Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов 9
1.2. Влияние микроорганизмов на развитие стоматологических заболеваний 11
1.3. Свойства фторидов и гидроксиапатитов и их роль в профилактике заболеваний полости рта .14
1.4. Диагностические методы обследования стоматологического статуса пациента 24
Глава 2. Материалы и методы исследования .29
2.1. Материал исследования .29
2.1.1. Исследуемые группы пациентов 29
2.1.2. Материалы, применяемые для определения гигиенического индекса .31
2.1.2.1. Индикатор зубного налета .31
2.1.2.2. Тестовые полоски для определения рH 32
2.1.2.3. Средства индивидуальной гигиены .33
2.2. Методы исследования .34
2.2.1. Анкетирование врачей-стоматологов 34
2.2.2. Определение гигиенических индексов ОHI-S и Тuresky у пациентов группы наблюдения и сравнения 35
2.2.3. Определение рН смешанной слюны и десневой жидкости у пациентов групп наблюдения и сравнения 36
2.2.4. Определение кислотоустойчивости эмали у пациентов групп наблюдения и сравнения 38
2.2.5. Определение результатов КОСРЭ-теста (клиническое определение скорости реминерализации эмали) у пациентов группы наблюдения и группы сравнения 41
2.2.6. Определение эффективности пасты, содержащей нано-гидроксиапатит, на снижение повышенной чувствительности зубов при рецессии десны I
степени 42
2.7. Инструктаж по индивидуальной гигиене полости рта 45
2.3. Статистическая обработка полученных
результатов 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Результаты анкетирования 48
3.2. Оценка динамики гигиенических индексов ОHI-S и Турецки у пациентов группы сравнения, использующих зубную пасту с фторидом, и у пациентов группы наблюдения, использующих зубную пасту с гидроксиапатитом 50
3.3. Оценка динамики рН смешанной слюны и десневой жидкости у пациентов групп наблюдения и сравнения .61
3.4. Оценка динамики кислотоустойчивости эмали у пациентов групп сравнения и наблюдения 66
3.5. Оценка динамики результатов КОСРЭ у пациентов группы сравнения и группы наблюдения .71
3.6. Оценка эффективности пасты, содержащей нано-гидроксиапатит, на снижение повышенной чувствительности зубов при рецессии десны I
степени 74
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 77
Выводы .85
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Свойства фторидов и гидроксиапатитов и их роль в профилактике заболеваний полости рта
- Определение гигиенических индексов ОHI-S и Тuresky у пациентов группы наблюдения и сравнения
- Оценка динамики гигиенических индексов ОHI-S и Турецки у пациентов группы сравнения, использующих зубную пасту с фторидом, и у пациентов группы наблюдения, использующих зубную пасту с гидроксиапатитом
- Оценка динамики результатов КОСРЭ у пациентов группы сравнения и группы наблюдения
Свойства фторидов и гидроксиапатитов и их роль в профилактике заболеваний полости рта
Двухлетняя программа контролируемой чистки зубов, проведенная Купец Т.В., Матело С.К., Жардецким А.И., Полянской Л.Н. среди младших школьников, показала высокую эффективность активного применения зубной пасты, содержащей кальций-фосфатный комплекс, и паст с низкой концентрацией фтора. Отмечено улучшение индекса гигиены OHI-S на 53-57%, десневого индекса GI - на 57-73%, снижение прироста кариеса постоянных зубов - на 29-32%. Реминерализующие безфтористые зубные пасты, пасты с аминофторидом (F- = 500 ppm) и фторидом натрия (F- = 1000 ppm) одинаково эффективно улучшают здоровье полости рта школьников. Зубные пасты без фтора могут применяться как средство выбора в очагах эндемического флюороза в случае, когда родители не могут контролировать правильное применение фторсодержащих средств гигиены, а также при одновременном использовании нескольких профилактических средств. Сочетание аминофторида и ксилита снижает концентрацию активного фтора без потери клинической эффективности гигиенического средства, что повышает его безопасность при использовании детьми [39, 40, 41, 50, 60]. В ходе исследования, проведенного в Нижегородской государственной медицинской академии, было выявлено, что наиболее эффективными зубными пастами оказались: 1. По показателям очищающей способности зубная паста, содержащая глицерофосфат кальция; 2. По показателю повышения резистентности эмали зубная паста, в состав которой входят: комплекс MINERALIN: бромелаин, глицерофосфат кальция [7]. Безусловно, кальций является основным структурным элементом эмали, участвующим в ее реминерализации. Но, оценивая эффективность средств гигиены для полости рта, необходимо сравнивать не только их влияние на состояние пародонта и твердые ткани зубов, но и на индекс гигиенического состояния полости рта. Так, например, по данным исследования, проведенного на базе ПМГМУ им. И.М. Сеченова Макеевой И.М. с соавторами, использование лечебно-профилактической зубной пасты на основе кальция в сочетании с раствором для полости рта «Пародонтоцид» улучшает уровень гигиены полости рта на 66% по сравнению с уровнем гигиены полости рта у лиц, использовавших только пасту с кальцием.
Гидроксиапатит Ca10(PO4)6(OH)2 является основным неорганическим компонентом костной и зубной ткани человека и животных, поэтому возрастающий интерес к материалам на основе гидроксиапатита обусловлен возможностями их использования в регенеративной медицине [51, 89].
Минерал зубов в основном состоит из карбонированного гидроксиапатита кальция, который отличается от гидроксиапатита кальция замещением в гидроксиапатите кальция части фосфора на углерод. Карбонированный гидроксиапатит кальция более растворим, чем гидроксиапатит кальция, в особенности в кислой среде. Будучи практически нерастворимым, при значениях рН больше 7, карбонированный гидроксиапатит кальция становится повышенно растворимым при понижении рН. Величина рН, при которой происходит деминерализация или реминерализация, зависит от концентрации кальция и фосфора в слюне и налете. Когда рН на поверхности эмали снижается, налет становится ненасыщенным по отношению к минералам зубных тканей, что приводит к вымыванию их из эмали. Когда рН повышается, налет становится пересыщенным по отношению к минералу зубов, результатом чего является переход этих ионов из эмали в деминерализованные места [29, 104].
Считается, что эффективность реминерализации выше, если размер частиц активного гидроксиапатита будет меньше, чем привычный микро размер. Поэтому, разрабатываются пасты с содержанием нано гидроксиапатита. Проводилось сравнение реминерализующей активности паст с нано-гидроксиапатитом и паст с нано-гидроксиапатитом в комбинации с фторидом. Исследование проводилось с использованием сканирующей электронной микроскопии, также определялось число Викерса (показатель твердости). Было выявлено, что есть статистически достоверная разница в образцах до реминерализации, также можно отметить, что степень реминерализации выше с увеличением времени экспозиции реминерализующего препарата (P 0.05). Однако, нет значимой разницы (P 0.05) в микротвердости образцов обоих групп. Таким образом, авторы сделали следующие выводы: пасты с нано-гидроксиапатитом эффективны при лечении начальных форм кариеса, фториды не имеют в реминерализации синергичного действия с нано-гидроксиапатитом [93].
Определение гигиенических индексов ОHI-S и Тuresky у пациентов группы наблюдения и сравнения
Зубные пасты являются самым массовым средством профилактики кариеса зубов и его осложнений.
В нашем исследовании мы использовании лечебно-профилактические зубные пасты содержащие в своем составе фторид или гидроксиапатит. Это зубная паста «Сибирские ягоды» фирмы Splat содержащая фторид и мультиактивная зубная паста «Ультракомплекс» фирмы Splat содержащая гидроксиапатит.
Зубная паста «Сибирские ягоды» Splat имеет в своем составе аминофторид, монофторфосфат натрия, а также гидроксиапатит, ферменты (лактоферрин и лактопероксидаза), экстракты клюквы, брусники, ратании, можжевельника и облепихи. Содержит фторид (1000 ppm).
Мультиактивная зубная паста «Ультракомплекс» Splat имеет в своем составе активные компоненты: полидон, гидроксиапатит, кальцис, папаин, альфа-бисаболол, соли калия, соли цинка.
Для оценки эффективности пасты содержащей нано-гидроксиапатит, на снижение чувствительности зубов при рецессии десны I степени участники исследования использовали зубную пасту Sangi (Япония) Apadent с содержанием нано-ГАП (искусственно синтезированного ингридиента, аналогично натуральному гидроксиапатиту). Зубная паста Sangi (Япония) Apadent имеет в своем составе воду, стоматологический гидроортофосфат кальция, концентрат глицерина, нано-гидроксиапатит, ангидрид кремния, полиэтиленгликоль 400, лаурил-сульфат натрия, карбоксиметилцеллюлозу натриевую соль, отдушку, фосфатмагния 3, натрия N-лаурилсаркозинат, поливинилпиррролидон, аминокапроновая кислота,сахаринат натрия, цетиллиридиния хлорид, бета-глицирризиновая кислота, алкилдиаминэтилглицин раствор гидрохлорида. Зубная щетка является основным инструментом для удаления отложений с поверхности зубов и десен. В настоящее время существует множество моделей зубных щеток, предназначением которых является удаление зубного налета с гладких и окклюзионных поверхностей зубов.
В нашем исследовании мы рекомендовали пациентам основных групп чистить зубы щеткой средней жесткости фирмы Splat Complete medium , а дополнительной группе мягкой щеткой фирмы Splat Sensitive soft.
Предназначены для тщательного удаления зубного налета и остатков пищи с труднодоступных для щетки контактных поверхностей зубов. В нашем исследовании мы советовали пациентам основной и дополнительной группы использовать вощеные нити фирмы Splat Dental floss.
Очень важно правильно подобрать размер зубного ершика. Для этого мы в нашем исследовании лично каждому пациенту основной и дополнительной группы помогали, специальным калибровочным зондом, измеряя межзубное пространство, подобрать размер ершиков. Ершики мы советовали использовать фирмы CURAPROX (Швейцария).
В процессе исследования проводилось анонимное анкетирование врачей, включавшее вопросы по выбору тех или иных средств индивидуальной гигиены полости рта, при кариесе, заболеваниях пародонта, гиперестезии, повышенном образовании зубных отложений (приложение 3). После проведения анкетирования проводился анализ полученных данных с помощью компьютерной программы Microsoft Office Excel. Определялись следующие показатели: самые распространенные зубные пасты для ежедневного использования; самые популярные зубные пасты при гиперестезии зубов.
У каждого из обследуемых определялись индексы гигиены, характеризующие площадь зубного налета соответственно (приложение 4) в сроки через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев: 1) Упрощенный индекс гигиены полости рта Грина-Вермильона для Рисунок 5. Индекс гигиены полости рта OHI-S. 2) Индекс Turesky (Turesky et al., 1970) (рис.6). налёта (OHI-S, Green-Vermillion, 1964) (рис. 5);
Оценка динамики гигиенических индексов ОHI-S и Турецки у пациентов группы сравнения, использующих зубную пасту с фторидом, и у пациентов группы наблюдения, использующих зубную пасту с гидроксиапатитом
Согласно полученным данным, в результате анкетирования участников исследования, помимо зубной щетки все пациенты с хорошим уровнем гигиены полости рта для ежедневного ухода за полостью рта используют флоссы.
В группе с удовлетворительным уровнем гигиены полости рта флоссы используют – 83% опрошенных, среди пациентов с неудовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта – 29% регулярно пользуются зубной нитью (таблица 3). Таблица 3
Низкий уровень гигиены полости рта при наличии использования зубных нитей во время ежедневной гигиены полости рта, может быть связан с недостатком мануальных навыков по уходу за полостью рта.
Согласно полученным нами данным все участники (100%) исследования, отметили в анкете, что во время чистки зубов они совершают вертикальные, горизонтальные и круговые движения зубной щеткой, но никто не пользуется строго определенной методикой чистки зубов. Это также свидетельствует о недостатке мануальных навыков в уходе за полостью рта.
В ходе исследования нами была проведена оценка динамики индексов гигиены полости рта у пациентов групп сравнения и наблюдения.
На рисунке 20 показана динамика изменения индекса гигиены полости рта OHI-S у пациентов, использовавших зубную пасту с гидроксиапаптитом в течение 12 месяцев. Рисунок 20. Динамика индекса гигиены полости рта OHI-S у пациентов группы наблюдения. При анализе данной диаграммы мы отметили улучшение уровня гигиены полости рта по сравнению с уровнем гигиены полости рта до начала исследования. На рисунке 21 представлена динамика индекса гигиены полости рта OHI-S у пациентов, использовавших зубную пасту с фторидом в течение 12 месяцев. З У группы сравнения также отмечается улучшение уровня гигиены Из данного графика видно, что значительного улучшения гигиены полости рта удалось полости рта по сравнению с уровнем гигиены до начала исследования. На рисунке 22 представлена сравнительная динамика изменения индекса гигиены OHI-S в течение 12 месяцев у групп сравнения и наблюдения. Рисунок 22. Динамика индекса гигиены полости рта OHI-S у групп сравнения и наблюдения. добиться через 3 месяца после начала исследования. Данные сроки можно использовать в работе при обучении пациентов индивидуальной гигиене полости рта. Спустя 6 месяцев от начала исследования отмечается незначительное ухудшение гигиены полости рта, что может быть связано с уменьшение контроля со стороны исследователей над группами наблюдения и сравнения. Так же нужно отметить, что различия уровня гигиены между группами, пользовавшимися пастами с гидроксиапатитом и группами, применявшими пасты с фторидами статистически недостоверны. Так как значение p уровня 0,05 в группах наблюдения и сравнения, то можно сделать вывод о статически значимых различиях, t равно – 4,139 и это меньше 0,05 соответственно различия считаются недостоверными.
Так же нами проводился контроль качества гигиены полости рта с помощью индекса гигиены Turesky (S. Tureski et al., 1970) (рис.23). Динамика индекса гигиены полости рта Turesky у групп сравнения и наблюдения. Индекс Turesky также показал изменения гигиены полости рта в течение 12 месяцев в лучшую сторону. Так до начала исследования среднее значения индекса Turesky у группы наблюдения составляло 3,82 ( = 0,87633), к концу исследования значение индекса Turesky у той же группы составило 1,86 ( = 0, 86453). У группы сравнения на момент начала исследования индекс Turesky был равен 3,8350 ( = 0,88591), через 12 месяцев он снизился до 2,1275 ( = 0,89230).
Иднекс Turesky также показал, что у групп наблюдения и сравнения в возрасте от 18 до 25 лет и в возрасте от 15 до 17 лет статистически достоверной разницы нет (рис. 24, 25). Так как значение p уровня 0,05 в группах наблюдения и сравнения, то можно сделать вывод о статически значимых различиях. В возрасте от 18 до 25 лет t равно – 2,012, а в возрасте от 15 до 17 лет t равно – 2,659 и это меньше 0,05 следовательно различия считаются недостоверными. Таким образом, уровень гигиены полости рта не зависит от состава зубной пасты. Улучшения показателей уровня гигиены нам удалось добиться за счет правильного ухода за полостью рта.
Оценка динамики результатов КОСРЭ у пациентов группы сравнения и группы наблюдения
Помимо изучения динамики индексов гигиены полости рта, в рамках данного исследования, нами проводилась оценка изменения pH ротовой жидкости в группах наблюдения и сравнения.
При снижении уровня pH ротовой жидкости начинается процесс деминерализации эмали зубов за счет вымывания из нее ионов кальция. Поэтому, чем ниже pH ротовой жидкости, тем выше риск развития кариеса [29]. При анализе полученных данных в ходе исследования, мы отметили увеличение значений pH ротовой жидкости, по сравнению с данными до начала исследования в обеих группах. Это связано с тем, что уменьшилось количество зубного налета- основного источника продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, образующих вокруг себя кислую среду. Данное высказывание подтверждает то, что по результатам нашего исследования, мы выявили сильную обратную достоверную корреляционную взаимосвязь между индексами гигиены полости рта OHI-S и Turesky и pH ротовой жидкости (p 0,05). Восприимчивость эмали зубов к воздействию кариесогенных факторов, оценивают не только по реминерализующим свойствам ротовой жидкости, но и по ее устойчивости к воздействию различных деминерализующих факторов [48].
В нашем исследовании мы проводили оценку кислотоустойчивости эмали с помощью ТЭР-теста. Данная методика позволила нам оценить динамику структурно-функциональной резистентности эмали у групп сравнения и наблюдения. Необходимо отметить, что недостатком этого теста, во время проведения исследования, была его субъективность при оценке интенсивности окрашивания деминерализованного участка эмали и неточность при сравнении со стандартной десятибалльной шкалой. По результатам нашего исследования, у пациентов групп сравнения и наблюдения, при ежедневной гигиене полости рта, за 12 месяцев произошло улучшение показателей кислотоустойчивости эмали, по сравнению с данными, которые мы получили до начала исследования. Данные изменения мы связываем с повышением качества гигиены полости рта и увеличением реминерализующих свойств смешанной слюны в обеих группах исследования.
Необходимо отметить, что в группе пациентов, использовавших в процессе исследования пасты, содержащие гидроксиапатит, кислотоустойчивость эмали оказалась выше, чем в группе сравнения. Важно, что при оценке влияния уровня гигиены полости рта на кислотоустойчивость зубной эмали, нами была выявлена сильная статистически значимая двусторонняя корреляционная взаимосвязь между упрощенным индексом гигиены полости рта OHI-S и кислотоустойчивость эмали (p 0,05). Однако, при оценке корреляционной взаимосвязи индекса гигиены полости рта Turesky и кислотоустойчивости эмали, сильной связи между данными параметрами выявлено не было (r=0,184). Данный результат может свидетельствовать о том, что резистентность эмали к воздействию деминерализующих факторов зависит не только от уровня гигиены полости рта, но и от структурно-функциональных особенностей ее поверхностных слоев [118].
Таким образом, пасты, содержащие в своем составе гидроксиапатит, лучше способствуют восстановлению поврежденных поверхностных слоев эмали, чем пасты, с фторид ионами, тем самым увеличивая резистентость к воздействию кариесогенных факторов.
При кариесе зубов изменяется не только растворимость эмали зубов, но и снижается реминерализующая способность слюны [54]. Для оценки эффективности реминерализации эмали зубов пастами, содержащими в своем составе гидроксиапатиты и пастами с фторидами, мы проводили КОСРЭ – тест (клиническое определение скорости реминерализации эмали). Этот способ позволил оценить, как состояние эмали зубов, так и реминерализующую способность ротовой жидкости [54]. При оценке клинического определения скорости реминерализации зубной эмали до начала исследования и спустя 12 месяцев, после использования зубных паст с гидроксиапатитами и фторидами, нами были получены данные, которые продемонстрировали улучшение показателей. Количество суток, в течение которых происходит полное восстановление эмали в обеих группах, не превысило 3-х дней. Однако в группе применявшей для ежедневной гигиены полости рта пасты, в состав которых входит гидроксиапатит, количество людей, у которых полная реминералязация эмали происходит в течение одних суток, больше, по сравнению с группой, использовавшей пасты, содержащие фториды. Таким образом, пасты, содержащие гидроксиапатит кальция, способствуют более быстрому восстановлению эмали зубов, чем пасты, содержащие фторид ионы, за счет увеличения реминерализующей способности ротовой жидкости. Это происходит, благодаря насыщению смешанной слюны и десневой жидкости ионами кальция, которые, в свою очередь, взаимодействуют с поверхностью эмали и способствуют ее реминерализации, а также за счет, высокого химического сродства молекул гидроксиапатита с эмалью зуба, что способствует его ускоренному проникновению в эмаль и полному восстановлению структуры зуба [29,106].
В связи с тем, что распространенной проблемой среди обследуемых являлась гиперестезия зубов, одной из задач нашего исследования была, оценка эффективности пасты, содержащей наногидроксиапатит, на снижение повышенной чувствительности зубов при рецессии десны I степени.