Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Особенности диагностики и лечения пациентов c полным отсутствием зубов и асимметричным положением суставных головок нижней челюсти 12
1.2. Особенности применения различных видов артикуляторов при комплексной стоматологической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Характеристика обследованных пациентов 29
2.2 Методы клинико-инструментального обследования 31
2.3. Метод определения асимметрии суставных головок нижней челюсти при помощи дентальной объемной томографии 32
2.4. Рентгенологическое обследование пациентов 35
2.5 Методика обследования и изготовления съемных пластиночных зубных протезов при помощи лицевой дуги и артикулятора с регулируемым положением суставных головок 38
2.6. Методика изготовления съемных пластиночных зубных протезов при помощи среднеанатомического артикулятора .46
2.7. Методика проведения функциональной жевательной пробы .49
2.8. Метод проведения поверхностной электромиографии жевательных мышц .53
2.9. Оценка качества жизни с использованием «индекса оценки качества жизни» .58
2.10. Ультранизкочастотная миостимуляция 59
2.11. Статистическая обработка полученных данных 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 64
3.2. Результаты определения асимметрии суставных головок нижней челюсти методом дентальной объемной томографии 67
3.3. Изготовление съемных пластиночных протезов при помощи артикулятора с регулируемым положением суставных головок .. 70
3.4. Изготовление съемных пластиночных протезов при помощи среднеанатомического артикулятора 78
3.5. Результаты проведения функциональной жевательной пробы .86
3.6. Результаты электромиографического исследования .89
3.7. Результаты анкетирования с использованием «индекса оценки качества жизни» 99 Глава 4. Заключение .103
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 1
- Особенности применения различных видов артикуляторов при комплексной стоматологической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов
- Рентгенологическое обследование пациентов
- Метод проведения поверхностной электромиографии жевательных мышц
- Изготовление съемных пластиночных протезов при помощи артикулятора с регулируемым положением суставных головок
Особенности применения различных видов артикуляторов при комплексной стоматологической реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов
В ряде исследований было отмечено, что форма челюстей взаимосвязана с окклюзией и функцией жевательных мышц. Например, авторами указывалось на более широкий угол нижней челюсти при наличии полной вторичной адентии у пациентов, чем при отсутствии таковой. Величина угла нижней челюсти также может различаться у мужчин и у женщин. Кроме того, было отмечено, что морфология нижней челюсти меняется вследствие потери зубов, которая может быть представлена как расширением угла нижней челюсти, так и укорочением ветвей и высоты мыщелков. Эти данные подчеркивают важность восстановления жевательной системы в целях поддержания оптимального функционирования жевательных мышц [6,8,16,45,47,82].
При выполнении комплексной реабилитации пациентов, в том числе с полной потерей зубов, необходимо знать соотношения и структуру компонентов височно-нижнечелюстных суставов в норме: артикулирующие поверхности суставных головок нижней челюсти имеют выпуклую форму и слегка наклонены вперед по отношению к шейкам. Артикулирующие поверхности височной кости состоят из вогнутой суставной ямки, выпуклого суставного бугорка и изогнутой медиальной стенки. Верхняя часть суставной ямки очень тонка и лишена суставного хряща. Суставной бугорок состоит из губчатой кости, а передняя и верхняя суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Дистальный скат суставного бугорка состоит из перепончатой кости и покрыт волокнистым хрящом. У большинства людей (до 90%) суставные головки в центральной окклюзии слегка смещены кпереди, к основанию заднего ската суставного бугорка. В этом случае для установления головок в центрическое положение необходимо небольшое дистальное смещение нижней челюсти. В норме отмечается двусторонний симметричный контакт в области жевательных зубов. Такое положение называют задней контактной позицией, которое часто не совпадает с центральной окклюзией и является окклюзионным аналогом центрального соотношения челюстей. Только в 14% случаев наклон суставного пути слева и справа идентичны, а в 86% наблюдений они не совпадают, причём разнятся иногда очень значительно [14,15,40,44,77,137,145,164,180].
Кроме того было доказано, что пациенты с дистальной окклюзией могут иметь асимметричные мыщелки, и соответственно, более подвержены риску развития скелетных асимметрий нижней челюсти в будущем [146,148].
Существуют противоречивые мнения по поводу влияния некоторых особенностей пластиночных протезов при полном отсутствии зубов на функцию височно-нижнечелюстного сустава. Отклонения от физиологического вертикального размера сопровождаются изменениями в свободном пространстве, а несоответствия, связанные с качеством протезов, упоминаются в качестве вероятной причины развития заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с полными съемными протезами [130,159,162].
В данных литературы указывается на использование панорамной рентгенографии для сравнительной оценки высоты головок височно-нижнечелюстных суставов с целью обнаружения возможной асимметрии. Однако данный метод лучевой диагностики позволяет получить плоскостное изображение, ввиду чего наблюдается большое число искажений [63,133].
Компьютерная томография позволяет полностью воссоздать формы костных суставных поверхностей во всех плоскостях. Данный метод лучевой диагностики на сегодняшний день считается основным в диагностике асимметрии головок височно-нижнечелюстных суставов, поскольку он обеспечивает идентичность воспроизведения анатомических структур справа и слева, не вызывает наложений и проекционных искажений, позволяет измерять толщину суставных тканей и оценивать ее симметрично с обеих сторон. Специализированные программы дентальных томографов позволяют значительно расширить возможности диагностических заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и их функциональных особенностей. Различные срезы в аксиальных, поперечных и косых плоскостях, выполненные с требуемой толщиной, позволяют визуализировать преимущественно костные анатомические структуры суставов, а проведение исследования с открытым и закрытым ртом - оценить их функциональное состояние. Однако, несмотря на очевидную диагностическую значимость компьютерной томографии, она не может заменить функционального анализа окклюзии в клинике с помощью артикулятора [62,78,91,88,89].
Реабилитация пациентов с полным отсутствием зубов предполагает изготовление съемных пластиночных протезов в качестве временного (при последующей дентальной имплантации) или окончательного вида протезирования. Поскольку при этом необходимо обеспечить восстановление как функциональных, так и эстетических параметров, данный вид протезирования должен выполняться с учетом всех анатомических и физиологических критериев. Что, в свою очередь, диктует необходимость применения сложных диагностических и лечебных алгоритмов [25,32,34,52,53,56,61,114].
При создании зубных протезов немаловажным этапом является достижение их стабилизации. Как указывает ряд авторов, степень стабилизации протезов на челюстях прямо пропорциональна функциональному эффекту при пережевывании пищи [4,10,38,57,58]. Кроме того, по мнению других исследователей, для стабилизации полных съемных протезов и замедления атрофических процессов в тканях протезного ложа боковые искусственные зубы следует устанавливать под определенным углом к альвеолярному гребню [97,98,99].
Оптимальные условия для стабильности протеза можно создать в том случае, если результирующая всех сил жевательного давления будет направлена в зону постоянной опоры. По этой причине некоторые учёные предлагают производить «лингвальную» постановку искусственных зубных рядов, так чтобы результирующая сил жевательного давления была направлена в зону «поставленной опоры». При этом направление результирующей силы жевательного давления будет зависеть от формы, положения и взаимодействия зубов [60].
Рентгенологическое обследование пациентов
При проведении исследования пациент усаживался в кресло томографа. Удобный дизайн стоматологического дентального томографа дает возможность пациенту сидеть в кресле в открытом пространстве и позволяет получить изображение анатомических структур в их нормальном положении. Пациентам с полной потерей зубов для фиксации центрального соотношения во время дентальной объемной томографии вводились восковые прикусные валики на жестких базисах.
Во время исследования система сканирования и детектор согласованно движутся вокруг головы обследуемого, совершая один оборот в 360 градусов. Стандартное время сканирования составляло 20 секунд. Принципиальным отличием от спиральной компьютерной томографии является форма рентгеновского луча. При объемной томографии применяется не узкий пучок лучей, а конический луч, что и позволяет за один оборот системы отсканировать необходимый анатомический объем. Кроме этого, использование конического рентгеновского луча приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на пациента, которая в среднем в 2 раза ниже, чем при аналогичных исследованиях спиральной компьютерной томографии. Толщина среза 0,3 мм, время сканирования около 1 минуты, режим сканирования - 120kV и 18,4 mAs.
Во избежание артефактов перед исследованием больному необходимо снять все металлические принадлежности с головы и шеи: серьги, заколки, цепочки. Во время исследования пациент не должен двигать головой или совершать глотательные движения, чтобы не было двигательных артефактов.
При анализе результатов дентальной объемной томографии височно-нижнечелюстного сустава учитывали симметричность суставных головок, а также конфигурацию суставных поверхностей: форму суставной ямки, суставного бугорка, суставной головки.
Методика обследования и изготовления съемных пластиночных зубных протезов при помощи лицевой дуги и артикулятора с регулируемым положением суставных головок
Для определения пространственного положения головок нижней челюсти и положения челюстей по отношению к височно нижнечелюстным суставам мы использовали «Horisontal HOR-100» – регулируемый артикулятор типа «arcon».
Артикулятор был разработан с учетом плоскости истинного горизонта и естественной асимметрии мыщелков височно-нижнечелюстных суставов, что достигается благодаря использованию постуральной лицевой дуги с пузырьковым уровнем, входящей в комплект артикулятора.
Артикулятор может воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти любой амплитуды с учетом гнатологических требований. Он состоит из верхней и нижней рам. Верхняя рама снабжена суставными капсулами и резцовым градуированным стержнем. Нижняя рама имеет регулируемые по высоте суставные головки и резцовую капсулу. В процессе работы требуется соблюдение параллельного расположения верхней и нижней рамы артикулятора, которое контролируется при помощи пузырькового уровня. Мы применяли лицевую дугу, в которой используется одноразовая окклюзионная вилка. Она присоединяется к лицевой дуге посредством шарнирного соединения жестким стержнем. Такое соединение позволяет ориентировать ее в трех проекциях окклюзионной плоскости. Когда дуга выровнена, и пузырьковый уровень принимает устойчивое положение, окклюзионная плоскость челюсти оказывается выровненной одновременно в сагитальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях.
Использование подобной лицевой дуги позволяет правильно оценить положение челюстей пациента по отношению к горизонтальной плоскости и, следовательно, выявить любое ее отклонение.
Для переноса положения головок нижней челюсти в артикулятор «Horisontal HOR-100» пальпаторно определяли положения головок нижней челюсти и отмечали водостойким карандашом их проекцию на коже. Затем накладывали окклюзионную вилку с пузырьковым уровнем к верхнему окклюзионному валику (рисунок 6). Окклюзионная вилка состоит из двух частей: внутриротовой и внеротовой, которые соединены шаровидным механизмом между собой.
После установки внутриротовой части окклюзионной вилки пациента просили сидеть на стуле в своем естественном положении с прямой спиной, смотря прямо перед собой (на линию горизонта). Следующим этапом внеротовую часть вилки настраивали по круглому пузырьковому уровню, и вилку извлекали из полости рта, чтобы залить шаровидный механизм композитом химического отверждения для исключения его смещения.
«Horisontal HOR-100» Затем снова устанавливали окклюзионную вилку в полости рта и надевали постуральную лицевую дугу на внеротовую часть вилки. Постуральная лицевая дуга имеет раздвижные пилоты, в которые устанавливаются правая и левая измерительные линейки, соответственно сторонам, и оккллюзионную вилку (рисунок 7).
Постуральная лицевая дуга дает возможность определить разницу положения суставных головок нижней челюсти в миллиметрах относительно горизонтальной плоскости при естественном положении головы пациента. В измерительных линейках имеются отверстия, которые должны соответствовать проекции головок височно-нижнечелюстных суставов на коже (рисунок 8).
После наложения постуральной лицевой дуги и снятия показателей приступали к настройке суставных механизмов и трансферного стола артикулятора «Horisontal HOR-100». Для этого одну из головок нижней рамы артикулятора, которая находится ниже относительно другой, устанавливали в нулевое положение, а другую выставляли выше, согласно данным лицевой дуги (рисунок 9).
Метод проведения поверхностной электромиографии жевательных мышц
На этапах контрольного обследования жалобы пациент не предъявлял, данные объективного обследования свидетельствовали об успешной адаптации пациента к протезам. Поверхностная электромиография подтвердила отсутствие патологических изменений исследуемых параметров. Жевательная проба, проведенная с целью оценки жевательного эффекта и жевательной способности, показала удовлетворительную эффективность пережевывания пищи после протезирования. Таким образом, было сделано заключение о высокой функциональной эффективности проведенного лечения. Клинический случай №3. Пациентка М., 1954 года рождения (ИБ 913-12), обратилась 13.01.2012г. в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на невозможность пользования съемными протезами, невозможность откусывания и пережевывания пищи.
Данные анамнеза. В 2006 году была впервые протезирована съемными протезами при полной потере зубов. При наложении протезов отмечалась хорошая фиксация. Во время пережевывания пищи протезы сбрасывались. С 2007 г. до 2010 г. неоднократно протезировалась в разных клиниках, но хорошей стабилизации протезов добиться не удавалось.
При внешнем осмотре: лицо - овальной формы, носогубные и подбородочная складки выражены, высота нижней трети лица снижена.
Данные осмотра полости рта. Состояние слизистой оболочки полости рта, губ, щек, языка без видимых патологических изменений, бледно розового цвета. Альвеолярный отросток верхней челюсти атрофирован равномерно. Уздечки губ и тяжи щек прикрепляются у основания альвеолярного отростка. Верхнечелюстные бугры выражены. Альвеолярная часть нижней челюсти более атрофирована в боковых отделах, покрыта тонкой слизистой розового цвета. Ретромолярные треугольники подвижные, подъязычное пространство выражено.
Внутренние косые линии покрыты тонкой слизистой. Соотношение альвеолярных отростков по прямому типу. При осмотре имеющихся на данный момент протезов у пациента выявлено, что окклюзионная поверхность искусственных зубов лишена рельефа, сглажена вследствие неоднократных коррекций. В полости рта протезы хорошо фиксируются. В фазах движения нижней челюсти наблюдается отсутствие множественного или трехпунктного контактов между искусственными зубами верхнего и нижнего протеза. При выдвижении нижней челюсти в переднюю окклюзию при помощи окклюзионной бумаги выявляется избыточный контакт на передних искусственных зубах. Контакт между боковыми зубами в данном положении отсутствует. При боковых окклюзиях отмечаются блокирующие контакты на рабочей стороне. На балансирующей стороне контактов разноименных бугров не отмечается. Пальпаторно определяется асимметрия головок височно-нижнечелюстных суставов в пределах 5 мм. При электромиографическом исследовании отмечается патологическое изменение исследуемых параметров.
Диагноз. Полное отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти. Атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти - II тип по Шредеру, на нижней челюсти - III тип по Келлеру. Лечение. Протезирование съемными пластиночными протезами при полном отсутствии зубов с конструированием искусственных зубных рядов в артикуляторе «Artex CR». При наложении протезов отмечалась их хорошая фиксация. Преждевременный, избыточный контакт во фронтальном участке нарушал стабилизацию съемных протезов. Пользование протезами в течение двух месяцев не привело к адаптации. При электромиографическом исследовании патологические изменения POC TEMP, POC MAS, а также TORS сохранялись.
Была проведена дентальная объемная томография височно-нижнечелюстных суставов с рентгеноконтрастными метками на коже в проекции нижнечелюстных головок, которое показало асимметрию расположения головок суставов относительно горизонтальной плоскости в пределах 3,9 мм (головка сустава слева располагается на 3,9 мм выше, чем справа) на фоне отсутствия патологических изменений в суставах.
Было назначено протезирование съемными пластиночными протезами, изготовленными в артикуляторе «Horisontal HOR-100» . При наложении протезов отмечался множественный контакт ис кусственных зубов во всех фазах жевательного цикла, хорошая стаби лизация протезов. Адаптация к протезам у пациентки наступила через две недели после их наложения. Протезы удовлетворяли пациентку в функциональном и эстетическом плане. Электромиографическое исследование, выполненное на этапах контрольного обследования, показало нормализацию всех исследуемых параметров. Жевательная проба, проведенная с целью оценки жевательного эффекта и жевательной способности, показала удовлетворительную эффективность пережевывания пищи после протезирования.
Изготовление съемных пластиночных протезов при помощи артикулятора с регулируемым положением суставных головок
Затем рукоятку вилки располагали по круглому пузырьковому уровню и устанавливали лицевую дугу. Для фиксации положения рукоятки вилки место ее соединения фиксировали композитом химического отверждения.
При помощи лицевой дуги определяли уровень горизонта, и в его проекции справа и слева наносили «нижние метки».
После этого, на точки, соответствующие «верхним» и «нижним» меткам медицинским пластырем были наклеены рентгеноконтрастные шарики, и пациенты были направлены для проведения дентальной объемной томографии.
При анализе по данным дентальной объемной томограммы височно-нижнечелюстного сустава учитывали симметричность суставных головок, а также конфигурацию суставных поверхностей: форму суставной ямки, суставного бугорка, суставной головки. Важной задачей лечения при функциональной реабилитации пациентов является создание оптимального взаимоотношения челюстей. Это взаимоотношение зависит от положения нижней челюсти по отношению к верхней в состоянии физиологического покоя. Ввиду этого, перед определением центрального соотношения челюстей всем пациентам, принимавшим участие в нашем исследовании, проводили ультранизкочастотную миостимуляцию. С этой целью мы использовали ультранизкочастотный миостимулятор Mio-stim (Biotronics, Италия). Для изучения функциональных изменений жевательных мышц у больных с полным отсутствием зубов мы проводили поверхностное электромиографическое исследование височных и собственно жевательных мышц одновременно с обеих сторон, что ранее описывалось в других исследованиях [24,33] . Регистрация биоэлектрической активности осуществлялась до начала лечения, а также через 1 месяц и через 6 месяцев после протезирования.
В ходе исследования мы использовали портативный электромиограф FREELY EMG, производства компании De Gotzen S.r.l. (Италия), адаптированный специально для стоматологической практики в целях оценки состояния жевательной и мимической мускулатуры.
Первым измерением в процессе каждого исследования являлась стандартизирующая запись, производимая при максимально сильном сжатии зубов пациентом в течение 5 секунд (MVC) на ватных валиках одинаковой плотности. В процессе записи электромиографических параметров пациентов просили сидеть прямо, держа голову ровно (без поддержки) и сохранять естественное положение при максимально плотном сжатии зубов. Два ватных валика толщиной 10 мм размещались между вторыми-первыми молярами пластиночных протезов пациента. Такая запись позволяла получить референтные электромиографические показатели для последующего сравнения и нормализации данных. В результате для каждой из четырех анализируемых мышц (жевательных и височных справа и слева) был получен усредненный электромиографический показатель (RMS), который при дальнейших вычислениях был принят за 100%.
Все электромиографические показатели, полученные в процессе дальнейшего исследования при максимальном сжатии зубов, но уже непосредственно окклюзионными поверхностями зубов, без валиков, сравнивались с первоначальным значением и выражались в виде процентного показателя (mV/mV 100%).
Запись электромиграфических показателей производили в течение 5 секунд. Пациента просили с максимальным усилием сжать зубы в привычной для него окклюзии при полном контакте зубов пластиночных протезов и сохранять максимальный уровень напряжения мышц в течение всех 5 секунд записи. Для каждого пациента выбирали наилучший результат - тот, где ЭМГ-сигнал был наиболее постоянным. Затем при 113 помощи программы автоматической обработки данных из него выбирались 3 секунды теста, и электромиографический потенциал нормализовался, как описывалось ранее (амплитуда ЭМГ- сигнала при записи теста без валиков сравнивалась со средним значением амплитуды ЭМГ-сигнала нормализованной записи на валиках).
После этого средние значения общей мышечной активности (правой и левой жевательной и височной мышцы) обрабатывались программой как область стандартизированных ЭМГ-потенциалов (с нормализованной RMS- амплитудой) за период времени (mV/mVs%). ЭМГ- сигналы парных мышц сравнили с использованием процентного коэффициента наложения РОС, (%). Среднее значение РОС для жевательных и височных мышц определялось индивидуально для каждого пациента, после чего рассчитывались средние величины для подгрупп пациентов.
Жевательная и височная мышцы с противоположной стороны образуют мышечную пару (например, правая височная и левая жевательная). Если активируется одна пара мышц, несбалансированная сокращением другой мышечной пары с противоположной стороны, происходит потенциальное боковое смещение нижней челюсти. Коэффициент «TORS» (%) вычисляется при наложении нормализованных ЭМГ-амплитуд правой височной и левой жевательной мышц. Зона наложения определяется как процент общих ЭМГ-амплитуд. Величины торка варьируют от 0% (отсутствие бокового смещения) до 100% (присутствие сил бокового смещения).