Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. 21
Обзор литературы 21
1.1. Инсульт в Российской Федерации: медико-социальная значимость проблемы 21
1.2. Актуальность стоматологического лечения пациентов, перенёсших инсульт 22
1.3. Подходы к оказанию стоматологической помощи пациентам, перенёсшим инсульт 23
1.4. Концепция гетерогенности причин инсульта 27
1.5. Клинические формы и диагностика ишемических НМК 31
Глава 2. 39
Материалы и методы 39
Таблица 2.1. Распределение больных по возрасту 39
2.1. Неврологические методы исследования 40
2.1.1. Инструментальные и лабораторные исследования 41
2.2. Стоматологические методы исследования 45
2.2.1. Определение индекса эффективности гигиены полости рта 45
2.2.2. Определение индекса риска развития хронического орального сепсиса 47
2.2.3. Метод аналого-визуальной оценки эффективности обезболивания при стоматологических вмешательствах 48
2.3.1. Определение электровозбудимости пульпы зуба 48
2.3.2. Алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам, перенёсшим инсульт 50
2.4. Коррекция тревожности пациентов перед стоматологическим вмешательством 51
2.4. Характеристика используемого местного обезболивания 52
2.5. Характеристика используемой антибиотикопрофилактики 54 2.8. Виды проведенных стоматологических вмешательств 56
2.9. Мониторирование центральной гемодинамики во время стоматологического лечения 58
2.10. Социологические методы исследования 58
2.11. Статистические методы исследования 59
Глава 3. 61
Результаты собственных исследований 61
3.1. Социологическое исследование 61
3.2. Разработка критериев безопасности оказания стоматологической помощи 63
3.3. Магнитно-резонансное обследование пациентов 64
3.4. Кардиологическое обследование пациентов 65
3.5. Характеристика сопутствующей патологии пациентов 68
3.6. Клинический и биохимический анализ крови пациентов 70
3.7. Выборка пациентов и деление на группы наблюдения 72
3.8. Клиническая характеристика обследованных групп пациентов 73
3.9. Распределение больных по группам в зависимости от локализации инфарктов мозга 3.10. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография пациентов групп наблюдения 78
3.11. Исследование электровозбудимости пульпы зубов у пациентов, перенесших ишемический инсульт
3.11.1. Исследования электровозбудимости пульпы зубов у пациентов, перенесших лакунарный инсульт 79
3.11.2. Исследования электровозбудимости пульпы зубов у пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 80
3.11.3. Исследования электровозбудимости пульпы зубов у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт 82
3.12. Стоматологическое лечение пациентов, перенесших лакунарный инсульт 83
3.12.1. Оценка и коррекция гигиены полости рта пациентов, перенёсших лакунарный инсульт .84
3.12.2. Стоматологическая санация пациентов, перенёсших лакунарный инсульт 3.12.1.1. Антибиотикопрофилактика перед стоматологической санацией пациентов, перенёсших лакунарный инсульт 85
3.12.1.2. Показатели МНО и мониторирование центральной гемодинамики во время стоматологической санации пациентов, перенесших лакунарный инсульт 86
3.12.1.3. Анализ фармакологического взаимодействия препаратов для лечения основного заболевания и компонентов местноанестезирующих растворов, применяемых при стоматологической санации пациентов, перенёсших лакунарный инсульт 87
3.12.1.4. Коррекция тревожности пациентов, перенёсших лакунарный инсульт, перед стоматологическим вмешательством 95
3.12.1.5. Выбор местного обезболивания 96
3.12.1.6. Проведённые вмешательства и применяемое обезболивание 97
3.12.1.7. Оценка эффективности местного обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы 99
3.12.1.8. Оценка эффективности проведённой стоматологической санации пациентов, перенёсших лакунарный инсульт 100
3.13. Стоматологическое лечение пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт
3.13.1. Оценка и коррекция гигиены полости рта пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 102
3.13.2. Стоматологическая санация пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 103
3.13.2.1. Антибиотикопрофилактика, применяемая перед стоматологической санацией пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 104
3.13.2.2. Показатели МНО и мониторирование центральной гемодинамики во время стоматологической санации пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 105
3.13.2.3. Анализ фармакологического взаимодействия препаратов для лечения основного заболевания и компонентов местноанестезирующих растворов, применяемых при стоматологической санации пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 107
Таблица 3.25. Данные фармакологического анализа взаимодействия препаратов для лечения основного заболевания с компонентами местноанестезирующего раствора у пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 108
3.13.2.4. Коррекция тревожности пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт, перед стоматологическим вмешательством 108
3.13.2.5. Выбор местного обезболивания 109
3.13.2.6. Проведённые вмешательства и применяемое обезболивание 109
3.13.2.7. Оценка эффективности местного обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы 111
3.13.2.8. Оценка эффективности проведённой стоматологической санации пациентов, перенёсших атеротромботический инсульт 113
3.14. Стоматологическое лечение пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 114
3.14.1. Оценка и коррекция гигиены полости рта пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 115
3.14.2. Стоматологическая санация пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 1 3.14.2.1. Антибиотикопрофилактика применяемая перед стоматологической санацией пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 116
3.14.2.2. Показатели МНО и мониторирование центральной гемодинамики во время стоматологической санации пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 117
3.14.2.3. Анализ фармакологического взаимодействия препаратов для лечения основного заболевания и компонентов местноанестезирующих растворов, применяемых при стоматологической санации пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 119
3.14.2.4. Коррекция тревожности пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт, перед стоматологическим вмешательством 123
3.14.2.5. Выбор местного обезболивания 123
3.14.2.6. Проведённые вмешательства и применяемое обезболивание 124
3.14.2.7. Оценка эффективности проведённой стоматологической санации пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт 126
ГЛАВА 4. 128
Обсуждение результатов 128
4.1. Оценка риска развития осложнений при проведении стоматологического лечения в остром периоде ишемического инсульта 129
4.2. Подходы к профилактике возможных осложнений при проведении стоматологического лечения в остром периоде ишемического инсульта 130
4.3. Стоматологический статус пациентов в остром периоде ишемического инсульта 133
4.4. Алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам в остром периоде ишемического инсульта 136
Выводы 145
Практические рекомендации 147
- Актуальность стоматологического лечения пациентов, перенёсших инсульт
- Определение индекса эффективности гигиены полости рта
- Выборка пациентов и деление на группы наблюдения
- Оценка эффективности проведённой стоматологической санации пациентов, перенёсших лакунарный инсульт
Введение к работе
1. Актуальность
Нарушения мозгового кровообращения из-за высокой
распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения
представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. Исходы
инсульта в целом характеризуются следующими показателями: лишь 11%
больных требуют постоянного ухода, 53% независимы в повседневной
жизни, а 36% из них сохраняют трудоспособность [Суслина З.А.,2005]. По
данным ВОЗ, проблема влияния очагов хронической инфекции в ротовой
полости на развитие общих заболеваний остаётся актуальной во всех странах
мира [Mobdell M.,2003, Berger A, et al., 2013]. Показано, что интенсивность
кариеса коррелирует с вероятностью возникновения инсульта [Johnston L, et
al., 2014], поэтому участие стоматолога в реабилитации пациентов,
перенёсших острую недостаточность мозгового кровообращения, можно
расценивать как первичную этиотропную профилактику инсульта [Рязанцев
Н.А., Максимова М.Ю., 2014]. Применение профессиональной гигиены и
санирование очагов хронической одонтогенной инфекции способствует
профилактике развития аспирационной пневмонии [Mori C, et al.,2012, Little
JW, et al., 2007] и обосновано для всех пациентов, перенёсших инсульт
[Рязанцев Н.А., Анисимова Е.Н., Максимова М.Ю., 2016]. Отсутствие единого мнения о возможных сроках и объёмах стоматологических вмешательств, протокола стоматологической реабилитации актуализирует проблему разработки стандарта оказания стоматологической помощи данной группе пациентов.
2. Цель исследования
Повышение эффективности и безопасности стоматологического лечения у пациентов с инфарктами головного мозга в остром периоде его развития.
-
Определить уровень информированности врачей-стоматологов и неврологов о необходимости и возможности стоматологической помощи пациентам в остром периоде ишемического инсульта.
-
Изучить стоматологический статус пациентов с инфарктами мозга в бассейнах артерий вертебро-базилярной и каротидной систем.
-
На основании оценки неврологического статуса и причин развития инсульта выявить факторы риска развития осложнений при проведении стоматологических вмешательств.
-
Исследовать электровозбудимость пульпы зубов на стороне инфаркта мозга и контралатеральной стороне, а также обосновать выбор средства и способа местного обезболивания при проведении стоматологического лечения
-
На основании интегрированного подхода разработать алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам в остром периоде ишемического инсульта.
4. Научная новизна
Впервые социологическим методом исследования определён уровень информированности врачей-стоматологов и неврологов о необходимости и возможности стоматологической помощи пациентам в остром периоде ишемического инсульта.
Впервые определён стоматологический статус и дана клиническая оценка стоматологической патологии у больных с инфарктами мозга.
Впервые проведено исследование электровозбудимости пульпы зубов на контралатеральной и стороне инфаркта мозга.
Впервые определены показания к проведению стоматологических вмешательств у пациентов в остром периоде ишемического инсульта
На основе стратификации пациентов с различными подтипами
инсульта разработан алгоритм оценки риска и профилактики церебральных осложнений при планировании и проведении стоматологического лечения.
На основании клинико-физиологических исследований впервые обоснован выбор безопасного и эффективного местного обезболивания при стоматологическом лечении пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Работа является первым интегративным исследованием
неврологического статуса, головного мозга, состояния мозговых артерий, сердца и стоматологического статуса у больных с ишемическим инсультом в бассейнах артерий вертебро-базилярной и каротидной систем.
5. Основные положения, выносимые на защиту:
-
Определена низкая информированность врачей-стоматологов и врачей-неврологов о необходимости, возможности и безопасности оказания стоматологической помощи пациентам в остром периоде ишемического инсульта.
-
Стоматологический статус пациентов в остром периоде ишемического инсульта не зависит от патогенетического подтипа заболевания.
-
Электровозбудимость интактных зубов у пациентов в остром периоде ишемического инсульта не зависит ни от сторон исследования (контралатеральной и инфаркта мозга), ни от патогенетического подтипа заболевания.
4. Установлены показания и клинические факторы риска развития
церебральных осложнений при оказании стоматологической помощи
пациентам в остром периоде ишемического инсульта.
5. Разработан алгоритм оказания безопасной стоматологической помощи
больным в остром периоде ишемического инсульта (патент № 2540517 от
20 марта 2014 года), включающий в себя выбор эффективного и
безопасного местного обезболивания в зависимости от подтипа
заболевания.
6. Теоретическая и практическая значимость
Выявлена неудовлетворительная информированность врачей-
стоматологов и врачей-неврологов, определившая необходимость разработки алгоритма оказания безопасной стоматологической помощи пациентам в остром периоде ишемического инсульта.
В работе определена необходимость контроля гигиены полости рта, а также показания и возможности для стоматологического лечения у больных в остром периоде ишемического инсульта.
Установлены клинические факторы риска развития церебральных
осложнений при стоматологическом лечении в остром периоде
ишемического инсульта: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз мозговых артерий, высокий уровень АД.
Разработан выбор способа и средства обезболивания при лечении и
удалении зубов у больных с инфарктами мозга в бассейнах артерий
вертебро-базилярной и каротидной систем в зависимости от
патогенетического подтипа заболевания.
Разработанный алгоритм оказания стоматологической помощи внедрен в программу ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом.
7. Апробация материалов диссертации
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите
на межкафедральном заседании сотрудников кафедры
обезболивания в стоматологии МГМСУ, кафедры нервных
болезней с/ф МГМСУ и кафедры челюстно-лицевой и
пластической хирургии МГМСУ 23 октября 2015 года.
Актуальность стоматологического лечения пациентов, перенёсших инсульт
Нарушения мозгового кровообращения, вследствие распространенности и тяжести последствий для здоровья населения, представляют одну из важнейших медико-социальных проблем. Расчёты, основанные на данных регистров, показывают, что в Российской Федерации ежегодно регистрируется 350-400 новых случаев инсульта на 100 тыс. человек населения. Около 10% случаев инсульта оказываются относительно легкими и заканчиваются восстановлением нарушенных функций уже в первые недели заболевания. До 50% больных (более 200 тыс. человек), перенесших инсульт, погибает в течение первого года заболевания. Около 20% из общего числа заболевших (80-90 тыс. человек) остаются тяжелыми инвалидами [Суслина З.А., 2005].
Инсульт является основной причиной смертности и инвалидности во всем мире, и данным обстоятельством объясняются те колоссальные усилия, которые мировое неврологическое сообщество тратит на борьбу с инсультом.
По решению Всемирной организации по борьбе с инсультом, ежегодно 29 октября во всем мире отмечается Всемирный день борьбы с инсультом, установленный с целью призыва к активным действиям по профилактике опасного заболевания. В 2008 г. Исполнительный комитет Европейской организации по борьбе с инсультом опубликовал базовые рекомендации, посвящённые восстановительному лечению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. Они основаны на базе модели реабилитации, включающей раннюю (до 14 дней) мобилизацию пациентов [West T. et al., 2013].
В течение последнего десятилетия было опубликовано множество обзоров и рекомендаций по лечению инсульта или специфических аспектов помощи при инсульте. Теме ранней реабилитации больных в острейшем периоде инсульта посвящено множество статей и руководств, но ни одно из них не содержит протокола сто матологической реабилитации пациента [Edward C. et al., 2013].
Когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные нарушения, физическая слабость и недостаток координации, которые зачастую сопровождают инсульт, не позволяют больным поддерживать удовлетворительный уровень гигиены полости рта самостоятельно [Kelly T. et al., 2010; Sanossian N. et al., 2011], что приводит к ускоренному образованию зубного налёта и развитию заболеваний пародонта [Christensen L.B. et al., 2005]. В свою очередь, патологии пародонта, как показали исследования [Moutsopoulos N.M., 2006; Niedzielska I., 2008], имеют связь с пневмонией и кардиоваскулярными заболеваниями. Aggregatibacter actynomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, населяющие пародонтальные карманы, являются основной причиной возникновения системного атеросклероза [Albandar J.M., 2011], т.к. они определяются в атеросклеротических бляшках [Schenkein H.A., 2000; Spahr A., 2006; Zadeh H.H., 2000]. Данные патогены инициируют выработку макрофагами цитокинов, которые играют важную роль в атеротромбогенезе. P. Gingivalis, проникая в системный кровоток, внедряется в эндотелиальные клетки коронарных артерий и аорты, провоцируя формирование атеросклеротических бляшек и вызывает превращение макрофагов в пенистые клетки [Di Napoli M., 2005]. Экзотоксины провоцируют тромбообразование. Также, Streptococcus sanguinis выделяет PAAP – плазменный белок, который вызывает агрегацию тромбоцитов и повышает риск развития инфекционного эндокардита [Elter J., 2003]. Белок HSP65, структурно схожий с белками теплового шока, вызывает активацию системы комплемента и отложение иммунных комплексов, способствуя системной воспалительной реакции [Henry R., 2005]. Streptococcus gordonii, участвующий в патогенезе болезни Бехчета и сопровождающейся изъязвлением слизистой оболочки полости рта, выделяет ламинин-связывающий белок, который повышает адгезию бактерий к поверхности поврежденного клапана сердца [Holmlund A., 2010]. Этот белок – главный сывороточный антиген больных с инфекционным эндокардитом [Glurich I., 2002; Meurman J.H., 2004].
Исследователями отмечено, что профессиональная гигиена полости рта способствует профилактике развития аспирационной пневмонии у пожилых в стационаре [Didilescu A.C., 2005; Yoneyama T., 2002], т.к. способствует снижению уровня метицилин-устойчивого золотистого стафилококка в зубном налёте [Mori C., 2012], который нередко является возбудителем внутрибольничной инфекции [Berger A., 2013; Scannapieco F.A., 1992] и с трудом поддаётся лечению при помощи стандартных видов антибиотиков [Kalil A.C., 2013]. Также была зафиксирована связь между пародонтопатогенами и развитием атеросклеротических бляшек в сосудах головного мозга [Pyysalo M.J., 2013; Lopez R., 2013].
Таким образом, необходимость участия стоматолога в реабилитации пациентов, перенёсших острую НМК, очевидна.
Среди специалистов не существует единого мнения относительно сроков и объёмов стоматологических вмешательств, применимых для данной категории пациентов. Ряд авторов рекомендует отложить стоматологические вмешательства на 6-12 месяцев [Fatahzadeh M., 2006; Little J.W., 2007; Scully C., 2005, Bricker S.L., 1994], исходя из того, что 70% повторных эпизодов ОНМК происходит в первый месяц после первичного инсульта [Wolf P.A., 1991; Sacco R.L., 1989]. Вместе с тем, данные рекомендации не подтверждаются клиническими исследованиями. Так, в 2012 г. D. Skaar, проанализировав медицинские данные более 50 тыс. пациентов, пришёл к выводу, что, вне зависимости от сроков начала стоматологического лечения, риск повторного инсульта минимален в период от 30 до 180 дней со времени возникновения заболевания. Наблюдения показывают, что причины повторных инсультов зачастую связаны с развитием пневмонии [Berger A. et al., 2013], вклад в профилактику которой может внести стоматолог, а не с цереброваскулярными проблемами [Bravata D.M., 2007].
Определение индекса эффективности гигиены полости рта
Мы использовали международную шкалу NIHSS [URL: http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf], представляющую собой полуколичественную (в баллах) оценку 11-ти наиболее значимых неврологических симптомов с помощью последовательного выполнения пациентом тестов, за каждое из которых выставляются баллы от 0 до 3. Отсутствие неврологических нарушений оценивается как 0 баллов; легкий инсульт диагностируется при суммарной оценке по шкале NIH от 1 до 4 баллов; средней степени тяжести – от 6 до 14 баллов; тяжелый инсульт соответствует 15-24 баллам.
Для оценки степени инвалидизации и функциональной независимости пациента, перенёсшего инсульт, была использована модифицированная шкала Рэнкина [Rankin J., 1957], которая не только позволяет объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, но и оценить эффективность реабилитационных мероприятий, а также необходимость в использовании вспомогательных приспособлений. Шкала включает в себя 5 степеней функциональной недееспособности после перенесенного инсульта – от отсутствия ограничений до необходимости в присутствии сиделки и днём и ночью [URL: http://www.mdcalc.com/modified-rankin-scale-neurologic-disability].
При включении больных в исследование степень неврологических нарушений составляла от 3 до 20 баллов по шкале инсульта NIHS, степень функциональной недостаточности по шкале Рэнкина соответствовала 1 - 3 степени. 2.1.1. Инструментальные и лабораторные исследования
Помимо исследования неврологических функций, проводился ряд стандартных инструментальных и лабораторных исследований каждого пациента, а именно: - при поступлении – МРТ головного мозга для визуализации инфарктов мозга, оценки их локализации и величины, а так же сопутствующих изменений; - для оценки состояния артерий мозга – ультразвуковое дуплексное сканирование, МР- или КТ-ангиография; - для оценки состояния сердца – стандартная ЭКГ, 24-часовой мониторинг АД (при отсутствии постоянной формы фибрилляции предсердий), ЭХО-КГ (трансторакальная, в некоторых случаях трансэзофагальная); - нейроофтальмологическое обследование; - клинический анализ крови; - исследование биохимических (глюкоза, билирубин, холестерин, липидный профиль, мочевина, креатинин, печеночные трансаминазы) и коагулологических показателей (гематокрит, фибриноген, Д-димеры, МНО, активированное частичное тромбопластиновое время, фактор Виллебранда). При необходимости, также исследовались факторы свертывания крови, гомоцистеин, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт.
Исследование структурных изменений головного мозга проводилось на магнитно-резонансном томографе Magnetom Symphony (Siemenes, Германия) c величиной магнитного поля 1,5 Тесла. МРТ включала в себя стандартные режимы (Т2-ВИ, Т1-ВИ, Т2-FLAIR, Т2 -ВИ) и режим диффузионно-взвешенных изображений. По величине инфаркты в бассейне внутренней сонной артерии были дифференцированы на обширные, большие, средние и малые; по виду – на инфаркты с геморрагическим компонентом и без него.
К обширным инфарктам мозга относятся инфаркты, занимающие бассейн внутренней сонной артерии. Большие инфаркты занимают бассейн средней или передней мозговых артерий. Средние инфаркты распространяются в пределах бассейна корковых или глубоких ветвей средней мозговой артерии. К малым поверхностным относятся инфаркты в коре полушарий большого мозга величиной до 1 см., к малым глубинным (лакунарным) – инфаркты до 1 см в глубоких отделах полушарий большого мозга.
Диагностика изменений артерий мозга на экстра- и интракраниальном уровне основывалась на данных дуплексного сканирования (Logiq 9 GE, США), МР-ангиографии и спиральной компьютерной томографии.
Атеросклеротические бляшки по степени атеростеноза были дифференцированы на плоские (атеростеноз менее 20%), суживающие просвет артерии на 20-50%, суживающие просвет артерии на 50-70% и суживающие просвет артерии более чем на 70%.
По характеру атеросклеротические бляшки были фиброзными и осложненными. К осложненным отнесены атеросклеротические изменения, включающие кровоизлияние в бляшку, распад или обызвествления в бляшке, изъязвление покрышки бляшки.
Стандартное ЭКГ-исследование больных проводилось на 6-канальном электрокардиографе (Schiller, Швейцария). В последующем анализировались 12 стандартных электрокардиографических отведений. Холтеровский мониторинг ЭКГ длительностью 24 часа выполнялся с помощью регистратора «Кардиотехника – 04-3Р» (Россия, Санкт-Петербург). Оценивались частота сердечных сокращений и нарушений сердечного ритма.
Трансторакальная и трансэзофагальная ЭХО-КГ производились на аппарате iE 33 (Нидерланды). Суточный мониторинг АД выполнялся при помощи монитора МДП-НС-02с (Россия).
Анализ АД осуществлялся с учетом длительности АГ, регулярности приема гипотензивных препаратов, назначения или изменения гипотензивной терапии в течение последней недели. Пациенты в остром периоде ишемического инсульта по патогенетическому подтипу инсульта были разделены на 3 основные группы: 1. атеротромботический подтип – 88 пациентов (31,5%), 2. кардиогенный эмболический подтип – 91 пациент (32,6%) 3. лакунарный инсульт – 29 пациентов (10,4%) 4. коагулопатия – 15 пациентов (5,4%). В 13-ти случаях (4,7%) инсульт расценивался как криптогенный (в каждом отдельном случае выявлены несколько возможных причин инсульта). Разделение пациентов на патогенетические группы производилось врачом-неврологом на основании клинических данных, методов нейровизуализации, ультразвуковой диагностики (ДС МАГ, Эхо-КГ), и других инструментальных и лабораторных обследований (холтеровский мониторинг ЭКГ, суточный мониторинг АД, исследование гемостаза).
Выборка пациентов и деление на группы наблюдения
На основании критериев включения и исключения нами было отобрано 100 пациентов, которые были разделены на три группы в зависимости от патогенетического подтипа инсульта. Характер инсульта, диагностированный клинически, подтверждался результатами МРТ головного мозга. Артериальная система головного мозга исследовалась на уровне магистральных артерий головы – внутренних сонных и позвоночных артерий. Также проводилось исследование общих сонных артерий и подключичных артерий. В каждом случае определялись диаметр артерий, локализация и характер атеросклеротических изменений.
Атеросклеротические бляшки разделялись на суживающие просвет артерии на 20-40%, суживающие просвет артерии на 41-70%, суживающие просвет артерии на 71-99% и вызывающие окклюзию.
По характеру атеросклеротические бляшки подразделялись на фиброзные и осложненные при возникновении кровоизлияния в бляшки, тромбов на их поверхности, изъязвления покрышки, разрушения или обызвествления бляшки. Исследование сердца проводилось методом ТТЭхо-КГ. При необходимости уточнения источника тромбоэмболии из сердца выполнялась ЧПЭхо-КГ.
В числе больных с ишемическим инсультом в 34 (34%) случаях диагностирован кардиогенный эмболический инсульт (КЭИ), в 35 (35%) случаях - атеротромботический инсульт (АТИ) и в 31 (31%) случае -лакунарный инсульт. Транзиторные ишемические атаки предшествовали атеротромботическому инсульту в 10 случаях. Наиболее частыми причинами КЭИ являлись нарушения ритма сердца (пароксизмальная и постоянная форма мерцательной аритмии), постинфарктный кардиосклероз. Причиной АТИ были атеротромбоз и атероэмболия.
Анализ полученных данных показал, что исследованные группы пациентов были сопоставимы по возрасту. Среди больных с АТИ преобладали лица мужского пола. При инфарктах мозга тяжесть неврологических нарушений соответствовала средней степени. Данные таблицы демонстрируют, что во всех группах пациентов статистически чаще возникает средней тяжести инсульт р=0,023, по сравнению с легким и тяжелым инсультом. Также легкий инсульт достоверно чаше встречается при ЛИ р=0,05. Статистически чаще встречается ясное сознание р=0,009, по сравнению с оглушением. Статистической разницы между инфарктами мозга и клиническими признаками (двигательными нарушениями) нет р=0,09. Данные представлены графически на рисунках 3,4 и 5. Рисунок 3. Тяжесть инсульта по Рисунок 4. Ясность сознания в
Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев инфаркты мозга локализовались в бассейне артерий каротидной системы. При КЭИ и АТИ первичные инфаркты мозга достоверно чаще выявлялись в левом полушарии большого мозга р=0,05. В 11,8% случаев при КЭИ инфаркты локализовались в обоих полушариях большого мозга. Доля больных с инсультом в бассейнах артерий каротидной и вертебробазилярной системы оказалась больше при АТИ. 3.10. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография пациентов групп наблюдения
В группе с КЭИ преобладали больные с небольшой степенью гипертрофии левого желудочка (59%). При АТИ умеренная гипертрофия левого желудочка (в 80% случаев) сочеталась с нарушением диастолической функции левого желудочка. Кальциноз клапанов чаще встречался у пациентов с АТИ.
Внутрикамерные образования по данным трансторакальной ЭхоКГ были выявлены в 3 наблюдениях (миксома, тромб). При проведении чреспищеводной ЭхоКГ в 10 случаях выявлено открытое овальное окно (окончатый вариант – у 3 больных, клапанный – у 5, туннелевидный – у 2), из них в 6 случаях – в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки и в 4 – в сочетании с дефектами межпредсердной перегородки.
По данным трансторакальной ЭхоКГ среди 11 пациентов с изменениями клапанов сердца в 5 случаях был диагностирован инфекционный эндокардит. При ЧПЭхо-КГ были выявлены свежие вегетации у 3 больных.
Полученные при исследовании данные ещё раз подтвердили необходимость проведения антибиотикопрофилактики при осуществлении стоматологических вмешательств у обследованной категории пациентов. Таким образом, оказание безопасной стоматологической помощи пациентам, перенесшим инсульт, возможно после комплексного клинического обследования пациента и оценки риска развития осложнений.
Исследование электровозбудимости пульпы зубов у пациентов, перенесших ишемический инсульт Для обоснования выбора эффективного и безопасного местного обезболивания нами были изучены возможные изменения чувствительности пульпы зубов у пациентов, перенесших ишемический инсульт, путем сравнительного исследования электровозбудимости пульпы зубов, в зависимости от патогенетического подтипа заболевания на контралатеральной стороне и стороне инфаркта мозга. Была проведена электроодонтометрия (мкА) интактных зубов верхней и нижней челюстей у 58 пациентов. Исследования электровозбудимости пульпы 276 зубов у 23 пациентов, перенесших лакунарный инсульт, представлены в таблице 3.12 и на рисунке 3.6. Таблица. 3.12 Показатели электровозбудимости пульпы интактных зубов у пациентов с лакунарным инсультом Область исследования Показатель ЭОД пульпызубов на контралатеральнойстороне Показатель ЭОД пульпызубов на стороне инфарктамозга Верхняя челюсть 10,64±0,68 мкА 12,71±0,71 мкА Резцы и клыки 9,86±0,31 мкА 11,98±0,31 мкА Премоляры 10,34±0,23 мкА 12,34±0,55 мкА Моляры 11.73±0,68 мкА 13.73±0,32 мкА Нижняя челюсть 8,74±0,68 мкА 11,04±0,55 мкА Резцы и клыки 8,71±0,68 мкА 11,01±0,25 мкА Премоляры 7,64±0,68 мкА 9,14±0,34 мкА Моляры 9,97±0,38 мкА 10,96±0,45 мкА р 0,05 Рисунок 3.6. Показатели электровозбудимости пульпы интактных зубов у пациентов с лакунарным инсультом Анализ проведенных исследований показал, что у пациентов данной группы показатели электровозбудимости пульпы зубов на верхней и нижней челюстях на стороне инфаркта мозга и контралетеральной стороне оказались сходными и составили 10,64±0,68 мкА и 12,71±0,71 мкА, а также 8,74±0,68 мкА и 11,04±0,55 мкА соответственно.
Таким образом, полученные результаты исследования порогов болевой чувствительности интактных зубов у пациентов, перенесших ишемический инсульт, свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи с патогенетическим подтипом заболевания. Сравнительный анализ продемонстрировал отсутствие достоверных различий в электровозбудимости зубов между стороной инфаркта мозга и контралатеральной стороной (р=0,76 для верхней челюсти и р=0,72 для нижней).
Оценка эффективности проведённой стоматологической санации пациентов, перенёсших лакунарный инсульт
Анализ фармакологического взаимодействия показал, что гипотензивные препараты в наибольшей степени могут взаимодействовать с вазоконстрикотром, входящим в состав средств для местного обезболивания. Эпинефрин снижает антигипертензивный эффект бета-блокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, а также агонистов 2 -адренорецепторов и I 1–рецепторов, что требует тщательного мониторинга артериального давления. Этим определялся выбор 3% мепивакаина для местного обезболивания, в особенности, при использовании проводниковых методов анестезии – в связи с высокой степенью вероятности внутрисосудистого введения даже при условии соблюдения современной технологии, включающей в себя проведение аспирационной пробы. Антагонисты рецепторов ангиотензина II не взаимодействуют с компонентами препаратов для местного обезболивания. Особенностью исследуемой группы пациентов являлось фармакологическое вмешательство в свёртывающую систему крови, приводящее к повышенной кровоточивости. При использовании антиагрегантных средств, а также антикоагулянтов, с условием поддержания значений МНО от 2 до 3, для осуществления стоматологической санации было достаточно использования местных гемостатитечских средств. Потенциальный вред от отмены этих препаратов перед предстоящими стоматологическими вмешательствами значительно превышает возможную пользу, т.к. повышает риск повторного эпизода ОНМК. Использование в комплексной терапии пациента кардиотонических средств исключало введение препаратов для местного обезболивания с эпинефрином. Применение антиаритмических препаратов вызывало насторожённость, т.к. совместное применение дигоксина и адреналина могло потенциально провоцировать аритмию. Однако использование 3% мепивакаина при проведении местного обезболивания позволило избежать негативного побочного эффекта.
Также перед проводимым стоматологическим вмешательством и во время него использовались методы поведенческой психотерапии с целью снижения тревожности пациентов. В речи врача преобладали вербальные конструкции по типу положительного подкрепления, в том числе прямые похвалы – для поощрения желательного поведения пациента. Например: «Как хорошо, что Вы правильно чистите зубы» или «Ваши старания при чистке зубов можно только похвалить». В случае демонстрации пациентом нежелательных форм поведения применялось оперантное угашение, то есть его игнорирование во время лечения. Вербальные конструкции по типу отрицательного подкрепления и аверсивного контроля нами не применялись. Использование перечисленных методов позволяло проводить лечение в психологически комфортной для пациента обстановке.
При выборе способа и средства местного обезболивания мы руководствовались соответствием глубины анестезии и степени травматичности предстоящего вмешательства, а также учитывали фармакологическое взаимодействие препаратов, применяемых пациентом при лечении основного заболевания со средствами местного обезболивания, а также сопутствующую соматическую патологию. Нами были использованы препараты на основе 3% мепивакаина, так как применение препаратов с вазоконстриктором нежелательно у этой категории пациентов в связи с наличием выраженной патологии сердца. В курс лечения пациентов данной группы входят препараты аналогоичные представленным в таблице 3.19, а также антикоагулянтные и/или антиагрегантные средства. В курс лечения могут включаться антиаритмические и кардиотонические средства.
Таблица 3.32. Проведённые вмешательства, виды использованного местного обезболивания и их распределения по полу и возрасту пациентов, перенёсших кардиоэмболический инсульт . Вид Применяемое местное обезболивание Пол стоматологического вмешательства М Ж Проведениепрофессиональнойгигиены (К 03.63, К03.64, К03.65) Аппликационнаяанестезия(лидокаин 5% гель) 17 17 Лечение кариеса (K02.0, К02.1, К02.2) Н а верхней челюсти: инфильтрационнаяа нестезия Мепивакином 3% 1 Лечение пульпита (К04.0, К04.1, К04.2) 0 1 Лечение периодонтита(К04.4, К04.5, К04.6,К04.7, К04.8) 1 0 Лечение кариеса (K02.0, К02.1, К02.2) Н а н и жней челюсти:проводниковая анестезияМепивакином 3% 0 0 Лечение пульпита (К04.0, К04.1, К04.2) 0 0 Лечение периодонтита(К04.4, К04.5, К04.6,К04.7, К04.8) 2 3 Удаление зубов по поводу К04.5, К04.8, подвижности 3-4 степени по Энтину На верхней челюсти: инфильтрационнаяанестезия Мепивакином 3% 6 На нижней челюсти:проводниковая анестезияМепивакином 3% 14 13