Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Состояние стоматологического здоровья у больных ревматоидным артритом 13
1.1 Ревматоидный артрит: особенности этиологии и патогенеза 15
1.2 Роль вторичного остеопороза в возникновении и развитии изменений в организме человека 18
1.3 Заболевания органов полости рта у пациентов, страдающих ревматоидным артритом 24
1.4 Современные тенденции в профилактике и лечении основных стоматологических заболеваний у больных ревматоидным артритом 32
1.5 Организация стоматологической помощи больным ревматоидным артритом 44
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследования 52
2.1 Дизайн исследования 52
2.2 Материал исследований 53
2.3 Методы исследования 57
2.3.1 Клинические методы исследований 57
2.3.2 Клинико-лабораторные методы исследования 60
2.3.3 Лабораторные методы исследования 61
2.4 Методы статистического планирования и обработки результатов исследований 64
Глава 3. Результаты исследований 67
3.1 Результаты клинических и параклинических исследований на первом этапе наблюдений 67
3.2 Результаты биохимических и иммунологических исследований (второй этап исследований) 79
3.2.1 Сравнительная оценка уровня неоптерина в ротовой жидкости и плазме крови у больных ревматоидным артритом, воспалительными заболеваниями пародонта и практически здоровых 79
3.2.2 Сравнительная оценка состояния факторов резистентности в ротовой жидкости и плазме крови у больных ревматоидным артритом и не имеющих этой патологии 84
3.2.3 Результаты оценки содержания регуляторов остеокластогенеза в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом и не имеющих этой патологии 93
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список условных сокращений 112
Список литературы 113
- Ревматоидный артрит: особенности этиологии и патогенеза
- Организация стоматологической помощи больным ревматоидным артритом
- Результаты клинических и параклинических исследований на первом этапе наблюдений
- Результаты оценки содержания регуляторов остеокластогенеза в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом и не имеющих этой патологии
Ревматоидный артрит: особенности этиологии и патогенеза
Ревматоидный артрит на сегодняшний день определяют, как системное заболевание с хроническим течением и поражением соединительной ткани. При нем преимущественно поражаются периферические суставы, как крупные, так и более мелкие, по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. По данным ВОЗ, это заболевание выявляется у 1% населения земного шара (Насонова В.А. с соавт., 1989; Фоломеева О.М. с соавт., 2006; Насонов Е.Л. с соавт., 2015).
РА является неуклоноо прогрессирующим заболеванием с быстрым развитием деструктивных изменений в суставах. Они выявляются уже в первые 2 – 5 лет течения болезни (Espinoza L.R., Garca-Valladares I., 2013). При этом вышеуказанные изменения нередко приводят к возникновению анкилозов с нарушением функции, что является причиной потери трудоспособности и ранней инвалидизации больных. Этот факт имеет большое экономическое и социальное значение ввиду того, что заболевание поражает лиц молодого и среднего возраста (Чичасова Н.В., 1987; Гукасян Д.А. с соавт., 2005; Балабанова Р.М. с соавт., 2006, 2012; Андрианова И.А. с соавт., 2006, 2007; Кричев-ская О.А., Горячев Д.В., 2007; Кузнецова Е.Г. с соавт., 2011).
Этиология РА определяется как мультифакториальная и продолжает привлекать внимание исследователей (Копьева Т.Н., 1980; Fernndez-Llanio Comella N. et al., 2016). В развитии заболевания большую роль отводят наследственной предрасположенности, нарушению иммунного ответа, а также воздействию инфекционных агентов (Быковская С.Н., Насонов Е.Л., 2005; Мошнина М.А., 2005; Горячев Д.В., Эрдес Ш., 2006; Плахова А.О. с соавт., 2017; Moen K. et al., 2006). В основе патогенеза РА лежит дезорганизация соединительной ткани, при этом типичным является сочетание свежих и старых процессов. При РА страдает сосудистая стенка (меняется ее проницаемость). Одновременно отмечается, спровоцированное иммунопатологическим процессом, распространенное повреждение сосудов микроциркулятор-ного русла (Сигидин Я.А. с соавт., 1994; Каримова Г.Ф. с соавт., 2013; Buchanan B., 1971; Baule J.A. et al., 1971; Garca-Magalln B. et al., 2013).
Изменения иммунной системы у пациентов, страдающих РА, в основном, касаются иммунокомпетентных клеток, измененные свойства которых приводят к аутоагрессии и появлению иммунных комплексов (Голубова Т.Ф. с соавт., 2017; Харитонова Л.А., Соболева Н.Г., 2018; Arboleya L., Castaeda S., 2013). В результате фагоцитоза иммунных комплексов инициируется ряд провоспалительных патологических процессов. А развившееся воспаление способствует разрушению коллагена и клеточных структур соединительной ткани. При этом образуются новые факторы антигенной стимуляции (Серебренникова С.Н., Семинский И.Ж., 2014). Для РА характерно образование иммунных комплексов с агрегированным иммуноглобулином. В качестве антитела при этом выступает ревматоидный фактор (Игнатьев В.К., 1991; Раден-ска С.Г. с соавт., 1998; Чичасова Н.В., 2000; Кузнецова Е.Г. с соавт., 2012; Gonzalo-Gil E., Galindo-Izquierdo M., 2014). Для таких иммунных комплексов характерно наличие особых биологических свойств. В частности, они могут легко провоцировать агрегацию тромбоцитов, а также стимулировать выработку гистамина (Лычев В.Г. с со-авт., 2013). Эти комплексы также способны подавлять макрофагальный фагоцитоз, непосредственно влияя на выраженность тканевого иммунитета (Кузнецова Е.Г., Лушпаева Ю.А., 2007; Bautista-Molano W. et al., 2016). При РА специфические иммунные комплексы способны фиксировать комплемент. Поэтому, количество циркулирующих в кровеносном русле иммунных комплексов обуславливает выраженность и частоту манифестации внутрисуставных симптомов болезни (Сагаловский С., Рихтер Т., 2012; Goh C.E. et al., 2016). Для РА характерно РА разнообразие морфологических изменений в тканях организма. Может наблюдаться как фиброэластоз интимы так и нек-ротизирующий панартериит. Отложением иммунных комплексов на стенках сосудов или под эндотелием капилляров объясняются и диагностируемые сосудистые изменения у больных (Князева Л.И. с соавт., 2018). Известно, что увеличение титра ревматоидного фактора в сыворотке крови происходит параллельно с увеличением продолжительности болезни, распространением и активностью воспаления (Хусаинова Д.К. с соавт., 2006; Alvarez-Nemegyei J. et al., 2016; Tang Q. et al., 2017). Таким образом, об активности патологического процесса и о состоянии иммунитета у больных РА можно получать представление по количеству выявленных иммунных комплексов (Трушина Л.С., 1983; Марченко Ж.С. с соавт., 2005; Герцог О.А. с соавт., 2007; Старце-ва Л.К. с соавт., 2017).
Как указано выше, суставной синдром является одним из основных диагностических признаков заболевания (Олюнин Ю.А., 2014). Надо отметить, что у больных РА закономерности клинических и рентгенологических изменений в суставах уже хорошо изучены (Амирджанова В.Н., 2006; Герасименко С.И., 2006; Евенко А.Ю. с соавт., 2011; Майчук Е.Ю. с соавт., 2013; Tornero M.J. et al., 2015). Вместе с тем, для стоматологов особый интерес представляет поражение полости рта у пациентов, страдающих ревматоидным артритом, о чем будет сказано ниже.
Организация стоматологической помощи больным ревматоидным артритом
Диспансеризация, как метод медико-санитарного обслуживания населения остается важной частью лечебно-профилактической работы. Она должна включать в себя комплекс лечебно-профилактических мероприятий и оздоровительных, а также социально-гигиенических мероприятий. Все это направлено на сохранение и укрепление здоровья, а также трудоспособности населения (Гришкян А.Р., 2008). По классификации ВОЗ, диспансеризация является элементом вторичной и третичной профилактики. С помощью диспансеризации удается на ранних этапах выявить заболевания, предупредить развитие их осложнений. Кроме того, диспансерное наблюдение предусматривает комплексное обследование больных не только стоматологами, но и врачами-интернистами других специальностей. При диспансерном наблюдении облегчается процесс регистрации и учета больных с разными стоматологическими диагнозами. Оно также способствует более точной оценке эффективности используемых методов профилактики за счет активного наблюдения за больными (Агаджанян А.А., 1998; Максимовский Ю.М. с соавт., 2002; Мамедов Д.Х., 2007; Хайбуллина Р.Р., 2008; Герасимова Л.П., Хайбуллина Р.Р., 2009; Мамедов А.А. с соавт., 2011).
Целью диспансеризации ревматологических больных является своевременное оказание им необходимой и эффективной специализированной и узкоспециализированной медицинской помощи (Гринин В.М., Шатохин А.И., 2009). Наряду с этим, выделяют следующие задачи их проведений:
- раннее выявление и лечение имеющихся или впервые развивающихся заболеваний, способствующих более быстрому прогрессированию основного ревматического заболевания (Белов Б.С. с соавт., 2006);
- возможно раннее обнаружение признаков активизации РА с последуюим проведение адекватного лечения;
- оказание больным всех доступных видов квалифицированной медицинской помощи.
Диспансеризацию призваны проводить региональные специализированные ревматологические учреждения, например, кардиоревматологические диспансеры. При отсутствии таких учреждений в регионе эти мероприятия должны осуществляться врачом-ревматологом. Если такого врача нет, то тогда – участковым терапевтом с обязательным консультированием у хирурга (Насонов Е.Л., 2007).
Документом, регламентирующим проведение стоматологической диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях является приказ Минздрава СССР от 14.12.90. № 487 «Об изменении приказа МЗ СССР №770 от 30.05.86. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» и прилагающаяся к нему «Инструкция по диспансеризации больных и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях». Эта инструкция разработана совместно специалистами ЦНИИС и МГМСУ. При диспансерном наблюдении формирование групп больных должно проходить вместе с планированием лечебных мероприятий (Андреев И.М. с соавт., 1990; Рошковский В.М., 2000).
Диспансерному наблюдению у ревматолога подлежат лица с выявленным в сыворотке крови ревматоидным фактором, а также антинуклеарным фактором и длительно сохраняющимся высоким уровнем СОЭ, С-реактивного белка и комплемента. Консультацию стоматолога следует проводить уже при первичном обследовании больных РА. Плановые повторные обследования ревматологом, как правило, проводятся один раз в шесть месяцев. Однако на более поздних стадиях течения РА – раз в год. Такие обследования должны включать в обязательном порядке консультации стоматолога, невропатолога и окулиста. При повторном обследовании ревматологом консультация стоматолога обязательна 1 раз в 12 месяцев.
Подлежащих диспансеризации стоматологических больных, распределяют обычно на две группы:
- имеющих патологию твердых тканей (множественный кариес и некариозные поражения);
- имеющих патологию мягких тканей полости рта, включая и ткани па-родонта.
При постановке больного на диспансерный учет необходимо поставить точный диагноз заболевания. Это важно в связи с тем, что вторичные заболевания тканей и органов полости рта у больных РА, включая тяжелые формы ХГП и кандидоза, могут указывать на активизацию и утяжеление течения основного системного заболевания.
Действующая на сегодняшний день «Инструкция по диспансеризации больных и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях», регулирующим объем и периодичность стоматологической диспансеризации, определяет следующую частоту наблюдения больных врачом-стоматологом (Яковлев С.В. с соавт., 2004):
- множественный кариес (прогрессирующий), периодичность наблюдения: 4 раза в год;
- гингивит, периодичность наблюдения: 2 раза в год;
- пародонтит (легкая, средняя, тяжелая степень), периодичность наблюдения: 2, 3, 4 раза в год, соответственно.
В графе «Осмотры врачами других специальностей» перечислены такие специалисты, как терапевт, невропатолог отоларинголог, дерматолог, фтизиатр и онколог. При необходимости для уточнения диагноза проводят биопсию, рентгенологическое или другое специальное исследование. Берут анализы крови и мочи. Все это указывает на необходимость проведения совместной лечебно-профилактической работы специалистами разного профиля, а также на необходимость оснащения лечебных учреждений гистологическими и микробиологическими лабораториями (Коршунов Н.И. с соавт., 2006). Стабилизация стоматологического статуса у больных при проведении активной лечебно-профилактической работы наступает на 2 – 3 год диспансерного наблюдения.
Неоднократно в научных публикациях отмечалось наличие взаимосвязи между показателями, которые определяет стоматолог при обследовании больных, частотой и качеством проведения в полости рта гигиенических мероприятий (Кузьмина Э.М., Янушевич О.О., 2016). Проведение профессиональной гигиены полости рта позволяет дополнительно проводить раннюю диагностику скрытых кариозных полостей или кариозных пятен. Без профессиональной гигиены невозможно качественно провести лечение кариеса зубов и его осложнений, особенно с применением современных композиционных материалов. Кроме того, это позволяет предупредить появление вторичного кариеса у больного. Больные, имеющие высокую активность кариозного процесса или прогрессирующие заболевания пародонта, нуждаются в обязательной индивидуальной коррекции гигиены полости рта. Помимо тщательной чистки зубов после приема пищи такие больные должны очищать язык с помощью специальных скребков, применять ирригаторы и ополаскиватели с противомикробными препаратами, способствующими предупреждению образования зубного налета.
Впервые описанная С.Д. Шейкиным (1957) и Е.Е. Платоновым (1961) диспансеризация больных ВЗП, выявила целый ряд положительных сторон в использовании этого метода. Так, впервые были разработаны принципы диспансерного наблюдения за больными «альвеолярной пиореей» на разных стадиях. Эти принципы, включающие в себя, например, необходимость тщательного не только местного обследования, но и общего состояния больного, комплексный подход к пародонтологическому лечению, регулярность наблюдения за больным, и сегодня не утратили своего значения (Фетисова С.Г., 1993; Безрукова И.В., 2004).
Результаты клинических и параклинических исследований на первом этапе наблюдений
Среди обследованных больных РА основной группы не предъявляли жалоб со стороны зубочелюстной системы только 5 (6,0%) человек. Ощущение сухости в полости рта (обычно утром) отметили 25 (30,1%) человек. Периодически появляющуюся сухость губ, образование на красной кайме корок отмечали 36 (43,4%) больных. На периодическое появление болезненных эрозий или язвочек на слизистой оболочке полости рта жаловались 16 (19,3%) человек. Периодически возникающие боль, щелканье или дискомфорт в области ВНЧС отметили 10 (12,0%) человек. 39 (67,2%) обследованных больных РА жаловались на кровоточивость десны при чистке зубов или при приеме жесткой пищи. Неприятный запах изо рта отметили 10 (12,0%) обследованных. Во время опроса было установлено, что 36 (43,4%) человек стараются придерживаться регулярной гигиены полости рта, а остальные 47 (56,6%) больных, к сожалению, не всегда ухаживают за зубами. Дополнительными средствами гигиены (флоссами, ершиками, ополаскивателями, ирригаторами) пользуются только 16 (19,3%) человек.
В разговоре с больными РА нам удалось выяснить, что примерно каждый второй при проведении гигиенических процедур испытывает затруднения, обусловленные болями в суставах кистей, скованностью мелких суставов кистей в утреннее время, продолжавшейся около часа, усталостью в мышцах рук к вечеру.
Регулярно проходят осмотр стоматолога или обращаются к нему за помощью 29 (34,9%) обследованных, остальные 54 человека (65,1%) посещают стоматолога только при необходимости. Из всех обследованных больных РА 21 (25,3%) ранее проходили пародонтологическое лечение.
При внешнем осмотре нами у 29 (43,9%) больных РА отмечена диспропорция нижней трети лица (зауженная, V-образная или заостренная форма подбородка, выступающие углы нижней челюсти, увеличенный в размерах нос – «птичье лицо»). Это типичные признаки, характерные для больных РА.
Аномалии прикрепления мягких тканей (укороченные уздечки губ и языка) отмечены у 25 (30,1%) больных. Мелкое преддверие полости рта – у 18 (21,7%) обследованных. Зубочелюстные аномалии (патологические формы прикуса, аномалии положения групп или отдельных зубов) выявлены у 59 (71,1%) пациентов (рисунок 7).
Распространенность кариеса зубов у обследованных больных составила 100%. Интенсивность кариеса зубов, оцененная с помощью индекса КПУ, продемонстрировала его среднее значение в подгруппе РА-I, равное 14,63±0,491, а в подгруппе РА-II – 16,32±0,634, что можно рассматривать, как множественное поражение зубов этим патологическим процессом (таблица 4). При этом различие между двумя подгруппами оказалось статистически достоверным (р 0,05).
Следует отметить, что у больных РА мы достаточно часто наблюдали нарушенную минерализацию твердых тканей зубов, особенно при длительном течении заболевания. Так, из 11 больных, длительность РА у которых превышала 4 года, эта патология была выявлена у 10 человек (рисунок 8).
Показатель зубного налета составил в среднем в подгруппе РА-I 1,83±0,135, а в подгруппе РА-II –1,22±0,112 (р 0,05). Показатель кровоточивости десны в подгруппах, соответственно: 0,87±0,064 и 1,24±0,087 (р 0,001). Меньшую кровоточивость десны в подгруппе РА-I можно объяснить тем, что у них не проводили гормонотерапию. Среднее значение измеренной глубины десневой борозды или пародонтальных карманов составило в подгруппе РА-I 5,1±0,072 мм, а в подгруппе РА-II – 5,8±0,099 мм (р 0,001). Такое статистически достоверное различие не в пользу больных подгруппы РА-II объяснимо, с нашей точки зрения, тем, что в этой подгруппе тяжесть хронического пародонтита была больше, чем в подгруппе РА-I, и терапия ГК могла оказать существенное влияние на этот показатель, как и нарушение костного метаболизма.
РА, диагностированным 6 лет назад Скорость нестимулированного слюноотделения в подгруппе обследованных больных РА-I оказалась равной 0,22±0,054 мл/мин, в подгруппе РА-II – 0,16±0,083 мл/мин (р 0,05), которую следует расценивать как низкую (ги-посаливация). При этом вязкость РЖ в среднем была равна 4,33±0,136 в подгруппе РА-I и 4,81±0,218 в подгруппе РА-II, а рН РЖ в подгруппах не отличался существенно и был смещен в кислую сторону, более значительно в подгруппе РА-I.
При анализе данных стоматологического осмотра группы сравнения на первом этапе исследований оказалось, что на момент обследования не предъявляли никаких жалоб со стороны зубочелюстной системы 25 (37,3%) человек. Ощущение сухости в полости рта отметили 16 (10,7%) человек. Проявления хейлита отметили 9 (13,4%) больных. На эрозирование слизистой, обычно после пережевывания жесткой пищи, пожаловались 8 (11,9%) человек. Дискомфорт в области ВНЧС отметили 8 (11,9%) человек. Кровоточивость десны при чистке зубов или приеме жесткой пищи отметили 44 (65,7%) обследованных больных. О неприятном запахе изо рта сообщили 10 (14,9%) обследованных. 29 (43,3%) человек придерживаются регулярной гигиены полости рта. Дополнительными средствами гигиены пользуются только 13 (19,4%) человек. Один или два раза в год проходят осмотр стоматолога или обращаются к нему за помощью 35 (52,2%) обследованных. При внешнем осмотре больных группы сравнения мы не выявили каких-либо заметных отклонений от обычной формы лица.
Аномалии прикрепления мягких тканей (укороченные уздечки губ и языка) были отмечены у 19 (28,4%) человек. Мелкое преддверие полости рта – у 12 (17,9%) обследованных. Зубочелюстные аномалии (патологические формы прикуса, аномалии положения групп или отдельных зубов) выявлены у 27 (40,3%) пациентов.
Среднее значение индекса КПУ у обследованных группы сравнения составило 9,27±0,474 (таблица 4). Оно оказалось в 1,56 раза меньше, чем у больных РА основной группы (р 0,001). Также статистически значимо меньше было у них и среднее значение показателя зубного налета (рисунок 9). Различие составило 1,5 раза (р 0,001). На этом фоне вполне ожидаемым оказалось и меньшее среднее значение показателя кровоточивости десны: различие в 1,4 раза (р 0,001). Соответственно, и среднее значение глубины десневой борозды/пародонтальных карманов у них тоже было меньше в среднем на 1,2 мм (р 0,05). Также меньше в среднем в 2,2 раза оказалась вязкость РЖ (р 0,05).
А вот показатели нестимулированной скорости слюноотделения и рН РЖ были в среднем выше: саливации – в 1,9 раза, рН – на 0,48 ед. (р 0,05).
Таким образом, можно заключить, что по результатам клинического и клинико-лабораторного обследований больные РА находятся в существенно более неблагоприятной ситуации, чем не имеющие общей патологии пациенты. У них в среднем в 1,56 раза выше интенсивность кариеса зубов, в 1,5 раза больше зубного налета, в 1,4 раза больше выражена кровоточивость десны. Все эти изменения наблюдаются на фоне сниженного в 1,9 раза слюноотделения, увеличенной в 2,2 раза вязкости РЖ и пониженных значений ее рН.
Результаты оценки содержания регуляторов остеокластогенеза в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом и не имеющих этой патологии
Результаты изучения содержания регуляторов остеокластогенеза в сыворотке крови обследованных основной и группы сравнения показали статистически значимые различия между средними величинами по показателю OPG и соотношению OPG/RANKL (рисунки 13, 14).
При этом содержание OPG в подгруппе больных РА-I было в среднем в 2,6 раза меньше, чем в подгруппе сравнения K-II практически здоровых пациентов (р 0,001). У больных РА-II подгруппы еще в большей степени содержания OPG в крови было меньше по сравнению с К-II, и в 1,2 раза – чем у больных РА-I, хотя и статистически не достоверно (р=0,08). Во всех других случаях различия средних значений показателя между подгруппами обследованных оказалось статистически значимым (р 0,05 – 0,001).
К сожалению, при изучении содержания RANKL в крови пациентов нам не удалось получить статистически значимых различий между подгруппами. В то же время, оказалось, что средние значения коэффициента OPG/ RANKL значимо различались. Причем это различие было достаточно существенным. Так, подгруппы больных РА-I и РА-II различались по этому показателю почти в 1,5 раза.
В последней подгруппе этот коэффициент был значимо меньше (р 0,001). При сравнении больных РА и не имеющих этой патологии, мы также обнаружили более высокие средние значения коэффициента у последних. У больных, не имевших РА, но страдавших ВЗП и множественным кариесом зубов среднее значение коэффициента OPG/RANKL не отличалось от такового у лиц подгруппы K-II.
Такой дисбаланс уровней молекулярных регуляторов костного обмена у больных РА, с нашей точки зрения, свидетельствует о нарушении сбалансированного взаимодействия в системе OPG/RANKL, нарушении гомеоста-тического ремоделирования костной ткани и повышенной вероятности развития у них ОП.
У больных РА четко прослеживалась тенденция снижения содержания остеопротегерина в сыворотке крови в зависимости от длительности заболевания (р 0,001). В то же время наблюдалось статистически недостоверное увеличение содержания RANKL.
Кроме того, нами была отмечена зависимость течения кариеса зубов от уровней регуляторов гомеостаза костной ткани у больных РА. С увеличением активности кариозного процесса увеличивалась и активность остеокластиче-ской резорбции костной ткани.
Анализ зависимости значений OPG и RANKL от состояния тканей па-родонта у обследованных показало ее отсутствие, но тем не менее, эти показатели были ниже аналогичных в группе сравнения (р 0,001).
Мы предполагаем, что, если принимать во внимание параллельность и единство процессов, протекающих в опорном скелете и в челюстях, можно с определенной степенью вероятности предполагать развитие деструктивных процессов в области альвеолярных отростков челюстей у больных РА вне зависимости от наличия или отсутствия клинических проявлений ВЗП.
Возможно, что кариес и нарушенная минерализация твердых тканей зубов у больных РА являются одним из внесуставных проявлений заболевания. Выявленный нами множественный кариес зубов в сочетании с нарушенной минерализацией твердых тканей у больных РА при длительности заболевания более 4 лет дает нам право рассматривать такую сочетанную патологию твердых тканей зубов, как прогностический клинический признак активизирующегося течения фонового заболевания и как маркер нарушения метаболизма костной ткани.
Таким образом, резюмируя полученные данные, можно заключить, что на фоне общих неблагоприятных для здоровья больных РА факторов, статистически достоверно влияющих на состояние и функцию органов и тканей в полости рта, больные с этой патологией имеют существенные индивидуальные отличия. В процессе исследования мы выявили частое сходство клинической картины в полости рта у больных РА и у лиц, не имеющих общей сопутствующей соматической патологии, особенно это относится к ВЗП. В то же время, изучение ряда информативных биохимических и иммунологических показателей, выявило существенную и статистически значимую разницу не в пользу больных РА. Это может свидетельствовать о наличии в значительной степени скрытой, не проявляющейся в достаточной мере клинически воспалительной реакции как в организме больных, так, в частности, и в тканях полости рта (пародонте, слизистой оболочки, слюнных железах). Дополнительное исследование регуляторов остеокластогенеза, проведенное нами, также подтвердило наличие такой воспалительной реакции, проявляющейся во влиянии на костную ткань. Исходя из этого, мы полагаем, что важную роль в профилактике и лечении стоматологических заболеваний у больных РА играет влияние на их основное заболевание. Именно оно обуславливает не только общие, но и местные нарушения иммунитета, что на фоне поражения слюнных желез, ухудшения гигиенического ухода за полостью рта усугубляет развитие стоматологической патологии. При этом, для проведения рациональной профилактики и лечения стоматологических заболеваний у этого контингента больных важно учитывать их общие и местные индивидуальные особенности, то есть, осуществлять персонифицированный подход к планированию профилактики и лечения совместно с врачом-ревматологом.
Резюмируя в комплексе полученные результаты сравнительного исследования, можно сделать следующие выводы:
1. У больных РА на фоне гипосаливации и нарушения самоочищения имеется 100% распространенность кариеса зубов и ВЗП. При этом содержание эластазы, а также тиоловый статус у них в РЖ могут определяться наличием хронического воспалительного процесса в тканях пародонта, влияющего на протеолитическую активность и антиоксидантную защиту смешанной слюны.
2. Активность местного клеточного и гуморального иммунитета в полости рта у больных РА снижена, о чем свидетельствуют уменьшение содержания в РЖ лизоцима, интерлейкина-4 и гамма-интерферона. Это может быть обусловлено особенностями протекания в организме при этом системном заболевании иммунологических процессов с манифестацией цитотоксических реакций. Кроме того, на показатели местного иммунитета может оказывать существенное влияние наличие у больных РА гипосаливации и синдрома Шегрена.
3. Профилактические и лечебные стоматологические мероприятия у больных РА в первую очередь должны учитывать имеющиеся особенности в состоянии местного клеточного и гуморального иммунитета в полости рта, провоцируемые пониженной саливацией и цитотоксическим иммунным ответом макроорганизма. Поэтому здесь могут оказаться полезны иммунокор-регирующие мероприятия, направленные на усиление Th2-ответа в тканях пародонта и мягких тканях полости рта. Во вторую очередь – мероприятия, направленные на снижение протеолитической активности РЖ и повышение антиоксидантной защиты тканей пародонта и слизистой оболочки.