Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные тенденции в костной пластике переддентальной имплантацией (обзор литературы) 14
1.1. Атрофия альвеолярной кости: этиология, патогенез 14
1.2. Методы восстановления объема альвеолярной кости 18
1.3. Костнопластические материалы, применяемые перед дентальной имплантацией 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Клинические методы исследования 45
2.2. Распределение пациентов по группам исследования 46
2.3. Методы стоматологического обследования 49
2.3.1. Клиническая оценка состояния пациентов после операции 50
2.4. Характеристика материалов 52
2.4.1. Характеристика материала «Bio-Oss» (Geitlicht Pharma AG) 52
2 Л.2. Характристика материала «Matn BONE» (BIOM UP ) 54
2.5. Методы проведения хирургических вмешательств (операций) 56
2.5.1. Синус-лифтинг 57
2.5.2. Аугментация лунки 62
2.6. Лучевые методы исследования 65
2.7. Гистологический метод исследования 65
2.8. Статистическая обработка материала 68
Глава 3. Результаты собственных исследований 70
3.1. Характристика пациентов, включенных в исследование 70
3.2. Результаты клинических исследований 73
3.2.1. Результаты клинических исследований при проведении операции синус-лифтинг 73
3.2.2. Результаты клинических исследований при проведении операции аугментации лунки 88
3.3. Результаты лучевых методов исследования 103
3.4. Результаты гистологического метода исследования 115
3.4.1. Результаты гистологического исследования группы 1 .115
3.4.2. Результаты гистологического исследования группы 2 .121
3.5. Клинические примеры исследований .127
Глава 4. Заключение .141
Выводы .156
Практические рекомендации .158
Список сокращений и условных обозначений .159
Список литературы 160
- Костнопластические материалы, применяемые перед дентальной имплантацией
- Синус-лифтинг
- Результаты клинических исследований при проведении операции аугментации лунки
- Результаты гистологического исследования группы 1
Введение к работе
Актуальность темы
Для проведения успешной дентальной имплантации и долгосрочного функционирования ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты необходим достаточный объем костной ткани. Вслед за утратой зубов отмечается атрофия костной ткани челюстей (Панин А.М. и соавт., 2014; Амхадова М.А. и соавт., 2015; Ямуркова Н .Ф., 2015; Inchingolo F. et al., 2010; Yang J. et al., 2015). Для воссоздания и сохранения объема альвеолярного отростка/части челюсти с целью последующей установки дентальных имплантатов было разработано и внедрено в практику большое количество хирургических методов. “Золотым стандартом” костнопластических операций остается применение аутогенной костной ткани, которая обладает остеокондуктивными, остеоиндуктивными свойствами и содержит в себе жизнеспособные костные клетки и факторы роста и дифференцировки (Малышева Н.А., 2014; Гулюк А.Г. и соавт., 2015; Yang S. et al., 2015; Hu J. et al., 2014; Mangano C. et al., 2013). Однако применение аутогенных трансплантатов связано с высоким количеством осложнений и необходимостью создания дополнительной операционной раны в области забора трансплантата (Иванов С.Ю. и соавт., 2013). Применение альтернативных остеопластических материалов может позволить отказаться в некоторых клинических случаях от применения аутогенной костной ткани (Barone A. et al., 2012; Lambert F. et al., 2011).
Широкое применение в современной стоматологии получили синтетические остеопластические материалы, в частности, двухфазная керамика, состоящая из смеси bb-ТКФ и ГАП. Этот материал обладает низкой иммуногенностью, не токсичен, безопасен с точки зрения переноса инфекции, а также обладает выраженными остеокондуктивными свойствами, “контролируемой” степенью резорбции, способствует прорастанию сосудов благодаря пористой архитектонике гранул, не поддерживает хронические воспалительные процессы, во время стерилизации частиц материала не происходит потеря их биологической активности (Слетов А.А., 2012; Hu J. et al., 2014; ELkarargy A., 2013).
На сегодняшний день в литературе представлено большое количество вариабельных данных гистологических и гистоморфометрических исследований, отражающих степень резорбции и замещения остеопластического материала на новообразованную костную ткань. Это важно как свидетельство о формировании качественного остеорегенерата перед установкой дентальных имплантатов, способных выдерживать окклюзионную нагрузку (Михайловский А.А., 2014; Traini T. et al., 2008; Koerdt S. et al., 2014).
В связи с этим представляло интерес провести сравнительный анализ применения нового синтетического остеопластического материала и широко распространенного ксеногенного остеопластического материала, изучить особенности регенерации костной ткани в процессе интеграции частиц нового материала, а также определить показания к его применению.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, нуждающихся в костнопластических операциях, и атрофией альвеолярной кости челюстей путем применения перед дентальной имплантацией синтетического остеопластического материала «MatriTM BONE».
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ эффективности применения синтетических и ксеногенных остеопластических материалов для увеличения объема костной ткани с целью последующего имплантологического лечения.
-
Определить особенности регенерации костной ткани при использовании синтетических и ксеногенных остеопластических материалов в сравнительном аспекте.
-
Определить плотность костной ткани после замещения дефекта альвеолярной кости синтетическим остеопластическим материалом «MatriTM BONE» по данным лучевых методов исследования.
-
Выявить особенности строения костной ткани в области проведенной аугментации сравниваемых остеопластических материалов по данным гистологического исследования.
5. На основании полученных данных определить показания к применению синтетического остеопластического материала «MatriTM BONE».
Научная новизна исследования
В работе впервые получены данные сравнительного анализа эффективности применения синтетического костнопластического материала «MatriTM BONE» и ксеногенного костнопластического материала «Bio-Oss» для увеличения объема альвеолярной кости челюстей перед дентальной имплантацией.
Впервые получены данные лучевых методов исследования и определения
плотности остеорегенерата, образованного после применения синтетического
остеопластического материала «MatriTM BONE» в операциях синус-лифтинг и
аугментация лунки удаленного зуба, и проведен сравнительный анализ плотности
остеорегенерата после применения синтетических и ксеногенных
остеопластических материалов.
Впервые получены данные гистологического метода исследования
остеорегенерата, образованного после применения синтетического
остеопластического материала «MatriTM BONE» при операциях синус-лифтинг и
аугментация лунки удаленного зуба, и проведен сравнительный анализ строения
костной ткани после применения синтетических и ксеногенных
остеопластических материалов по данным гистологических методов
исследования.
Впервые по результатам клинических, гистологических и лучевых методов исследования определены показания к применению синтетического остеопластического материала «MatriTM BONE».
Практическая значимость исследования
Практическому здравоохранению предложен метод синус-лифтинг и метод
аугментации лунки удаленного зуба с применением синтетического
остеопластического материала «MatriTM BONE» как альтернатива широко
известному и применяемому ксеногенному остеопластическому материалу «Bio-
Oss». По данным клинических, лучевых и гистологических методов исследования
остеорегенерат, полученный после применения синтетического
-ТМ T">/"VTvTT^
остеопластического материала «Matn BUJNb» не уступает по качеству
остеорегенерату, полученному при использовании ксеногенного
остеопластического материала «Bio-Oss». Также предложен алгоритм лучевого контроля формирования остеорегенерата. Материалы диссертации могут быть использованы для образовательного процесса у студентов стоматологических факультетов медицинских университетов, а также в системе дополнительного профессионального образования.
Основные научные положения, выносимые на защиту
Синтетический остеопластический материал «Matn BUJNb» может быть
эффективно использован у пациентов с частичным и полным отсутствием зубов
при проведении операции синус-лифтинг с целью увеличения объема
альвеолярного отростка верхней челюсти и у пациентов при проведении операции
аугментации лунки удаленного зуба целью сохранения параметров
альвеолярного отростка/части челюсти для последующей установки дентальных имплантатов.
2. - -ТМ
Применение синтетического остеопластического материала «Matn BONE» способствует приросту костной ткани в области проведенной операции синус-лифтинг на 15,25±0,23 мм, лотность полученного остеорегенерата составляет в среднем 1495±106 условных единиц; сохранению 81% ширины альвеолярного отростка/части челюсти в области проведенной операции аугментации лунки зуба, плотность полученного остеорегенерата составляет в среднем 1490±448 условных единиц. 3. Гистологическое строение костной ткани, полученной при использовании
-ТМ Т">/"Г\ТТ7 /С
синтетического остеопластического материала «Matn BUJNb», через о месяцев после проведенной операции синус-лифтинг, аугментации лунки удаленного зуба, характеризуется продолжением процесса остеорегенерации, при котором определяется незрелая костная ткань, занимающая около трети объема.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику отделения хирургической стоматологии Клинического центра ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), а также включены в лекционный курс и практические занятия студентов стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены и обсуждены на: XXI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, май 2016); VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (г. Москва, октябрь 2016); XXIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, апрель 2017); VIII Научно-практической конференции мо лодых ученых «Современные научные достижения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Москва, май 2017); IX Всероссийском научно-образовательном форуме с международным участием Медицинская диагностика-2017 (г. Москва, май 2017); V Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи с международным участием (г. Москва, май 2017).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр
хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии , ортопедической
стоматологии, терапевтической стоматологии и кафедры пропедевтики
стоматологических заболеваний ФГБОУ ВО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (г. Москва, 19.12.2016 (пр. № 9)).
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в обследовании и оперативном лечении 65 пациентов с диагнозом частичное/полное отсутствие зубов, хронический апикальный периодонтит, хронический пародонтит, которым необходимо было провести костнопластические операции перед установкой дентальных имплантатов. Автором была проведена оценка клинической эффективности применения синтетических и ксеногенных остеопластических материалов для восстановления объема альвеолярной кости челюстей перед
дентальной имплантацией. Для сравнения эффективности применения
синтетических и ксеногенных остеопластических материалов автором
осуществлен забор 65 биоптатов костной ткани на этапе установки дентальных имплантатов с целью гистологического исследования, в котором он также принимал участие. Статистическая обработка проведена лично автором.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, из них: 4 – в журналах, утвержденных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Костнопластические материалы, применяемые перед дентальной имплантацией
Все костнопластические материалы можно разделить по происхождению:
— аутогенные
— аллогенные
— ксеногенные
— синтетические (аллопластические).
Среди аутогенных трансплантатов можно выделить два основных вида — корковые и губчатые (Khan S.N. et al., 2005). Аутогенная губчатая кость обладает остеогенными и остеоиндуктивными свойствами, имеет идеальную остеокондуктивную структуру, хотя ограничена в своем количестве и в механической прочности. Именно на аутогенную губчатую костную ткань, как на эталон анатомо-функциональных свойств, ориентируются производители искусственных костнозамещающих материалов. Кортикальная кость имеет высокие прочностные характеристики, однако уступает губчатой кости по остеоиндуктивным и остеокондуктивным свойствам, в случае изолированного использования не содержит остеопрогенераторных клеток (Иванов С.Ю. и соавт., 2000; Кириллова И.А. и соавт., 2012; Малышева Н.А., 2014).
Основными недостатками аутокостных трансплантатов являются необходимость создания дополнительной раны в области забора трансплантата, большое число осложнений при заборе трансплантатов, такие как развитие вторичной инфекции, боль, потеря функции (особенно ярко эти осложнения проявляются при использовании в качестве донорской зоны внеротовых источников — Schmelzeisen R. et al., 2003) (Иванов С.Ю. и соавт., 2013), возможность развития рубцовых изменений преддверия полости рта и ретромолярной области при заборе костных трансплантатов из внутриротовых источников, недостаточный объем полученного трансплантата, а также необходимость анестезиологического пособия при заборе трансплантата из внеротовых источников (Гребенникова И.П., 2006; Kalk W.W. et al., 1996), а также высокая стоимость таких операций (Santos F.A. et al., 2010). По данным Лихачева С.П. и соавт. (2009) частота возникновения осложнений при проведении оперативных вмешательств с аутотканями достигает 20,6%. Ограниченное количество костной ткани из внутриротовых источников осложняет забор трансплантата, а применение трансплантатов, полученных из других донорских зон, могут быть не пригодными для дентальной имплантации в связи с их низким качеством (Высочанская Ю.С., 2011; Mangano С. et al., 2013). В некоторых исследованиях была показана быстрая и непредсказуемая резорбция аутогенных костных трансплантатов (Иванов С.Ю. и соавт., 2013; Pidknen L. et al., 2011; Soardi C.M. et al., 2011; Hu J. et al., 2014).
Применение костных заменителей может компенсировать эти недостатки (Lambert F. et al., 2011; Barone A. et al., 2012), а также снизить продолжительность операции (Khl S. et al., 2010). На данный момент костнопластический материал, который бы обладал всеми характеристиками и свойствами аутотрансплантатов, такими как остеогенез, остеоиндукция и остеокондукция, отсутствие воспалительной реакции и механическая компетентность, отсутствует (Хабиев К.Н., 2015; Zimmermann G., Moghaddam A., 2011).
Один из подходов в разработке новых костнопластических заменителей — это подражание химическому составу и структурным особенностям натуральной кости (Харитонов Д.Ю. и соавт., 2014), достигая тем самым похожих регенеративных свойств. Взаимосвязанная структура пор и высокая пористость самого материала имеют важное значение в качестве каркаса, поскольку они позволяют проникать внутрь питательным веществам и облегчают врастание клеток и тканей (Yang J. et al., 2015).
Биоматериалы, применяемые для регенерации костной ткани должны:
— работать в качестве каркаса для достижения успешной интеграции — иметь адекватный размер, объем и взаимосвязанность пор частиц материала, позволяющих прорастание сосудов внутрь частиц
— иметь механические характеристики, аналогичные той ткани, которую они заменяют (Wallace S.S., Froum S.J., 2003; Iezzi G. et al., 2012).
Костнопластические материалы должны обеспечивать биологическую стабильность, поддержание объема и индуцировать образование высокодифференцированной костной ткани и ремоделирование костной ткани (Kim Y.K. et al., 2009).
Для восстановления функции кости важна и морфологическая организация остеопластических материалов: пористость, объемная доля пор, их форма и распределение, удельная площадь поверхности. Такая морфология и пористость необходимы для проникновения клеток костной ткани внутрь имплантированного материала и его включение в процесс остеогенеза. Для достижения необходимой биорезорбции в организме костнопластический материал должен содержать систему взаимосвязанных открытых и связанных между собой пор. Распределение по размерам этих пор должно находиться в пределах от 50 до 500 к, что аналогично костной ткани человека. При этом нижняя граница размеров пор может быть и гораздо меньше 10-100 нм (Федурченко А.В., 2009; Харитонов Д.Ю. и соавт., 2014).
Костнозамещающие материалы должны представлять «бимодальное» поведение, которое на ранних стадиях дифференцировки позволит остеобластам построить «мостики» между частицами материала и интегрироваться с другими остеобластами, поддерживая как пролиферацию, так и дифференцировку тканей. Внутренняя стимуляция образования новой костной ткани будет поддерживаться за счет активации и абсорбции мезенхимальных стволовых клеток. Конечной целью является объединение полностью дифференцированных остеобластов, которые будут поддерживать образование костного матрикса. Для этого необходима пористая структура костного заменителя с наличием нанопор, микропор и макропор, вовлеченных в различные стадии абсорбции, адгезии, отложения костной ткани на и между частицами костного материала. (Mat-Snchez de Val et al., 2014).
В идеале заменители костной ткани для увеличения размеров альвеолярной кости должны быстро резорбироваться, но в это же время стимулировать остеогенез. Это в свою очередь требует возможности вызывать дифференцировку клеток-предшественниц костной ткани в остеобласты. Способность образования новой костной ткани должна быть сбалансирована со скоростью резорбции костнопластического материала (Iezzi G. et al., 2012).
Требования к механическим свойствам костных заменителей имеют достаточно широкий диапазон: внутрикостные дефекты с узкой и сложной геометрией требуют гибкости заменителя, которая сможет обеспечить плотную упаковку материала. Наоборот, существенная механическая прочность заменителя костной ткани поможет сохранить объем пространства для регенерации костной ткани, при этом оказывая сопротивление давлению слизистой оболочки лоскута при проведении альвеолярной реконструкции или Шнейдеровой мембраны после синус-лифтинга. Применение заменителей в форме блока придает механическую прочность, предотвращает влияние внешних сил на область аугментации, однако существуют опасения относительно проникновения клеток, ангиогенеза и врастания тканей внутрь блока. При использовании пористой структуры, которая поддерживает врастание сосудов, отмечается снижение прочностных свойств материала, без изменения в гибкости. Тем не менее, гранулированные формы заменителей очень чувствительны к воздействию внешней сжимающей силы, что требует достаточно больших усилий для предотвращения коллапса в аугменитрованной области (Kato Е. et al., 2014).
В 2012 году Iezzi G. et al. провели гистоморфометрическую оценку состояния различных костнопластических материалов через 6 месяцев после проведения операции синус-лифтинг. Были применены различные виды остеопластических материалов: гидроксиапатит из водорослей, макропористая двухфазная керамика (смесь 40% 3-ТКФ и 60% ГАП), карбонат кальция, полученный из морских кораллов, ксенотрансплантат из свиной кости с коллагеном и депротеинизированный ксенотрансплантат бычьей кости. По результатам гистоморфометрического анализа провели оценку объема новообразованной костной ткани, объема остаточного биоматериала и объема костномозговых пространств. По данным авторов, все материалы, использованные в этом исследовании, могут быть с успехом применены при проведении операции синус-лифтинг, показывая хорошую биосовместимость, остеокондуктивные свойства, признаки наличия остеобластов на поверхности частиц биоматериала и отсутствие гистологических признаков побочных реакций. Большая часть биоматериала подверглась резорбции с замещением собственной костной тканью, но спустя 6 месяцев после проведенного вмешательства, отмечается достаточно высокое количество остаточных частиц трансплантата (28,1% ± 0,9 для композиции 3-ТКФ и ГАП, 32,8%±2,1 для депротеинизированной бычьей кости, 33,1% ±1,9 для коллагенизированной свиной кости).
Ксеногенные костнопластические материалы в хирургической стоматологии. Проблемы этического и юридического характера при получении и обработке аллоимплантатов в некоторых странах, а также широкая доступность тканей животных стимулировали использование ксенотрансплантатов в качестве альтернативы ауто- и аллокости (Кириллова И.А. и соавт., 2012).
Синус-лифтинг
После проведения анестезии при помощи скальпеля с лезвием 15С проводили разрез слизистой оболочки и надкостницы по вершине гребня альвеолярного отростка. Разрез проводили в боковых отделах верхней челюсти в области отсутствующих зубов. Далее выполняли послабляющий вертикальный разрез. При помощи распатора отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали альвеолярный отросток и передне-латеральную стенку ВЧС в проекции оперативного вмешательства (рисунок 4).
С помощью физиодиспенсера с понижающим наконечником и шаровидного алмазного бора формировали костное окно на передне-латеральной стенке ВЧС. Размер костного окна соответствовал длине дефекта зубного ряда. После удаления фрагмента передне-латеральной стенки ВЧС проводилось щадящее отслаивание слизистой оболочки синуса (Шнейдеровой мембраны) с применением специальных кюрет для операции синус-лифтинг. Слизистую оболочку отслаивали на высоту не менее 8 мм от дна альвеолярной бухты (рисунок 5).
После создания необходимого объема в верхнечелюстной синус при помощи стерильных кюрет вносили костнопластический материал, смешанный с физиологическим раствором, распределяли его, не утрамбовывая (рисунок 6).
Костное окно закрывали коллагеновой мембраной (рисунок 7).
После заполнения костного дефекта остеопластическим материалом слизисто-надкостничный лоскут во избежание натяжения мобилизовали и ушивали рану нерезорбируемым монофиламентным шовным материалом (рисунок 8).
После проведения анестезии при помощи скальпеля с лезвием 15С проводили разрез слизистой оболочки и надкостницы по вершине гребня альвеолярного отростка. Разрез проводили в боковых отделах верхней челюсти в области отсутствующих зубов. Далее выполняли послаблящий вертикальный разрез. При помощи распатора отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и скелетировали альвеолярный отросток и передне-латеральную стенку ВЧС в проекции оперативного вмешательства.
С помощью физиодиспенсера с понижающим наконечником и шаровидного алмазного бора формировали костное окно на передне-латеральной стенке ВЧС. Размер костного окна соответствовал длине дефекта зубного ряда. После удаления фрагмента передне-латеральной стенки ВЧС проводилось щадящее отслаивание слизистой оболочки синуса (Шнейдеровой мембраны) с применением специальных кюрет для операции синус-лифтинг. Слизистую оболочку отслаивали на высоту не менее 8 мм от дна альвеолярной бухты (рисунок 9).
Стерильным шприцом у пациента проводили забор венозной крови, необходимой, согласно рекомендации производителя, для пропитывания костнопластического материала. Блок костнопластического материала разрезали стерильными ножницами на небольшие фрагменты для удобства внесения в область оперативного вмешательства. В стерильной емкости фрагменты блока материла замачивали в венозной крови (рисунок 10).
После создания необходимого объема в ВЧС при помощи пинцета и стерильных кюрет вносили фрагменты костнопластического материала, распределяли его, не утрамбовывая. После заполнения костного дефекта остеопластическим материалом слизисто-надкостничный лоскут во избежание натяжения мобилизовали и ушивали рану нерезорбируемым монофиламентным шовным материалом (рисунок 11).
Результаты клинических исследований при проведении операции аугментации лунки
Характеристика послеоперационного болевого синдрома Операция аугментации лунки удаленного зуба также сопровождалась болевым синдромом, интенсивность которого у пациентов на разных этапах послеоперационного периода была различной, но в то же время можно отметить и общие закономерности: у всех пациентов подгрупп 2А и 2В наибольшая выраженность боли была отмечена в день операции (3,4±0,47 баллов и 2,6±0,6 баллов соответственно), ее постепенное уменьшение на протяжении послеоперационного периода до минимальных значений (0,5±0,11 баллов и 0,17±0,03 баллов соответственно) на 7-е сутки, и к 10-м суткам болевая реакция полностью исчезала. Средние показатели выраженности болевого синдрома у пациентов 2А и 2В подгрупп в динамике представлены в таблице 11 и рисунке 39.
Данные таблицы 11 и рисунка 39 показывают, что средние значения интенсивности боли в баллах на 1-е, 3-й и 5-е сутки после операции производят впечатление несколько более низких у пациентов подгруппы 2В (2,6±0,35 баллов, 2,0±0,23 баллов, 0,8±0,12 баллов) по сравнению с подгруппой 2А (3,4±0,34 баллов, 2,7±0,41 баллов, 1,4±0,37 баллов), однако статистическая обработка показала, что это снижение нельзя считать существенным, т.к. оно не имеет достоверных различий между собой (t 2). Лишь значения показателей интенсивности боли на 7-е сутки в подгруппе 2В достоверно ниже, чем в подгруппе 2А (t 2) - 0,17±0,03 баллов и 0,5±0,11 баллов соответственно. Такие результаты обычно расценивают как неотчетливо выраженную тенденцию, которая может проясниться при увеличении количества наблюдений. При этом на 10-е сутки болевой синдром полностью отсутствует у пациентов в обеих подгруппах.
Для более детального изучения болевого синдрома у пациентов в подгруппах 2А 2В был проведен анализ структуры разной степени выраженности боли внутри каждой подгруппы и подгрупп между собой. Для этого в каждой подгруппе определяли долю пациентов, имевших боль разной интенсивности. Данные представлены в таблице 12 и рисунках 40-44.
При сравнении структуры подгрупп пациентов с разной степенью выраженности болевого синдрома между собой в день операции можно отметить, что в подгруппе 2А 7,2% пациентов жаловались на сильную боль, в то время как в подгруппе 2В информация о наличии сильной боли не поступала. В подгруппе 2А умеренный болевой синдром отмечали у 35,7% пациентов, в то время как в подгруппе 2В лишь у 27,8%. При этом доля лиц со слабой послеоперационной болью в подгруппе 2А была меньше, чем в подгруппе 2В (57,1% и 72,2% соответственно).
Сопоставление структуры распределения пациентов по степени выраженности болевого синдрома на 3 сутки после операции показывает более благоприятную картину в подгруппе 2В, где лишь у 11% отмечали умеренные болевые ощущения, в то время как у 88,9% они уже являлись слабыми, тогда как в подгруппе 2В умеренная боль регистрировали у 42,9% пациентов, а слабая — у 57,1%.
На 5-е сутки доля пациентов со слабой болью является преобладающей в обеих подгруппах (92,8% и 77,8% соответственно). При этом в подгруппе 2А у 7,2% лиц сохранялась боль умеренного характера, в то время как в подгруппе 2В таких пациентов не наблюдали, а у 22,2% болевой синдром уже совсем отсутствовал. В это же время в подгруппе 2А пациентов с отсутствующим болевым синдромом не было.
На 7-е сутки после операции более благоприятная картина была зафиксирована в подгруппе 2В - доля пациентов со слабо выраженным болевым синдромом очевидно меньше, чем в подгруппе 2А (16,7% против 50%), а доля пациентов с отсутствием болевого синдрома больше (83,3% против 50%).
На 10-е сутки после операции аугментации лунки удаленного зуба все 100% пациентов обеих групп можно охарактеризовать отсутствием каких-либо болевых ощущений в области операции.
Характеристика послеоперационного коллатерального отека мягких тканей.
Операция аугментации лунки удаленного зуба также сопровождалась коллатеральным отеком, выраженность которого оценивалась в баллах по 4-х уровневой шкале. Данные представлены в таблице 13 и рисунке 45.
Согласно данным таблицы 13 и рисунка 45 показатели коллатерального отека в средних цифрах у пациентов подгрупп 2А и 2В имели в день операции невысокие значения (0,9±0,22 и 0,9±0,19 баллов соответственно), на 3-й сутки после операции показатели демонстрировали свой максимальный рост - до 2,0±0,19 и 2,1±0,17 баллов, на 5-е сутки они снижались до значений 1,0±0,11 и 1,1±0,14 баллов соответственно. Снижение продолжалось и к 7-м суткам, достигало значений 0,2±0,12 и 0,2±0,13 баллов и к концу десятидневного периода послеоперационного наблюдения характеризовалось нулевыми значениями.
Также показатели таблицы 13 и рисунка 45 указывают на то, что средние значения выраженности гиперемии в баллах в обеих подгруппах на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е, 10-е сутки после операции являются весьма близкими или практически идентичными и не имеют достоверных различий между собой.
Для более подробного изучения коллатерального отека, возникающего после операции аугментации лунки удаленного зуба в подгруппах 2А и 2В, был проведен анализ структуры его выраженности внутри каждой подгруппы и подгрупп между собой. Для этого в каждой подгруппе определяли долю пациентов, имевших коллатеральный отек разной степени. Данные представлены в таблице 14 и рисунках 46-49.
Сравнение долевой структуры выраженности коллатерального отека в подгруппах между собой показало, что в день операции удельный вес лиц с умеренным отеком весьма близок между собой (28,6% в подгруппе 2А и 27,8% в подгруппе 2В). Примерно у трети пациентов в обеих подгруппах (35,7% и 33,3%) зарегистрировали отсутствие отека. В то же время в подгруппе 2А показатели слабого отека были незначительно меньше, чем в подгруппе 2В (35,7% против 38,9%).
На 3-й сутки после операции структура выраженности отека в обеих подгруппах является весьма близкой, показатели удельного веса лиц со слабым отеком почти идентичны (21,4% и 22,2%). Но этот период также характеризуется незначительным превышением доли лиц с умеренным отеком в подгруппе 2А (57,2% против 50%) и незначительным превышение доли лиц с сильным отеком в подгруппе 2В (27,8% против 21,4%).
Результаты гистологического исследования группы 1
При проведении гистологического исследования в подгруппе 1А (ксеногенный остеопластический материал) полученные биоптаты имеют строение костной ткани, преимущественно губчатой кости, занимающей около трети площади образца (рисунок 66).
Между трабекулами отмечается костномозговые пространства, заполненные лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами, отдельными плазматическими клетками. Местами остеобластические элементы образуют бордюр вокруг новообразованной, в том числе остеоидной, ткани (рисунок 67).
В некоторых трабекулах видны элементы деструкции. Между элементами новообразованной кости видны скопления мелких фрагментов имплантированного материала – деминерализованной кости (рисунок 68).
При фазово-контрастной микроскопии и микроскопии темного поля четко определяется относительно зрелая костная структура новообразованных трабекул (рисунок 69, рисунок 70).
Поляризационная микроскопия выявляет анизотропию новообразованной кости (рисунок 71). При этом остающиеся фрагменты материала «Bio-Oss» почти не обладают анизотропией, а при фазово-контрастной и темнопольной микроскопиях выражено отличаются от новообразованной костной ткани.
При проведении гистологического исследования в подгруппе 1В (синтетический остеопластический материал) во всех образцах наблюдается формирование новообразованной губчатой кости только по краям биоптата. Костная ткань занимает от четверти до трети площади среза. Трабекулы в ней сравнительно небольшие, клетки представлены остеоцитами и на периферии остеобластами (рисунок 72).
При фазово-контрастной микроскопии трабекулы имеют четкую структуру костной ткани (рисунок 73).
При микроскопии темного поля также отмечается структура зрелой костной ткани (рисунок 74).
Поляризационная микроскопия выявляет выраженную анизотропию (двойное лучепреломление) костных трабекул, в то время как остальные частицы остаются изотропны и не выявляются при поляризации (рисунок 75)