10 раз превышала аналогичный показатель для России в целом, составляя 1389 случаев на 100 тыс. человек.
Оценка состояния пародонта и слизистой оболочки рта и губ
Каждый заключенный, поступающий в исправительное учреждение, должен пройти диспансеризацию для выявления очагов инфекции, вызывающих гнойные осложнения, которые требуют лечения в городских клиниках. Кроме того необходимо и выявление следующих состояний:
зоны патологических изменений слизистой оболочки рта, являющиеся факультативными или облигатными предраками слизистой оболочки рта,
участки хронической механической травмы и их причины (острые края зубов, протезов и т.д.);
новообразования челюстно-лицевой области. При осмотре слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ оценивали: целостность покровов, линию Кляйна, цвет, увлажненность, наличие элементов поражения, эрозий, чешуек, корок, причем особенное внимание уделяли слизистой, покрывающей среднюю линию и зону углов рта. Также осматривали слизистую оболочку в области языка.
Для оценки активности воспалительного процесса в тканях краевого пародонта использовали индексы PMA (папиллярно-маргинально-альвеолярный) и индекс кровоточивости Muhlemann-Cowell.
Индекс PMA – количественное определение интенсивности и распространенности воспаления. Метод основан на учете воспаления в разных зонах десен: Р - межзубных сосочках; М - краях дёсен; А - альвеолярной десне. Состояние десен обследуется в области всех зубов [46,47].
Оценка индекса: РМА = (сумма показателей : 3 х число зубов у обследованного) х 100%, где 3 – коэффициент усреднения.
Значение индекса:
ограниченная распространенность патологического процесса достигает 25%;
при выраженной распространённости и интенсивности патологического процесса 25-50% (средняя степень);
распространённость патологического процесса и увеличение тяжести от 51% и более (тяжелая степень).
Состояние десны у каждого зуба оценивали после окрашивания ее раствором Шиллера-Писарева.
Оценочные коды:
«0» – отсутствие воспаления;
«1» – воспаление десневого сосочка (Р);
«2» – воспаление десневого сосочка и маргинальной десны (М);
«3» – воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны (А).
Для определения индекса кровоточивости индекс Muhlemann-Cowell: оценивают степень кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на зубной сосочек. Для этого использовали пародонтальный зонд, проводя им без давления по зубодесневой борозде.
Оценочная шкала:
0 – если после исследования кровоточивость отсутствует;
1 – кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с;
2 – кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования или в пределах 30 с;
3 – кровоточивость отмечается при приёме пищи или чистке зубов.
Критерии оценки:
0,1-1,0 – легкое воспаление;
1,1-2 – среднее воспаление;
2,1- 3 – тяжелая степень воспаления.
При проведении оценки состояния слизистой оболочки рта и губ отмечали особенности цвета, увлажненность, наличие отека, элементов поражения и травматических повреждений. После проведения обследования полости рта и зубов всем заключенным давали рекомендации по индивидуальному гигиеническому уходу и информировали о необходимом лечении. Важнейшим элементом исследования явилась регистрация состояния тканей пародонта. Ниже более подробно описана методика пародонтологического обследования участников исследования.
Для оценки распространенности и интенсивности поражения тканей пародонта и для выявления нуждаемости в их лечении мы использовали индекс CPITN. Для подсчета индекса фиксировали такие признаки заболеваний пародонта, как кровоточивость мягких тканей при зондировании, наличие над- и поддесневого камня, пародонтальных карманов.
У заключенных старше 20 лет исследование проводили в области десяти индексных зубов (зубы 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46, 47), а у заключенных моложе 20 лет – в области шести индексных зубов (зубы 16, 11, 26, 36, 31, 46). При обследовании использовали пародонтальный градуированный пуговчатый зонд. При отсутствии индексного зуба исследования проводили в области смежного зуба, находящегося в зубном ряду, соблюдая необходимой количество зубов для вычисления индекса. Оценку индекса проводили по следующим критериям:
0 – здоровые ткани пародонта;
1 – кровоточивость при зондировании, зубного камня нет, пародонтальный карман отсутствует;
2 – наличие зубного камня или других факторов, способствующих накоплению зубного налета;
3 – наличие пародонтального кармана глубиной 4-5 мм;
4 – наличие пародонтального кармана глубиной 6 мм и более.
Так как регистрируется состояние лишь шести зубов, при обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37, 46 и 47 зубов учитывали коды, соответствующие более тяжелому состоянию. На основании вычисления индекса проводили выявление потребности в лечении заболеваний пародонта у каждого заключенного:
0 – необходимости в лечении данного пациента нет;
1 – необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта;
2 – необходимо проведение профессиональной гигиены полости рта и ликвидация факторов, способствующих накоплению зубного налета, а также обучение гигиене полости рта;
3 – необходимо проведение профессиональной гигиены и комплексной терапии с использованием хирургических методов лечения;
4 – необходимо удаление зубных отложений, а также проведение комплексной терапии, включающей хирургические и ортопедические методы лечения.
При пародонтите и гингивите этот метод позволяет оценить эффективность лечебных (особенно консервативных) мероприятий, проводимых при лечении заболеваний пародонта. [51]
Результаты оценки гигиенического состояния полости рта
При изучении стоматологического статуса 305 заключенных, находящихся в местах лишения свободы, в большинстве случаев определено неудовлетворительное значение гигиенического индекса OHI-S. Гигиенический уход за полостью рта является основой профилактики стоматологических заболеваний. Обучение гигиеническому уходу за полостью рта мы начали после завершения обследования групп.
Из данных, полученных нами, следует, что у заключенных мужчин, срок пребывания которых в колонии составляет менее 5 лет, среднее значение индекса гигиены полости рта OHI-S до внедрения программы составило 2,42 ± 0,03,что соответствует верхней границы неудовлетворительного уровня гигиены полости рта. У мужчин, отсидевших более 5 лет, среднее значение индекса OHI-S хуже – 3,11 ± 0,031, что соответствует плохому уровню гигиены. У женщин, отсидевших менее 5 лет, до внедрения программы показатели были равны 2,53 ± 0,032, у женщин, отбывающих наказание более 5 лет, показатели равнялись 2,62 ± 0,031. Спустя год после внедрения программы, было проведено повторное исследование этого индекса; показатели у заключенных мужчин и женщин, отсидевших менее 5 лет, стали соответствовать удовлетворительным значениям: у мужчин – 1,68 ± 0,021, а у женщин – 1,47 ± 0,021. У заключенных, отбывающих наказание более 5 лет, значения индекса улучшились, но остались неудовлетворительными - 2,24 ± 0,02 у мужчин и 1,97 ± 0,022 – у женщин (таблица 7).
Состояние гигиены полости рта по данным OHI-S оценивают следующим образом: при OHI-S не более 0,6 – хорошая гигиена; 0,7–1,6 – удовлетворительная; 1,7–2,5 – неудовлетворительная; 2,6 – плохая.
Достоверно установлено, что у женщин среднее значение упрощенного индекса гигиены до внедрения программы составляет 2,57 ± 0,031, в то время как у мужчин среднее значение составило 2,77 ± 0,031. После внедрения программы эти показатели значительно снизились и были равны 1,96 ± 0,025 у мужчин, и 1,72 ± 0,032 у женщин (таблица 8, рисунок 8).
Состояние гигиены полости рта по данным OHI-S оценивают следующим образом: при OHI-S не более 0,6 – хорошая гигиена; 0,7–1,6 – удовлетворительная; 1,7–2,5 – неудовлетворительная; 2,6 – плохая.
У женщин, имеющих высшее профессиональное образование, среднее значение индекса гигиены полости рта OHI-S равнялось 1,6, что соответствует верхней границы удовлетворительного состояния. Положительная динамика у мужчин также отмечена, но значения остались в рамках показателей, характерных для неудовлетворительного уровня гигиены.
Пациентка К., 35 лет, рисунок 9. Индекс OHI-S равен 4,4, что соответствует высокой оценке индекса. Индекс КПУ равен 11. Пациентка К. находится в местах лишения 7 лет, образование 6 классов школы, на момент исследования училась в школе при исправительной колонии в 11 классе, чистит зубы 3-4 раза в неделю. Несмотря на плохой уровень гигиены и отсутствие 16, 15, 14, 21, 25, 37, 47 зубов, ее полностью устраивает состояние полости рта, считает гигиеническое состояние полости рта в норме, что в очередной раз подчеркивает неадекватное восприятие реальных проблем, связанных с заболеваниями полости рта.
Отдельную группу лиц составили заключенные, имеющие сопутствующую патологию. В частности у пациентов, которым были поставлены диагнозы гепатит С или ВИЧ (таблицы 9,10).
8% мужчин и 11,5% женщин от общего числа заключенных, при нашем обследовании имели ВИЧ. Гепатит С имели 11,4% мужчин и 9,2% женщин.
Среднее значение индекса OHI-S у мужчин составило 3,1 в то время как у женщин значение того же индекса стало 2,9. Эти заключенные хуже поддавались проводимой терапии, плохо шли на контакт. В результате проведенной лечебно-профилактической программы, показатели их индекса удалось стабилизировать, хотя среднее значение по-прежнему оценивается как плохое.
На рисунке 10 пациентка З., 29 лет, в колонии находится 7 лет, ВИЧ-инфицирована, Индекс OHI-S равен 4,2. Индекс КПУ составил 21. Имеется кандидоз полости рта. Кроме данных заболеваний, 6 месяцев назад перенесла гипертонический криз. Пациентка не считает ВИЧ-инфекцию основной проблемой.
Мужчина 31 год, в колонии находится 5,5 лет, индекс OHI-S равен 2,6. Индекс КПУ 11. Кандидоз полости рта, ВИЧ-инфицирован. Несмотря на множество проблем со здоровьем, какие-либо жалобы полностью отсутствуют (рисунок 11).
Разработка и внедрение программы по оказанию стоматологической помощи заключенным
Анализ организации стоматологической помощи в колониях ФКУ ИК-11 «Мужcкaя иcпpaвитeльнaя кoлoния cтpoгoгo peжимa №11» г. Киpoвo-Чeпeцк, Киpoвcкoй oблacти и в ФКУ ИК-33 «Жeнcкaя иcпpaвитeльнaя кoлoния №33» г. Кoтeльнич, Киpoвcкoй oблacти и изучение частоты и причин конвоирования заключенных в ЛПУ населенных пунктов в течение 2 лет позволил нам разработать программу, основанную на алгоритме выявления потенциально опасных клинических ситуаций в полости рта заключенных.
С учетом основных факторов риска развития стоматологических заболеваний у заключенных была разработана и предложена к реализации комплексная лечебно-профилактическая программа по оптимизации оказания стоматологической помощи заключенным ФСИН России. Приложение 1, приложение 2. Программа включала в себя:
первичный осмотр заключенных;
составление плана-графика по лечению или удалению проблемных зубов;
обучение заключенных гигиене и обеспечение индивидуальными средствами гигиены в случае отсутствия таковых;
типовая работа врача-стоматолога;
обучение методике чистки зубов и контроль качества гигиенического ухода за полостью рта после терапевтического и хирургического лечения;
разъяснение целесообразности изготовления съемного пластинчатого протеза в отсутствии изготовления бюгельного;
Об эффективности программы судили по динамике основных индексов.
Через год после внедрения программы отмечается стабилизация среднего значения индекса КПУ у женщин и мужчин. Благодаря мероприятиям по санации полости рта, через год после внедрения программы отмечается значительное снижение среднего количества кариозных полостей и увеличение количества запломбированных зубов. В структуре индекса КПУ стала преобладать составляющая «П».
Первичный осмотр заключенных. Каждый заключенный, поступающий в исправительное учреждение, должен пройти диспансеризацию для выявления очагов инфекции, вызывающих гнойные осложнения, которые требуют лечения в городских клиниках. Необходимо выявление: зон патологических изменений слизистой оболочки рта, являющиеся факультативными или облигатными предраками слизистой оболочки рта; участков хронических механических травм и их причин (острые края зубов, протезов и т.д.); новообразований челюстно лицевой области; зубов, состояние которых вызывает риск обострения одонтогенных воспалительных процессов (апикальный периодонтит, одонтогенные кисты, эндодонто-пародонтальные поражения, зубы 2-3 степени подвижности при пародонтите, зубы с гноетечением из пародонтальных карманов, трещинами и переломами корней).
Информирование. Спецконтингент необходимо проинформировать о наличии патологических процессов, которые могут ухудшить их качество жизни, а в случае обострения стать причиной гнойных одонтогенных осложнений. В процессе беседы следует указать на взаимосвязь пренебрежения чисткой зубов и удалением разрушенных зубов, а также подчеркнуть важность сохранения зубов для налаживания жизни и отношений с людьми после выхода на свободу.
Составление плана-графика по лечению или удалению проблемных зубов. Диспансерное наблюдение с обязательным осмотром пациентов с хронической механической травмой полости рта для выявления отрицательной динамики 1 раз в месяц.
Лечение и профилактика осложнений. В случае мотивированного согласия лечения у стоматолога, проводить плановую санацию полости рта с сохранением курабильных и удалением инкурабельных зубов. В случае отказа от проведения планового лечения у стоматолога – удалять все зубы, которые могут стать причиной гнойных одонтогенных процессов. Обучение методике чистки зубов и контроль качества гигиенического ухода за полостью рта.
Функциональная реабилитация. Учитывая невозможность имплантации и бюгельного протезирования (спецконтингент может использовать бюгельные протезы в качестве оружия), разъяснение заключенным о необходимости изготовления съемного пластиночного протеза для сохранности ЖКТ и нагрузки на костную ткань челюстей.