Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о хирургических методах увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны при проведении дентальной имплантации. обзор литературы 11
1.1. Анатомо-гистологические особенности мягких тканей вокруг дентальных имплантатов, их значение в развитии осложнений 12
1.2. Современные хирургические методы увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны 19
1.3. Применение коллагеновых матриксов в мукогингивальной хирургии 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клинические методы исследования 34
2.2. Распределение пациентов по группам исследования 35
2.3. Методы стоматологического обследования
2.3.1. Оценка прироста ширины кератинизированной прикрепленной десны 41
2.3.2. Оценка изменения толщины слизистой оболочки 41
2.3.3. Оценка степени ретракции трансплантата или коллагенового матрикса 41
2.3.4. Оценка послеоперационного болевого синдрома 42
2.3.5. Определения степени выраженности коллатерального отека в послеоперационной области 42
2.3.6. Определения степени выраженности гиперемии слизистой оболочки в послеоперационной области 43
2.3.7. Определение сроков эпителизации раневой поверхности
2.4. Характеристика материала Mucograft (Geitlicht Pharma AG) 44
2.5. Методы проведения хирургических операций
2.5.1. Апикальное смещение расщепленного слизистого лоскута 46
2.5.2. Апикальное смещение расщепленного слизистого лоскута в сочетании с пересадкой свободного десневого трансплантата з
2.5.3. Апикальное смещение расщепленного слизистого лоскута в сочетании с
закрытием раневой поверхности коллагеновым матриксом 49
2.6. Лучевые методы исследования 50
2.7. Гистологический метод исследования 50
2.8. Статистическая обработка материала 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 55
3.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 55
3.2. Результаты клинических исследований
3.2.1. Частота и характер послеоперационных осложнений 62
3.2.2. Оценка прироста ширины кератинизированной прикрепленной десны 63
3.2.3. Оценка изменения толщины слизистой оболочки 82
3.2.4. Характеристика послеоперационного болевого синдрома 88
3.2.5. Характеристика послеоперационного коллатерального отека мягких тканей 90
3.2.6. Определение степени выраженности гиперемии слизистой оболочки в послеоперационной области 93
3.2.7. Определение сроков эпителизации раневой поверхности 96
3.3. Результаты гистологического исследования 96
3.3.1. Результаты гистологического исследования пациентов 1-й группы 97
3.3.2. Результаты гистологического исследования пациентов 2-й группы 100
3.3.3. Результаты гистологического исследования пациентов 3-й группы 100
3.4. Клинические примеры исследований 102
ГЛАВА 4. Заключение 117
Практические рекомендации 142
Список сокращений и условных обозначений 143
Список литературы
- Современные хирургические методы увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны
- Оценка степени ретракции трансплантата или коллагенового матрикса
- Частота и характер послеоперационных осложнений
- Результаты гистологического исследования пациентов 2-й группы
Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на усилия профилактической стоматологии, более чем у 70% населения России в возрасте от 20 до 60 лет нарушена целостность зубных рядов, а нуждаемость в ортопедическом стоматологическом лечении остается высокой. На сегодняшний день одним из ведущих методов, позволяющих восстановить непрерывность зубных рядов является дентальная имплантация (М.А. Абдуллатипов, 2011; С.Ю. Иванов с соавт., 2006; А.А. Кулаков с соавт., 2012; В.Н. Олесова и соавт.,, 2014; О.В. Эйзенбраун, С.В. Тарасенко, 2013; А.Ю. Дробышев и соавт., 2013; М.А. Амхадова и соавт., 2011).
При этом наличие широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны вокруг имплантатов облегчает получение высокого эстетического результата, способствует снижению вероятности формирования рецессии десны, облегчает проведение протезирования и создает условия для адекватной самостоятельной гигиены полости рта (А.М. Панин, В.М. Саркисян, 2009; J.R. Beagle., 2005).
По мнению ряда авторов одним из факторов, влияющих на выживаемость
имплантатов, является достаточная ширина кератинизированной прикрепленной
десны в пришеечной области (А.И. Грудянов и соавт., 2006; Р.Ш. Гветадзе и
соавт., 2008; М.В. Ломакин и соавт., 2012; В.М. Саркисян, 2012; P. Mehta et al.,
2010; G. Agudio et al., 2010; R. Lorenzo et al., 2012; LA. Esper et al., 2012).
Большинство исследователей сходятся во мнении, что отсутствие
кератинизированной прикрепленной десны ведет к чрезмерной подвижности мягких тканей вокруг имплантатов, способствует образованию карманов, затруднению проведения самостоятельной гигиены, что, в итоге, может привести к развитию периимплантита и потере имплантата (Э.А. Базикян и соавт., 2007; В.В. Дегасюк и соавт., 2010; А.Ю. Зерницкий и соавт., 2012; S.C. Yeung, 2008; M. Adibrad et al., 2009; M. Roccuzzzo et al., 2010).
На сегодняшний день метод пересадки свободного десневого
трансплантата, описанный впервые H. Bjorn в 1963 году, остается “золотым стандартом” для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны.
Недостатками данного метода являются: дополнительная донорская зона, удлинение времени операции, повышение риска развития кровотечения и послеоперационной боли, возможное онемение донорской зоны, недостаточно эстетический вид десны в послеоперационной области – “эффект заплатки” (R.Gapski et al., 2005; S.L. Souza et al., 2008; W.B. Hall, 1981; Pizzo Del M. et al., 2002; K.M. Soileau, R.B. Brannon, 2006).
В последнее десятилетие были предприняты попытки разработать методы,
позволяющие избежать необходимости использования аутогенных
трансплантатов (J.G. Woodyard et al., 2004; А.Ю. Февралева, А.Л. Давидян, 2013;
M. Simion et al., 2012). Одним из таких методов является использование
коллагеновых матриксов, которые, по мнению ряда исследователей,
способствуют регенерации многослойного плоского ороговевающего эпителия (M. Simion et al., 2012; I. Rocchietta et al., 2012; F. Wehrhan et al., 2010; M. Sanz et al. 2009; Kang-Ho Lee et al., 2010; C.M. Schmitt et al, 2013 ).
На сегодняшний день в литературе не точно определены показания и
противопоказания к применению коллагенового матрикса для увеличения
ширины кератинизированной прикрепленной десны в различных клинических
ситуациях в сравнительном аспекте с другими методами. Недостаточно
исследована гистологическая картина сформированных тканей десны. Это и
послужило поводом для проведения сравнительного клинического и
гистологического исследования эффективности различных методов увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны у пациентов с частичным отсутствием зубов после проведения дентальной имплантации.
Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с недостаточной шириной кератинизированной прикрепленной десны в области имплантатов.
Задачи исследования
1. Изучить особенности приживления трансплантатов при использовании различных методов операции: апикально-смещенный лоскут в сочетании со свободным десневым трансплантатом, апикально-смещенный лоскут в сочетании
с коллагеновым матриксом, апикально-смещенный лоскут без трансплантата.
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения методов операций увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны по данным клинических исследований.
-
Выявить особенности строения десны в реципиентной зоне по данным гистологического исследования биопсийного материала, полученного мукотомом на этапе установки формирователя десны.
-
На основании полученных данных определить показания к применению методов операции увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны в различных клинических ситуациях.
Научная новизна исследования
В работе впервые получены данные сравнительного анализа эффективности применения различных методов увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны: апикально-смещенный лоскут в сочетании со свободным десневым трансплантатом, апикально-смещенный лоскут в сочетании с коллагеновым матриксом, апикально-смещенный лоскут без трансплантата.
Впервые получены данные гистологического метода исследования сформированной кератинизированной прикрепленной десны после применения коллагенового матрикса и проведен сравнительный анализ гистограмм после различных методов увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны.
Впервые по результатами клинических и гистологических исследований
обоснованы показания к применению методов увеличения ширины
кератинизированной прикрепленной десны в различных клинических ситуациях.
Практическая значимость исследования
На основании сравнительного анализа результатов клинических, лучевых, гистологических методов исследования доказано, что применение коллагенового матрикса является методом выбора для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны в области имплантатов. Применение коллагенового матрикса показано при необходимости увеличить ширину кератинизированной
прикрепленной десны не более 3 мм у пациентов с толстым биотипом. У
пациентов с тонким биотипом десны показано применение свободного десневого
трансплантата. Показания к применению апикального смещения лоскута
ограничено необходимостью увеличения ширины кератинизированной
прикрепленной десны не более 2 мм у пациентов с толстым биотипом. Дифференцированный подход к выбору оптимального метода увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны позволит повысить эффективность хирургического лечения пациентов с недостаточной шириной кератинизированной прикрепленной десны в области имплантатов.
Основные научные положения, выносимые на защиту
-
Применение коллагенового матрикса позволяет увеличить ширину кератинизированной прикрепленной десны у пациентов с ее дефецитом до 3 мм и толстым биотипом.
-
Клиническая эффективность пересадки свободного десневого трансплантата составляет 100%, метода апикального смещения без использования трансплантата – 37%, метода с использованием коллагенового матрикса – 53,2%.
-
Использование коллагенового матрикса способствует формированию многослойного плоского ороговевающего эпителия и подэпителиальной собственной пластинки по данным гистологических исследований.
-
Изменение морфотипа слизистой оболочки с одномоментным увеличением ширины кератинизированной прикрепленной десны возможно только при пересадке свободного десневого трансплантата.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практике отделения хирургической стоматологии Клинико-диагностического центра Клинического Центра Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, а так же в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии
стоматологического факультета Первого Московского государственного
медицинского университета имени И.М.Сеченова.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: XXX
Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века».
Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии (г. Москва,
Крокус-Экспо, сентябрь 2013); II Межрегиональном инновационном молодежном
научном конвенте “Сочетание поражения тканей зубов и пародонта” (г. Тверь,
октябрь 2013); научно-практической конференции Общества молодых ученых
«Эстафета поколений» (г. Москва, ноябрь 2013); научно-практической
конференции с международным участием “Паринские чтения-2014.
Интегратавная медицина в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии” (г. Минск, апрель 2014); XXXI Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, апрель 2014); XXII конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (г. Прага, сентябрь 2014); национальном симпозиуме «Остеология Россия» (г. Москва, октябрь 2014); на совместном заседании кафедр факультетской хирургической стоматологии, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России (г. Москва, 29.06. 2015 года (пр. № 14)).
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении 58
пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов с недостаточной шириной
кератинизированной прикрепленной десны. Автором была проведена оценка
клинической эффективности различных методов увеличения ширины
кератинизированной прикрепленной десны. Для сравнения эффективности различных методов увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны автором осуществлен забор 124 биоптатов слизистой оболочки на этапе
установки формирователей десны с целью гистологического иисследования, в котором он также принимал участие. Статистическая обработка проведена лично автором.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, из них: 2 – в журналах, утвержденных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 162 машинописных страницы, 31 таблицы, 98 рисунков. Список литературы включает 178 наименований работ, из них 60 отечественных и 118 зарубежных авторов.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
В соответствии со специальностью 14.01.14 – «Стоматология», охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики болезней полости рта, в диссертационном исследовании научно обоснована эффективность увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны у пациентов после проведения дентальной имплантации.
Современные хирургические методы увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны
A.L. Freedman (1999) продемонстрировал восемнадцатилетние результаты наблюдений за стабильным состоянием десневого края вокруг зубов с малым количеством прикрепленной десны. Напротив, G. Agudio et al. (2009), сравнивая 10-27 летние наблюдения за пациентами, которым проводилось или не проводилось увеличение ширины кератинизированной десны в области рецессий, наблюдал самостоятельное закрытие или прогрессирование рецессии соответственно. Г.И. Ронь и С.С. Смирнова (2008) изучили влияние количества кератинизированной прикрепленной десны на успех лечения пародонтальных пациентов и констатировали важность этой зоны для прогноза эффективности лечения. Исследователи рекомендовали проводить увеличение зоны кератинизированной п рикрепленной десны у пациентов, имеющих недостаточную ее ширину (менее 2 мм.). Много работ также посвящено изучению влияния кератинизированной десны на состояние мягких тканей вокруг зубов , имеющих поддесневые реставрации. Так, K.J. Stetler, N.F. Bissada (1987) обнаружили, что зубы с поддесневыми реставрациями и узкой зоной кератинизированной десны имели более высокий гингивальный индекс, чем зубы с шириной кератинизированной десны более 2 мм. При этом авторы не обнаружили существенной разницы в гингивальном индексе в области зубов с широкой или узкой кератинизированной десной при отсутствии реставраций.
Похожие результаты получили I. Ericsson et al. (1992) и J. Lindhe et al., (1992) в экспериментальной модели на собаках. Исследователи помещали края ортопедических конструкций ниже уровня десны. Авторы выявили повышенное скопление зубного налета и клеточную инфильтрацию в тканях вокруг зубов с недостаточной шириной кератинизированной десны. Что противоречит гистологическим данным, полученным J. Wennstrm (1983), который не выявил каких либо признаков воспаления в тканях.
Изучая вопрос о целесообразности наличия зоны кератинизированной прикрепленной десны вокруг имплантатов, невозможно просто провести аналогию с тканями, окружающими зубы. Необходимо учитывать, что комплекс мягких тканей, окружающий имплантат, обладает некоторыми анатомо-гистологическими особенностями (А.Ю. Февралева, А.Л. Давидян, 2008).
Вокруг имплантата располагается эпителий, который по своей структуре соответствует некератинизированной форме эпителия полости рта и связан с поверхностью имплантата через гемидесмосомы (M.A. Listgarten et al., 1991; M. Shimono et al., 2003). Формирование гемидесмосом происходит за счет прикрепления эпителиальных клеток базальной пластины к поверхности имплантата, которое начинается с момента установки на имплантат супраструктуры (формирователь десны/абатмент) и заканчивается на 2-3 сутки (D.E. Steflik et al. 1993; H. Kawahara et al., 1998). Принято считать, что морфологически и функционально эпителий вокруг имплантата имеет сходство с эпителием вокруг естественного зуба (R. Glauser, P. Schupbach, 2005).
Под слоем эпителия располагается слой соединительной ткани, представленный коллагеновыми волокнами. В области зубов волокна преимущественно располагаются перпендикулярно поверхности корня и в косом направлении. Вплетаясь в альвеолу и цемент корня зуба волокна обеспечивают прикрепление соединительной ткани десны к поверхности корня и увеличивают стабильность зубо-десневого соединения (А.Л. Давидян., А.Ю. Февралева, 2008). Напротив, в области имплантатов коллагеновые волокна идут параллельно, формируя плотный слой, и не прикрепляются к поверхности имплантата (A.A. Сomut, H.P., Weber et al., 2001). Данный факт был впервые описан T. Berglundh, J. Lindhe et al. в 1991 в экспериментальном исследовании на собаках, в котором проводился сравнительный анализ строения мягких тканей вокруг имплантатов и зубов. Также не подтверждена зависимость “адгезии” мягких тканей к поверхности имплантатов от степени х шероховатости используемого хирургического протокола (одно- и двухэтапная имплантация) (I. Abrahamsson, Т. Berglundh et al.,1999; I. Abrahamsson, N. Zitzmann et al., 2002).
Таким образом, преимущественно параллельное расположение коллагеновых волокон и отсутствие их прикрепления создают условия, при которых ткани округ имплантатов олее подвержены различным видам механических нагрузок (I.S. Narala et al., 2012).
Различия наблюдаются также и в кровоснабжении десны. Мягкие ткани вокруг имплантатов кровоснабжаются олко за счет сосудов надкостницы Кровоснабжение со стороны периодонта, как у зубов вокруг имплантатов отсутствует (Е.М. Келенджеридзе, 2007; Т. Berglundh et al.,1994). В эпителии имеется достаточно обширная сеть капилляров. Соединительная ткань практически не содержит кровеносных сосудов. Особенности кровоснабжения определяют состояние иммунитета и способность к регенерации при повреждении (J. Lindhe et al., 1998; А.А. Comut et al., 2001).
Таким образом, анатомо-гистологические различия в строении слизистой оболочки вокруг имплантатов и естественных зубов обуславливают различную резистентность как к механической нагрузке, так и к бактериальной инфекции (A.M. Roos-Jansker et al., 2006; I. Ericsson et al, 1992; J. Lindhe et al., 1992, 2008; T. Berglundh et al., 2007).
Большинство авторов указывает на необходимость наличия плотной десневой манжетки круг имплантатов виде прикрепленной кератинизированной десны, которя обеспечит защиту тканей, окружающих имплантаты от механической травмы, резистентность к бактериальной инфекции и будет способствовать более длительному стабильному уровню костной ткани, вокруг имплантатов (P. Schpbach et al., 2007; I.S. Moon et al., 1999; S.M. Jeong, 2008).
Оценка степени ретракции трансплантата или коллагенового матрикса
На момент обращения пациента заполняли амбулаторную карту стоматологического больного, включающую паспортную часть, жалобы, анамнез жизни (аллергический анамнез, перенесенные заболевания), анамнез заболевания, зубную формулу, данные стандартного стоматологического обследования, результаты проведенных дополнительных обследований, диагноз. При сборе анамнеза особое внимание обращали на выявление состояний, которые могут повлиять на проводимое лечение или его исход. Больные с заболеваниями в стадии декомпенсации, беременные, курильщики, а также лица злоупотребляющие алкоголем или лекарственными препаратами в исследование не включали.
Осмотр полости рта проводился в стоматологическом кабинете по общепринятой методике с помощью зеркала и острого зонда, а также градуированного зонда для оценки состояния тканей пародонта. При внутриротовом обследовании оценивали состояние полости рта: соотношение зубных рядов, положение зубов, наличие кариозных и некариозных поражений, наличие реставраций и ортопедических конструкций.
Кариес диагностировали при наличии дефекта в виде полости или вторичного кариозного процесса в тканях зуба рядом с пломбой. Для исключения осложнений кариеса использовали перкуссию и электроодонтодиагностику.
Для выявления потребности в восстановительной терапии зубов нами применялся индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов – ИРОПЗ. Проводили оценку качества пломб и коронок, установленных ранее. При необходимости лечения зубов пациента, направляли к врачу стоматологу-терапевту или врачу стоматологу-ортопеду.
Всем пациентам перед оперативным вмешательством проводили оценку гигиенического состояния полости рта и пародонтологического статуса, которая включала в себя проведение клинического и рентгенологического обследования. Состояние тканей пародонта оценивалось с помощью индекса кровоточивости десны (Muchlemann – Cowell), десневого индекса GI (Loe H., Silness J.), пародонтального индекса Russel.
Результаты заносили в первичную документацию (лист обследования больного пародонтитом и амбулаторную карту стоматологического больного (форма №43/у). На основании анамнестических данных и результатов предоперационного обследования из группы обследованных были исключены лица с воспалительными заболеваниями пародонта и общесоматической патологией в стадии декомпенсации.
Следующим этапом приступали к непосредственной оценке зоны адентии нижней челюсти. Обращали внимание на наличие или отсутствие патологических изменений, рубцовых или мышечных тяжей области предполагаемой операции. Измерение ширины кератинизированной прикрепленной десны проводили в несколько этапов.
На первом этапе определяли границы ширины кератинизированной прикрепленной десны при помощи пародонтологического зонда. Зонд прижимали всей поверхностью подвижной слизистой оболочке продвигали о направлению к вершине альвеолярной части нижней челюсти до образования характерного валика на границе слизисто-десневого соединения. Ширина между слизисто-десневым соединением с вестибулярной и оральной сторон являлась шириной кератинизированной прикрепленной десны.
Схематичное расположение контрольных точек и вид шаблона Третьим этапом, примеряли шаблон в полости рта и при помощи раствора бетадина через отверстия в шаблоне наносили контрольные точки (рисунок 2). На втором этапе изготавливали шаблон для определения контрольных точек на вершине окклюзионной поверхности альвеолярного гребня нижней челюсти, относительно которых проводили текущее и все последующие измерения ширины кератинизированной прикрепленной десны. Для ого предварительно производили снятие оттисков с верхней нижней челюстей после чего отливались гипсовые модели. В зуботехнической лаборатории на гипсовой модели нижней челюсти проводилось восковое моделирование отсутствующих зубов и изготавливался шаблон из прозрачной пластмассы на вакуумформере «Plastvac Р7». На шаблоне о прямой инии, равной суммарному мезиодистальному размеру всех отсутствующих зубов в дефекте при помощи шаровидного бора №1 наносили 3 равноудаленные друг от друга и от крайнего зуба отверстия (рисунок 1).
Частота и характер послеоперационных осложнений
Хирургическое лечение по увеличению кератинизированной прикрепленной десны проводили в амбулаторных условиях местной инфильтрационной анестезией 4% раствором убестезина 0,5-1,7 мл. При помощи скальпеля с лезвием 15C проводили разрез слизистой оболочки по границе слизисто-десневого соединения до надкостницы под углом 45. Разрез продлевали за пределы области, в которой планировалось увеличение кератинизированной прикрепленной десны с заходом на 1 соседний зуб с каждой стороны или на 10 мм длинны альвеолярного гребня при отсутствии зубов в зоне оперативного вмешательства. Далее острым путем проводили расщепление и апикальное смещение слизистой оболочки.
В 3 (5,1%) случаях во время расщепления слизистой оболочки произошла перфорация надкостницы, что привело к обнажению участка кортикальной пластинки альвеолярной части нижней челюсти размером до 0,3х0,3 мм . Целостность слизистой оболочки во всех случаях самопроизвольно восстанавливалась на 7 сутки.
Подвижную слизистую оболочку фиксировали при помощи резорбируемого шовного материала Vicril 6-0. Предпочтение данному шовному материалу отдавали в связи с его резорбтивными свойствами, так как снятие швов, фиксирующих подвижную слизистую оболочку к надкостнице причиняло значительный дискомфорт пациентам.
Далее, при помощи изогнутых микрохирургических ножниц удаляли с поверхности надкостницы реципиентного ложа все фиброзные и мышечные включения. У пациентов 1 группы хирургическое лечение на этом этапе считалось законченным.
Далее, у пациентов 2 группы под местной анестезией проводили забор свободного десневого трансплантата в области твердого неба. Для этого использовали донорскую область от первого моляра до клыка, где мягкие ткани имеют максимальную толщину и меньший слой жировой клетчатки. Использовали преимущественно прямоугольную форму трансплантата в связи с более быстрой техникой ео абора. Размер трансплантата определяли при помощи градуированного пародонтологического зонда по длине и ширине подготовленного реципиентного ложа таким образом, чтобы края трансплантата не соприкасались с подвижной слизистой оболочкой. Толщина трансплантата составляла, в среднем, 1-2 мм. Трансплантат такой толщины находится в пределах рекомендованной нормы для увеличения ширины кератинизированной прикрепленной десны (В.М. Саркисян, 2012; A.G. Sclar, 2003; G. Zucchelli, 2010).
Во время забора трансплантата проводили тщательный гемостаз донорского участка при помощи наложения давящей повязки из гемостатической губки. Губку вырезали по форме раневой поверхности, не выходя за ее границы и укладывали поверх зоны забора трансплантата. Повязку фиксировали пи помощи крестообразных швов, прижимали защитной каппой, изготовленной перед операцией (рисунок 15).
У 4 (6,9%) пациентов во время забора трансплантата отметили обильное капиллярное кровотечение, которее купировали при помощи коагуляции с использованием радио-волнового скальпеля Surgitron. Для данных пациентов было характерно строение слизистой оболочки твердого неба, которое включало тонкий эпителиальный слой, lamina propria, и более выраженный подслизистый слой. Необходим тщательный контроль наличия признаков кровоточивости в зоне забора трансплантата после хирургического вмешательства в связи с окончанием действия вазоконстриктора и кратковременной вазодилатацией сосудов в зоне обезболивания. Так, у 2 (3,4%) пациентов на первые сутки после операции отметили развитие отсроченного кровотечения в донорской области, которое было купировано самостоятельно путем наложения марлевого тампона, смоченного 3% раствором пероксида водорода и дополнительным прижатием тампона защитной послеоперационной каппой.
Далее при помощи микрохирургических ножниц удаляли железистую и жировую ткань с поверхности трансплантата. По данным литературы первые 48 часов питание трансплантата осуществляется за счет диффузии из реципиентного участка. Этот процесс называется плазматической циркуляцией (S. Forman, 1960; J.D. Reese, R.B. Stark, 1961). Наличие жировой и железистой ткани на границе трансплантат/реципиентное ложе препятствует данному процессу.
Трансплантат фиксировали к реципиентному ложу при помощи нерезорбируемого монофиламентного шовного материала Prolen 6-0. Он обеспечивал надежную фиксацию трансплантата, что препятствовало возникновению эффекта “фитиля”, т .е. проникновению десневой жидкости и миграции зубного налета в пространство под трансплантатом и , следовательно, его инфицированию. Фиксацию трансплантата начинали с наложения швов к неподвижной слизистой оболочке альвеолярного гребня. Наибольшей трудностью являлась фиксация нижнего полюса трансплантата к надкостнице в связи с близким расположением подвижной слизистой, фиксацию к которой было необходимо избегать.
Важным условием приживления трансплантата являлась его полная иммобилизация при движении мышц щеки и отсутствие “мертвых” пространств. Последнее достигали путем прижатия трансплантата марлевым тампоном, смоченным 0,9% водным раствором хлорида натрия в течение 1 минуты.
Результаты гистологического исследования пациентов 2-й группы
Множество факторов влияют на долгосрочный прогноз выживаемости имплантатов: количество и качество костной ткани, протокол операции и последующего протезирования, уровень гигиены полости рта, общесоматическое состояние пациента и т .д. (G.N. Belibasakis, 2014; M. Cappiello et al., 2008; K. Karthik et al., 2013).
Известно, что одним из факторов, способствующих развитию мукозита и периимплантита является отсутствие кератинизированной прикрепленной десны вокруг имплантата. Большинство исследователей сходятся во мнении, что отсутствие кератинизированной прикрепленной десны вокруг имплантатов уменьшает резистентность тканей, окружающих имплантат к механической нарузке и бактериальной инфекции (Э. А. Базикян и соавт., 2007; В.В. Дегасюк и соавт., 2010; S.C. Yeung, 2008; B.S. Kim et al., 2009; M. Adibrad et al., 2009). Наличие широкой зоны кератинизированной прикрепленной десны является клинически предпочтительным, поскольку это облегчает получение высокого эстетического результата , способствует снижению вероятности формирования рецессии десны, облегчает проведение протезирования и создает условия для адекватной самостоятельной гигиены полости рта (А.М. Панин, В.М. Саркисян, 2009; J.R. Beagle., 2005).
Большинство авторов считает, что имплантат должен быть окружен минимум 3 мм плотной десневой манжеты из кератинизированной слизистой, что будет способствовать уменьшению подвижности мягких тканей вокруг шейки имплантата (А.Ю. Зерницкий, Е .Ю. Медведева, 2012; A. Bouri et al., 2008; M. Roccuzzo et al., 2010). Однако применяемые на сегодняшний день методы увеличения кератинизированной прикрепленной десны, помимо положительных, имеют и отрицательные стороны. Так, при проведении апикального смещения слизистой оболочки невозможно получить значительный прирост кератинизированной десны. При пересадке свободного десневого трансплантата могут возникать такие осложнения как некроз трансплантата, кровотечение из донорской зоны, потеря чувствительности в области забора трансплантата, что может поставить под угрозу результат проводимого лечения. Современные тенденции в стоматологии направлены на снижение травматичности и инвазивности проводимых вмешательств. В связи с чем были в последние десятилетия были предприняты попытки разработать методы, позволяющие избежать необходимости спользования аутогенных трансплантатов мягких тканей (J.G. Woodyard et al., 2004; А.Ю. Февралева, А.Л. Давидян, 2013; М. Simion et al., 2012). Одним из таких методов является использование коллагенового матрикса ксеногенного происхождения. По мнению ряда сследователей, использование коллагеновых матриксов ксеногенного происхождения исключает необходимость использования донорского участка и тем самым снижает послеоперационную болезненность, демонстрируя при этом хорошее заживление мягких тканей и рост кератинизированного эпителия (СЮ. Васильев, 2012; М. Nevins et al., 2011; М. Simion, 2009; М. Sanz et al., 2009; Kang Ho Lee et al., 2010; CM. Schmitt et al., 2012). Однако на сегодняшний день в литературе отсутствуют фундаментальные работы, в которых были бы описаны клинические особенности заживления реципиентного ложа при использовании коллагенового матрикса, также данные гистологического исследования, подтверждающего факт формирования именно кератинизированного эпителия десны в области раневой поверхности. В связи с этим представляет интерес провести сравнительный анализ различных методов увеличения кератинизированной прикрепленной десны, определить показания к выбору того или иного метода, изучить особенности заживления реципиентной зоны при различных методах.
Целью нашего исследования было повышение эффективности хирургического лечения пациентов с недостаточной шириной кератинизированной прикрепленной десны в области имплантатов.
Клиническая часть исследования была выполнена за период с 2012 по 2015 гг. Нами было проведено обследование и лечение 58 пациентов с недостаточной шириной кератинизированной прикрепленной десны, которым за 4-6 месяцев до обращения были установлены дентальные имплантаты.
В зависимости от использованного метода лечения все пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группе, которая включала 18 пациентов, проводили расщепление и апикальное смещение слизистой обо лочки. Во 2 группе (21 пациент) проводили расщепление, апикальное смещение слизистой оболочки в сочетании с закрытием раневой п оверхности свободным десневым трансплантатом с неба. В 3 группу вошли 19 пациентов, которым проводили расщепление, апикальное смещение слизистой оболочки в сочетании с закрытием раневой поверхности коллагеновым матриксом.
При всех методах в послеоперационном периоде назначали нестероидные противовоспалительные препараты («Кетанов» в таблетках в дозе 10 мг/сут), антисептические ротовые ванночки (0,05% водный раствор хлоргексидина биглюконат по 1 минуте 3 раза в день). Для профилактики развития отека назначали местное наложение холода. При заборе свободного десневого трансплантата дополнительно назначались препараты для ускорения эпителизации раны в области твердого неба («Солкосерил дентальная адгезивная паста» 3 раза в день).
Прирост ширины кератинизированной прикрепленной десны оценивали на 28 сутки после операции при помощи медицинского штангенциркуля. Измерение проводили относительно 3-х контрольных точек по заранее изготовленному шаблону.
В различные сроки наблюдения нами проведена оценка клинической картины по таким параметрам как: прирост кератинизированной прикрепленной десны; степень ретракции свободного десневого трансплантата и коллагенового матрикса; интенсивность выраженности послеоперационной болезненности, коллатерального отека мягких тканей, ги перемии; сроки эпителизации раневых поверхностей. Также нами проведено гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки, взятых на этапе установки формирователей десны.