Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организационные аспекты экспертизы временной нетрудоспособности. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 28
Глава 3. Законодательное и нормативное правовое обеспечение экспертизы временной нетрудоспособности 38
Глава 4. Структура стоматологической заболеваемости и продолжительность временной нетрудоспособности в зависимости от классов болезней по МКБ-10 56
Глава 5. Влияние возраста, пола, профессии пациента и стажа работы врача на продолжительность временной нетрудоспособности стоматологических больных 85
Глава 6. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности пациентов по классам стоматологических заболеваний в межтерриториальных объединениях Московской области 107
Обсуждение результатов исследования 123
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список сокращений 135
Список литературы 136
- Организационные аспекты экспертизы временной нетрудоспособности. Обзор литературы
- Структура стоматологической заболеваемости и продолжительность временной нетрудоспособности в зависимости от классов болезней по МКБ-10
- Влияние возраста, пола, профессии пациента и стажа работы врача на продолжительность временной нетрудоспособности стоматологических больных
- Средняя продолжительность временной нетрудоспособности пациентов по классам стоматологических заболеваний в межтерриториальных объединениях Московской области
Организационные аспекты экспертизы временной нетрудоспособности. Обзор литературы
Главной задачей здравоохранения России является обеспечение доступности и качества оказания медицинской помощи, в реализации которой большую роль играет экспертиза временной нетрудоспособности, имеющая большое социально-экономическое и медицинское значение. Государство расходует огромные суммы на потребности в социальном обеспечении и в социальном страховании ежегодно и эти расходы постоянно растут. Сохранение значительного количества числа рабочих в сфере производства достигается путем снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Вместе с тем, для полноценного решения вопросов управления здоровьем, работающим людей и разработки оздоровительных мероприятий, направленных на поддержание здоровья и снижение заболеваемости, необходимо ясное понимание причин, поддерживающих ее высокий уровень, и доказательная база информации о влиянии на нее тех или иных факторов, в первую очередь производственно-профессиональных [10, 60, 61].
В зарубежных странах решением вопросов, связанных с оценкой временной или постоянной утраты трудоспособности занимаются страховые компании, которые для экспертизы привлекают врачей, а именно медицинских (трудовых) экспертов. На основании нормативных правовых документов о страховании людей в ряде стран на случай потери трудоспособности созданы учреждения социального страхования здоровья. Для проведения экспертизы подготовлены определенные программы, которые базируются на имеющихся и разработанных стандартах и могут быть использованы для плановых и случайных проверок. Оценка качества проведенной экспертизы проводитс я п о десятибалльной системе. Результаты работы экспертов, а именно контроль и эффективность их деятельности оцениваются комитетом по качеству. Проводится также исследовательская работа по качественной оценке определения нетрудоспособности. Так, группой людей изучалось качество неспособности к работе по швейцарской системе страхования по нетрудоспособности и было выявлено, что уровень временной нетрудоспособности намного ниже у той категории лиц, которым нетрудоспособными быть невыгодно по финансовым соображениям [84, 85, 94].
В некоторых странах основы ЭВН схожи с нашими, а с распадом Советского Союза данные страны активно работают по вопросам организации, ведения и оценки ЭВН [83, 96].
В Германии регулярно проводятся пересмотры медицинских критериев для определения нетрудоспособности под руководством управления социального обеспечения. В первую очередь акцент делается на определение непригодности для работы, а также порядка выплат при потере трудоспособности. Медицинская служба, принимающая участие в консультировании по ряду вопросов немецкого страхования болезни проводит индивидуальную оценку экспертиз нетрудоспособности. По результатам проведенного анализа источников литературы главная роль отводится достижению положительного результата и эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий [92, 93, 97, 99, 101].
Становление ЭВН в России, как медицинской науки проходило в несколько этапов и состояло из периодов формирования, становления и развития всей системы здравоохранения. Е щ е в 1 9 0 3 г о д у с появлением правил для определения утраты трудоспособности, возникших от телесных повреждений в результате несчастных случаев, предусматривающих ответственность предпринимателей, зарождались основы социального страхования. 1913 год считается периодом начала развития ЭВН с появлением больничных касс, являющимися фондами взаимопомощи рабочих [48].
После Октябрьской революции проведение экспертизы трудоспособности было под руководством врачебно-контрольных комиссий (ВКК), созданных при больницах, а через некоторое время при страховых кассах. Сперва в функции ВКК входило определение временной нетрудоспособности, проверка обоснованности поставленных диагнозов врачами, а также экспертиза стойкой утраты трудоспособности. 1918 год знаменит созданием специальных бюро врачебной экспертизы для медицинского и юридического заключения о стойкой утрате трудоспособности (БВЭ), которые через десять лет будут называться врачебными экспертными комиссиями (ВЭК). Функциями ВЭК останутся вопросы установления характера и причин инвалидности, изучение быта больных и условий их труда, а также заключение о восстановлении трудоспособности путем переобучения и долечивания [17].
Главными функциями ВКК лечебных учреждений с 1924 года остаются контроль за состоянием ЭВН в медицинских организациях, продление листков нетрудоспособности и определение инвалидности с последующим утверждением решения БВЭ. ВКК теперь состоит из двух врачей-специалистов, представителя профсоюзной организации и доверенного врача «кассы». 1930 год связан с началом образования специальных научно-исследовательских учреждений в России для полноценного и комплексного решения вопросов, касающихся врачебно-трудовой экспертизы инвалидов. В Москве, Горьком, Ленинграде, Харькове, Иванове появляются научные институты экспертизы трудоспособности. В тот период времени ВЭК переименовываются во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) при фабрично-заводских комитетах предприятий и советах профсоюзов по отраслевому принципу. В 1933 году ВТЭК функционировали под руководством Всесоюзного Центрального Совета профсоюзов (ВЦСПС), а в 1937 году – сначала работали под Наркоматом социального обеспечения РСФСР, а далее до 1991 года под Министерством социального обеспечения РСФСР [48].
Достаточно важным событием стало утверждение 14 августа 1937 года Советом Народных комиссаров СССР Инструкции «О порядке выдачи застрахованным больничных листков», которая с дополнениями использовалась около 60 лет, являясь одним из главных документов. Объемы экспертной деятельности ВТЭК в период Великой Отечественной войны постоянно возрастали, а с 1942 года осуществлялась только на базе лечебно-профилактических учреждений. Установление наличия связи инвалидности с пребыванием на фронте и обязательное оформление рекомендаций по трудоустройству инвалидов стали также функциями ВТЭК [26].
В послевоенные годы вопрос врачебно-трудовой экспертизы стал более актуален, потому что с одной стороны, возрос контроль за качеством оказания медицинской помощи, соблюдение адекватных сроков нахождения на больничном листке и направлением пациентов на программы реабилитации при выявлении признаков инвалидности в нужные сроки, а с другой – необходимо было брать во внимание социально-экономические аспекты вследствие трудовых потерь по нетрудоспособности. Приказом Министерства здравоохранения СССР от 26.12. 1955 г. №282-м «О штатных нормативах медицинского, педагогического персонала и работников столовых и кухонь городских больниц, родильных домов, городских поликлиник, амбулаторий, женских, детских консультаций и здравпунктов» вводится должность заместителя главного врача по ЭВН, назначаемый председателем ВКК. Для улучшения ЭВН было введено несколько постановлений Министерства здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1960-1980-х годы, по уменьшению инвалидности среди работающих и усовершенствованию врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭ), ЭВН и росту контроля за обоснованностью выдачи листков нетрудоспособности в медицинских учреждениях [8]. В представленных нормативных правовых актах наиболее полно и более четко изучалось состояние ЭВН, недоработки, ставились задачи, а также рассматривались варианты решения. В это время развитие ЭВН находит отражение во многих работах научного характера [5]. В 1968 году Богарев И.Д. предлагает ввести термин оценки качества и анализировать эффективность работы медицинской организации и доктора [11]. В 1972 году Дреерман Я.И., а в 1978 году Дорохова З.М. внедряют методику объективной оценки качества работы по ЭВН, вводят новые показатели, а именно среднюю длительность случая нетрудоспособности, удельный вес первично выданных больничных листков к общему числу выданных, количество пациентов, которых осматривал заведующий отделения в первые три дня нетрудоспособности [24, 25]. Многие научные исследования в то время затрагивали вопрос ЭВН, ее недоработки, а также ее развитию [6, 49, 76].
Структура стоматологической заболеваемости и продолжительность временной нетрудоспособности в зависимости от классов болезней по МКБ-10
Анализ структуры стоматологической заболеваемости и продолжительности ВН по классам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) был проведен на основе полученных Актов для изучения частоты и продолжительности ВН.
В результате анализа было выявлено, что наибольший удельный вес по количеству случаев и по общей продолжительности ВН составляют стоматологические заболевания, входящие в класс «Болезни органов пищеварения» (К01-К13). На их долю приходится 85-88% (в разные годы) ВН по количеству случаев и 67-74% по общей ее продолжительности (Таблица 6). Следует отметить, что ЛН выдавались врачами-стоматологами-хирургами, врачами-стоматологами-терапевтами и челюстно-лицевыми хирургами.
ЛН по классам болезней МКБ – 10 - S00.2 (Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области), S00.8 (Поверхностная травма других частей головы), S01.0 (Открытая рана волосистой части головы), S01.8 (Открытая рана других областей головы), S02.8 (Переломы других лицевых костей и костей черепа), S06.2 (Диффузная травма головного мозга), S09.9 (Травма головы неуточненная) выдавались челюстно-лицевыми хирургами и врачами-стоматологами-хирургами стоматологических отделений центральных районных больниц и стоматологических поликлиник, а именно в ГАУЗ МО "Орехово-Зуевская районная стоматологическая поликлиника", ГБУЗ МО «Рамен-ская центральная районная больница» Раменская стоматологическая поликлиника, ГАУЗ МО «Подольская городская стоматологическая поликлиника», ГАУЗ МО «Клинская стоматологическая поликлиника».
Второе место в структуре ВН занимают стоматологические заболевания, входящие в класс “Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» (S00-S09). На их долю приходится 8-11% (в разные годы) ВН пациентов по количеству случаев и 21-29% по продолжительности нетрудоспособности (Таблица 7).
Стоматологические заболевания, относящиеся к классу “ Болезни кожи и подкожной клетчатки” (Таблица 8) занимают в структуре стоматологической заболеваемости третье место по количеству случаев (1,56%) и по средней продолжительности (2,07%).
На долю прочих заболеваний по классам МКБ-10 герпетический гинги-востоматит и фаринготонзиллит (B00.2), злокачественное новообразование дна рта неуточненное (C04.9), доброкачественные новообразования по классу D (D10-23), невралгия тройничного нерва (G50.0), болезни органов дыхания по классу J, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани класса M (M19 – другие артрозы, M86 - остеомиелит, M95 - другие приобретенные деформации костно-мышечной системы и соединительной ткани), другие специальные осмотры и обследования лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза согласно коду Z01, расщелина неба (волчья пасть) - Q35 приходится 0,1-3,0% всех стоматологических заболеваний (Рисунок 2).
Следует отметить, что структура ВН по количеству случаев и по общей продолжительности в днях за период с 2013 по 2017 гг. оставалась стабильной.
Ежегодные колебания были незначительны: в среднем 0,2 дня. Вариация средней продолжительности ВН была обусловлена уменьшением продолжительности ВН до 4,9 дней (уменьшение на 2%) в 2014 и 2015 гг. и ее увеличением до 5,2 дней в 2016 и 2017 гг. (увеличение на 6,1%).
По классу болезней L средняя продолжительность ВН за период с 2013 по 2017 гг. составила 8,3 дня. Максимальное значение было в 2015 г. (9,6 дней), минимальное в 2017 г. (7,2 дня). Резкое ее увеличение в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составило 18,5%. В среднем ежегодные колебания составляли 0,9 дней. Вариация продолжительности нетрудоспособности по классу L была в 3 раза выше, чем по классу K и составляла 10,8%.
Максимальная продолжительность ВН наблюдалась по классу болезней S– 15,7 дней. Ежегодные колебания не превышали 5 дней. Наибольшее значение наблюдалось в 2016 г. (16,6 дней), когда произошел рост по сравнению с 2015 г. на 7,1%. Наименьшее в 2014 и 2017 гг. (15,4 дней). Вариация за период с 2013 по 2017 гг. составила 3,2%.
Анализ структуры стоматологической заболеваемости при болезнях органов пищеварения (класс К)
В результате анализа случаев ВН по самому многочисленному классу заболеваний – «болезни органов пищеварения» выявлено, что в 2013 году зарегистрировано 830 случаев временной нетрудоспособности, общее количество дней нетрудоспособности составило 4123 (Таблица 17, Рисунки 5 и 6). Основная часть ЛН 379 (45,7%) выдана в связи с «Воспалительными заболеваниями челюстей». Общее число дней нетрудоспособности по этим заболеваниям составило 1706 дней (41,5%), средняя продолжительность одного случая 4,5 дней. Второе место по количеству случаев и общей продолжительности нетрудоспособности занимает диагноз «Ретенированные зубы» -90 случаев (10,8%) с общей продолжительностью 408 дней (12,3%), средней – 5,5 дней. На третьем месте находится «Хронический апикальный периодонтит» - 68 случаев (8,2%), общей продолжительностью 334 дня (8,1%), средней – 4,9 дней. Существенную долю в структуре ВН занимают также «Острый пародон-тит» - 63 случая (7,6%), «Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения» - 52 случая (6,3%), «Флегмона и абсцесс области рта» - 48 случаев (5,8%), «Альвеолит челюстей» - 37 случаев (4,5%), «Корневая киста» - 16 случаев (1,9%), «Периапикальный абсцесс» - 14 случаев (1,7%), «Сиаладенит» - 11 случаев (1,3%). Остальные болезни класса K характеризовались редкой встречаемостью, их доля в структуре заболеваемости составила менее 1%, поэтому они объединены в группу «Другие».
В 2014 году по классу K зарегистрировано 1059 случаев ВН (на 26,7% больше, чем в 2013 году), общее количество дней нетрудоспособности составило 5155 (на 25,0% больше, чем в 2013 году) (Таблица 18, Рисунки 7 и 8).
Влияние возраста, пола, профессии пациента и стажа работы врача на продолжительность временной нетрудоспособности стоматологических больных
Для выявления факторов, влияющих на частоту и продолжительность ВН, проведен статистический анализ. В ходе исследования была выдвинута гипотеза о различии продолжительности нетрудоспособности по стоматологическим заболеваниям в зависимости от возраста, пола, профессии пациентов. Для проверки гипотезы были выбраны непараметрические методы, так как проверка нормальности распределения данных о продолжительности нетрудоспособности по классам болезней показала отличие от нормального распределения. Проверка осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка, уровень значимости которого был существенно ниже p 0,05. В этой связи для сравнения групп – мужчин и женщин – был выбран непараметрический критерий Манна-Уитни, а для представления данных по группам - значения медианы. С помощью критерия Манна-Уитни проверялась нулевая статистическая гипотеза об отсутствии различий. Если уровень значимости p 0,05, то нулевая гипотеза отклонялась и принималась альтернативная о наличии различий. Расчеты производились только по классам болезней, имеющим достаточное число случаев заболеваемости.
Результаты проверки гипотезы за 2013 год представлены в Таблице 24. Различия в средней продолжительности нетрудоспособности по классам болезней представлены на Рисунке 19.
Результаты анализа позволяют сделать вывод о наличии статистически значимых различий по средней продолжительности ВН мужчин и женщин по болезням, входящим в классы K, L и S. По болезням, входящим в класс K, продолжительность ВН женщин в среднем больше на 1 день, по болезням класса L продолжительность ВН женщин в среднем больше на 4 дня, по болезням класса S продолжительность ВН мужчин в среднем больше на 7,5 дней. Результаты проверки гипотезы за 2014 год представлены в Таблице 25 и на Рисунке 20.
В 2014 году статистически значимые различия в средней продолжительности ВН мужчин и женщин наблюдались только по болезням, входящим в класс K. Продолжительность нетрудоспособности женщин в среднем больше, чем мужчин на 1 день. По другим классам болезней статистически значимых различий в продолжительности нетрудоспособности по полу выявлено не было согласно уровню статистической значимости Манна-Уитни.
Результаты проверки гипотезы за 2015 год представлены в Таблице 26 и на Рисунке 21. Статистически значимые различия в средней продолжительности ВН мужчин и женщин наблюдались только по болезням, входящим в класс S. Продолжительность нетрудоспособности женщин в среднем меньше, чем мужчин на 1,5 дня. По другим классам болезней статистически значимых различий в продолжительности нетрудоспособности по полу выявлено не было. По классам болезней МКБ-10 D и L в связи с малой выборкой, а именно 3 мужчины, 4 женщины (класс D) и 2 женщины (класс L), несмотря на большие различия в средней продолжительности временной нетрудоспособности мужчин (6 дней) и женщин (12 дней) статистические критерии говорят об отсутствии статистической значимости.
Результаты проверки гипотезы за 2016 год представлены в Таблице 27 и на Рисунке 22. Статистически значимых различий в средней продолжительности ВН мужчин и женщин не наблюдалось, несмотря на визуальные различия в продолжительности временной нетрудоспособности. В этой ситуации различия считаются случайными
Результаты проверки гипотезы за 2017 год представлены в Таблице 28 и на Рисунке 23. Статистически значимые различия в средней продолжительности ВН мужчин и женщин были выявлены по болезням класса K. По классам D и L в связи с малым количеством наблюдений в группах статистически значимых различий в средней продолжительности ВН не выявлено.
Таким образом, средняя продолжительность временной нетрудоспособности у мужчин 4 дня, у женщин 5 дней.
Проведено изучение возрастных различий в стоматологической заболеваемости пациентов. Для их оценки были образованы группы пациентов по возрасту с равными интервалами. Затем строились таблицы сопряженности и на основе критерия хи- квадрат Пирсона проверялась гипотеза об отсутствии различий. При 0,05 эта гипотеза отклонялась и принималась альтернативная гипотеза об их зависимости. Сравнение проводилось только по классам болезней с достаточным числом данных. Такими классами являлись классы K и S.
В 2013 году были выявлены статистически значимые различия в частоте заболеваемости болезнями классов K и S по четырем возрастным группам: 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет и 50-59 лет. По классу болезней S в возрастных группах 20-29 лет и 30-39 лет доля пациентов, имевших ЛН, была достоверно выше (p 0,05), чем по болезням класса K (Таблица 29). А в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет доля таких пациентов по болезням класса K была достоверно выше (p 0,05), чем по болезням класса S.
Средняя продолжительность временной нетрудоспособности пациентов по классам стоматологических заболеваний в межтерриториальных объединениях Московской области
Для оценки различий в средней продолжительности временной нетрудоспособности по межтерриториальным объединениям Московской области был использован метод рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису, так как применение этого метода свободно от ограничений на вид распределения признаков в совокупности. При p 0,5 различия между группами (в нашем случае межтерриториальными объединениями Московской области) считались статистически значимыми. Анализ проводился только по классам болезней МКБ-10 с достаточным числом данных – класс K «Болезни органов пищеварения» и класс S “Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» (Таблице 51).
Более глубокий анализ позволил обнаружить, какие именно межтерриториальные объединения различаются между собой по показателям средней продолжительности ВН.
Средняя продолжительность ВН по болезням, входящим в класс K «Болезни органов пищеварения», представлены в Таблице 52.
Показатели средней продолжительности ВН по болезням класса К в межтерриториальных объединениях Московской области за период с 2013 по 2017 гг. варьируют от трех дней в третьем межтерриториальном объединении в 2013-2015 гг. до пяти в первом в 2013, 2014 и в 2017 гг., четвертом в 2013-2014 гг., шестом в 2013-2017 гг. и седьмом в 2013-2015 гг. (Рисунок 24).
Оценка статистической значимости различий в средней продолжительности ВН по классу K между межтерриториальными объединениями Московской области была осуществлена с помощью теста Манна-Уитни. Результаты теста представлены в Таблице 53.
В 2013 г. средняя продолжительность ВН по классу K МКБ-10 «Болезни органов пищеварения» в межтерриториальном объединении №3 была статистически значимо ниже, чем в остальных межтерриториальных объединениях и составляла 3 дня, что на один день меньше, чем в межтерриториальном объединении №5, и на 2 дня меньше, чем в территориальных объединениях №№ 1, 2, 4, 6, 7 (Рисунок 25).
В 2014 г. зарегистрирована самая низкая продолжительность ВН по классу болезней K, также, как и в 2013 г., она наблюдалась в межтерриториальном объединении №3 и составила в среднем 3 дня, что на 1 день меньше, чем в межтерриториальном объединении №5, на 1,5 дня меньше, чем в межтерриториальном объединении №2 и на 2 дня меньше, чем в межтерриториальных объединениях №№ 1, 4, 6, 7 (Рисунок 26). Кроме того, значимые отличия в средней продолжительности ВН наблюдаются между межтерриториальным объединением №5, в котором продолжительность нетрудоспособности составила 4 дня, и межтерриториальными объединениями №№ 1, 4, 6, 7 в которых продолжительность временной нетрудоспособности составила 5 дней.
В 2015 г. уровень ВН оставался самым низким в межтерриториальном объединении №3 – 3 дня, что на 1 день меньше, чем в межтерриториальных объединениях №№1, 2, 4, 5 и на 2 дня меньше, чем в межтерриториальных объединениях №№5, 6 (Рисунок 27).
В 2013 году наблюдалась сильная вариация продолжительности ВН по межтерриториальным объединениям. Ее продолжительность колебалась от 2 дней в межтерриториальном объединении № 6 до 30,5 дней в объединении №4 (Рисунок 31). В объединениях № 5, 6, 7 средняя продолжительность ВН по болезням класса S была существенно ниже, чем в объединениях №1, 2, 3, 4. Также существенно она различалась в межтерриториальном объединении №1 (19 дней) и объединении №3 (28,5 дней).
В 2014 году максимальная продолжительность ВН по классу болезней S наблюдалась в межтерриториальном объединении №3 – 32 дня, минимальная в объединении №7 – 8 дней (Рисунок 32). Средняя продолжительность ВН в межтерриториальном объединении №3 статистически значимо выше, чем в объединении № 1 на 18 дней, объединении № 2 – на 7 дней, объединении № 4 – на 15 дней, объединении №5 – на 22,5 дней, объединении №6 – на 24 дня. В межтерриториальных объединениях №5 и №7 средняя продолжительность ВН оказалась существенно ниже, чем в объединениях №№1, 2, 3, 4 и составила 9,5 и 8 дней, соответственно.
В 2015 году сохранилась тенденция 2014 года: максимальная продолжительность ВН по классу S наблюдалась в межтерриториальном объединении №3 – 28 дней, минимальная в межтерриториальном объединении №7 – 8 дней (Рисунок 33). Ее продолжительность в межтерриториальном объединении №3 была выше, чем в межтерриториальном объединении №1 – на 11 дней, межтерриториальных объединениях №5 и 6 – на 16 дней, объединении №7 – на 20 дней. Значимых различий между продолжительностью ВН в межтерриториальных объединениях №№2, 3 и 4 не было
В 2016 году высокие показатели средней продолжительности ВН наблюдались в межтерриториальных объединениях №2 – 28 дней, №3 и 4 – по 24 дня. Статистически значимо от них отличалась средняя продолжительность ВН в межтерриториальных объединениях №1, 5, 6 и 7, в которых она была существенно ниже и колебалась от 8 до 14 дней (Рисунок 34).
В 2017 году высокие показатели продолжительности ВН по классу болезней S наблюдались в межтерриториальных объединениях №3 – 22 дня, №1 и №4 – 18 дней, №2 – 16 дней. Низкая продолжительность ВН была отмечена в межтерриториальных объединениях №5 – 9 дней, № 6 – 9,5 дней, № 7 – 11 дней (Рисунок 35). Установлено, что средняя продолжительность ВН в межтерриториальных объединениях №№1, 2, 3, 4 выше, чем в объединениях №№5, 6, 7.
Таким образом, можно сделать вывод о сильной вариации показателей средней продолжительности ВН с 2013-2017 гг. среди межтерриториальных объединений Московской области. В 2013 году в объединениях №5, 6, 7 средняя продолжительность ВН по болезням класса S была существенно ниже, чем в объединениях № 1, 2, 3, 4. Также существенно она различалась в межтерриториальном объединении №1 (19 дней) и объединении №3 (28,5 дней). В 2014 году максимальная продолжительность ВН по классу болезней S наблюдалась в межтерриториальном объединении №3 – 32 дня, минимальная в объединении №7 – 8 дней. В 2015 году сохранилась тенденция 2014 года: максимальная продолжительность ВН по классу S наблюдалась в межтерриториальном объединении №3 – 28 дней, минимальная в межтерриториальном объединении №7 – 8 дней. В 2016 году высокие показатели средней продолжительности ВН наблюдались в межтерриториальных объединениях №2 – 28 дней, №3 и 4 – по 24 дня. В 2017 году высокие показатели продолжительности ВН по классу болезней S наблюдались в межтерриториальных объединениях №3 – 22 дня, №1 и №4 – 18 дней, №2 – 16 дней. Низкая продолжительность ВН была отмечена в межтерриториальных объединениях №5 – 9 дней, № 6 – 9,5 дней, № 7 – 11 дней.