Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы обследования больных с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы обследования больных с патологией челюстно-лицевой области 38
2.2.1. Клинические методы обследования 38
2.2.2. Лучевые методы диагностики 39
2.2.3. Дополнительные методы обследования 42
2.3. Характеристика используемых костно-пластических материалов 50
2.4. Методы статистической обработки данных 56
Глава 3. Сравнительная оценка применения керамических алюмооксидных и титановых имплантатов при операциях на нижней челюсти крыс (экспериментальное исследование) 57
Глава 4. Лечение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области с использованием различных костно-пластических материалов 72
4.1. Костно-реконструктивные операции при аномалиях развития нижней челюсти 72
4.2. Костно-реконструктивные операции при вторичных деформациях нижней челюсти 82
4.3. Оценка результатов лечения детей с аномалиями развития и деформациями нижней челюсти методом компрессионно-дистракционного остеогенеза и эндопротезирования 93
Глава 5. Оценка функционального состояния жевательных мышц у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области 96
Заключение
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Перспективы дальнейшей разработки темы 113
Список сокращений 114
Список литературы . 115
- Общая характеристика больных
- Сравнительная оценка применения керамических алюмооксидных и титановых имплантатов при операциях на нижней челюсти крыс (экспериментальное исследование)
- Костно-реконструктивные операции при вторичных деформациях нижней челюсти
- Оценка функционального состояния жевательных мышц у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области
Общая характеристика больных
За период с 2000 г. по 2017 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса г. Санкт-Петербург и ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Турнера на лечении находилось 114 больных в возрасте от 1года до 18 лет с различной патологией костей лицевого отдела черепа, у которых проводили костно-реконструктивное лечение. В нашем исследовании мы обследовали больных, прежде всего, с патологией челюстных костей, недоразвитием нижней челюсти по типу односторонней нижней микрогнатии. Среди больных, находящихся на обследовании и лечении, были дети с аномалиями развития челюсти - 30 человек (26,34%) и приобретенными стойкими деформациями челюсти - 84 человек (73,66%). Среди них девочек было 47 человек (41,23%), а мальчиков – 67 человек (58,77%) (Таблица 1).
Нарушение роста нижней челюсти с одной стороны значительно изменяет гармоничный процесс развития костей лицевого отдела черепа. По мере роста ребенка развиваются вторичные изменения со стороны всей нижней челюсти, а также возникают вторичные деформации со стороны верхней челюсти, которые приводят к образованию у больного тяжелой сочетанной зубочелюстно-лицевой деформации. Нарушение костных структур ЧЛО влияет на функцию жевательного аппарата больного, нарушение внешнего дыхания и, конечно, психологического состояния ребенка из-за нарушения эстетики лица.
Одностороннее недоразвитие нижней челюсти врожденного или приобретенного генеза, встречается значительно чаще, чем двухсторонняя патология (Семенов М.Г., 2004, Сафонов А.А., 2009). При этом морфофункциональные нарушения со стороны нижней челюсти, а затем и верхней челюсти значительно выражены и приводят к грубым нарушениям жевательной функции ребенка и выраженной дисгармонии нижней трети лица.
В связи с этим в данном исследовании мы сочли необходимым изучить именно односторонние поражения ВНЧС и нижней челюсти.
Критериями включения в настоящее исследование являлись:
- наличие аномалии развития челюсти, подтвержденной сопутствующей документацией (фасные и профильные фотографии лица, биометрические данные изучения контрольно-диагностических моделей челюстей, анализ ортопантомограмм и данных компьютерной томографии);
- наличие односторонних приобретенных деформаций челюстей, в том числе ВНЧС;
Критериями исключения являлись:
- неопластические процессы челюстей;
- двухсторонние аномалии или деформации челюстей;
Лечение детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями лицевого отдела черепа в 33,33 % (38 детей) наблюдений начинали в дошкольном возрасте (до 6 лет), а остальные 66,67 % (76 детей) в возрасте от 7 до 18 лет (Таблица 2): Дошкольный возраст - 38 детей (33,33 %)
Школьный возраст - 76 детей (66,67 %)
Большинство больных и/или их родители акцентируют внимание на изменение внешнего вида и нарушение пропорций лица. Эстетический недостаток негативно отражается на психоэмоциональном состоянии маленьких пациентов, а неправильное отношение окружающих к подобной патологии делает ребенка малообщительным, замкнутым и подозрительным, что приводит к формированию комплекса неполноценности. В меньшей степени родителей и окружающих беспокоят функциональные нарушения ЧЛО: ограничение открывания рта и снижение функции жевания, ограничение функции внешнего дыхания, а так же плохой сон, из-за ночного храпа и периодически возникающих эпизодов сонного апноэ.
Для больных с деформацией нижней челюсти врожденного и приобретенного генеза характерен основной признак – недоразвитие одной половины нижней челюсти, что проявляется асимметрией лица. Для ее устранения в ходе костно-реконструктивных операций требуется восполнение дефицита костной ткани челюсти привнесенным костно-пластическим материалом. В связи с этим при проведении исследования мы выделили больных 2 групп с патологией нижней челюсти. У этих больных использовали разные методы костно-реконструктивного лечения: с применением пластических биологических и небиологических материалов или метода КДО. По этиологии деформации нижней челюсти больные были распределены так же на 2 группы:
1-я группа: 30 больных (26,34%), с несимметричной нижней микрогнатией при аномалии развития (синдром I-II жаберных дуг), которым проводили костно-реконструктивные операции с использованием различных костно-пластических материалов и метода КДО. Данная патология включает в себя одностороннее недоразвитие костей лицевого отдела черепа: недоразвитие нижней челюсти по типу несимметричной нижней микрогнатии, недоразвитие верхней челюсти, височной и скуловой кости, гипоплазию жевательных мышц и другие.
2-я группа: 84 больных (73,66%), с несимметричной нижней микрогнатией при приобретенной деформации (анкилоз ВНЧС), которым проводили костно-реконструктивные операции с использованием различных костно-пластических материалов и метода КДО. При последнем формировали необходимый пластический материал (регенерат) методом управляемого остеогенеза.
При приобретенной односторонней деформации челюсти больные и их родители, как правило, жалуются на асимметрию лица или на нарушение гармонии отдельных его областей, нарастающие нарушения некоторых функций ЧЛО: открывание рта, откусывание и пережевывание пищи и другие (Рисунок1).
Анкилозирование ВНЧС в раннем детском возрасте в результате воспалительных процессов или травмы челюсти, кроме нарушения развития и роста челюсти, всегда сопровождается, в той или иной степени, ограничением открывания рта.
Задержка развития одной половины нижней челюсти сопровождается структурными нарушениями в зубочелюстном аппарате ребенка, что выражается в нарушении размеров и положения челюстных костей в трех взаимноперпенди-кулярных плоскостях (сагиттальной, вертикальной и трансверзальной) нарушениями окклюзионных взаимоотношений, формы зубо-альвеолярной части, изменении положения зубов.
Это приводит к развитию сочетанной зубочелюстно-лицевой деформации. У таких детей чаще всего формируется односторонняя глубокая дистальная окклюзия на стороне недоразвития, со смещением центральной резцовой линии, что проявляется в перекрестной окклюзии на условно здоровой стороне. Это состояние характеризуется морфологическими и функциональными нарушениями мягких тканей лица, в частности, мимической и жевательной мускулатуры. Нарушенная функция последних усугубляет неправильный рост костей (Рисунок 2). Подобное состояние оценивается как синдром взаимного отягощения.
Смещение корня языка с мышцами дна полости рта кзади из-за дистального положения нижней челюсти и уменьшении ротовой полости приводит к уменьшению просвета верхних отделов дыхательного пути. Это состояние приводит, по мере роста больного, к постепенному формированию стойкого нарушения функции внешнего дыхания и постоянной гипоксии. Из-за смещенного положения языка и уменьшения объема ротовой полости и ротоглотки в целом, а так же ди-зокклюзии, происходит нарушение функции речеобразования.
Большинство челюстно-лицевых хирургов в настоящее время придерживаются мнения о необходимости проведении ранних радикальных операций на нижней челюсти и ВНЧС (Водолацкий М.П., 1994; Рогинский В.В., Комелягин Д.Ю., Арсенина О.И. и др., 2002; Безруков В.М., Рабухина Н.А. и соавт., 2005).
Сравнительная оценка применения керамических алюмооксидных и титановых имплантатов при операциях на нижней челюсти крыс (экспериментальное исследование)
Осложнения при проведении костно-пластических операций с применением материалов небиологического происхождения связаны с реакцией организма, которая вызвана взаимодействием этих материалов с костной тканью. В эксперименте на молодых животных нами были изучены реактивные и регенеративные процессы в костной ткани челюсти растущего организма в условиях создания дефекта после остеотомии челюсти и применения различных имплантационных материалов для фиксации ее фрагментов.
Целью данного исследования являлось проведение сравнительной оценки биосовместимости керамических и титановых имплантатов в эксперименте на молодых крысах и определении перспективы их использования для этапных кост-но-пластических операций на челюсти у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями ЧЛО. Нами было использовано две формы алюмоок-сидной керамики: монолитная и пористая её структуры. После их выведения из растущего организма было проведено исследование блока по границе костная ткань-имплантат с помощью СМ, СЭМ и микрорентгеноспектраль-ного анализа.
По данным литературных источников авторы для экспериментальных исследований используют различные виды животных, опыты проводят в разных анатомических областях, эмпирически выбирают различные модели нанесения повреждений костной ткани, гистологический и клинический материал исследуют в различные сроки от начала эксперимента и т.п. Все это осложняет сравнение полученных результатов, целенаправленный выбор материалов и внедрение их в клиническую практику. На первом этапе мы провели опыты на животных, используя экспериментальную модель, а затем результаты исследования учитывали в клинической практике. Работа выполнена на белых крысах-самцах масса тела, которых составила от 130 до 150 г, что сопоставимо с возрастом 80-100 дней. Животных содержали в условиях вивария. Перед операцией они проходили двухнедельный карантин. Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных в ходе эксперимента были соблюдены. Все животные содержались при сходных условиях в отношении температуры, влажности и освещения, а также рациона питания.
Операции проводили под общим обезболиванием, используя пары эфира. Животное укладывали на спину и фиксировали конечности. Шерсть в области оперативного вмешательства (угол и край нижней челюсти) выстригали и выбривали. Зону операции инфильтрировали 0.5 мл 0.5% раствором «Новокаин». Подчелюстным доступом проводили линейный разрез длиной 1.5 см, остро, тупо ске-летировали ветвь челюсти и производили её косо-горизонтальную остеотомию (Рисунок 8). Фрагменты челюсти фиксировали с использованием различных образцов материалов.
В опытах на животных использовали титан, керамику монолитной и пористой структуры (керамику получали из НИИ огнеупоров г. Санкт-Петербурга) (Рисунок 9). Рисунок 9 - Керамические и титановые скрепители, с помощью которых проводили фиксацию фрагментов ветви челюсти крысы после остеотомии
Рану послойно ушивали и обрабатывали 1% раствором бриллиантового зеленого. Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не назначали. Проведено 4 серии экспериментов, установлены различные имплантаты:
1 - серия, использовали монолитную керамику: 12 крыс - 12 монолитных керамических минипластин, фиксированных швами из титановой проволоки (диаметр проволоки 0,4 мм);
2 – серия, использовали керамику комбинированной формы (пористую и монолитную): 12 крыс – 12 комбинированных алюмооксидных минипластин, фиксированных титановыми проволочными швами (диаметр проволоки 0,25 мм);
3 - серия, использовали титановые минипластины: 12 крыс - 12 минипластин из титана, фиксированные проволокой из титана (диаметр проволоки 0,4 мм);
4 - серия, фиксацию фрагментов челюсти не проводили (группа контроля): 12 крысам после проведения остеотомии в типичном месте, фиксацию фрагментов челюсти не осуществляли.
Послеоперационный период протекал без осложнений, за исключением 2-х животных, погибших на 2-3 сутки. Эпителизация ран у животных, в основном проходила первичным натяжением. Все животные содержались в условиях вивария, питались обычным образом: комбикорма, злаковые и овощи.
Через 1, 2, 3 месяца крысы, по 4 особи в каждой серии, были подвергнуты эвтаназии с использованием летальных доз «Гексенала». Нижнюю челюсть с им-плантатом выделяли и подвергали макроскопическому исследованию, затем фрагмент челюсти с имплантатом готовили для морфологического исследования и проведения микрорентгеноспектрального анализа.
Результаты исследования. После выведения животных из эксперимента проводили антропометрические исследования челюсти, а затем ткани и материал, окружающие имплантат, иссекали блоками для дальнейшего исследования.
Мы не выявили достоверных различий при использовании керамических и титановых скрепителей на рост челюсти при оперативных вмешательствах (Таблица 3). В первый месяц после операции животные в четвертой группе (остеотомия челюсти без фиксации) прибавили в весе несколько меньше, чем в остальных группах. К третьему месяцу, в этой группе отставание в весе несколько увеличилось, но не являлось статистически значимым. В группах сравнения (1-й, 2-й, 3-й группах) сроки консолидации фрагментов челюсти крыс-самцов, использованных в эксперименте, были одинаковыми, набор массы тела животных постепенно увеличивался: в первый месяц он составлял от 240 до 270 г, во втором месяце – от 260 до 290 г, и к третьему – от 280-300 г.
Размеры челюсти экспериментальных животных увеличивались неравномерно на оперированной - не оперированной сторонах. На оперированной стороне размер составлял в первый месяц после оперативного вмешательства 21-23 мм; во второй месяц 21-24 мм; а в третий 24-26 мм. На здоровой стороне размеры челюсти составляли в первый месяц 21-24 мм; во второй 22-25 мм, а в третий 25-27 мм.
В группе контроля (4 группа) сроки консолидации фрагментов челюсти до исчезновения их подвижности у крыс-самцов, прошедших эксперимент, были одинаковыми и завершились к 1-му месяцу. Набор массы тела животных постепенно увеличивался: в первый месяц он составлял от 220 до 250 г, во втором месяце – от 240 до 270 г, и к третьему – от 260 до 280 г. Размеры челюсти животных, прошедших эксперимент, увеличивались неравномерно, при сравнении длины оперированной и не оперированной сторон. На оперированной стороне размер составлял в первый месяц после вмешательства 21-22 мм; во второй месяц 22-23 мм; а в третий 24-26 мм. На здоровой стороне размеры челюсти составляли в первый месяц 23-24 мм; во второй 23-24 мм, а в третий 24-26 мм. Остеомиелит челюсти, как осложнение после имплантации, отмечен: в 1-й серии у двух особей; во 2-й серии: не наблюдали; в 3-й серии - у 1 особи; в 4-й серии – у 3 особей.
Макроскопически нами определена асимметрия нижней челюсти. Остальные кости черепа у животных во всех сериях опытов были симметричны. В двух сериях опытов выявили замедление роста оперированной половины челюсти с пористой и монолитной керамикой, но уменьшение размеров челюсти у них вполне сопоставимы с контрольной группой. Размер челюсти (от угла по краю до подбородочного отдела челюсти) на стороне оперативного вмешательства уменьшен (в среднем на 1,0 мм) и имеется утолщение кости в области тела и угла челюсти. На стороне оперативного вмешательства, на нижней челюсти, передние зубы (резцы) стерты в меньшей степени, чем на не оперированной половине. Мы не отмечали подвижности фрагментов челюсти и имплантата ни в одном наблюдении.
В субэпителиальной соединительной ткани вокруг пластины, расположенной над костью, клеточные элементы представлены фибробластами и единичными гистиоцитами, воспалительной реакции не отмечено. Через два месяца отделить пористую керамику удается с еще большим усилием от фрагментов челюсти чем через 1 месяц, изъян кости восполнен губчатой костью на большом протяжении, с перестройкой в пластинчатую. Микроскопическая картина области остеотомии челюсти через три месяца характеризуется снижением базофилии линий склеивания между костными пластинками, что говорит о созревании кости.
Костно-реконструктивные операции при вторичных деформациях нижней челюсти
За период с 2000 по 2017 годы 84 детям в возрасте до 18 лет с анкилозиро-ванием ВНЧС разной степени выраженности, деформирующим остеоартрозом и неоартрозом ВНЧС, нижней микрогнатией было выполнено 92 операции. Лечение проводили в клиниках детской челюстно-лицевой хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова на базах ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса и ФГБУ НИДОИ им. Г.И. Тур-нера г. Санкт-Петербурга.
Все больные данной категории в раннем детском возрасте, до 1 года перенесли гнойно-септический воспалительный процесс и гематогенный остеомиелит скелета с поражением ВНЧС или родовую травму челюсти и ВНЧС, что привело к его анкилозированию.
Комплексное лечение детей с приобретенной деформацией челюсти по типу нижней микрогнатии было направлено на нормализацию окклюзионных взаимоотношений и формирование конструктивного прикуса, нормализацию функции жевания и восстановление симметрии лица. Частота использования различных методик хирургического лечения у детей представлена в Таблице 8.
Анкилозирование ВНЧС в растущем организме неизбежно приводит к нарушению роста нижней челюсти и развитию нижней «кондилярной» микрогна-тии, а в дальнейшем к возникновению вторичных изменений всей нижней и верхней челюстей. Указанные морфофункциональные изменения приводят к формированию целого комплексу патологических симптомов в ЧЛО: изменению размеров, формы и положения нижней челюсти с постепенно нарастающей её дистали-зацией, дизокклюзии, нарушению откусывания и пережевывания пищи. Дислокация языка и мышц дна полости рта со смещением кверху и в сторону глотки затрудняют глотание, а уменьшение просвета гортани может привести к нарушению внешнего дыхания и гипоксии. Из-за смещения языка кверху и кзади и уменьшения объема ротовой полости и ротоглотки в целом происходит нарушение функции речеобразования. В связи с этим целью реконструктивных операций на челюсти является не только восстановление ее размеров и формы, а так же улучшение функции жевательно-речевого аппарата. Радикализм ранних операций на челюсти у детей связан с необходимостью устранения функциональных нарушений и улучшения функции внешнего дыхания, что необходимо для гармоничного психофизического развития ребенка.
Клиническое наблюдение. Больная Д., 3 лет. Диагноз: Анкилоз ВНЧС, нижняя микрогнатия справа, микрогения (Рисунок 28.1). Состояние после гематогенного остеомиелита в грудном возрасте. Жалобы на ограничение открывания рта до 10 мм, затрудненный прием пищи, храп и беспокойный сон ночью, а так же асимметрию лица. Симптомы прогрессировали по мере роста больной.
В возрасте трех лет больной была проведена этапная костно реконструктивная операция по удлинению ветви нижней челюсти и устранению анкилоза ВНЧС. С этой целью применен неваскуляризированный аутотрансплантат из гребня подвздошной кости (Рисунок 28.2) и фиксируемый к нему свободный дерможировой лоскут в качестве биологической прокладки.
Больная находилась на ортодонтическом лечении при котором использовали различные комбинированные двухчелюстные аппараты.
Промежуточный результат лечения в 10 лет был удовлетворительным, лицо симметричное. Открывание рта до 35 мм (Рисунок 29.1,2). При анализе ОПТГ отмечено укорочение ветви нижней челюсти справа, деформация челюсти в целом, дистопия 4.7 (Рисунок 29.3).
Больной к 17-ти годам закончено ортодонтическое лечение с применением съемного двухчелюстного аппарата функционально-направляющего действия. Рецидива анкилоза ВНЧС не было, однако по завершению, в основном, роста черепа у больной сформировалась выраженная асимметрия нижней трети лица, за счет укорочения ветви и тела челюсти справа (Рисунок 30)
Больной проведена завершающая костно-реконструктивная операция: косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти справа с ее удлинением и формированием угла челюсти аутокостным трансплантатом из гребня подвздошной кости; гениопластика. Результатом лечения больной стало улучшение контуров лица и центральное положение подбородочного отдела челюсти (Рисунок 31).
Клиническое наблюдение. Больная И., 5 лет. Диагноз: Анкилоз ВНЧС, нижняя микрогнатия слева. Больная обратились в клинику с жалобами на резкое ограничение открывания рта, затрудненный прием пищи. Родители девочки отмечали у нее ночной храп, отдельные эпизоды сонного апноэ, а так же выраженную асимметрию нижней трети лица, которая прогрессировала с возрастом. Ортодон-тическое лечение ребенок не получал. При обследовании: симметрия лица нарушена за счет смещения подбородочного отдела челюсти влево, ветвь челюсти слева укорочена на 15 мм, открывание рта ограничено до 5 мм, движения в левом ВНЧС резко ограничено, центральная межрезцовая линия нижней челюсти смещена влево на 4 мм (рис.32.1,3). При анализе данных КТ определяется укорочение ветви нижней челюсти слева (рис.32.2), деформация головки челюсти, которая уменьшена в размерах, угол нижней челюсти гипертрофирован.
Проведена операция - одномоментное устранение анкилоза ВНЧС слева с использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата для разобщения остеотомированного дистального конца ветви челюсти и устранение нижней микрогнатии методом КДО на ветви челюсти (1 этап). Послеоперационный период без особенностей. Начало дистракции на 9-е сутки после операции. Величина дистракции в целом составила 15 мм. После её завершения был изготовлен двухчелюстной ортодонтический аппарат, назначен курс механотерапии и массажа ЧЛО (Рисунок 33). Выполнен 2-й этап операции КДО нижней челюсти слева - удаление КДУ, а также произведена контурная пластика подбородочного отдела челюсти. Результат лечения расценен как удовлетворительный: контуры лица улучшены, подбородочный отдел челюсти расположен в центральном положении, создан конструктивный прикус с горизонтальной окклюзионной плоскостью нижнего зубного ряда, открывание рта увеличено до 35 мм (рис.33.1,2). Последнее обстоятельство позволило начать ортодонтическое лечение на двухчелюстном аппарате уже после завершения дистракционного периода до второго этапа КДО – удаление КДУ (Рисунок 33.3).
Оценка функционального состояния жевательных мышц у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области
Для проведения реконструктивно-восстановительного лечения у детей с аномалиями развития и приобретенными деформациями ЧЛО в последние десятилетия с успехом используют эндопротезы из различных пластических материалов и метод КДО. Данные методы позволяют, в частности, восстановить анатомическую форму нижней челюсти. Однако при этом не до конца изучен вопрос о восстановлении функционирования жевательного аппарата после подобных операций и, в первую очередь, функции жевательных мышц больного. Учитывая длительное нарушение жевательной функции у больных с нижней микрогнатией врожденного или приобретенными характера, особенно с устойчивой односторонней патологией нижней челюсти, мы решили изучить у них динамику изменения показателей биоэлектрической активности m.masseter и m.temporalis в после операционном периоде, через 6 и 12 месяцев. При лечении больных с нижней микрогнатией методом эндопротезирования, происходит резкое изменение размеров реконструированной челюсти, а в результате использования метода КДО происходит постепенное, в течение периода дистракции (обычно от 3 до 5 недель), увеличение размеров нижней челюсти и растяжение окружающих мягких тканей. В статическом положении и при выполнении жевательной функции зубо-челюстного аппарата важна правильная ориентация мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Нарушения морфофункционального состояния жевательных мышц, возникающие в процессе онтогенеза и, конечно, неоднократных хирургических вмешательств в процессе роста ребенка, влекут за собой топографо-анатомические изменения ЧЛО в целом.
Диагностировать эти нарушения и оценить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий возможно с помощью пЭМГ исследования жевательных мышц. В настоящее время пЭМГ является одним из ведущих не инвазив-ных методов диагностики в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Нами изучено функциональное состояние и электрические потенциалы четырех жевательных мышц: mmasseter dextra et sinistra, m. temporalis dextra et sinistra (передние пучки) и проведено сравнение полученных результаты. Взаимоотношения между мышцами балансирующей и «рабочей» стороны определяют индексом асимметрии ASSIM (%, N=0±5%). Отрицательными значениями данного индекса отмечено преобладание левой стороны, а положительные - правой стороны челюсти.
Индекс асимметрии выражен у пациентов с анкилозированным ВНЧС и микрогнатией приобретенного характера меньше и составляет 1,95±2,1%, что указывает на компенсацию биоэлектрической активности. У пациентов с синдромом I-II жаберных дуг этот индекс имеет большее значение - 23,06±1,8%, из-за отсутствия симметричной активации жевательных мышц, связанное с их недоразвитием с «больной» стороны (Таблица 11).
При нарушении симметричности сокращения m.masseter и m. temporalis, например, т. temporalis sinistra и m.masseter dextra, констатировали повышение компонента потенциального бокового смещения - коэффициента TORQ (%, N=0-10).
У детей с анкилозами ВНЧС и синдромами I-II жаберных дуг коэффициент TORQ имел низкое значение и составил соответственно: 8,18±1,5% и 8,79±1,4% (таблица 11).
У детей с врождённой односторонней микрогнатией коэффициент POCmass, POCtemp и POCmed - (РОС коэффициент симметричности распределения мышечной активности, обусловленной окклюзией) составляет соответственно: 71,7±1,9 %, 70,9±2,6 % и 71,4±2,3 %, что связано с недоразвитием жевательных мышц на стороне патологии (таблица 11).
У детей с приобретенной односторонней микрогнатией коэффициент POCmass, POCtemp и POCmed - составляет соответственно: 88,6±1,2%, 95,2±2,1%, и 91,6±1,6 %, что связано с нарушением функции в постнатальном периоде ( Таблица 11).
При сжатии зубов симметрия жевательных мышц была выше у детей с односторонней микрогнатией приобретённого генеза, чем у детей с врождённой односторонней микрогнатией (p=0,05). Не обнаружено достоверных различий общей активации жевательных мышц и мышечного коэффициента TORQ.
Анализ окклюзионных контактов не выявил достоверных различий между пациентами разных групп. У всех пациентов отмечено нарушение прикуса в трансверзальной плоскости: перекрёстное соотношение зубных рядов в 50% случаев, и столько же, с трансверзальной резцовой окклюзией. Все пациенты, участвующие в данном исследовании, не предъявляли жалоб со стороны жевательных мышц и ВНЧС. Это подтверждается статическими индексами мышечного баланса, которые не различались в двух группах. Однако мы наблюдали существенно увеличенную асимметрию у детей с синдромом I–II жаберных дуг (РОСmass и POCtemp) (Таблица 11). Ортодонтическая коррекция и оперативное лечение не смогли восстановить значения асимметрии жевательных мышц до показателей нормы.
Мы выявили схожесть исследуемых больных по ЭМГ показателям и объединили их в две группы, в зависимости от проведенного метода лечения.
Первую группу составили 8 пациентов (4 мальчика и 4 девочек) с односторонней микрогнатией врожденного и приобретенного генеза, лечение которых проводили с использованием эндопротезирования.
Во вторую группу вошли 10 пациентов (2 мальчика и 8 девочек) с односторонней врожденной аномалией развития и приобретенной деформаций ЧЛО, лечение которых проводили с использованием метода КДО. Обследование было проведено через 6 и 12 месяцев после костно-реконструктивной операции на нижней челюсти. Анализ результатов оценивали по сопоставлению стандартизированных индексов (Рисунок 39 и 40).
При оценке изменения показателей биоэлектрической активности m.masseter и m.temporalis выявлено, что общий биоэлектрический потенциал жевательных мышц у детей I группы (эндопротезирование) имеет положительную динамику в ближайшем послеоперационном периоде.
При оценке изменения показателя индекса симметрии мышечной активности жевательных мышц (РОСmass) определили, что у детей I группы, через 6 месяцев после операции он составил 37,3±2,1%, а через 12 месяцев после операции увеличился в 2 раза и составил 78,5±1,2%, (Таблица 12). Стандартизированный индекс POCtemp через 6 месяцев был 81,8±2,1%, а через 12 месяцев достоверно не изменялся в связи с отсутствием воздействия на височную мышцу и составил 86,2±1,7% (Таблица 12).
Стандартизированный индекс TORQ через 6 месяцев составил 13,5±1,9%, а через 12 месяцев после операции уменьшился почти в 2 раза, что указывает на восстановление симметричной работы жевательных мышц после проведенного лечения (Таблица 12).
Анализ биоэлектрической активности жевательных мышц у больных на этапах хирургического и ортодонтического лечения позволил определить зависимость состояния активности жевательных мышц от состояния морфологических структур после проведенного хирургического лечения.
Стандартизированный показатель POCmass у детей II группы, которым проведено лечение с наложением КДУ, через 6 месяцев после операции составил 37,3±2,9%, а через 12 месяцев увеличился почти в 2 раза и составил 69,5±3,1% (таблица 13). Индекс POCtemp через 6 месяцев после операции был 65,3±1,1%, а через 12 месяцев увеличился до 86,3±2,1% (таблица 13). При оценке показателей индекса бокового смещения (TORQ) у детей II-группы этот показатель через 6 месяцев составил 29,4±2,9%, а через 12 месяцев 10,9±1,6% (таблица 13). Уменьшение этого показателя более чем в 2,5 раза указывает на восстановление симметричной работы жевательных мышц в результате проведенного лечения.