Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология раннего детского кариеса 12
1.2 Клиническая характеристика кариеса раннего детского возраста 16
1.3 Восстановление коронок временных зубов после пульпотомии и пульпэктомии 17
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1 Ретроспективное исследование по оценке эффективности различных способов восстановления временных зубов 33
2.2 Лабораторное исследование герметизма при различных способах восстановления временных зубов при симуляции пульпотомии invitro 35
2.3 Рандомизированное исследование по сравнению эффективности пломб и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров после пульпотомии (модель «разделенной дуги» splithmouth 39
2.4 Статистический анализ результатов 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1 Сравнительная эффективность различных пломбировочных материалов и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров (результаты ретроспективного исследования) 45
Глава 4. Сравнительный анализ микроподтеканий пломб и стандартных педиатрических коронок при восстановлении временных моляров in vitro 55
Глава 5. Эффективность пломб и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров: данные проспективного рандомизированного исследования с использованием модели «разделенной дуги» splithmouth 68
Заключение 75
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список сокращений 91
Список литературы 92
- Эпидемиология раннего детского кариеса
- Лабораторное исследование герметизма при различных способах восстановления временных зубов при симуляции пульпотомии invitro
- Сравнительный анализ микроподтеканий пломб и стандартных педиатрических коронок при восстановлении временных моляров in vitro
- Эффективность пломб и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров: данные проспективного рандомизированного исследования с использованием модели «разделенной дуги» splithmouth
Эпидемиология раннего детского кариеса
Кариес раннего детского возраста (КРДВ) на сегодняшний день является важной медицинской и социальной проблемой, которая часто сопровождается серьезными последствиями для здоровья детей, влияет на качество жизни детей, а также их семей [9,21,97,111,114,150]. По данным ВОЗ кариесом временных зубов страдают 621 млн детей во всем мире [81]. По определению ВОЗ к КРДВ относится кариес, возникающий у детей младше 72 мес., однако заболевание все чаще манифестирует в чрезвычайно раннем возрасте (18-24 мес.). Около 7% детей до 3 лет из развитых европейских стран имеют ранний агрессивный детский кариес, а для развивающихся стран этот показатель достигает 35% [80]. В США распространенность кариеса зубов среди детей 2–5 лет за последние 5 лет возросла на 15,2%; при этом 8,4% 2-летних детей и около 40% 5-летних детей имеют как минимум один кариозный или запломбированный зуб. В Германии дети в возрасте 6–7 лет имеют в 2 раза больше кариозных поражений, чем дети в возрасте 12 лет. [37]. В Республике Беларусь 25% детей 2-летнего возраста имеют пораженные кариесом зубы [37]. В России эпидемиологические исследования среди данной возрастной группы не проводились. В Москве распространенность кариеса у детей до 3 лет по данным Кисельниковой Л.П. (2013) составляет 57%.
Из этого можно сделать вывод, что большое количество детей к 6 годам имеют кариес зубов с высокой интенсивностью и быстрым течением. В этот период жизни ребенка происходит быстрое развитие органов и систем, а КРДВ часто приводит к раннему удалению зубов, результатом которого является нарушение развития зубочелюстной системы. Нарушение жевательной функции обычно приводит к сокращению потребляемой пищи, что в итоге приводит к дефициту роста и развития [130]. Тоже самое происходит и в результате нарушения сна из-за болевых ощущений, сопряженных с множественным поражением зубов кариесом, т.к. именно во время сна происходит выработка гормона роста [84,124,146]. В отдельных случаях кариес раннего детского возраста и его последствия могут привести к инвалидизации и даже к смерти [102,107,121]. Поэтому в профилактика и лечение КРДВ является необходимым звеном для создания благоприятных условий для развития и формирования как зубочелюстной системы, так и организма ребенка в целом.
В основном развитие кариеса связано с деиствием кариесогеннои микрофлоры рта. В настоящее время имеются данные, что заболевания твердых тканей зубов тесно связаны с нарушением нормального микробиоценоза полости рта [21,69]. В клинических исследованиях показано, что чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск и интенсивность кариозного процесса [9,21]. Интенсивность кариеса более 4 зубов некоторые авторы связывают с низким социально-экономическим статусом семей, низкимуровнем образования и здравоохранения. [8,21].
Основными факторами, способствующими развитию кариеса у детей раннего возраста, являются:
– нарушение режима питания (длительное грудное вскармливание, ночные кормления из бутылочки, диета богатая сахаросодержащими продуктами) [5]. – отсутствие регулярной гигиены рта [5,23,61].
- наличие соматических заболеваний и прием некоторых медицинских препаратов [13, 25, 23, 61].
–гипоплазия эмали временных зубов [3,61, 23].
-общее состояние здоровья и рта у матери ребенка [23,83,61].
-возраст ребенка (чем младше ребенок, тем интенсивнее протекает процесс раннего детского кариеса) [16,22]. -возраст ребенка на момент начала приема сахаросодержащих продуктов [85].
По данным многих авторов, вовремя непролеченный кариес временных зубов особенно влияет на качество жизни ребенка по определенным показателям, а именно (в % выражено общее количество детей с определенными жалобами): -болевые ощущения в полости рта (71,4-86%) [72,97]. -запах изо рта (62,1%) [72]. -трудности с приемом пищи (65,%) [72].
-нарушение речи (68,7-94%) [72,97].
-проблемы со сном (72,8%-92%) [72,97].
-нарушение настроения (капризность, плаксивость) (64,7-90,3%) [72,97].
-нарушение внимания (71,5-95,9%) [72,97].
-комплекс по поводу внешности (69,1-94,4%) [72,97].
-боли при чистке зубов, отказ от чистки (87,6%) [97].
У детей раннего возраста кариес характеризуется множественным поражением, быстрым течением, стремительным разрушением коронок зубов, частым и быстрым возникновением осложнений (пульпиты, периодонтиты временных зубов), имеющих обратимый или необратимый характер, последние нередко приводят к преждевременному удалению зубов. Маленькие дети обычно проявляют беспокоиство во время стоматологического вмешательства, их уровень сотрудничества ограничен, поэтому ситуация со временем усугубляется [8].
Оказание современной амбулаторной стоматологической помощи детям невозможно без обезболивания, которое создает комфортные условия для ребенка и врача-стоматолога, увеличиваются качество и объем выполняемого стоматологического вмешательства, что создает возможность санации полости рта в одно посещение [23]. Основным условием для ликвидации воспалительного процесса в пульпе временных зубов является полноценная анестезия: местная (инфильтрационная или проводниковая) проводится в амбулаторных условиях на приеме у врача стоматолога, или лечение следует проводить под седацией с сохраненным сознанием [135] или общим обезболиванием [30]. Выбор зависит от кооперативности ребенка. Также основными показаниями к стоматологическому лечению в условиях общего обезболивания являются физические ограничения, соматические заболевания (пороки сердца, бронхиальная астма) или умственная отсталость (страх и беспокойство ребенка), высокая интенсивность раннего детского кариеса, необходимость в обширных стоматологических вмешательствах. При лечении временных зубов под наркозом следует стремиться к тому, чтобы пролеченные зубы функционировали до физиологической смены без рецидива кариозного процесса. Необходимость в повторном лечении временных зубов может свидетельствовать о неквалифицированной стоматологической помощи, нередко приводящей к потере контакта с ребенком и недоверию со стороны родителей. Однако, в определенном проценте случаев рецидив КРДВ после санации связан не с низким качеством стоматологической помощи, но с высокой интенсивностью кариеса, приводящей к быстрой утрате герметизма пломб.
Отсрочка санации ведет к осложнениям кариозного процесса, как правило, к хроническим гранулирующим периодонтитам с наличием свищей, отломом коронок зубов и последующим удалением зубов. Часто повторные санации в условиях общего обезболивания связаны с неправильным планированием лечения. Именно правильный выбор тактики лечения позволяет свести к минимуму вероятность повторных санаций в условиях общего обезболивания. [56].
В западных странах детей с кариесом раннего детского возраста лечат в обязательном порядке в условиях общего обезболивания с госпитализацией. Например, в Канаде 12 из 1000 детей 12-59 мес госпитализируются для санации рта в условиях общего обезболивания. Это 31% всех госпитализаций в данной возрастной группе [126], в США по штату Нью-Йорк расходы на поднаркозные санации детей в возрасте 12-72 мес. с 2008 по 2014 гг. выросли почти в два раза и достигли бюджета 31 млн. долларов, в Великобритании 62000 детей с диагнозом КРДВ, требующие лечения в условиях общего обезболивания, поступили в больницы с дальнейшей госпитализацией с 2013 по 2014 гг. с бюджетом 30 млн. фунтов стерлингов. Непосредственно лечение в условиях общего обезболивания является дорогостоящей процедурой, поэтому во всех вышеперечисленных странах расходы на санации в условиях общего обезболивания берет на себя государство. Общая анестезия позволяет эффективно и безопасно пролечить КРДВ, при этом избежать стрессовых ситуаций для ребенка, надежно защитить ЦНС ребенка на время лечения, предупреждая в будущем отказ от лечения, однако процедура санации требует тщательного планирования и выбора полноценных способов реставрации зубов во избежание рецидива кариеса и необходимостью повторного лечения под наркозом.
Лабораторное исследование герметизма при различных способах восстановления временных зубов при симуляции пульпотомии invitro
Исследование проведено на 61 временных молярах, удаленных по причине осложненного кариеса или физиологической резорбции корней у детей 5-10 лет. На 59 зубах симулирована пульпотомия и зубы случайным образом распределены на четыре группы по способу восстановления: пломбами из компомера (16 зубов), пломбами из композита (12 зубов) и стальными педиатрическими коронками с предварительным восстановлением культи стеклоиономерным цементом (17 зубов) или компомером (14 зубов). Два зуба с интактной эмалью использовали в качестве контроля. Подготовка и восстановление зубов в разных группах.
Группа 1
После удаления кариозно измененных тканей и нависающих краев эмали раскрыта полость зуба, которая затем промыта 2% раствором хлоргексидина и выполнена модифицированным цинкоксидэвгенольным цементом (IRM, Dentsply, США). Корневая повязка перекрыта стеклоиономерным цементом (СИЦ) (Fuji IX, GC, Япония). Выполнено селективное протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 секунд и дентина в течение 10 секунд, нанесен адгезив Prime&BondNT (Dentsply, США), полимеризация световой лампой 20 секунд, затем полость послойно заполнена компомером (Dyract XP, Dentsply, США. Таблица 4).
Группа 2
После удаления кариозно измененных тканей и нависающих краев эмали раскрыта полость зуба, которая затем промыта 2% раствором хлоргексидина и выполнена модифицированным цинкоксидэвгенольным цементом (IRM, Dentsply, США). Корневая повязка перекрыта стеклоиономерным цементом (Fuji IX, GC, Япония). Выполнено селективное протравливание эмали 35% ортофосфорной кислотой в течение 30 секунд и дентина в течение 10 секунд, нанесен адгезив Prime&BondNT (Dentsply, США), в течение 20 секунд полимеризационной лампой, затем полость послойно заполнена композитом (FiltekUltimate, 3MEspe, США).
Группа 3
После удаления кариозно измененных тканей и нависающих краев эмали раскрыта полость зуба, которая затем промыта 2% раствором хлоргексидина и выполнена модифицированным цинкоксидэвгенольным цементом (IRM, Dentsply, США). Полость выполнена компомером (Dyract XP, Dentsply, США). Зуб отпрепарирован под педиатрическую стальную коронку (выполнена редукция окклюзионной поверхности на 1-1,5 мм, аппроксимальных поверхностей на 1мм, при необходимости уменьшен вестибуло-оральный размер коронки). Путем серии примерок подобрана педиатрическая коронка подходящего размера, при необходимости коронка укорочена и края ее адаптированы для оптимизации краевого прилегания. Для фиксации коронки стеклоиономерный цемент(Fuji I, GC, Япония) замешан по инструкции производителя, коронка заполнена на 2/3 и фиксирована пальцевым прижатием в течение 10 мин, после чего убраны выделившиеся излишки материала.
Группа 4
После удаления кариозно измененных тканей и нависающих краев эмали раскрыта полость зуба, которая затем промыта 2% раствором хлоргексидина и выполнена модифицированным цинкоксидэвгенольным цементом (IRM, Dentsply, США). Полость выполнена стеклоиономерным цементом (Fuji IX, GC, Япония). Зуб отпрепарирован под педиатрическую стандартную коронку способом, аналогичным описанному при подготовке зубов в группе 3. За счет серии примерок подобрана педиатрическая коронка подходящего размера, при необходимости коронка укорочена, и края ее адаптированы для оптимизации краевого прилегания. Для фиксации коронки стеклоиономерный цемент ((Fuji I, GC, Япония) замешан по инструкции производителя, коронка заполнена на 2/3 и фиксирована пальцевым прижатием в течение 1 мин, после чего убраны выделившиеся излишки материала.
Все манипуляции в каждой из групп были выполнены двумя врачами, один из которых – молодой специалист с опытом работы детским стоматологом менее 2 лет, второй – имеющий опыт более 15 лет. После моделирования лечения зубы были погружены на 4 недели в дистиллированную воду при 37С, затем в 0,5% раствор основного фуксина на 24 ч, после чего промыты проточной водой и высушены.
Далее зубы помещали в полипропиленовые пробирки и заливали метилметакрилатом Technovit 4004 (Kulzer, Германия). Фиксированные в пластмассе зубы нарезали зуботехническим отрезным диском вдоль вертикальной оси посередине и шлифовали на станке Metaserv 250 (Buehler, США).
Полученные срезы оценены микроскопически на предмет наличия микроподтеканий и нарушения герметизма пломб и коронок с увеличением от 2,5 до 10. Проникновение красителя оценено по доле окрашенного контакта между пломбой/материалом культи/коронкой и твердыми тканями зуба: подтекания красителя нет – 0 баллов, окрашено менее 20% контакта – 1 балл, между 20 и 50% - 2 балла, более 50% – 3 балла (Рисунок 1). Расчет процента окрашенной части контакта проводили в графическом редакторе PhotoshopCS6.
Сравнительный анализ микроподтеканий пломб и стандартных педиатрических коронок при восстановлении временных моляров in vitro
На рисунке 5 представлена частота микроподтеканий различной выраженности в группах исследования.
Герметичность педиатрических коронок при любом способе восстановления культи оказалась высокодостоверно выше, чем при использовании пломб (p 0,0001): частота отсутствия микроподтеканий более, чем в два раза выше (50% против 21,2%, соответственно) и напротив, частота крайне выраженных микроподтеканий в 5 раз выше при восстановлении пломбами (54,6% против 11,5% при использовании коронок).
Наибольшая частота отсутствия микроподтеканий была обнаружена в группе 4, где культю под коронку восстанавливали СИЦ, а наихудшие результаты показал композит (75% пломб имели микроподтекания более 50%, что практически всегда соответствовало полностью окрашенной границе пломба-зуб). Современные гибридные СИЦ, как показал недавний мета-анализ исследования L.Chisini (2018) [51], имеют довольно высокий процент успеха при восстановлении временных зубов, но результаты эти крайне неоднородны: ежегодный процент осложнений в различных исследованиях колеблется от 0,9 до 16,7%. В нашем предыдущем исследовании общий процент успеха пломбирования временных зубов СИЦ за 4 года наблюдения составил 66% (для композита – 68,7% при аналогичных условиях лечения) [11]. Очевидным недостатком СИЦ является их относительно низкая механическая прочность, что приводит к сколам пломбировочного материала, нарушению краевого прилегания и возникновению вторичного кариеса [106]. Однако, при дальнейшем покрытии культи временного зуба коронкой этот недостаток отходит на второй план, а прочность адгезионного соединения СИЦ к твердым тканям временных зубов обеспечивает лучший герметизм, чем использование материалов, предполагающих кислотное травление эмали и дентина. Это верно и для таких материалов, как компомеры, продемонстрировавших лишь немногим большую герметичность по сравнению с композитами.
Описанные зависимости сохраняются независимо от класса полости по Блэку (хотя в полостяхI класса все материалы показали несколько лучшие результаты, эти различия были статистически незначимы) или опыта врача. Нужно заметить, что в клинических условиях класс полости имеет большее значение, чем в эксперименте, так как ограниченная возможность контролировать подтекание десневой жидкости при выходе полости на апроксимальную поверхность отрицательно влияет на адгезию пломбировочных материалов. По данным некоторых авторов эффективность пломбирования полостей II класса во временных зубах ниже, чем I [51].
В ходе пилотного экспериментального исследования нами было обнаружено, что основной причиной нарушения герметизма при применении стандартных педиатрических коронок являются дефекты препарирования зубов, чаще встречающиеся у менее опытного врача. Основным из них является сошлифовывание расположенного медиально в пришеечной области вестибулярного бугорка, создающего замковый эффект при фиксации коронки [12] (Рисунок 6, 7).
В настоящем исследовании решено было оценить отдельно влияние на герметизм пломб и коронок таких факторов, как расположение полости ниже уровня «десны», значительное разрушение зуба с повреждение вестибулярного бугорка и технические ошибки врача (были отмечены неправильный подбор размера коронки, сошлифовывание вестибулярного бугорка, перекрытие прокладочным материалом эмалево-дентинной границы). Распределение по степени микроподтеканий при наличии данных факторов риска представлено в таблице 8.
На рисунке 5 представлена частота микроподтеканий различной выраженности в группах исследования.
Герметичность педиатрических коронок при любом способе восстановления культи оказалась высокодостоверно выше, чем при использовании пломб (p 0,0001): частота отсутствия микроподтеканий более, чем в два раза выше (50% против 21,2%, соответственно) и напротив, частота крайне выраженных микроподтеканий в 5 раз выше при восстановлении пломбами (54,6% против 11,5% при использовании коронок).
Наибольшая частота отсутствия микроподтеканий была обнаружена в группе 4, где культю под коронку восстанавливали СИЦ, а наихудшие результаты показал композит (75% пломб имели микроподтекания более 50%, что практически всегда соответствовало полностью окрашенной границе пломба-зуб). Современные гибридные СИЦ, как показал недавний мета-анализ исследования L.Chisini (2018) [51], имеют довольно высокий процент успеха при восстановлении временных зубов, но результаты эти крайне неоднородны: ежегодный процент осложнений в различных исследованиях колеблется от 0,9 до 16,7%. В нашем предыдущем исследовании общий процент успеха пломбирования временных зубов СИЦ за 4 года наблюдения составил 66% (для композита – 68,7% при аналогичных условиях лечения) [11]. Очевидным недостатком СИЦ является их относительно низкая механическая прочность, что приводит к сколам пломбировочного материала, нарушению краевого прилегания и возникновению вторичного кариеса [106]. Однако, при дальнейшем покрытии культи временного зуба коронкой этот недостаток отходит на второй план, а прочность адгезионного соединения СИЦ к твердым тканям временных зубов обеспечивает лучший герметизм, чем использование материалов, предполагающих кислотное травление эмали и дентина. Это верно и для таких материалов, как компомеры, продемонстрировавших лишь немногим большую герметичность по сравнению с композитами.
Описанные зависимости сохраняются независимо от класса полости по Блэку (хотя в полостяхI класса все материалы показали несколько лучшие результаты, эти различия были статистически незначимы) или опыта врача. Нужно заметить, что в клинических условиях класс полости имеет большее значение, чем в эксперименте, так как ограниченная возможность контролировать подтекание десневой жидкости при выходе полости на апроксимальную поверхность отрицательно влияет на адгезию пломбировочных материалов. По данным некоторых авторов эффективность пломбирования полостей II класса во временных зубах ниже, чем I [51].
В ходе пилотного экспериментального исследования нами было обнаружено, что основной причиной нарушения герметизма при применении стандартных педиатрических коронок являются дефекты препарирования зубов, чаще встречающиеся у менее опытного врача. Основным из них является сошлифовывание расположенного медиально в пришеечной области вестибулярного бугорка, создающего замковый эффект при фиксации коронки [12] (Рисунок 6, 7).
В настоящем исследовании решено было оценить отдельно влияние на герметизм пломб и коронок таких факторов, как расположение полости ниже уровня «десны», значительное разрушение зуба с повреждение вестибулярного бугорка и технические ошибки врача (были отмечены неправильный подбор размера коронки, сошлифовывание вестибулярного бугорка, перекрытие прокладочным материалом эмалево-дентинной границы). Распределение по степени микроподтеканий при наличии данных факторов риска представлено в таблице 8.
Эффективность пломб и стандартных педиатрических коронок для восстановления временных моляров: данные проспективного рандомизированного исследования с использованием модели «разделенной дуги» splithmouth
В исследование вошли 68 соматически здоровых детей в возрасте от 1,5 до 6 лет, имевших как минимум 2 симметричных временных моляра, требующих лечения по поводу хронического пульпита. При лечении у детей случайным образом выбирали половину зубной дуги, в которой временный моляр восстанавливали педиатрической коронкой, зуб на противоположной стороне – пломбой из компомера. Всего было пролечено 166 временных моляров.
Распределение результатов лечения согласно критериям, описанным в главе 2, представлено на рисунке 14.
ПК показали значимо лучший результат в сравнении с пломбами из компомера, так как среди зубов, восстановленных педиатрическими коронками, только 2% были удалены через 24 мес, в то время как для зубов, восстановленных пломбами, этот показатель составил 31% (p=0,0001) (Рисунок 14).
При этом большинство зубов были удалены по поводу воспалительного процесса в периапикальных тканях или воспалительной резорбции корней. В некоторых исследованиях подобный исход не считается безусловным осложнением утраты герметизма реставрации, так как может быть связан с качеством, собственно пульпотомии и соблюдением показаний к ней [51]. Однако, в настоящем исследовании все пульпотомии выполнялись одним детским стоматологом с большим опытом работы, а для оценки обратимости воспалительного процесса применялся критерий сроков спонтанной остановки кровотечения, эффективность которого для данных целей общепризнана [63]. Все дети до исследования были рентгенологически обследованы для исключения патологических процессов в периапикальных тканях зубов, вошедших в исследование. Все это сводит к минимуму вероятность возникновения периодонтита по причине неверной трактовки состояния пульпы и периодонта, хотя и не позволяет полностью исключить данную причину. Кроме того, более 90% удаленных зубов имели видимые нарушения краевого прилегания пломб. Среди удаленных зубов, покрытых коронками, заметных нарушений герметизма не отмечено – по всей вероятности, именно в этих случаях имел место воспалительный процесс, связанный с «эндодонтической» составляющей лечения, вероятность которого, при использовании указанного критерия для оценки состояния культей пульпы, таким образом, примерно равна 2%. Это подтверждают и исследования эффективности использованной техники пульпотомии (с применением сульфата железа и быстротвердеющего цинкоксид-эвгенольного цементa), составляющей 90-98% [63,79,133].
По данным многих авторов, герметизм реставрации является определяющим фактором успеха при лечении кариеса и его осложнений. Это показывают и исследования на взрослых пациентах, в ходе которых наличие макроподтеканий пломб и коронок является даже более весомым фактором неудачи, чем ошибки в эндодонтическом лечении. Комбинация «отличное эндодонтическое лечение и посредственная реставрация» чревата большим количеством осложнений, чем «посредственное эндодонтическое лечение и отличная реставрация» [132]. Ранее проведенные нами экспериментальные исследования показали, что степень герметизма педиатрических коронок при любом способе восстановления культи высокодостоверно выше, чем при использовании пломб из компомера и композита, 54,6% которых имеют выраженные подтекания при восстановлении зубов invitro (т.е. при исключении факторов, сопряженных с поведенческими особенностями детей, и недостатками изоляции рабочего поля от влаги) аналогичный показатель при использовании коронок составил 11,5% [11,12].
Следует отметить, что в настоящем исследовании неудовлетворительный результат значимо чаще встречался при лечении первых временных моляров по сравнению со вторыми – удалены только 2 из 56 вторых моляров и 16 из 110 первых (р=0,02). Вероятно, это связано с большей площадью для адгезии пломбировочного материала из-за больших размеров вторых моляров по сравнению с первыми. Таким образом, выбор способа восстановления коронковой части зуба более критичен в случае первых моляров по сравнению со вторыми. При анализе нами не было обнаружено достоверной зависимости между исходом лечения и возрастом ребенка, однако исход лечения зависел от интенсивности кариеса при первичном осмотре. Средний КПУ у детей, вошедших в исследование, составил 9,5 зуба (от 4 до 20 зубов), но у детей с неудовлетворительными результатами медиана интенсивности была значимо выше, чем в группе с отличными результатами (12 против 9 зубов, соответственно, рисунок 15). Очевидно, что большая интенсивность процесса означает большую вероятность вторичного кариеса на границе пломба-зуб, поэтому, чем выше кпу, тем больше целесообразность использования педиатрических коронок. Пока неясно, однако, какой уровень интенсивности мог бы служить абсолютным показанием к покрытию временных зубов коронками. При попытке определить более точные показания к покрытию временных зубов педиатрическими коронками было проанализирована также частота осложнений в зубах с полостями разного класса по Блэку, а также с разным количеством пораженных поверхностей. При этом поверхность считалась пораженной не только при разрушении ее кариесом, но и при наличии на ней кариозного пятна.
Результаты данного рандомизированного исследования показали наличие достоверной зависимости исхода восстановления временных моляров от класса полостипо Блэку (p=0,03, рисунок 16). Очевидно, на предыдущих этапах данная зависимость не была уловлена, так как в условиях эксперимента значение фактора класса полости снижается, а в условиях нерандомизированного исследования врачигораздо чаще склонялись к восстановлениюполостей IIкласса и относительно сильно разрушенных зубов коронками. Это показывает, что личный клинический опыт врачей, на основании которого они принимали подобное решение, совпадает с результатами данного исследования.
Еще более выражена была зависимость исхода лечения от количества пораженных кариесом поверхностей (p=0,01, рисунок 17). Т.е. прогноз, например, при поражении окклюзионной и аппроксимальных поверхностей, и притом же объеме поражения, но с наличием на вестибулярной поверхности кариозного пятна, различен. Очевидно,это связано с тем, что у детей с КРДВ (в отличие от старших подростков и взрослых) кариозные пятна почти неизбежно связаны с появлением в дальнейшем в этой зоне кариозной полости и свидетельствуют о высокой активности кариеса (Рисунок 18).
При первичном осмотре зуб 7.5 под пломбой, но с вестибулярной стороны имеется кариозное пятно. Через месяц при обращении для очередного этапа плановой санации в 7.5 вестибулярная поверхность зуба почти полностью разрушена с образованием глубокой кариозной полости.