Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Поражаемость кариесом зубов у детей дошкольного возраста 12
1.2 Оказание стоматологической помощи детям, оставшимся без попечения родителей 16
1.3 Роль пробиотиков в профилактике кариеса зубов в детском возрасте .21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Принципы формирования и характеристика исследуемых групп .30
2.2. Методы стоматологического обследования .33
2.3. Методы микробиологического исследования 35
2.4. Методы иммунологического исследования 38
2.5. Методы стоматологической реабилитации и критерии оценки ее эффективности .39
2.6. Методы статистической обработки полученных данных .42
ГЛАВА 3. Стоматологическая заболеваемость детей раннего детского возраста г. москвы, проживающих в семье, и детей, оставшихся без попечения родителей
3.1. Исследование стоматологической заболеваемости детей, оставшихся без попечения родителей, и детей, проживающих в семье 46
3.2. Клинико-анамнестическая характеристика и основные показатели стоматологического статуса у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей 63
ГЛАВА 4. Стоматологическая реабилитация детей, оставшихся без попечения родителей
4.1. Микробиологический мониторинг состояния биопленки зуба и оценка уровня секреторного иммуноглобулина А при применении детского молочка с пробиотиками 79
4.2. Клиническая эффективность внедрения комплексной лечебно профилактической программы 90
4.3. Алгоритм мероприятий стоматологической реабилитации детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей 96
Заключение 99
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Роль пробиотиков в профилактике кариеса зубов в детском возрасте
- Методы иммунологического исследования
- Клинико-анамнестическая характеристика и основные показатели стоматологического статуса у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей
- Клиническая эффективность внедрения комплексной лечебно профилактической программы
Введение к работе
Актуальность темы. На фоне значительных успехов в изучении этиологии, патогенеза, лечения заболеваний твердых тканей полости рта, кариес раннего детского возраста остается сложной проблемой [Tsai A.I. et al., 2006; Маслак Е.Е. и соавт., 2010; Кисельникова Л.П. и соавт., 2011; Шаковец Н.В. и соавт., 2011]. В России распространенность кариеса временных зубов у детей до 3 лет колеблется в пределах 50-60 %, при этом интенсивность поражения зубов составляет 2,5-3 [Демина Р.Р., 2006; Карасева Р.В., 2007].
Актуальность изучения методов профилактики кариеса раннего детского возраста определяется не только широкой распространенностью данного заболевания среди детей [Куюмджиди Н.В., 2010], но и низкой эффективностью проводимых лечебно-профилактических мероприятий [Simtravir M., etal., 2009; Edelstein BL et al., 2009].
Особого внимания общества и государства требует забота о состоянии здоровья детей (в том числе и стоматологического), оставшихся без попечения родителей. Имеются единичные исследования, посвященные этой теме [Русакова Е.Ю., 2014], при этом отсутствуют данные о состоянии стоматологического здоровья и методов профилактики среди детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
По мнению детских стоматологов, ведущую роль в возникновении кариеса раннего возраста играют кариесогенные микроорганизмы, а также дисбаланс между микрофлорой полости рта и местным гуморальным иммунитетом [American Academy of Pediatric Dentistry, 2008-2009]. Поверхности слизистых оболочек, включая ротовую полость, у человека защищает система мукозального иммунитета. Основной фактор мукозального иммунитета – sIgA.
Современные научные взгляды на формирование противокариозной иммунологической защиты обоснованно связывают существование зависимости
поражаемости зубов кариесом от состояния иммунитета полости рта и, в частности, от уровня секреторного иммуноглобулина А (sIgA).
Ключевое положение в коррекции нарушений микрофлоры, согласно последним исследованиям, занимают пробиотики – препараты, содержащие живые микроорганизмы, которые при естественном способе введения в адекватных количествах оказывают благоприятное действие на физиологические функции и биохимические реакции организма через оптимизацию его макроэкологического статуса [Воробьев С.В., Кириченко Д.А., Паленый А.И., 2007].
В настоящее время доказано положительное воздействие пробиотических бактерий на организм человека, а именно: повышение иммунитета, снижение частоты аллергических реакций и непереносимости лактозы, понижение кровяного давления и уровня холестерина в сыворотке крови [Caglar E. et al., 2010].
Влияние пробиотических бактерий на состояние здоровья полости рта остается наименее изученным. Для оказания противокариозного действия пробиотики должны обладать способностью к адгезии к поверхности зуба и интегрироваться в бактериальные сообщества, формирующие зубной налет. Они также должны конкурировать, быть антагонистами и предотвращать рост кариесогенных бактерий.
Данные по применению пробиотиков в профилактике кариеса раннего детского возраста единичны, и все выполнены за рубежом [Sokhee S, Chulasiri M., Prachyabrued W., 2001;Nase L, Hatakka K, Savilahi E et al. 2009].
Все вышеизложенное, определяющее важность повышения эффективности стоматологической реабилитации детей раннего детского возраста, в том числе оставшихся без попечения родителей, послужило основанием для научного поиска и проведения данной работы.
Цель работы - разработать методы стоматологической реабилитации детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную характеристику состояния стоматологического статуса детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей, с детьми, находящихся в семье.
-
Изучить микробиоценоз зубной бляшки и уровень секреторного иммуноглобулина А у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
-
Изучить клинико-анамнестические особенности детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
-
Изучить влияние приема детского молочка с пробиотиками на микробиоценоз зубной бляшки и динамику секреторного иммуноглобулина Ау детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
-
Разработать и внедрить комплекс лечебных и профилактических мероприятий в рамках реабилитации детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей. Научная новизна исследования. Впервые изучены стоматологический
статус, состояние микробиоценоза биопленки зуба с выделением основных кариесогенных, пародонтопатогенных и резидентных видов микроорганизмов, иммунологический статус и клинико-анамнестические особенности у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
Впервые изучено влияние применения пробиотиков на изменение состава микробиоценоза биопленки зуба и факторы местного иммунитета у детей раннего детского возраста до и после применения детского молочка с пробиотиками.
Разработаны мероприятия по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей.
Практическая значимость. Проведенные клинико-микробиологические исследования позволили установить высокую эффективность введения в диету
детского молочка с пробиотиками, выраженную в нормализации видового состава и количественной обсеменённости зубной биопленки бактериями кариесогенных и стабилизирующих резидентных видов, а также в нормализации факторов местного иммунитета.
Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий позволяет повысить эффективность профилактики кариеса раннего детского возраста и снизить риск развития возникновения кариеса среди детей, оставшихся без попечения родителей.
Связь с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, осуществляемой на кафедре детской стоматологии. Тема диссертации утверждена на заседании Ученого Совета стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 8 от 13 мая 2013 г.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При исследовании микробной флоры биопленки зуба у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей, установлен высокий уровень микробной контаминации (обсеменённости) агрессивными видами кариесогенной и пародонтопатогенной групп.
-
Включение в диету детского молочка с пробиотиками улучшает состояние микробиоценоза зубной бляшки и повышает уровень местного иммунитета.
-
Программа стоматологической реабилитации среди детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей, позволяет повысить эффективность профилактики и лечения их стоматологической заболеваемости.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.14 – cтоматология (медицинские науки), охватывающей
проблемы здоровья полости рта в процессе развития ребенка, физиологии и патологии детского возраста, а также разработки методов диагностики, профилактики и лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный алгоритм комплексных лечебно-профилактических мероприятий используется для профилактики кариеса у детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей, в специализированных домах ребенка № 6, 14, 16, 18, 19 г.Москвы. Дети, оставшиеся без попечения родителей и проживающие в условиях организованного коллектива, являются наиболее перспективной группой для внедрения данной программы, что и явилось одной из предпосылок нашей работы. Теоретические материалы включены в программу лекций и практических занятий со студентами, на факультете усовершенствования врачей, курсах повышения квалификации преподавателей кафедры детской стоматологии и педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
XVI Конгрессе педиатров России, на симпозиуме «Детская стоматология XXI века: проблемы, пути решения», Москва, февраль 2012 г.;
XXXIV Итоговой конференции ОМУ МГМСУ, Москва, март 2012 г.;
XIX Всероссийском Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2012 г.;
VIII Научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, май 2012 г.;
VIII Научно-практической конференции “Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний”, Москва, май 2012 г.;
11th Congress of European Academy of Paediatric Dentistry, Strasbourg, May 2012;
VIII Научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка», Москва, октябрь 2012 г.;
IX Научно-практической конференции с международным участием, Санкт-Петербург, 16 мая 2013 г.;
III Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва, 16-17 сентября 2013 г.;
III Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 22-24 октября 2013 г.;
Симпозиуме “Кариес и его осложнения у детей” в рамках 11-го Всероссийского стоматологического форума “Дентал-ревю”, Москва, февраль 2014 г.;
XVII Конгрессе педиатров России на симпозиуме «Детская стоматология 21 века: проблемы, пути решения», Москва, февраль 2014 г.;
12th Congress of European Academy of Paediatric Dentistry, Sopot, June 2014 г.;
II Международном Конгрессе по детской стоматологии под эгидой IAPD, Москва, сентябрь 2014 г.;
XIII Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь 2014 г.;
XXII Национальном Конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2015 г.;
25th Congress of IAPD, Glasgow, UK, июль 2015 г.;
IV Российско-Европейском Конгрессе по детской стоматологии, Москва, сентябрь 2015 г.;
XIV Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, октябрь 2015 г.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на расширенном межкафедральном заседании сотрудников кафедры детской стоматологии, кафедры педиатрии и кафедры детской челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы, протокол № 38 от 1 июля 2015 года. Диссертационное
исследование одобрено Экспертным Советом по вопросам медицинской этики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, протокол № 04 – 13.
Личный вклад автора. Подбор и клинико-анамнестическое обследование пациентов, заполнение документации, санация полости рта и последующее динамическое наблюдение детей с кариесом раннего возраста, забор материала зубной бляшки и слюны у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей, для микробиологического и иммунологического исследований, статистическая обработка полученных результатов, анализ литературы, разработка методов стоматологической реабилитации.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема проведенных исследований, двух глав собственных исследований, заключения, основных выводов по работе, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 120 источников, среди которых 59 отечественных и 61 иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками.
Роль пробиотиков в профилактике кариеса зубов в детском возрасте
Во всех странах мира воспитанники сиротских учреждений являются одной из наиболее уязвимых социальных групп. Аналитические данные по Российской Федерации подтверждают такое мнение: 40 % достигших совершеннолетия детей – сирот, ранее находившихся на полном государственном обеспечении, впоследствии пополняют ряды людей, страдающих алкоголизмом и наркоманией, 10 % заканчивают жизнь суицидом, 40% находятся в местах лишения свободы.
Социальное сиротство – комплексная социальная и психологическая проблема. По данным доклада директора департамента воспитания, дополнительного образования и социальной защиты детей Министерства образования и науки России А.А. Левицкой (Всероссийское совещание «Организация работы по опеке и попечительству в отношении несовершеннолетних граждан в свете принятия Федерального закона «Об опеке и попечительстве», 2009 г.), заболеваемость детей, оставшихся без попечения родителей, характеризуется высокими показателями (по результатам углубленного осмотра – 640 заболеваний на 100 детей, в среднем, каждый ребенок имеет 3-5 заболеваний).
Отмечен высокий уровень госпитализации детей-сирот (в 8,4 раза выше, чем у сверстников, воспитывающихся в семьях). Дети, оставшиеся без попечения родителей, имеют значительно худшие показатели физического здоровья за счет недостаточной массы тела и низкого роста, большинство из них относятся к 3-5 группам здоровья. Высокий уровень заболеваемости кариесом детей раннего детского возраста требует постоянного совершенствования методов профилактики и лечения (Лукиных Л.М., 2001; Корчагина В.В., 2008; Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., Вагнер В.Д., 2009.). В отечественной литературе опубликован ряд работ, касающихся вопросов антенатального и постнатального прогнозирования ожидаемых патологических состояний у детей (Ананьев П.Б., 2000; Белик Л.П., 2000; Безрукова И.В., 2002; Адмакин О.И., 2007; Безруких М.М., 2009).
Особенности внутриутробного развития предопределяют характер конкретной патологии все последующие годы жизни человека (Леонтьев В.К., 1989; Быков В.Л., 1998; Ананьев П.Б., 2000; Безруких М.М., 2009; Безруких М.М., 2009). Например, при обследовании детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями и вирусными инфекциями, на антенатальном периоде развития выявлены неудовлетворительные социальные, жилищно-бытовые условия, болезни матери в период беременности; в постнатальном периоде – недоношенность, раннее искусственное вскармливание, инфекционные заболевания ребенка в грудном периоде являются прогностически неблагоприятными факторами развития у ребенка рахита и анемии. В причинно-следственной связи с периодами развития находятся и аллергические состояния детей, в частности, большое значение имеют отягощенный аллергологический семейный анамнез, токсикозы беременности, раннее искусственное вскармливание, применение антибактериальной терапии (Какорина Е.П., 1987; Бородина Т.В., 1994; Кисельникова Л.П., 1999; Дрожжина В.А., 2003).
В сложившихся условиях нестабильной экономической ситуации и резкой социальной дифференциации особого внимания требуют дети из неблагополучной социальной среды – воспитанники детских домов, домов ребенка, школ-интернатов (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Гасиловская Т.А. с соавт., 2007).
Большинство детей, оставшихся без попечения родителей, имеют разной степени выраженности соматические заболевания в совокупности с расстройствами психики, что также отражается на состоянии их зубов, уровне гигиены и мотивации к стоматологическому лечению. Их здоровье формируется в условиях комплекса неблагоприятных факторов, что значительно снижает адаптационные возможности организма. У таких детей все периоды развития протекают неблагополучно, что обуславливает имеющийся у них «синдром отягощения» (Бююль А., Цефель П., 2005; Гигуз Т.А., 2006).
Состояние здоровья во многом определяется организацией медицинской службы и профессиональными качествами врачей и педагогов.
Учитывая дефицит государственных дотаций на медицинское обслуживание в России, система профилактических мероприятий становится все более актуальной. Оказание квалифицированной медицинской помощи, в соответствии с показаниями, становится важной задачей не только медицинских работников детских домов, а также специалистов учреждений системы здравоохранения, что позволяет повысить качество диспансеризации воспитанников детских домов и создать для них возможность доступа к высокотехнологической медицинской помощи, в том числе и стоматологической.
Снижению уровня стоматологической заболеваемости детского населения способствует планирование и реализация приемлемых и экономически эффективных комплексных программ профилактики и лечения и их интеграции в системы образования и здравоохранения (Axelsson P., 2002; Martens L., Vannobergen, 2006; Максимовская Л.Н., Кузьмина Э.М., Вагнер В.Д., 2009). Очевидно, что одним из методов профилактической стоматологии является гигиеническое воспитание детей и подростков. Санация полости рта у детей-сирот, как основной метод вторичной профилактики, должна проводиться параллельно с первичной профилактикой. Клинический исследования подтверждают, что плановая санация полости рта в организованных коллективах способствует снижению числа осложнений кариеса и удалений зубов.
По данным «Экспертизы медико-социального обслуживания воспитанников интернатных и специализированных учреждений», проведенное в 2007 г., дети, находящиеся в таких государственных учреждениях, независимо от их ведомственной принадлежности, не были охвачены в полном объеме необходимым наблюдением. Отмечается, что в детских приютах стоматологом не осмотрено 74,2% детей, а в детских домах – 46,7% (Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Гасиловская Т.А. с соавт., 2007; Приказ МЗ РФ от 30 декабря 2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»).
Методы иммунологического исследования
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического анализа в соответствии с положительными результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения (Гланц С, 1999; Петри А. и соавт., 2003; Плавинский С.Л., 2005; Зайцев В.М. и соавт., 2006; Медик В.А. и соавт., 2007). Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20 (Наследов А.Д., 2011).
Исследуемые совокупности, представленные количественными данными, оценивались на предмет их соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p 0,05.
В случае анализа количественных показателей, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (М), средних квадратических отклонений (а) и средних ошибок средней арифметической (т) по стандартным формулам.
При сравнении средних величин в двух нормально распределенных совокупностях для оценки статистической значимости различий рассчитывался t-критерий Стьюдента по следующей формуле (2.1): где: Mi и М2 - сравниваемые средние величины, wij и т2 - средние ошибки средних величин, соответственно. Полученные значения t-критерия Стьюдента оценивались путем сравнения с критическими значениями, указанными в соответствующих справочных таблицах. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р 0,05.
В качестве показателя тесноты корреляционной связи между исследуемыми количественными показателями использовался коэффициент корреляции Пирсона гху, который рассчитывается по следующей формуле:
Для оценки качества подбора линейной функции рассчитывался квадрат линейного коэффициента корреляции R\ называемый коэффициентом детерминации. Коэффициент детерминации показывает сколько процентов приходится на долю учтенных в модели факторов. Оценка статистической значимости коэффициента регрессии осуществлялась с помощью t-критерия Стьюдента, рассчитываемого по следующей формуле. Полученное значение tr сравнивалось с табличным значением при определенном уровне значимости и числе степеней свободы п-2. Если tr превышал ітабл, то делался вывод о значимости параметра.
Для сравнения трех и более статистических совокупностей, образованных количественными данными, применялся однофакторный дисперсионный анализ, позволяющий ответить на вопрос, оказал ли фактор существенное влияние на разброс выборочных средних или разброс является следствием случайностей, вызванных небольшими объемами выборок. В качестве статистического критерия использовался критерий Фишера, рассчитываемый по формуле (2.4). Q1 /( m -1) F= Q2 /( n - m) (6) где Q1 – сумма квадратов отклонений выборочных cредних от общего среднего, Q2 – сумма квадратов отклонений наблюдаемых значений, n – число элементов, m – число выборок.
В том случае, если расчетное значение критерия Фишера F было меньше критического, определяемого по таблице, делался вывод об отсутствии статистически значимого влияния изучаемого фактора на разброс средних значений признака. В противном случае признавалось существенное влияние независимого фактора на разброс средних значений при определенном уровне статистической значимости. В случае обнаружения статистически значимых различий между группами, дополнительно проводилось парное сравнение совокупностей при помощи апостериорного критерия Тьюки.
Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось при помощи критерия 2 Пирсона, позволяющего оценить значимость различий между фактическим (выявленным в результате исследования) количеством исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы.
Вначале рассчитывалось ожидаемое количество наблюдений в каждой из ячеек таблицы сопряженности при условии справедливости нулевой гипотезы об отсутствии взаимосвязи. Для этого перемножались суммы рядов и столбцов (маргинальных итогов) с последующим делением полученного произведения на общее число наблюдений. Затем рассчитывалось значение критерия 2 по формуле (2.3): где i – номер строки (от 1 до r), j – номер столбца (от 1 до с) Oij – фактическое количество наблюдений в ячейке ij, Eij – ожидаемое число наблюдений в ячейке ij. Затем значение критерия 2 сравнивалось с критическими значениями для (r – 1) (c – 1) числа степеней свободы по таблице. В том случае, если полученное значение критерия 2 превышало критическое, делался вывод о наличии статистической взаимосвязи между изучаемым фактором риска и исходом при соответствующем уровне значимости.
Клинико-анамнестическая характеристика и основные показатели стоматологического статуса у детей раннего детского возраста, оставшихся без попечения родителей
Как известно, состояние иммунной системы и резистентность к различным заболеваниям, в том числе, полости рта, во многом зависят от питания человека. В литературе последних лет имеются убедительные доказательства влияния микробиоценоза слизистых оболочек на мукозальный ответ и как следствие – реализацию воспаления (Saavedra J., 2007).
Отмечают, что низкие уровни секреторных иммуноглобулинов предрасполагают к развитию воспалительных реакций инфекционной этиологии, а значительное их повышение с большой вероятностью может свидетельствовать о наличии активного воспалительного процесса (Lundell A.G., Andersson K., Josefsson E. et al., 2007).
Открытия последних лет демонстрируют важную роль грудного молока в формировании здоровой микрофлоры, развитии врожденного и приобретенного иммунитета. В отсутствие естественного вскармливания выбор адаптированной молочной смеси становится одним из ключевых факторов формирования здоровья ребенка, в том числе и профилактики кариеса зубов.
В настоящее время установлено, что Lactobacillus Rhamnosus является естественным антагонистом Streptococcus mutans, играющего ключевую роль в инициировании кариозного процесса.
В связи с высокой восприимчивостью детей раннего детского возраста к развитию инфекционного воспаления полости рта и кариеса зубов, нами было изучено влияние включения в диету детского молочка, содержащего пробиотики, на концентрацию sIgA слюны, гигиенический индекс и состав биопленки зубов у детей раннего детского возраста.
Под наблюдением находились 53 ребенка в возрасте от 1 до 5 лет; 27 детям (основная группа) в рацион питания было введено детское молочко, содержащее пробиотики, другие 26 человек составили группу сравнения. Наблюдение за детьми проводили на протяжении 3 месяцев. В основной группе дети в возрасте до 1,5 лет получали детское молочко Nan 3, дети старше 1,5 лет — Nan 4 (согласно инструкции производителя). Высокоадаптированные детское молочко для детей этих возрастных периодов содержит пробиотический комплекс, лактобактерии Denta Pro, белок Optipro, витамины и микроэлементы, а также особые жирные кислоты, необходимые для развития мозга, зрения и укрепления иммунитета. Дети получали детское молочко в дополнение к обычной диете, 1 раз в день, во время полдника (в 16:00), по инструкции (7 мерных ложек порошка на 210 мл воды). Группа сравнения в это же время получала молочные продукты, не содержащие пробиотики.
И в основной группе, и в группе сравнения 1 раз в месяц проводили контролируемые уроки гигиены полости рта. Перед началом исследования с медицинским персоналом и воспитателями детского дома были проведены собрания, на которых освещались задачи исследования, основные принципы профилактики стоматологических заболеваний среди детей младшего возраста, правила ухода за зубами.
Изучение исходных показателей стоматологического статуса обследованных детей показало высокую поражаемость кариесом временных зубов на фоне неудовлетворительного состояния гигиены полости рта. Так, распространенность кариеса временных зубов у детей основной группы составила 80%, у детей группы сравнения — 79%.
Интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу (суммарное число кариозных, пломбированных и удаленных зубов) в основной группе составила 2,4; в группе сравнения — 2,6. У детей чаще отмечалось поражение кариесом временных верхних передних резцов и первых верхних и нижних моляров. Следует отметить, что через 3 месяца в обеих группах наблюдения значения вышеупомянутых показателей не изменились.
Исходные значения индекса гигиены, определенного по методу Фёдорова-Володкиной (1971), у всех детей были признаны неудовлетворительными: в основной группе — 2,5, в группе сравнения среднее значение индекса составило 2,4. Через 3 месяца среднее значение ИГ в основной группе снизилось до 1,1 (на 56% от исходного), в группе сравнения - до 1,3 (на 46% от исходного). Достоверной разницы между группами не было, однако выраженная положительная динамика значений изучаемого параметра в обеих группах детей может быть объяснена высокой мотивацией к проведению гигиенических мероприятий персонала, ухаживающего за детьми, и проведением регулярных контролируемых уроков гигиены (рис.4.1).
Клиническая эффективность внедрения комплексной лечебно профилактической программы
По результатам эпидемиологического стоматологического обследования выявлена распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей раннего детского возраста, а также произведена оценка уровеня гигиены полости рта.
Согласно полученным результатам эпидемиологического обследования, распространенность кариеса зубов у детей раннего детского возраста увеличивается с возрастом: с 18,8% в возрасте 1 года до 53,8% в возрасте 5 лет, т.е. в 2,9 раз. Одновременно с распространенностью повышается интенсивность заболеваемости, которая по индексу кпуз увеличилась у детей с 1 до 5 лет с 0.4±0.2 до 2,6±0,1. Полученные данные согласуются с результатами исследований Якимовой Ю.Ю. (2006), Куюмджиди Н.В. (2010).
При этом обследование детей от 1 до 5 лет, проживающих в семьях, показало следующие результаты - распространенность кариеса с 7,1% в возрасте 1 года увеличилась до 66,7% в возрасте 5 лет, т.е. в 9,4 раза. В 8,8 раз, повысилась интенсивность кариеса, которая по индексу кпуз увеличилась у детей с 1 до 5 лет с 0,3±0,1 до 3,1±0,4.
Для определения особенностей течения кариеса зубов у детей раннего возраста мы изучили клиническую картину заболевания, а также поражаемость кариесом отдельных групп зубов и поверхностей зубов.
Согласно полученным нами данным, у детей, оставшихся без попечения родителей, первого года жизни превалировал в одинаковой степени кариес эмали и кариес дентина (в 43% случаев), тогда как у детей, проживающих в семьях, преобладала пораженность кариесом эмали (в 56,9% случаев) над кариесом дентина (в 39,7% случаев). Интересно, что пульпит был диагностирован в 14,0 % у годовалых детей, оставшихся без попечения родителей, тогда как у детей, проживающих в семьях, он отмечался всего в 3,5 %. Однако интенсивность кариеса с возрастом увеличивалась. Так, у двухлетних детей впервые появился компонент «п» -пломбированные зубы встречались у 1,4 % детей, оставшихся без попечения родителей, и у 0,9% детей, проживающих в семьях.
У трехлетних детей, оставшихся без попечения родителей, впервые появился компонент «у» в структуре индекса кпу (в 13,5 %). На общий компонент «к» приходилось 61%, тогда как запломбированные зубы встречались в 22% случаев.
Интересные данные были выявлены у четырех- и пятилетних детей, оставшихся без попечения родителей. Вместе со стабилизацией уровня неосложненного кариеса (63,5% случаев у четырехлетних детей и 61% - у пятилетних), у них наблюдался высокий процент удаленных зубов (8% у четырехлетних детей и 13,5% у пятилетних). Отмечалось примерно одинаковое количество периодонтита у этих детей (по 2% и 1,3%).
При изучении локализации кариозных поражений было выявлено, что среди двухлетних детей, оставшихся без попечения родителей, преобладали поражения верхних центральных резцов (35,3%). Пораженность боковых резцов верхней челюсти отмечалась в 14,7% процентах случаев. Примечательно, что и у двухлетних детей резцы нижней челюсти были интактными. У 10,3% детей наблюдались кариозные изменения на поверхностях клыков, причем в примерно одинаковом соотношении – в 5,9% случаях на верхней челюсти и в 4,4% – на нижней. Почти треть (27,9%) кариозных поражений приходилась на первые моляры, у всех осмотренных детей данной возрастной группы имелись вторые временные моляры, в 11,8% случаев они были поражены кариесом. У двухлетних детей, проживающих в семьях, центральные резцы поражались чаще (31,0%), чем боковые (25,4%). Также у них было отмечено увеличение заболеваемости кариесом первых моляров (29,6%) и клыков (8,0%) и появление пораженных вторых моляров (6,1%).
Высокие показатели поражаемости кариесом центральных резцов отмечаются у детей, оставшихся без попечения родителей, в трехлетнем возрасте (20,5%), Примечательно, что центральные и боковые резцы нижней челюсти оставались интактными у детей всех возрастных категорий. Интересно, что наибольший удельный вес в структуре поражаемости принадлежит первым молярам верхней челюсти - 25,2%, в то время как на нижней челюсти они поражались в 21,3% случаев. У 3-летних детей, проживающих в семьях, наиболее часто выявлялось сочетанное поражение передней и боковой групп зубов (51,8%).
Примерно одинаковая поражаемость клыков верхней челюсти отмечается у детей трех- и четырехлетнего возраста - 4,7% и 4,0% соответственно, и возросшая в 5 раз у детей пятилетнего возраста - 22,2%. Клыки нижней челюсти у трехлетних детей поражались почти в два раза чаще верхних - в 7,9% случаев, тогда как у четырехлетних детей их поражаемость составляла всего 2,0%. Локализация поражений на боковых резцах у четырехлетних детей возросла до 16,0%, а у пятилетних - до 44,4%.
При обобщении результатов, полученных во всех группах зубов, было выявлено, что у детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте 1 года и 2 лет преобладали поражения верхних резцов и первых моляров, у трехлетних -первых моляров, у четырехлетних - вторых моляров, у пятилетних - боковых резцов. Подобные наблюдения отмечались и у детей, проживающих в семьях. Характер локализации поражений изменялся с возрастом, и если в возрасте года и двух превалировали кариозные полости на центральных и боковых резцах верхней челюсти, то начиная с трех лет начинался рост изолированного поражения моляров.
Также нами был рассмотрен состав индекса кпу в сравниваемых группах в зависимости от возраста исследуемых. Так, основной вклад в структуру индекса вносил компонент «к», соответствующий числу кариозных зубов. Данный показатель точно повторял изменения общего индекса кпу во второй группе, увеличиваясь от 0,3±0,1 до 2,6±0,3, составляя значительную долю в его составе. В первой группе вклад компонента «к» в общую структуру индекса был существенно меньше, в результате чего увеличение среднего числа кариозных зубов при взрослении детей составляло всего от 0,4±0,1 до 1,2±0,1.