Сравнительная эффективность микроинвазивных методов в лечении кариеса зубов Фатталь Руслан Кадерович

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Обзор литературы 11

1.1. Особенности строения и физиологии эмали зуба 11

1.2. Этиология кариеса зубов 15

1.3. Патогенез кариеса эмали 17

1.4. Обзор современных методов лечения кариеса эмали

1.4.1. Реминерализующая терапия 20

1.4.2. Глубокое фторирование 24

1.4.3. Метод инфильтрации 25

Глава II. Материалы и методы исследования 28

2.1. Общая характеристика экспериментального и клинического материала 28

2.1.1. Материал экспериментальных исследований 28

2.1.2. Материал клинических исследований

2.2. Основные методы клинического обследования пациентов с кариесом эмали 32

2.3. Дополнительные методы обследования пациентов 33

2.4. Характеристики использованных в лечении пациентов препаратов

2.4.1. Характеристика препарата «Icon» (DMG, Германия) 37

2.4.2. Характеристика «Эмаль-герметизирующего ликвида» (Humanchemie, Германия) 38

2.4.3. Характеристика реминерализующей пенки «Flairesse» (DMG, Германия) 39

2.5. Методы статистической обработки полученных данных 40

Глава III. Результаты лечения кариеса эмали зубов методом инфильтрации в эксперименте 42

3.1. Общая характеристика экспериментального материала 42

3.2. Морфологические изменения в эмали до и после инфильтрации кариеса эмали материалом «Icon» (DMG, Германия) 46

Глава IV. Результаты лечения кариеса эмали с применением различных препаратов в клинике 58

4.1. Общие характеристики клинического материала исследования 58

4.2. Результаты первичного обследования пациентов с диагнозом «кариес эмали»

4.2.1. Субъективная оценка своего состояния пациентами по данным анкетирования 59

4.2.2. Объективная оценка по данным обследования

4.3. Динамическое наблюдение за пациентами в процессе лечения 73

4.4. Сравнительный анализ результатов лечения кариеса эмали различными методами 78

4.5. Клинические примеры (выписки из историй болезни) 88

Глава V. Обсуждение полученных результатов 98

Выводы 109

Практические рекомендации 111

Перспективы дальнейшей разработки темы 112

Список литературы

• Обзор современных методов лечения кариеса эмали
• Материал клинических исследований
• Морфологические изменения в эмали до и после инфильтрации кариеса эмали материалом «Icon» (DMG, Германия)
• Субъективная оценка своего состояния пациентами по данным анкетирования

Введение к работе

Актуальность исследования

Распространённость кариеса зубов среди населения России достигает 95–100 % (Е.В. Боровский, 2006; Э.М. Кузьмина, 2007; Ю.М. Максимовский, 2008). Традиционно лечение кариеса сводится к препарированию пораженных твёрдых тканей зуба с последующим восстановлением его анатомической формы (И.М. Макеева, 2007; А.В. Митронин, 2012; Ю.М. Максимов-ский, 2002). Однако до 90 % опрошенных пациентов негативно относятся к традиционному оперативному лечению, включающему, как правило, препарирование и анестезию (S. Mickenautsch, 2004).

При своевременной ранней диагностике можно ограничиться микроин-вазивными методами лечения (S. Mickenautsch, 2007), предотвратив образование кариозной полости (J. Hicks, C. Flaitz, 2004). Минимально инвазивную стоматологию можно определить как философию патогенетического профессионального лечения, занимающуюся первичными поражениями, ранней диагностикой и максимально ранним лечением патологии (N. Hien, 2004). Этим диктуется необходимость изучения средств и методов, которые позволят приостановить развитие кариеса зубов на самых начальных этапах.

Выбор метода лечения зависит от характера и объема поражения твёрдых тканей зуба (Л.Н. Максимовская, 2012). Известно несколько подходов к терапии ранних проявлений кариеса. При начальных формах деминерализации лечение проводят с использованием растворов реминерализующих препаратов (Е.В. Боровский, 2004; Ф. Руле, С. Циммер, 2010). Лидирующие позиции в профилактике и лечении кариеса в стадии пятна по-прежнему занимают фторсодержащие препараты. Используют аппликации фторсодержащих зубных лаков (А.В. Сущенко, 2011; С.Б. Улитовский, 2003; О.Г. Авраамова, 2006), гелей и пенок (H. Juric, 2005). Современной и эффективной считается методика глубокого фторирования тканей зуба (Е.В. Боровский, 2002; А.П. Гусев, А.А. Мамедов, О.И. Адмакин, Д.А. Жмаров, 2007). Технологически новым подходом в лечении кариеса в стадии пятна является метод инфильтрации с помощью системы «Icon» (DMG, Германия) (А. Шульт, 2009).

Степень разработанности темы

В проработанной литературе недостаточно представлены сведения о сравнительной клинической эффективности известных микроинвазивных методов лечения кариеса эмали с учетом различных клинических условий. Это и явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования – повышение эффективности лечения кариеса эмали зубов микроинвазивными методами.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические изменения в твердых тканях зуба до и после лечения кариеса эмали методом инфильтрации с помощью растрового электронного микроскопа.

2. В клинике провести лечение кариеса эмали, используя аппликации реминерализующих препаратов (пенка «Flairesse» (DMG, Германия), глубокое фторирование («Эмаль-герметизирующий ликвид» (Humanchemie, Германия) и метод инфильтрации («Icon» (DMG, Германия).

3. Провести сравнительный анализ эффективности применения микро-инвазивных методов лечения на проявления кариеса эмали по результатам клинических данных с помощью витального окрашивания, лазерно-флуоресцентного метода и способа флуоресцентного контрастирования.

4. Определить влияние гигиенического состояния полости рта, исходного уровня кислотоустойчивости эмали, интенсивности кариозного процесса и характера его течения на эффективность микроинвазивных методик лечения кариеса эмали.

5. Разработать индивидуальные алгоритмы проведения лечения кариеса эмали микроинвазивными методами.

6. Предложить наиболее оптимальный способ микроинвазивного лечения кариеса эмали в зависимости от групповой принадлежности зуба, гигиенического состояния полости рта, исходного уровня кислотоустойчивости эмали, интенсивности кариозного процесса и характера его течения.

Научная новизна исследования:

7. С помощью растрового электронного микроскопа изучены характер и качество лечения различных клинических форм кариеса эмали зубов in vivo методом инфильтрации с использованием материала «Icon».

8. Установлена корреляция между уровнем гигиены полости рта пациентов, исходной кислотоустойчивостью эмали, интенсивностью кариеса зубов, характером его течения и эффективностью микроинвазивных методов в лечении кариеса эмали.

9. Впервые разработан индивидуальный алгоритм выбора микроинва-зивного метода лечения кариеса эмали с учётом групповой принадлежности зуба, гигиенического состояния полости рта, исходного уровня кислотоустой-чивости эмали, интенсивности кариозного процесса и характера его течения.

На разработанную методику диагностики кариеса эмали получен патент на изобретение Российской Федерации № 2538614 – «Способ диагностики начального кариеса зубов».

Теоретическая и практическая значимость исследования

Результаты исследования позволяют получить объективные сравнительные данные об эффективности лечения кариеса эмали методами ремине-рализации, глубокого фторирования и инфильтрации.

Определено влияние различных факторов на эффективность микроин-вазивных методик лечения кариеса эмали, что позволило разработать индивидуальные алгоритмы его лечения для пациентов с учётом групповой принадлежности зуба, гигиенического состояния полости рта, исходного уровня кислотоустойчивости эмали, интенсивности кариозного процесса и характера его течения.

Внедрён в клинику способ флуоресцентного контрастирования для диагностики начальных форм кариеса и контроля эффективности его лечения.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне лабораторного и клинического анализа эффективности современных микроин-вазивных методов в лечении кариеса эмали зубов при различных клинических условиях.

Сбор и обработка данных о результатах лечения проводились в соответствии с разработанным автором дизайном исследования. Были использованы лабораторные, клинические, инструментальные и статистические методы исследования.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне лабораторного и клинического анализа эффективности современных микро-инвазивных методов в лечении кариеса эмали зубов при различных клинических условиях.

Сбор и обработка данных о результатах лечения проводились в соответствии с разработанным автором дизайном исследования. Были использованы лабораторные, клинические, инструментальные и статистические методы исследования.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

10. Цвет кариозного пятна является важным диагностическим критерием для предположения глубины патологического процесса, что в свою очередь определяет выбор используемого метода лечения.

11. Такие показатели, как уровень гигиены полости рта пациента, исходный уровень кариесрезистентности эмали, интенсивность кариеса, характер его течения и групповая принадлежность зуба оказывают существенное влияние на эффективность микроинвазивных методов лечения кариеса эмали.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества клинических (n = 128) и лабораторных (n = 52) наблюдений, наличием групп сравнения, использованием современных методов диагностики и лечения больных и обработкой полученных результатов современными методами статистического анализа.

Результаты работы доложены, обсуждены и получили положительную оценку на общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (Краснодар, 2012), общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (Краснодар, 2013), всероссий-6

ской молодежной научно-практической конференции «Новые материалы и технологии: состояние вопроса и перспективы развития» (Саратов, 2014), итоговой региональной научно-практической конференции «Молодежные научно-инновационные проекты Краснодарского края» (Краснодар, 2013), «дискуссионном клубе» кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (Краснодар, 2014), совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (Краснодар, 2015).

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы внедрены в практику лечебных учреждений: ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» (г. Краснодар), «Стоматологическая поликлиника ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России» (г. Краснодар), МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (г. Краснодар), МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» (г. Краснодар), МА ЛПУ «Карачаевская центральная стоматологическая поликлиника» (г. Карачаевск).

Материалы диссертации адаптированы и внедрены в учебный процесс профильных кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации работы

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 6 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации, получен 1 патент на изобретение.

Личный вклад автора в исследование

Автором проведена работа по подробному обзору современной отечественной и зарубежной литературы на тему диссертации (100 %), планированию и проведению клинической части исследования (92 %), ведению амбулаторных карт пациентов и формализованных историй болезни (100 %).

Диссертант принимал непосредственное участие в лабораторной части научного исследования (80 %).

Автором проведено обобщение, статистический анализ и оценка полу-7

ченных результатов исследования, формирование научных положений, выводов и практических рекомендаций (95 %), написание статей (75 %), текста диссертации и автореферата (95 %), подготовка доклада для апробации и защиты (95 %).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 рисунками и 17 таблицами. Литературный указатель включает 201 источник, в том числе 111 отечественных и 90 иностранных.

Диссертационная работа выполнена на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Обзор современных методов лечения кариеса эмали

Кариес – это полиэтиологичное заболевание зуба, протекающее при участии бактерий, колонизирующихся на его поверхности. Полиэтиологич-ная модель чаще всего характеризуется триадой взаимодействия микрофлоры, особенностей питания и организма. Кариес зубов является локализованным поражением, вызванным местной активностью микроорганизмов, ферментирующих углеводные компоненты налета с образованием кислот в условиях низкой кариесрезистентности тканей зуба [107, 199].

В полости рта имеется множество бактерий, но в процессе деминерализации эмали участвуют в основном кислотообразующие стрептококки, для которых характерно анаэробное брожение. Streptococcus mutans считается наиболее вирулентным кариеспродуцирующим микроорганизмом. Он обладает уникальной транспортной системой для переноса сахаров (фосфоэнол-пируват фосфотрансфераза) и толерантен к кислой среде. Другими одонтопа-тогенами являются Streptococcus sobrinus и лактобациллы. Streptococcus sobrinus имеет большое значение в развитии кариеса на гладких поверхностях. Streptococcus mutans обнаруживается в большом количестве при начальных формах кариеса, в то время как лактобациллы превалируют при наличии кариозных полостей в пределах дентина [13, 60, 113, 195].

Кариес возникает в результате патогенного воздействия микробной зубной бляшки на эмаль зуба. Зубная бляшка (бактериальная бляшка) – это прозрачный, мягкий, клейкий материал, накапливающийся на поверхности зуба. Она почти полностью состоит из бактерий и продуктов их жизнедеятельности. Бляшка имеет следующий бактериальный состав: 70 % колоний – стрептококки, 15 % – вейлонеллы и нейссерии и 15 % – другие микроорганизмы. Бляшка не является случайным скоплением различных микроорганизмов. Образование бляшек на зубах – высокоорганизованный и упорядоченный процесс [13, 15, 119, 173].

Состав биологической плёнки и её метаболическая активность зависят от сочетания нескольких факторов: значения рНи концентрации ионов фтора в биологической плёнке, состава продуктов питания, состава и консистенции слюны, эффективности общей и локальной иммунной системы. Сочетание всех этих факторов определяет вероятность и скорость деминерализации твёрдых тканей зуба [22, 60, 147, 187]. Зубные бляшки имеют излюбленные места прикрепления, что в итоге и определяет локализацию кариозного поражения. Она зависит от целого ряда анатомических факторов, таких как толщина слоя эмали, положение и форма зуба, а также от состояния гигиены полости рта. Наиболее восприимчивы к кариесу фиссуры и слепые ямки. На гладких поверхностях кариозные поражения чаще всего возникают в пришеечной области и на контактных поверхностях [120, 121, 122, 197].

Доминирующими среди патогенетических факторов являются нарушение характера и режима питания (углеводный фактор) и низкий уровень гигиены полости рта. Кроме того, гигиеническое состояние полости рта оказывает существенное влияние на эффективность воздействия лечебных средств при лечении очаговой деминерализации. Именно поэтому проведение местной реминерализации эмали необходимо сочетать с проведением мероприятий, способствующих улучшению гигиенического состояния полости рта [113, 138, 142, 189].

Следовательно, микробиология полости рта, характер питания и качества гигиены являются определяющими факторами в возникновении кариеса.

В клинике кариес впервые может быть обнаружен в стадии пятна, однако кариозный процесс начинается гораздо раньше. Ведущим звеном в патогенезе кариеса зубовявляется нарушение динамического равновесия между процессами де- и реминерализации. Минеральные вещества и органические кислоты, поступающие в слюну, являются основными факторами их регуляции [73, 112].

Процесс кариозного поражения сначала развивается до обратимых симптомов (бесполостные поражения), а после переходит в стадию необратимых (полостные поражения) с потерей тканей зуба и снижением жевательной, фонетической и эстетической функций. Развитие заболевания идёт постепенно и проходит целую серию стадий и размеров [168]. Кариозный процесс возникает в поверхностном слое молекулярной толщины, располагающемся между поверхностью зуба и бактериальной биологической плёнкой, содержащей огромное количество микроорганизмов [120, 121, 122].

Изначально содержание патогенных микроорганизмов в биологической плёнке составляет около 1 %. При кариесе эмали происходит увеличение их концентрации до 11–18 %. На этапе реминерализации она снова падает до 2– 5 % [15].

Первоначально образованный налёт содержит аэробные микроорганизмы. Позже, после созревания зубной бляшки, в ней превалируют анаэробы. Эти микроорганизмы в процессе своейжизнедеятельности расщепляют углеводы, содержащиеся в продуктах питания. Все расщепляемые углеводы (глюкоза, сахароза, фруктоза и т.д.) активно перерабатываются в различные продукты, в том числе и органические кислоты. Помимо кислот, образуются глюканы. Они способствуют адгезии микроорганизмов на поверхности зуба [61, 120, 121, 122].

Легче всего расщепляется сахароза, поэтому она обладает максимально высоким патогенным потенциалом. Глюкоза и фруктоза характеризуются сопоставимым, но чуть менее высоким патогенным потенциалом. А патогенный потенциал галактозы и лактозы примерно в 20 раз ниже. Сложные углеводы, такие как крахмал, не расщепляются микроорганизмами и поэтому не повышают риск возникновения кариеса. Ксилит, маннит и сорбит также проникают в зубную бляшку, однако ввиду слабой активности фермента, превращающего их во фруктозу, они непатогенны [17, 81].

Наиболее распространённым продуктом жизнедеятельности кариесо-генных бактерий является молочная кислота. Кроме того, они продуцируют уксусную, муравьиную и пропионовую кислоты. Все бактерии, выделяющие кислоты, являются ацидофильными. Они процветают в кислой среде, которая образуется в процессе их метаболизма [24].

Материал клинических исследований

А на микрофотографиях с увеличением в 2000–2500 раз видно равномерное, нарастающее проникновение полимеризованной смолы в межприз-менное пространство. При этом, в отличие от здоровой эмали (рисунки 3.11, 3.12), структурные элементы (эмалевые призмы) после лечения кариеса эмали методом инфильтрации визуализируются значительно хуже вследствие однородности проинфильтрированного участка (рисунок 3.13).

Непроинфильтрированные участки кариозного очага (дефекты заполнения) определялись как участки эмали с хорошо различимыми структурными элементами, но с признаками деминерализации.

В деминерализованной эмали межпризменные пространства содержат гораздо меньшее количество кристаллов ГАП в сравнении со здоровой. В результате этого эмалевые призмы выражены более четко (рисунок 3.14).

Таким образом, ввиду визуально отличающихся поверхностей различных участков шлифов (проинфильтрированного участка, деминерализован-47

ного непроинфильтрированного участка и участка здоровой эмали), между ними прослеживаются достаточно четкие границы (рисунок 3.15).

Участок здоровой эмали с двумя эмалевыми призмами (1,2) и межпризменным пространством (3). Их отличает плотность заполнения и ориентация кристаллов апатита. Именно это и обуславливает четкую визуализацию структурных элементов в здоровой эмали (х 20000) Рисунок 3.13– Участок проинфильтрированной эмали. Отмечается проникновение инфильтранта (выделено красным цветом) в межпризменное пространство (эмалевые призмы выделены зеленым цветом). Отдельные структурные элементы трудно различимы (х 2500) Рисунок 3.14– Непронфильтрированный участок деминерализованной в результате начального кариозного процесса эмали (х 2000) Рисунок 3.15– Микрофотография проинфильтрированного материалом Icon участка эмали (1), дефекта заполнения эмали (3) и границы между ними (2) (х 1000)

Кроме того, в качестве эксперимента был оценён результат воздействия протравочного геля 15 % соляной кислоты («Icon-Etch») на поверхностную (гиперминерализованную) зону кариеса эмали, которая в результате особен-ностейсвоего строения препятствует проникновению инфильтранта «Icon» в более глубокие зоны (рисунок 3.16).

Выяснилось, что в результате травления практически полностью растворяются менее минерализованные кристаллы апатитов межпризменных пространств и частично – более минерализованные кристаллы эмалевых призм (рисунок 3.17).

Таким образом, в толще поверхностной зоны появляются «пути» (поры), облегчающие проникновение инфильтранта в подлежащие зоны начального кариозного процесса. Качество инфильтрации материалом «Icon» определяли следующим образом. В центральной части проинфильтрированного участка кариеса эма-50

Участок поверхностной зоны кариеса эмали. Определяется очень плотное расположение кристаллов как в эмалевых призмах (выделено красным цветом), так и в межпризменных пространствах (выделено зеленым цветом) (х 2000)

Поверхностная (гиперминерализованная) зона кариеса эмали после травления «Icon-Etch». Определяется растворение менее минерализованных межпризменных пространств (выделено зеленым цветом) (х 2000) ли вдоль границы «Icon»/эмаль последовательно делалось 3 сканограммы с увеличением в 500–600 раз. На каждой из них определялось максимальное и минимальное значение глубины проникновения инфильтранта, а также наличие или отсутствие дефекта заполнения. Неравномерность глубины инфильтрации определяли как среднее значение разницы максимальной и минимальной глубины проникновения инфильтранта.

При исследовании глубины очага кариеса эмали (увеличение в 50 и 70 раз), выяснилось, что в группе зубов с белыми кариозными пятнами (1 группа) в 33 (100 %) случаях кариозный процесс был локализован в поверхностных слоях эмали (Е1 по рентгенологической классификации глубины кариозных поражений (I. Mejare, 1999) (рисунок 3.18).

Микрофотография зуба 1 группы (белое пятно) с участком кариеса эмали, локализованного в пределах поверхностного слоя эмали (Е1) (выделено красным цветом) (х 70) Средняя глубина проникновения инфильтранта в группе белых кариозных пятен составила 119,39 ± 3,48 мкм (p 0,001). В 27 (81,82 %) случаях эта глубина соответствовала глубине очага кариозного процесса, в результате чего дефекты заполнения обнаружены не были (рисунок 3.19). Кроме того, в подавляющем большинстве случаев (более 80 %), при увеличении в 1000 раз, было отмечено проникновение инфильтранта в межпризменные пространства здоровой эмали на глубину до 30 мкм (рисунок 3.20). Рисунок 3.19– Проинфильтрированный участок меловидного пятна (1 группа).

Очаг кариеса эмали заполнен полимерной смолой на всем своем протяжении вплоть до здоровой эмали. Дефекты заполнения отсутствуют. Максимальная глубина проникновения инфильтранта в данном случае составила 130 мкм (границы проинфильтрированной эмали выделены красным цветом) (х 500)

Морфологические изменения в эмали до и после инфильтрации кариеса эмали материалом «Icon» (DMG, Германия)

Лабораторной моделью послужили 52 свежеудалённых по ортодонти-ческим показаниям постоянных зуба с кариесом эмали (К02.0 по МКБ-10), проинфильтрированных ранее материалом «Icon» по методике, описанной производителем. После обработки «Icon» зубы были расколоты таким образом, чтобы линия раскола проходила сквозь проинфильтрированный исследуемым препаратом участок (В.В. Таиров, С.В. Мелехов, 2012).

Визуальный осмотр и съемку объектов производили на растровом электронном микроскопе с автоэмиссионным катодом JEOL JSM-6700F (Tokyo Boeki, Япония) при ускоряющем напряжении от 1 до 10 кВ на базе «Центра нанотехнологий» ГБОУ ВПО «Кубанский государственный университет» (рисунок 2.1). Участки инфильтрации изучали под увеличением в: 50, 70, 250, 300, 500, 600, 1000, 2000, 2500 и 20000 раз (рисунок 2.2). При этом обращали внимание на глубину проникновения инфильтранта в очаге поражения и однородность проинфильтрированного участка. Рисунок 2.1–Растровый электронный микроскоп с автоэмиссионным катодом JEOL JSM-6700F (Tokyo Boeki, Япония)

В клиническом этапе исследования приняли участие пациенты с различными формами кариеса эмали, обратившиеся в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России в период с 2012 по 2015 гг. Всего было проведено лечение с последующим клиническим наблюдением 128 зубов с кариесом эмали (К02.0 по МКБ-10) гладких поверхностей жевательной и фронтальной групп зубов у 24 пациентов в возрасте от 16 до 35 лет, не имеющих выраженной соматической патологии и с различным уровнем гигиены полости рта. Все пациенты были проинформированы о предстоящих лечебных мероприятиях и дали на них своё согласие.

В рамках исследования было сформировано 3 группы зубов по методу лечения кариеса эмали. Зубы 1 группы были проинфильтрированы материалом «Icon», зубы 2 группы были пролечены методом глубокого фторирования с использованием «Эмаль-герметизирующего ликвида», а зубы 3 группы – методом реминерализации с использованием пенки «Flairesse».

В каждой группе были выделены 2 подгруппы по уровню гигиены полости рта. 1 подгруппа – уровень гигиены удовлетворительный, 2 подгруппа – неудовлетворительный. Доля пациентов с неудовлетворительной гигиеной полости рта в группах составляла от 36,36 % до 68,18 % (таблица 2.2).

До начала лечения, но после определения гигиенического состояния полости рта, пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта с использованием ультразвукового скейлера, воздушно-порошкового бластера и бесфтористой полировочной пасты. На этапе отбора групп каждый пациент был обучен гигиене полости рта. На весь период исследования пациентам было рекомендовано двукратное проведение чистки зубов с использованием пасты «Blend-a-Med Pro-Expert» (Procter&Gamble, США). Лечение кариеса во всех группах проводили согласно инструкциям производителей.

Всем пациентам проводили клиническое обследование до лечения, через 3, 6 и 12 месяцев после проведения лечения.

С целью систематизации данных клинического обследования была разработана формализованная история болезни (С.В. Мелехов, 1988). Она включала разделы: паспортную часть, жалобы, анамнезы, данные объективного и инструментального исследования, диагноз и проведенное лечение.

При опросе выясняли наличие и характер чувствительности исследуемого зуба, жалобы косметического порядка.

Из анамнеза жизни для нас представляли интерес такие признаки, как наличие вредных привычек, профессиональных вредностей, выраженных хронических общесоматических заболеваний, тяжесть сопутствующей патологии, наличие аллергии, концентрация фтора в питьевой воде, частота посещения стоматолога и гигиенический уход за полостью рта.

В анамнезе заболевания отмечали сроки появления кариозного пятна, динамику развития симптомов, характер ранее проводимого лечения и его эффективность.

Для постановки предварительного диагноза и определения показаний к проведению дополнительны методов исследования всем пациентам проводили визуальный осмотр при помощи стоматологического зеркала и зонда. Согласно рекомендации ВОЗ, зубы осматривали, начиная с верхнего правого квадранта. Учитывали наличие кариозных полостей, пломб, удаленных зубов и ортопедических конструкций. На этом этапе определяли индекс КПУ [36,

37, 38, 39, 40, 57, 120, 123]. Особое внимание обращали на наличие очагов деминерализации на видимых поверхностях зубов (пришеечной и вестибулярной) после высушивания, их площадь, цвет, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степени активности кариозного процесса, его динамики, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями [53, 194].

Зондирование осуществляли при помощи зубоврачебного зонда без сильного давления. С его помощью судили о характере поверхности кариозных пятен (гладкая или шероховатая), выявляли дефекты и болевую чувствительность [149, 158, 181, 124]. Термопробу проводили с помощью 2 шприцов с холодной (17 – 22С) и горячей водой (50 – 52С) [14, 54, 96]. Гигиеническое состояние полости рта определяли при помощи индекса Грина-Вермиллиона (Green, Vermillion, 1964) – упрощенного индекса гигиены полости рта (OHI-S). Он заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и не требует использования специальных красителей. Индекс рассчитывается как средний показатель шести исследуемых зубов: 0– 0,6 баллов – низкий, хорошая гигиена; 0,7–1,6 баллов – средний, удовлетворительная; 1,7–2,5 баллов – высокий, неудовлетворительная; 2,6 баллов и более – очень высокий, плохая.

На основании полученных показателей индекса OHI-S, в каждой группе были выделены 2 подгруппы по уровню гигиены полости рта. 1 подгруппа – уровень гигиены удовлетворительный (от 0 до 1,6 баллов), 2 подруппа – неудовлетворительный (от 1,7 до 3 баллов).

Субъективная оценка своего состояния пациентами по данным анкетирования

По данным отечественных авторов [14, 52] распространённость кариеса зубов среди населения России близка к 100 %. Эта патология приносит ощутимый ущерб функциональному и эстетическому состоянию зубочелюстной системы, являясь основной причиной преждевременной утраты зубов у людей любого возраста.

Ввиду того, что в подавляющем большинстве случаев кариес диагностируется на этапе сформированной кариозной полости, традиционно его лечение сводится к препарированию поражённых твердых тканей зуба и восстановлению его анатомической формы. Это требует иссечения значительного объема твердых тканей зуба, что неблагоприятно влияет на его макроархитектонику и биомеханику [52, 62, 65, 69].

Кроме того, анализ литературы показал, что до 90 % опрошенных пациентов негативно относятся к высокоинвазивному лечению, такому как препарирование и анестезия [23, 64, 86, 111, 168].

Первой и единственно обратимой стадией кариозного процесса является меловое пятно. На этом этапе можно ограничиться микроинвазивными методами лечения, предотвратив образование кариозной полости [2, 14, 79, 88, 96, 133, 168, 198]. Известно несколько подходов к терапии ранних проявлений кариеса [2, 11, 102, 198].

Наиболее физиологичным методом лечения кариеса эмали и его профилактики является реминерализующая терапия, которая направлена на восстановление оптимального уровня минерального состава эмали [11, 50, 70, 76, 139, 144, 145, 160, 183]. Лидирующие позиции в профилактике и лечении кариеса эмали по-прежнему занимают фторсодержащие препараты [188]. Существует большое разнообразие форм выпуска этих препаратов. Используют аппликации фторсодержащих зубных лаков, гелей и пенок [103, 108, 110, 154]. Современной и эффективной считается методика глубокого фторирования тканей зуба с использованием ликвида. Он состоит из двух жидкостей, в результате взаимодействия которых внутри пор эмали образуются субмикроскопические кристаллы фторидов, которые обнаруживаются в них на протяжении длительного времени [21, 30, 31, 46].

Технологически новым подходом в лечении кариеса эмали является метод инфильтрации. В его основе лежит способность высокотекучего композита проникать в межкристаллические поры эмали по всему объему участка ее поражения и тем самым укреплять деминерализованный каркас эмали, препятствуя дальнейшему прогрессированию процесса [25, 76, 165, 166, 177, 178].

Оба эти метода, в отличие от аппликаций реминерализующих препаратов, не требуют длительного курсового лечения и могут быть выполнены в одно посещение.

В то же время, процент перехода кариеса эмали в поверхностный при использовании в качестве лечения микроинвазивных методов, остаётся достаточно высоким и колеблется, по данным литературы, от 18 до 27 % [32, 47, 94, 96, 98].

Все представленные методы определяют несколько различных подходов к лечению кариеса эмали. Поэтому интерес представляет их сравнительная эффективность в зависимостиот уровня гигиены полости рта пациента, интенсивности кариозного процесса, исходного уровня кислотоустойчивости эмали и от характера течения кариозного процесса. Это позволит рекомендовать тот или иной метод лечения в зависимости от клинической ситуации.

В настоящем исследовании проведен сравнительный анализ эффективности применения методик реминерализующей терапии (пенка «Flairesse» (DMG, Германия), глубокого фторирования («Эмаль-герметизирующий лик-вид (Humanchemie, Германия) и инфильтрации («Icon» (DMG, Германия) на проявления кариеса эмали по результатам лабораторных и клинических данных с помощью ТЭР-метода, витального окрашивания, лазерно-флуоресцентного метода и способа флуоресцентного контрастирования. На лабораторном этапе исследования при визуальном исследовании образцов выявлено, что начальный кариозный процесс локализован в пределах эмали в случае с белыми пятнами в 100 % случаев, а с пигментированными – в 21,05 %.

Выяснилось, что в результате воздействия геля 15 % соляной кислоты («Icon-Etch») на гиперминерализованную зону кариеса эмали межпризменные пространства практически полностью растворяются, в результате чего в толще поверхностного слоя появляются «пути», облегчающие проникновение ин-фильтранта в подлежащие зоны кариозного процесса. Эти результаты подтверждают необходимость травления кариозного пятна перед инфильтрацией. При этом время экспозиции геля соляной кислоты должно варьировать от 2 до 6 минут в зависимости от конкретной клинической ситуации [67, 177, 178].

При электронной микроскопии проинфильтрированных участков на малом увеличении они определялись как однородные конгломераты, лишённые различимых структурных элементов эмали. При большом увеличении было отмечено проникновение полимеризованной смолы в деминерализованные межпризменные пространства, что подтверждается работами отечественных и зарубежных авторов [76, 105, 133, 179, 180].

Во всех образцах наблюдалась фестончатость проникновения инфильт-ранта в толщу эмали, в результате чего граница Icon/эмаль имела волнистый контур. Это косвенно указывает на неравномерность течения кариозного процесса в толще эмали [105, 191].

В случае с белыми кариозными пятнами методика инфильтрации показала себя достаточно эффективной.Средняя глубина проникновения композита при их инфильтрации в 81,82 ± 6,71 % соответствовала глубине очага кариозного процесса и составляла 119,39 ± 3,48 мкм, что на 25 % больше, чем в случае с пигментированными пятнами (p 0,001).

По всей видимости, это связано с адсорбирующими свойствами апатита, благодаря которым одновременно с их деминерализацией происходит заполнение межпризменных пространств эмали аморфным органическим веществом (В.G. Bibbi, 1971; С. Robinson с соавт., 1981). В результате этого, в пигментированном пятне содержание белка в очаге поражения становится выше в 3–4 раза. Предположительно, именно органическое вещество препятствует свободному проникновению высокотекучего композита в толщу очага поражения. Этап травления лишь частично облегчает последующую инфильтрацию, частично осветляя при этом пигментированное кариозное пятно. Исходя из этого, можно заключить, что в случае пигментированного пятна необходимо увеличить время этапа травления до 4–6 минут. Это соответствует уже имеющимся результатам исследований, проводимых в клинике [25, 97, 176].

При инфильтрации белых кариозных пятен объем дефектов заполнения сводился к минимуму. Вероятно, это позволит остановить дальнейшее прогрес-сирование кариеса и повысить устойчивость твердых тканей зуба к воздействию патологических факторов in vivo. Кроме того, полимеризованная смола механически стабилизирует хрупкую деминерализованную эмаль [66, 105, 114].

Более чем в 80 % случаев было отмечено проникновение инфильтранта в межпризменные пространства здоровой эмали на глубину до 30 мкм. Такая полная изоляция проинфильтрированного участка кариеса эмали от неповрежденной эмали позволяет говорить и о профилактической составляющей метода инфильтрации [34, 65, 126 133, 150, 182].

Однако в случае с пигментированными пятнами во всех образцах были обнаружены непроинфильтрированные участки кариозного очага, которые в 78,95 ± 9,35 % локализовались в пределах поверхностных слоев дентина (p 0,001). Это соответствует мнению ряда авторов, которые считают пигментированные пятна по своей сути кариесом дентина [11, 112].

При этом инфильтрации материала в дентин не наблюдалось ни в одном из образцов этой группы. Это связано с высокой гидрофобностью ин-фильтранта. Дентинная жидкость становится непреодолимым препятствием на пути его проникновения. Это опровергает результаты ряда исследователей [66, 115], которые проводили инфильтрацию кариеса эмали in vitro на ранее удалённых дегидратированных зубах.