Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Переломы нижней стенки глазницы. Анатомо-физиологические аспекты. Классификация 11
1.2 Современные методы диагностики переломов нижней стенки глазницы 17
1.3 Общие сведения о методах лечения переломов нижней стенки глазницы 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Общая характеристика клинического материала 35
2.2 Предоперационная подготовка пациентов с переломами нижней стенки глазницы 37
2.3 Методика операции интрасинусальной репозиции и иммобилизации отломков нижней стенки глазницы на марлевом тампоне 42
2.4 Методика операции пластики нижней стенки глазницы с использованием аутоушного хряща 43
2.5 Методика операции пластики нижней стенки орбиты с использованием аутореберного хрящевого трансплантата 47
2.6 Методика операции реконструкции нижней стенки глазницы с использованием фрагмента передней стенки верхнечелюстной пазухи 50
2.7 Методики, используемые для оценки результатов оперативного лечения переломов нижней стенки глазницы .51
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических наблюдений 53
3.1 Алгоритм оперативного вмешательства при множественных повреждениях средней зоны лица, сочетающихся с переломами нижней стенки глазницы 53
3.2 Клиническая характеристика групп пациентов 57
3.2.1. Характеристика больных I группы: интрасинусальная репозиция и иммобилизация отломков нижней стенки глазницы на марлевом тампоне 57
3.2.2 Характеристика больных II группы: пластика нижней стенки глазницы аутоушным хрящом 64
3.2.3 Характеристика больных III группы: пластика нижней стенки глазницы аутореберным хрящом 71
3.2.4 Характеристика больных IV группы: восстановление нижней стенки глазницы костным аутотрансплантатом из передней стенки верхнечелюстной пазухи 83
ГЛАВА 4. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы по материалам собственных клинических наблюдений 88
4.1 Анализ результатов хирургического лечения методом интрасинусальной репозиции и иммобилизации отломков нижней стенки глазницы на марлевом тампоне .89
4.2 Анализ результатов пластики дна орбиты с применением аутоушного хряща 91
4.3 Анализ результатов пластики нижней стенки глазницы аутореберным хрящом 95
4.4 Анализ результатов пластики дна орбиты фрагментом передней стенки верхнечелюстной пазухи 98
4.5 Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы различными способами 98
Заключение .103
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Перспективы дальнейшей разработки темы 116
Список литературы
- Современные методы диагностики переломов нижней стенки глазницы
- Методика операции пластики нижней стенки глазницы с использованием аутоушного хряща
- Клиническая характеристика групп пациентов
- Анализ результатов пластики дна орбиты с применением аутоушного хряща
Введение к работе
Актуальность дальнейшего изучения данного вопроса обусловлена высокой социальной значимостью проблемы, а также отсутствием эффективных алгоритмов лечения пострадавших с травматическими повреждениями нижней стенки глазницы.
Цель исследования - повысить эффективность лечения переломов нижней стенки глазницы на основе сравнительной оценки известных методов и разработки новых способов восстановления целостности дна орбиты для достижения стойких анатомических, функциональных и эстетических результатов.
Задачи исследования
-
На основе анализа клинического материала провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения переломов нижней стенки глазницы различными способами: интрасинусальная репозиция и иммобилизация отломков на марлевом тампоне, пластика дна орбиты аутоушным хрящом, аутореберным хрящом, костным трансплантатом из передней стенки верхнечелюстной пазухи.
-
На основании проведенной сравнительной оценки результатов определить показания к применению различных методик восстановления целостности нижней стенки глазницы в зависимости от вида перелома и давности повреждения.
-
Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику методику восстановления нижней стенки глазницы с использованием в качестве пластического материала аутоушного хряща.
-
Разработать и обосновать хирургическую тактику при сочетании перелома нижней стенки глазницы с переломами других костей средней зоны лица, и предложить дифференцированный лечебный алгоритм.
Научная новизна исследования
1. Определены показания к применению различных методик
восстановления дна орбиты в зависимости от характера перелома и давности
травмы.
2. Разработан алгоритм лечения пациентов с переломами нижней
стенки глазницы в сочетании с переломами других костей средней зоны лица.
3. Усовершенствован и внедрен в клиническую практику метод восстановления нижней стенки глазницы с использованием в качестве пластического материала аутоушного хряща.
Теоретическая и практическая значимость работы
Определены конкретные показания к использованию различных методов пластики нижней стенки глазницы, позволяющие повысить эффективность лечения пациентов с переломами данной локализации.
Показано, что методы пластики нижней стенки глазницы с
использованием аутотрансплантатов обеспечивают оптимальный
функциональный результат и отвечают требованиям современной эстетической хирургии.
Обоснована необходимость использования компьютерной томографии для диагностики и в целях предупреждения развития функционально-анатомических нарушений у пациентов с переломами костей средней зоны лица наряду с традиционными рентгенографическими методиками.
Показана целесообразность выполнения оперативного вмешательства при
множественных повреждениях костей средней зоны лица в
последовательности, согласно разработанному и предложенному алгоритму.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного сравнительного анализа лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Применялись клинические, лабораторные, рентгенологические, аналитические, статистические методы исследования.
Объектом исследования были пациенты с переломами нижней стенки глазницы, как изолированными, так и в сочетании с переломами других костей средней зоны лица. Предмет исследования – результаты хирургического
лечения пациентов с переломами нижней стенки глазницы с использованием различных методик.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Интрасинусальная репозиция и иммобилизация отломков дна орбиты на марлевом тампоне, аутотрансплантация ушного хряща, реберного хряща, фрагмента передней стенки верхнечелюстной пазухи, используемые по показаниям, обеспечивают оптимальные условия для достижения благоприятных результатов и соответствуют требованиям, предъявляемым к современным способам лечения переломов костей лицевого отдела черепа.
-
Пересадка свободных трансплантатов является методом выбора при лечении повреждений дна орбиты, так как имеет широкие показания к применению и обеспечивает наилучшие отдаленные функциональные результаты.
-
Для выбора метода пластики дна орбиты у пациентов с множественной травмой средней зоны лица показано выполнение оперативного вмешательства в конкретной последовательности.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов проведенных
исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом материала (141 человек) с использованием современных методов исследования. Результаты исследования проанализированы автором с использованием современных компьютерных технологий обработки данных, методов параметрической и непараметрической статистики. От каждого пациента было получено письменное информированное добровольное согласие, одобренное локальным этическим комитетом.
По теме исследования сделаны 5 докладов и 1 демонстрация больного на научных обществах Санкт-Петербурга, результаты работы доложены и обсуждены на: VII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов
и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2002 г.); Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007 г.); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Полиморбидность патологии - важнейшая проблема современного скоропомощного стационара», посвященной 55-летию СПб ГБУЗ «Городская больница № 15» (Санкт-Петербург, 2015 г.).
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений челюстно-лицевой хирургии СПб ГУЗ «Городская больница № 15», а также в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии им А.А. Лимберга федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи - в научных изданиях, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в получении результатов
Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором проанализирована современная отечественная и зарубежная литература, выполнены клинические исследования и все описанные в работе методы оперативного лечения.
Автору принадлежит идея создания алгоритма оперативного вмешательства при множественных повреждениях средней зоны лица. Усовершенствован и внедрен в клиническую практику метод пластики нижней стенки глазницы аутоушным хрящом, который значительно повышает качество лечения пациентов с переломами дна орбиты.
Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, проведены статистическая обработка результатов исследования, анализ, обобщение, интерпретация полученных данных, сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту, даны практические рекомендации.
Все материалы, представленные в диссертации и опубликованные в печати, собраны, обработаны и проанализированы лично автором. Участие автора в сборе информации, статистической обработке материала, обобщении и анализе результатов – 100%.
Объем и структура диссертации
Современные методы диагностики переломов нижней стенки глазницы
Полная диагностика повреждений костей лицевого отдела черепа в целом, и тонких структур средней зоны в частности, возможна только в условиях специализированного стационара после целенаправленных клинических и рентгенологических исследований [16]. При этом необходимо для выбора правильной тактики лечения и проведения хирургического вмешательства в полном объеме привлечение врачей различных специальностей: челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, оториноларингологов, невропатологов, нейрохирургов, и создание бригад, способных оказывать специализированную медицинскую помощь в первые часы поступления пациентов в стационар [23, 51].
В России особенности организации медицинской помощи привели к разделению потока пострадавших с повреждениями головы в зависимости от локализации и характера травмы. Разобщение специалистов затрудняет оказание своевременной специализированной медицинской помощи пациентам и исключает возможность решения неизменно возникающих организационных и тактических проблем [33].
В зарубежных странах объединение в специализированные бригады нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, офтальмологов, оториноларингологов, рентгенологов привело к появлению новой специальности – черепно-лицевой хирургии. Это позволило решить проблему специализированного лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями головы и лица [18, 168]. Однако даже при использовании современных методов клинико-рентгенологического обследования не всегда можно установить окончательный диагноз при повреждении средней зоны лица, особенно если пострадавшие поступают в стационар с сочетанной или множественной травмой [33].
Учитывая тот факт, что травма средней зоны лица в 37% случаев сопровождается повреждением зрительного анализатора, большую роль в диагностике имеет значение определение его функции. Использование традиционного рентгенологического обследования не дает информации о состоянии глубоких отделов глазницы, нижней группы экстраокулярных мышц, невозможно определить дислокацию глазного яблока.
Таким образом, обычная рентгенография недостаточна при повреждениях глазницы. Среди лучевых методов диагностики особое место занимает рентгеновская компьютерная томография, которая на современном этапе получила широкое распространение в медицинской практике и стала неотъемлемой частью диагностического исследования [17, 48].
Диагностика повреждений орбиты изменилась и стала более точной с появлением компьютерной томографии. Этот метод сделал возможным выявление поражений, определение их распространенности и характера. Компьютерная томография обладает рядом преимуществ по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием: а) высокой чувствительностью, что позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани друг от друга; б) в отличие от обычной томографии, компьютерная томография позволяет получить изображение только в плоскости исследуемого среза, что дает четкое изображение без наслоения выше- и нижележащих образований; в) дает возможность получить точную количественную информацию о размерах и плотности отдельных органов и тканей, что позволяет сделать выводы относительно характера поражения [17].
Важным является и то, что в процессе выполнения исследования при положении пострадавшего на спине не требуется его дополнительных перемещений. А это необходимо, если пациент поступает с тяжелой сочетанной травмой.
Компьютерная томография является исчерпывающей методикой лучевого обследования в неотложных случаях при травмах головы. Применение данного метода дает четкое представление об анатомических структурах глазницы и глазного яблока и их взаиморасположении, позволяет оценить локализацию и размеры участков повреждения [121].
На необходимость обязательного проведения компьютерной томографии всем пациентам с травмой средней зоны лица указывали S.H. Miller (1972) [147], Н.А. Рабухина (2006) [48]. На томограммах глазницы в аксиальной плоскости хорошо визуализируются зрительный нерв, глазное яблоко, хрусталик, прямые мышцы, костные структуры [67]. Г.П. Филимонов (1995) [62] для более точной оценки поражений стенок орбиты описывает методику фронтального сканирования перпендикулярно биссектрисе угла глазницы в боковой проекции. Разработана методика компьютерной томографии конусным пучком, при которой разрешающая способность остается достаточно высокой, однако пациент подвергается меньшей дозе облучения [95].
Появившиеся программы трехмерной компьютерной томографии представляют особый интерес для оперирующих хирургов, так как позволяют получить полноценное изображение органов и тканей в зоне перелома и заранее спланировать тактику и объем оперативного вмешательства.
Таким образом, компьютерная томография позволяет уточнить локализацию перелома, определить состояние стенок глазницы и придаточных пазух носа, ущемление мышц глаза при травме орбиты и дислокацию глазного яблока, помогает визуализации костных отломков и инородных тел [48, 63, 85]. Учитывая тот факт, что при повреждениях средней зоны лица практически всегда имеются переломы глазницы и дислокация глазного яблока, целесообразным является применение именно компьютерной томографии, а не традиционных рентгенологических методик. Компьютерная томография позволяет выявить рентгенографически неопределяемые повреждения структур орбиты, что помогает выбрать правильную тактику оперативного вмешательства и достичь хороших функциональных и эстетических результатов.
Методика операции пластики нижней стенки глазницы с использованием аутоушного хряща
Методика данной операции требует определенных навыков хирурга. Операция проводится под общим обезболиванием с интубацией трахеи через рот. В качестве основных этапов операции мы выделяем следующие: разрез кожи с отслойкой до нижнеглазничного края. Наиболее часто нами используется нижнересничный пресептальный доступ, исключающий лимфостаз и позволяющий достичь лучшего эстетического результата за счет малозаметного послеоперационного рубца и обеспечивающий необходимый операционный простор для манипуляций на нижней стенке глазницы (рис. 6).
Схема нижнересничного доступа отслойка надкостницы, необходимая для оценки характера перелома и размеров костного изъяна нижней стенки глазницы, тщательная ревизия зоны перелома, удаление свободно лежащих костных осколков, вправление пролабирующих в пазуху мягких тканей в полость глазницы. При множественной травме средней зоны лица - репозиция отломков и остеосинтез по нижнеглазничному краю (рис. 7); Рисунок 7. Вправление внутриглазничной клетчатки в полость глазницы и остеосинтез по нижнеглазничному краю после оценки размеров изъяна нижней стенки глазницы и соответствия с размерами конхи ушной раковины пациента (необходимо перекрытие изъяна трансплантатом на 2-3 мм по всему периметру) - забор трансплантата из ушной раковины. Разрез выполняется по заушной борозде после предварительной гидропрепаровки конхи с обеих сторон 0,5% раствором новокаина либо физиологическим раствором при непереносимости больным местных анестетиков. Трансплантат забирается с надхрящницей (рис. 8, 9, 10). Способ пластики дна орбиты аутоушным хрящом, описанный в 2002 году A. Castellani, был усовершенствован. С целью придания трансплантату дополнительной эластичности мы наносили «насечки» на поверхности хряща, что облегчало моделировку и обеспечивало конгруэнтность прилегающей поверхности нижней стенки глазницы. Дополнительно пространства в месте прилегания хряща к дну орбиты «герметизировались» аутоплазмой крови. Рисунок 8. Схема забора трансплантата из ушной раковины
Забор аутоушного трансплантата Рисунок 10. Внешний вид аутоушного трансплантата размещение трансплантата на нижней стенке глазницы без фиксации, либо как вариант фиксации возможно выполнение двух надрезов по периферии трансплантата и размещения его на краю костного изъяна (рис. 11, 12);
Размещение трансплантата на нижней стенке глазницы Рисунок 12. Вариант фиксации трансплантата с помощью надрезов туалет раны, тщательное ушивание краев надкостницы, швы на кожу; наложение давящей повязки.
Время операции, как правило, составляет от 1 до 2 часов, в зависимости от необходимости осуществлять оперативное лечение переломов костей средней зоны лица при множественной травме.
Методика операции пластики нижней стенки орбиты с использованием аутореберного хрящевого трансплантата.
Операция проводится под общим обезболиванием. Целесообразно выполнение операции двумя бригадами хирургов с целью сокращения сроков и, соответственно, травматичности вмешательства. При этом одна бригада выполняет вмешательство в зоне повреждения, а другая одномоментно осуществляет забор трансплантата и ушивание донорской раны.
При выполнении данной операции можно выделить следующие основные этапы: разрез кожи, отслойка до нижнеглазничного края из нижнересничного доступа; отслойка надкостницы, необходимая для оценки характера перелома и определения размера изъяна; тщательная ревизия зоны перелома, удаление свободно лежащих костных осколков, устранение интерпозиции тканей, вправление клетчатки в полость глазницы; забор реберного трансплантата, ушивание донорской раны (рис. 13); моделирование трансплантата с учетом восстанавливаемого объема глазницы и кривизны реконструируемой поверхности нижней стенки орбиты (рис. 14); Рисунок 14. Внешний вид аутореберного трансплантата размещение трасплантата в зоне перелома без фиксации либо с фиксацией к нижнеглазниному краю резорбируемым шовным материалом (рис. 15).
Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U 52 критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, а при сравнении частотных величин - %2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Statistica for Windows v. 6.0 (Statsoft Inc., США). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Клиническая характеристика групп пациентов
В процессе операции при множественных повреждениях изначально осуществлялась жесткая фиксация костей средней зоны лица в правильном положении путем остеосинтеза минипластинами на шурупах по скулолобному сочленению, нижнеглазничному краю. При переломе верхней челюсти использовался остеосинтез по Адамсу.
Все пациенты предъявляли жалобы на диплопию. В 9 случаях имело место ограничение подвижности глазного яблока. У 46 пострадавших наблюдался гипофтальм, у 32 – энофтальм. В 29 случаях повреждение средней зоны лица сопровождалось сотрясением головного мозга, в 5 – ушибом головного мозга легкой степени, в 2 – средней и в 1 – тяжелой. Ниже приводим клинический пример, иллюстрирующий сложность диагностики изолированных переломов нижней стенки глазницы. Пациент М., 31 год, поступил в приемное отделение клиники 16.06.2013 г. через 2 часа после травмы, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. При поступлении больной предъявлял жалобы на боли и отек в левой скуловой области, выраженный отек век OS, затрудняющий зрение левым глазом, головокружение, головные боли. В анамнезе подобных травм не было. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Признаков видимой патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
При осмотре – отек мягких тканей левой скуловой области, глазная щель слева сомкнута из-за выраженных гематом век, затрудняющих осмотр глазного яблока. На краниограммах и рентгенограммах скуловых костей в аксиальной и полуаксиальной проекциях снижение пневматизации левой верхнечелюстной пазухи.
Больной был проконсультирован неврологом – установлен диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга. Пациент госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии. Сделаны следующие назначения: режим – I, диета – 15, антибактериальная, нейротропная, симптоматическая терапия.
К пятым суткам, после уменьшения отеков и резорбции гематом век, больной стал предъявлять жалобы на двоение в глазах. Клинически определялся гипофтальм и энофтальм. Движения глазного яблока сохранялись в полном объеме. По данным компьютерной томографии выявлен створчатый перелом нижней стенки левой глазницы (рис. 17).
Компьютерная томограмма пациента М., 31 год. Створчатый перелом нижней стенки левой глазницы 25.06.2013 г. под ингаляционным наркозом с интубацией трахеи через рот выполнена операция интрасинусальной репозиции и иммобилизации отломка дна орбиты на марлевом тампоне. На слизистую оболочку послеоперационной раны наложены швы кетгутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. На 14-ые сутки произведено удаление тампона из верхнечелюстной пазухи. А
В раннем послеоперационном периоде, при осмотре через 3 месяца, и через год пациент жалоб не предъявлял, диплопии не было, гипофтальм и энофтальм (рис. 18А и 19А) устранены (рис. 18Б и 19Б).
Внешний вид пациента М., 31 год, А – до операции, Б – после операции интрасинусальной репозиции и иммобилизации отломков нижней стенки левой глазницы на марлевом тампоне. Определение показаний и противопоказаний для выбора метода интрасинусальной репозиции и иммобилизации отломков нижней стенки глазницы на марлевом тампоне.
На основании собственных клинических наблюдений и данных литературы [2, 41, 105] мы полагаем, что данный метод имеет ограниченные показания к применению. Ограничения диктуются: а) характером травмы средней зоны лица в целом и характером перелома непосредственно нижней стенки глазницы; б) возможностью инфицирования послеоперационной раны из полости рта; в) наличием инородного тела в верхнечелюстной пазухе в течение длительного времени. По нашему мнению, показаниями к применению метода интрасинусальной репозиции и иммобилизации отломков при переломе нижней стенки глазницы являются: 1. Изолированные крупнооскольчатые и створчатые переломы нижней стенки глазницы. 2. Крупнооскольчатые и створчатые переломы дна орбиты, сочетающиеся с переломами других костей средней зоны лица, при условии жесткой фиксации в правильном положении скуловых костей, верхней челюсти, нижнеглазничного края, назоорбитального комплекса. 3. Открытые переломы средней зоны лица при наличии сообщения с полостью глазницы и верхнечелюстной пазухой.
Из приведенных в таблице данных следует, что наибольшее количество пострадавших (38,4%) было прооперировано в сроки после 13 суток после полученной ими травмы.
В этой группе все больные с множественным характером повреждений. В 17 случаях перелом нижней стенки глазницы сопровождался переломом скуловой кости, в 16 – переломом верхней челюсти по среднему и верхнему типам, в 6 – переломом нижнеглазничного края. При отсутствии клинически значимого смещения отломков вышеуказанных костных структур их жесткого закрепления не осуществлялось. При неудовлетворительном положении отломков выполнялся остеосинтез.
При компьютерном томографическом исследовании переломы дна орбиты трактовались как мелкооскольчатые.
У всех больных имелся симптомокомплекс, характерный для повреждений соответствующих локализаций. Все пациенты предъявляли жалобы на диплопию. В 5 случаях наблюдалось ограничение подвижности глазного яблока. У 36 пострадавших определялся гипофтальм, у 28 – энофтальм. В 21 случаях травма средней зоны сопровождалась сотрясением головного мозга, в 2 – ушибом головного мозга легкой степени, в 1 – средней и в 1 – тяжелой.
Ниже приводим клинический пример, иллюстрирующий применение для пластики нижней стенки глазницы аутоушного хряща у пациента с множественной травмой.
Пациент Л., 45 лет, после дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 18.11.2007, через 1 час поступил в приемное отделение клиники с жалобами на двоение в глазах, непривычный прикус, «онемение» средней зоны лица, зубов на верхней челюсти, головокружение, тошноту, отмечалась неоднократная рвота. При осмотре – выраженные отеки и кровоподтеки на лице, лицо уплощено и удлинено (рис. 20), гипофтальм, энофтальм.
Анализ результатов пластики дна орбиты с применением аутоушного хряща
Операция восстановления нижней стенки глазницы с использованием аутореберного хряща была выполнена у 44 (31,2%) пациентов. У 29 пострадавших имели место застарелые повреждения нижней стенки в сочетании с переломом скуловой кости с незначительным смещением отломков, рубцовой деформацией дна орбиты и пролабированием содержимого глазницы в верхнечелюстную пазуху. У 15 больных свежее повреждение нижней стенки диагностировалось как мелкооскольчатое с большим изъяном и в 10 случаях сопровождалось переломом скуловой кости, в 1 – переломом нижнеглазничного края, в 2 – назоорбитального комплекса, в 2 – верхней челюсти. Учитывая отсутствие функциональных нарушений, характерных для перелома скуловой кости, 21 пациенту с застарелыми повреждениями остеотомия не выполнялась, у 8 больных с клиническими проявлениями выполнены остеотомия и остеосинтез скулоорбитального комплекса. Пострадавшим со свежими переломами первым этапом операции осуществлен остеосинтез минипластинами по скулолобному сочленению или нижнеглазничному краю, или использовалась комбинация этих вариантов в сочетании с другими методиками лечения повреждений средней зоны лица (см. рис. 16).
Всем больным костный изъян замещен пересадкой аутохрящевого трансплантата из ребра. При этом критерием адекватности вмешательства являлись устраненные гипофтальм и энофтальм на операционном столе. Как правило, глазное яблоко устанавливалось в правильное положение с незначительной гиперкоррекцией.
В 43 случаях заживление послеоперационных ран происходило первичным натяжением. У 1 пациента мы наблюдали осложненное течение послеоперационного периода с неудовлетворительным результатом лечения. Пострадавший поступил на 10-ые сутки после травмы с диагнозом: Перелом правой скуловой кости и нижней стенки глазницы, гипофтальм, энофтальм. Острый травматический верхнечелюстной синусит справа, нагноившаяся гематома правой щечной области. В анамнезе неоднократно встречались обострения хронического воспалительного процесса в верхнечелюстных пазухах.
При поступлении произведено дренирование гнойного очага наружным доступом. Острые воспалительные явления в пазухе были купированы повторными пункциями на фоне антибактериальной терапии.
После эпителизации кожной раны и исчезновения клинических проявлений синусита, на 21-ые сутки после травмы пациенту была выполнена операция остеосинтеза правой скуловой кости по скулолобному сочленению и нижнеглазничному краю, пластика нижней стенки глазницы аутореберным хрящевым трансплантатом.
На 2-ые сутки после операции у пациента появился отек, гиперемия в зоне оперативного вмешательства на веке, гнойное отделяемое из правого носового хода. Спустя 10 дней после операции, несмотря на интенсивное местное лечение (повторные пункции верхнечелюстного синуса, перевязки, промывания, повторные иссечения видимых частей трансплантата), массивную антибактериальную терапию, трансплантат пришлось удалить. От предложенного в дальнейшем повторного оперативного вмешательства пациент отказался. После прохождения курса лечения у офтальмолога с помощью призматической коррекции диплопия была нивелирована. Результат расценен нами как неудовлетворительный.
Причиной данного осложнения, по нашему мнению, послужило наличие хронического очага инфекции в верхнечелюстной пазухе. При пластике наступило обострение синусита, по-видимому, произошло инфицирование трансплантата, манифестирование инфекции и нагноение трансплантата.
У 7 (15,9%) пациентов с застарелыми повреждениями и выраженным гипофтальмом наблюдалась частичная недостаточность нижнего века. Причины возникновения данного осложнения рассмотрены выше (подглава 4.2). Корригирующих операций у данной категории пострадавших не потребовалось, так как негативные явления были устранены после проведенного физиотерапевтического лечения и курса массажа.
В 6 (13,6%) случаях имело место неполное устранение энофтальма. В этой ситуации дополнительных оперативных вмешательств не проводилось, так как данное осложнение не повлияло на положительный функциональный и эстетический результаты. Диплопия была устранена, а своим внешним видом пациенты были довольны. Результаты расценены как удовлетворительные. Это также пациенты с застарелыми повреждениями и выраженными гипофтальмом и энофтальмом. На данном виде осложнений при застарелых повреждениях хотелось бы остановиться особо.
Известно, что длительно существующая деформация с изъяном нижней стенки глазницы сопровождается хроническим воспалительным процессом в внутриглазничной клетчатке из-за постоянного инфицирования микрофлорой из верхнечелюстной пазухи и, в конечном счете, приводит к уменьшению объема внутриглазничного содержимого [9]. Поэтому восстановление первоначальной формы нижней стенки (симметрично здоровой стороне) не приводит к благоприятным функциональным и эстетическим результатам. В этой связи необходимо уменьшать объем глазницы для того, чтобы вновь образованное соотношение между внутриглазничным содержимым и объемом глазницы клинически и эстетически выражалось в отсутствии гипофтальма и энофтальма. Данная задача решается ретробульбарным размещением пластического материала. Однако прогнозировать конечный результат, учитывая, что при значительном выведении глазного яблока кпереди увеличивается риск сдавления и ишемии зрительного нерва с наступлением амавроза, представляется крайне затруднительным.