Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Роль инфекции и иммунологических реакций организма в развитии хронического апикального периодонтита
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Роль инфекции и иммунологических реакций организма в развитии хронического апикального периодонтита (ХАП) 10
1.2. Современные технологии депо и апекс-фореза в эндодонтическом комплексе лечения хронического апикального периодонтита 17
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Методы обследования больных 29
2.3. Методы лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом 37
Глава 3. Собственные исследования 47
3.1. Результаты клинико-иммунологического обследования больных хроническим апикальным периодонтитом до лечения 46
3.2. Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных апикальной гранулемой 52
3.3. Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом со свищом 58
3.4. Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом без свища 64
3.5. Влияние апекс-фореза на клинико-иммунологические показатели у больных апикальной гранулемой 69
3.6. Влияние апекс-фореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом со свищом -з
3.7. Влияние апекс-фореза на клинико-иммунологические
показатели у больных периапикальным абсцессом без свища 81
Глава 4. Заключение 87
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
1.2. Современные технологии депо и апекс-фореза в эндодонтическом комплексе лечения хронического апикального периодонтита 17
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика больных 27
2.2. Методы обследования больных 29
2.3. Методы лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом 37
Глава 3. Собственные исследования 47
3.1. Результаты клинико-иммунологического обследования больных хроническим апикальным периодонтитом до лечения 46
3.2. Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных апикальной гранулемой 52
3.3. Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом со свищом 58
3.4. Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом без свища 64
3.5. Влияние апекс-фореза на клинико-иммунологические показатели у больных апикальной гранулемой 69
3.6. Влияние апекс-фореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом со свищом
3.7. Влияние апекс-фореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом без свища 81
Глава 4. Заключение 87
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Роль инфекции и иммунологических реакций организма в развитии хронического апикального периодонтита (ХАП)
- Методы лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом
- Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом без свища
- Современные технологии депо и апекс-фореза в эндодонтическом комплексе лечения хронического апикального периодонтита
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение больных хроническим апикальным периодонтитом является одной из наиболее сложных и важных задач современной стоматологии.(Боровский Е.В.2002, Максимовский Ю.М. 2004, Митронин А.В. 2004,Paul BF,1997)
Деструктивные формы периодонтита по сегодняшний день остаются основной причиной удаления зубов, кроме того, периодонтит способен привести к развитию таких серьезных осложнений как периостит, флегмона, остеомиелит.( Петрикас А.Ж., Захарова E.JI., Образцова Ю.Н.2002, Лебедев К.А., Понякина И.Д. 2003, Робустова Т.Г.2006, Rakusin H., 1997, Schroder N.E,1997)
В нашей стране частота заболеваний периодонта в настоящее время не имеет тенденции к снижению ( , Соловьева A.M. 2000, Петрикас А.Ж., Захарова Е.П. 2002). При лечении хронического апикального периодонтита наблюдается большой процент неудач, выявляющийся как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Завершенное эндодонтическое лечение зубов нередко ошибочно принимают за успех. В то время как, даже при технически безупречном пломбировании корневого канала, патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное время, создавая опасность осложнений и рецидивов. По данным литературы потребность в перелечивании каналов зубов превышает потребность в их первичном лечении ( Балин В.Н.1995, Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M. 2001 Максимовский Ю.М., Митронин A.B. 2004 Dahleu G.,2000, Coldero L.D.,2002, ,West Y.2011).
Главную роль в развитии верхушечного периодонтита отводят инфекционному фактору. Однако интенсивность и характер воспаления в периодонте зависят не только от микробов и их токсинов, но и от состояния местной и общей реактивности организма ( Воложин А.И.1998, 2000, Боровский Е.В., 1999, Muzzay P.E., 2007, Ogilntebi R.,1995).
Основным объектом воздействия при лечении хронического апикального периодонтита является инфицированный корневой канал с его многочисленными разветвлениями, дентинными трубочками, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии хронического воспаления ( Боровский Е.В., Жохова Н.С.1997, Воложин А.И., Филатова Е.С., Петрович Ю.А.2000, Sigueiza J.G.2001, Ribezo H.G,2002). Многообразие анатомических вариаций формы и количества корневых каналов составляет большую
проблему при очищении всей системы корневых каналов. Самая тщательная разовая медикаментозная обработка корневого канала не гарантирует от рецидива, так как в глубоких слоях дентинных трубочек и периапикальных тканях после традиционных эндодонтических манипуляций сохраняется патогенная микрофлора. Основным минусом применяющихся методик является недостаток времени для полного устранения патогенных микроорганизмов (Полетаева Е.А1999, Булгакова А.И.2002 Гутман Д.Ж., Думща Т.С., Ловдэл П.Э.2008, Paul B.F. 1997,Sakamoto H,2000).
А.Knappwost (1993), изучив применение постоянного тока, в лечением зубов для воздействия на микроорганизмы корневых каналов разработал методику электрофореза гидрооксида меди-кальция (ГМК), названную – «депофорез», которая успешно применяется для лечения острого и хронического перидонтита.( Геворкян А.А. 2002 Закарян А.В.,2002 Диева М.Б.2005,Hulsmann J.M.,2000, Knappwost A,2002)
О.И. Ефанов и соавтр (2005) запатентовали и внедрили в практику способ локального направленного внутриканального воздействия постоянным током (апекс-фореза) с использованием серебряно-медного электрода при эндодонтическом лечении осложнений кариеса зубов.
Поскольку лечение апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами остается до сих пор достаточно сложной задачей, актуален вопрос о использовании в таких ситуациях депо- или апекс-фореза, так как до настоящего времени в сравнительном аспекте не изучены и отработаны показания, осложнения, преимущества и недостатки методов депо- и апекс-фореза при лечении хронического апикального периодонтита. Отсутствует научно обоснованная информация о состоянии и изменении местного иммунитета полости рта и течения репаративных процессов в периодонтите в зависимости от формы воспаления, размеров деструктивного очага и методики трансканального электротерапевтического воздействия (депо- или апекс-фореза).
Цель исследования
Совершенствование качества лечения хронического апикального периодонтита с использованием методов трансканального воздействия постоянным электрическим током.
Задачи исследования
-
Провести клинико-иммунологический анализ состояния больных с хроническим апикальным периодонтитом – а) апикальная гранулема, б) периапикальный абсцесс со свищом, в) периапикальный абсцесс без свища.
-
Оценить сравнительную эффективность в комплексе эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита методов трансканального воздействия (депо- и
апекс-форез).
-
Выявить влияние указанных методов на показатели местного иммунитета в области пораженных зубов в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.
-
Уточнить показания к выбору метода лечения хронического апикального периодонтита в зависимости от формы заболевания.
Научная новизна
-
Впервые изучено влияние трансканальных электротерапевтических воздействий на показатели местного иммунитета у больных хроническим верхушечным периодонтитом в ближайшие и отдаленные сроки (6 – 12мес) после лечения.
-
Проведена сравнительная оценка воздействия депо- и апекс-фореза на показатели местного иммунитета больных хроническим апикальным периодонтитом разных форм.
3.Показано преимущество методики апекс-фореза при лечении хронического апикального периодонтита по сравнению с методом депофореза.
Практическая ценность работы
Применение трансканальных электотерапевтических воздействий расширяет арсенал лечебных методик больных хроническим верхушечным периодонтитом, которые повышают их качество и эффективность по данным показателей местного иммунитета. Показано преимущество метода апекс-фореза при лечении апикального абсцесса со свищом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Изменения местного иммунитета у больных хроническим апикальным периодонтитом после лечения с применением трансканальных электротерапевнических воздействий в ближайшие и отдаленные сроки (6 – 12мес).
-
Сравнительная эффективность депо- и апекс-фореза при лечении хронического апикального периодонтита разных форм.
Апробация диссертации
Основные положения и материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию проф. Е.Е. Платонова и 85-летию проф. Т.И. Лемецкой, Москва, 2011 г.
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр кариесологии и эндодонтии, кафедра терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (25.02. 2016 года протокол №8).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу клиник кафедры факультетской терапевтической стоматологии и отделения физиотерапии Клинико-диагностического центра МГМСУ.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликованы 5 научные работы, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем работы
Роль инфекции и иммунологических реакций организма в развитии хронического апикального периодонтита (ХАП)
Основная задача лечения ХАП заключается в ликвидации очага деструкции костной ткани у верхушки корня зуба, чего можно добиться только устранив доступ инфекции из корневого канала зуба [6, 11, 74, 115, 174, 181, 245]. Для этого необходимо стерилизовать и полноценно запломбировать не только главный корневой канал, но и его боковые и верхушечные ответвления, что не удается сделать во многих случаях (50– 80 %) [244].
Возникновение осложнений при лечение пульпита и периодонтита чаще всего связано с некачественной обтурацией корневых каналов. По сегодняшнему стандарту канал на контрольном рентгеновском снимке должен быть обтурирован полностью до границы не доходящей на 1-2ммм до верхушки корня. Вследствие всего, анатомических причин, это сделать, особенно в многокорневых зубах, удается не всегда. По данным Е.В.Боровского(1999) «качественное пломбирование корневых каналов имеет место только в 18% случаев», что указывает на плохое владение врачами современной технологий, которая гарантирует полноценную обтурацию корневых каналов, а следовательно, препятствует развитию дальнейших осложнений после проведенного лечение.
На плохое пломбирование корневых каналов зубов указывают многочисленные исследования. Причем, в однокорневых зубах хорошая обтурация корневого канала достигает в 60-80% случаев, то в многокорневых не превышает 20-40%.
Поэтому идет совершенствование методик лечения по многим направлениям, в число которых нужно отнести эндодонтические электротерапевтические воздействия"Депофорез" и "Апекс-форез", внедренные в лечебную практику в последнее двадцатилетие.
A. Knappwost (1993) в методике депофореза реализовал идею стерилизации корневого канала при невозможности полноценного пломбирования его. С этой целью он предложил использовать водную суспензию гидрооксид медикальция, которой заполняют расширенную часть канала зуба, и с помощью электродакатода пропускают постоянный электрический ток. Суспензия гидрооксид медикальция это щелочная равновесная система ОН-ионов, ионов [Cu(OH)4] гидрокупрата и коллоидного гидрооксида меди [Cu(OH)2] 1000 обладает высокой дезинфицирующей активностью, за счет протеолитического действия на белки микроорганизмов [203, 204, 80, 82, 84].
Под действием постоянного электрического тока отрицательно заряженные частицы перемещаются в электрическом поле к верхушке корня, а за счет электролиза воды на катоде выделяются ионH2 а у верхушки зуба ОН-ионы, что приводят к ощелачиванию среды (ph=13) этой области, и гибели микроорганизмов. Ион гидроокси купрата Cu(OH)4 попав в нейтральную среду у верхушки зуба, обеспеченную буферной системой периодонта, выпадает в осадок в виде гидроксида меди 2Cu(OH)2, который закрывает отверстия дельтовидных ответвлении корневого канала у верхушки зуба. Образовавшееся депо гидроксида меди в корневом канала длительное время (до 3 лет) сохраняет бактерицидное действие, а при контакте гидрооксида меди-кальция с кровью образуется защитная пленка (карбонатная мембрана) CaCO3, препятствующая токсическому действию меди на ткани периодонта [83, 202, 205, 209].
Считают также, что коллоидный гидроксид меди-2 в дельте верхушки зуба активизирует одонтобласты и стимулирует остеогенез, что способствует быстрейшей облитерации периапикального очага деструкции кости [206, 207, 208, 209].
Широкому внедрению в стоматологическую практику нашей страны способствовало решение совета Стоматологической ассоциации России (СТАР) от 26.04.1999 г. о применении депофореза гидроксии меди-кальция при лечении проблемных корневых каналов в качестве альтернативы резорцин-формалинового метода [26]. За эти годы накоплен значительный практический опыт, показавший высокую лечебную эффективность депофореза при лечении осложнении кариеса зуба, которая колеблется от 60 % до 90 % случаев.
Э.Б. Жданов и соавт. (2001) провели лечение при периодонтите 120 больных, отметив быстрое купирование боли, рубцевание свища, спустя 6 месяцев признаки остеогенеза очагов деструкции кости у верхушки зуба. Положительная результаты получены у 93 % больных в сроки наблюдение 6-18 месяцев [71].
Отмечено увеличение минеральной насыщенность денситометричсеким методом в очаге деструкции кости у верхушки зуба через 3 месяца после депофореза, а значительная редукция очага выявлялась через 6 месяцев после окончания лечения [136]. В течение года выявлялось полное восстановление костной ткани у 28 % больных, леченных по поводу хронического гранулематозного периодонтита [43].
Использовали депофорез после неудачного применения резорцин-формалинового метода для обтурации корневых каналов. Положительная динамика выявлена у 94 % больных, корневые каналы зубов которых были распломбированы и перелечены [43]. Большинство авторов, применявших депофорез, говорят о высокой лечебной эффективности, достигавшей 90 % - 20 [81, 85, 144, 145]. В тоже время М.Б. Диева (2005) получила положительный результат у 70 % из 208 больных, но это были, как правило, осложненные случаи после резорцин-формалинового метода, с сильно искривленными и облитерированными каналами, отломками эндодонтических инструментов, перфорациями в области корня зуба [52].
Автор метода A. Knappwost (2002) писал, что за многолетнее применение в ФРГ депофореза при лечении зубов не зарегистрировано но одного отрицательного отзыва, а эффективность составляет от 90 % до 96 %, что вряд ли соответствует истине [210]. Лишь в одной работе M. Hulsmann et al (2000) высказывается мнение, что депофорез нельзя считать научно обоснованным, отвечающих современным требованиям методом лечения, что явно не соответствует объективным фактам многочисленных и многолетних работ, проведенных в разных странах [193].
Были предприняты попытки использования депофореза для девитализации пульпы зуба. Зубы лечили под анестезией по модифицированной методике при дозе 7,5–15 мА х мин за 1–2 процедуры с 2–3 дневными паузами. Авторы считают, что получили девитализацию и лизис пульпы, но объективного контроля в виде электроодонтодиагностики не проводили, поэтому эти результаты требуют проверки [110, 111].
Методы лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом
В группе исследования включали практически здоровых людей без существенной органной патологии, для того чтобы исключить побочное влияние превходящих факторов на исход течения поражений периодонта.
В исследование не вошли пациенты с теми сопутствующими заболеваниями, которые ведут к изменению как общего иммунитета, так и местного иммунитета полости рта. Иммунодефициты любой этиологии – первичные, вторичные (в том числе больные, получающие системную иммуносупрессивную терапию), сахарный диабет в стадии декомпесации, острые воспалительные заболевания, обострения хронических воспалительных заболеваний, выраженная дистрофия больного любой этологии, генерализованный пародонтит, гингивиты, хейлиты, глосситы, хронический фарингит (в том числе поллиноз в сезон обострения).
Всех больных ставили в известность о цели работы, плане и методике лечения, предупреждали о возможных осложнениях и получали письменное согласие на участие в исследовании.
Для предотвращения действия побочных факторов зону в области пораженного зуба изолировали ватными валиками. Взятие жидкости из десневого желобка проводили одноразовой пластмассовой пастеровской пипеткой со срезанным под острым углом носиком, которая менее травматична для слизистой оболочки стенок десневого желобка, чем металлическая игла при использовании шприца для забора материала.
С помощью пипетки десневой желобок или карман заполняли физиологическим раствором (примерно 0,1 мл). Через 1-2 мин., перемещая пипетку вдоль желобка, собирали жидкость и сливали в лунку планшета для иммунологических реакций. Эту манипуляцию повторяли еще 1-2 раза, собирая жидкость с разных участков желобка. Собранный материал в закрытом планшете в течение 2-х часов направляли в лабораторию, где центрифугированием при 200g 5 мин осаждали полученные клетки. Надосадочную жидкость удаляли из лунок планшета и отмывали выделенные клетки, приливая по 0,1 мл физиологический раствор, осадок - ресупендировали. Суспензию клеток, выделенную таким образом, использовали для проведения иммунологических реакций, которые проводили в 96-луночном планшете [139, 140, 166, 188].
Реакцию розеткообразования эпителиальных клеток и нейтрофилов ставили с эритроцитами барана – ЕД-розеткообразования (ЕД-РО). Для проведения реакции Е-РО в лунку планшета наливали 0,05 мл суспензии клеток, к которой добавляли 0,5 мл 0,05 % суспензии эритроцитов барана. Во вторую лунку, где определяли Д-РО, к 0,05 мл суспензии клеток добавляли 0,05 % суспензию клеток пекарских дрожжей, центрифугировали при 200g 5 мин после чего инкубировали при 4-10С 30 мин. Затем клетки фиксировали добавляя по 0,05 мл щелочного буферного физиологического раствора рН=7,2 смеси 0,7 % раствора глуторового альдегида и 3 % раствора формальдегида и выдерживали в растворе 10 мин, стряхивали надосадочную жидкость, а к оставшемуся осадку добавляли метиленовый зеленый краситель – пиронин. Планшет закрывали целлюлозной пленкой с желатиновым слоем, покрывали поролоном и зажимами прижимали плотно к планшету. Осадок в лунках ресуспендировали и центрифугировали при 200g 10 мин, далее вынув пленку сушили в потоке теплого воздуха, промывали водой и вновь высушивали. После чего наносили пихтовый бальзам и приклеивали к предметному стеклу.
Препараты микроскопировали при увеличении объектив-окуляр 2010, считали число РОН и РОЭ на 100 соответствующих клеток в %. За разеткообразующий РОН считали клетку, захватившую 3 и более эритроцитов барана или дрожжевых клеток. Розеткообразующей эпителиальной клеткой РОЭ считали ту, которая захватила более 10 эритроцитов барана или дрожжевых клеток. Фагоцитирующим считали нейтрофил, поглотивший 1 и более дрожжевых клеток. В изготовленных препаратах считали эпителиальные клетки, нейтрофилы, лимфоциты и их соотношение.
Исследования препаратов показали, что в жидкости десневого желобка главным содержимым были эпителиальные клетки и нейтрофилы. Лимфоциты встречались редко всего в 2–7 %. Учитывая этот факт в иммунограмме считали, что нейтрофильных лейкоцитов, эпителиальных клеток, их соотношение и функциональная активность и на них проводили иммунологические клеточные реакции.
Н.А. Чукаева (1990) впервые в нашей клинике провела исследования иммунологического статуса жидкости десневого желобка у здоровых лиц.
Автор сравнивая иммунологическое показатели в различных материалах (кровь, смыв полости рта, жидкость десневого желобка) пришла к заключению, что материал десневого желобка отражает состояние местного иммунитета в области конкретного зубного сегмента и дает объективную картину, которая изменяется при возникновении патологического, в частности, воспалительного процесса. Причем, иммунологические показатели жидкости симметричных десневых желобков практически не отличаются друг от друга, что дает возможность сравнения симметричных зон при наличии и отсутствии локальной патологии (табл. 3).
В жидкости зубодесневой борозды клетки эпителия и нейтрофилы участвуют в I фазе фагоцитоза склеивая Е-рецепторами микроорганизмы, которые удаляются после слущивания эпителия, затем происходит проглатывание (захват) и третья фаза – переваривание, завершающая фагоцитарный процесс [159, 190, 195].
Влияние депофореза на клинико-иммунологические показатели у больных периапикальным абсцессом без свища
Среди обследованных было 44 мужчины (42 %) и 61 женщина (58 %) в возрасте от 18 до 63 лет. У 35 больных была диагностирована апикальная гранулема, 34 – периапикальный абсцесс со свищом, 36 – периапикальный абсцесс без свища (табл. 4).
Жалобы на боли предъявляли лишь 14 % обследованных больных, 43 % имели увеличенные регионарные лимфатические узлы. При осмотре полости рта отмечена в области пораженного зуба гиперемия слизистой оболочки (12 %), цианоз – 9 %, симптом вазопареза был положительным, 27 % больных имели свищевой выход на десне. Коронковая часть зуба была разрушена (28 %), имела пломбу (72 %), которая, как правило, не отвечала своему функциональному назначению. При ЭОД у 18 % больных в многокорневых зубах были выявлены остатки жизнеспособной пульпы, которую приходилось девитализировать. Рентгенологическая картина имела типичную характеристику для соответствующей формы хронического апикального периодонтита. Площадь очага деструкции, рассчитанная по номограмме, составляла от 8,7 до 13, 4 мм2.
Больные ХАП (гранулема и абсцесс) предъявляли жалобы на боли разной интенсивности в области пораженного зуба при апикальной грануле (АГ) – 8,9 %, при апикальном абсцессе (АА) – 18, 4 %. Боли носили продолжительный тупой характер, усиливались при жевании (10,4 % и 20,7 % соответственно), иногда иррадиировали по ходу тройничного нерва. Как правило, нарушений общего состояния и температуры не отмечалось (р 0,05). 12,6 % больных абсцессом отмечали припухлость десны в области пораженного зуба. 73,2 % больных АГ и 61,3 % больных АА жалоб не предъявляли (р 0,05).
При внешнем осмотре изменений не отмечалось, кроме увеличения (8,9 % и 10,2 % соответственно) и болезненности их при пальпации (73 % и 8,6 % соответственно).
Изменение цвета десны в виде гиперемии синюшности и отечность были выявлены при АГ в 10,7 %, а при АА – в 20,4 % (р 0,05), симптом вазопареза выявился у большинства больных.
Коронковая часть зуба была разрушена или запломбирована у всех больных. Перкуссия вертикальная давала ответную болевую реакцию пораженного зуба при АГ в 51,8 % и ПАС в 67,3 % случаев. После удаления пломбы и вскрытия полости зуба у всех больных, которым впервые был диагностирован ХАП, отмечался гнилостный запах из корневых каналов, чего, как правило, не было при перелечивании зубов.
После удаления распада пульпы из корневых каналов в многокорневых зубах с трудно проходимыми корневыми каналами у 23,4 % больных ХАП возникала необходимость проведения методики ЭОД для подтверждения полного некроза пульпы в каждом канале.
Рентгенологическое обследование больных ХАП являлось важнейшим методом в выявлении, дифференциальной диагностике и выделении форм (апикальная гранулема, апикальный абсцесс) заболевания. На рентгенограмме у всех больных выявлялось расширение периодонтальной щели, разрушение компактной пластинки лунки, разрежение кости у верхушки зуба округлой или овальной формы (гранулема), неправильной формы с нечеткими, смазанными контурами, зоны перифокального остеопороза, с разрушением замыкательной пластинки, иногда с признаками свищевого хода 8,2 % случаев. При АГ у 58,9 % больных очаг деструкции кости с зоной перифокального остеосклероза не превышал 3 мм, а у 41,1 % был более 3 мм в диаметре, что составило среднюю площадь 13,67 мм2.
Иммунологические исследования жидкости десневого желобка показали, что при ХАП, если взять средние показатели трех групп больных –апикальная гранулема, периапикальный абсцесс со свищом, периапикальный абсцесс без свища, число лейкоцитов преобладает над числом эпителиальных клеток на 55 %, по сравнению с жидкостью желобка симметричного здорового зуба, а эпителиальных клеток было меньше на 54 %. Адгезивная активность эпителиальных клеток была на 73 % выше, в отношении эритроцитов барана, но на 70 % ниже к дрожжам (р 0,01–0,05).
Степень Е-РОН достоверно изменялась в таких же направлениях на 40 % и 63 % соответственно, а Д-фагоцитоз снижался на 46 %.
Сравнивая показатели местного иммунитета у больных с разными формами ХАП, надо отметить, что при сохранении общей тенденции во всех группах, количественная выраженность реакции была наибольшей во 2 подгруппе (ПАС), наименьшей – в первой подгруппе (АГ), а в третьей подгруппе (ПАБС) занимала как бы промежуточное положение между двумя предыдущими.
Во второй подгруппе больных (ПАС) воспалительный процесс протекал более агрессивно, чем при АГ (подгруппа 1), о чем свидетельствовали увеличение эпителиальных клеток на 68 %, лейкоцитов на 21 %, глубокое угнетение реакции розеткообразования и фагоцитоза, которое у больных АГ (подгруппа 2) снижалось.
Е-РОЭ на 20 %, Е-РОН на 15 % (р 0,01), а Д-РОЭ и РОН на 15 % и 31 %, и Д-фагоцитоз на 31 % возрастали (р 0,001). Это свидетельствует, что защитные функции клеток при АГ угнетается меньше, чем у больных ПА со свищом.
Таким образом, у всех больных ХАП при обследовании была выявлена типичная клиническая картина заболевания. Дополнительные методы ЭОД подтвердили полную или частичную некротизацию пульпы в корневых каналах, а рентгенография выявила деструктивные изменения в периодонте. Иммунологические исследования показали угнетение местного клеточного иммунитета при разных формах ХАП, причем у больных периапикальным абсцессом со свищом воспалительный процесс был более активным, о чем свидетельствовало значительное увеличение количества эпителиальных клеток, нейтрофилов и лейкоцитов, а также снижение реакции розеткообразования и фагоцитоза. При периапикальном абсцессе без свища степень изменений была менее выражена при той же направленности, а наименьшая активность воспалительного процесса отмечалась у больных апикальной гранулемой, что коррелировалось с клинико-рентгенологической картиной заболевания.
Современные технологии депо и апекс-фореза в эндодонтическом комплексе лечения хронического апикального периодонтита
Во вторую подгруппу вошли 19 (9 мужчин, 10 женщин) больных периапикальным абсцессом со свищом. Жалобы, клиническая картина описаны в разделе 3.1. Основное клиническое отличие этих больных состояло в наличии свища на десне, чаще всего в области пораженного зуба, из которого при надавливании можно было получить отделяемое серозно-гнойного характера. На рентгенограмме определялся очаг деструкции кости у верхушки корня зуба с неровными, рваными контурами (100 %), окруженный зоной остеопороза (100 %), разрушенной замыкательной пластинкой костной ткани (100 %), у 7 % отмечено изменение конфигурации верхушки корня. Площадь очага деструкции составляла в среднем 11,7 мм2 с зоной перифокального остеопороза, у 9 % больных выявлялась полоса затемнения, соответствовавшая свищевому ходу. Явлений остеосклероза не отмечалось, что подтверждает высокую активность воспалительного процесса в периодонте с прогрессирующей тенденцией. На иммунограмме отмечалось изменение цифровых показателей, по сравнению с таковыми в материале десневого желобка у интактного зуба симметричной стороны. Снижались: эпителиальные клетки на 56 %, Д-РОЭ – 34 %, Д-РОН – 44 %, Д-фагоцитоз – 53 %, и увеличивались нейтрофилы на 74 %, лимфоциты – 44 %, Е-РОЭ – в 2 раза, Е-РОН – 51 %, что говорило об угнетении активности защитных функций локального тканевого иммунитета.
После окончания лечения отмечалось улучшение общего состояния больных, отсутствие или резкое снижение жалоб (89 %). На контрольной рентгенограмме выявлялось хорошее пломбирование корневых каналов у 68 %, а у 32 % – удовлетворительное.
Через 6 месяцев после окончания лечения больные жалоб не предъявляли (95 %), клиническое обследование не выявило патологических изменений в области леченного зуба, у 23 % отмечалось - 77 безболезненное увеличение регионарных лимфатических узлов. На рентгенограмме клинических признаков свищевого хода не выявлено, очаг деструкции кости облитерировался у 39 %, и уменьшился до 7,5 мм2 в среднем у 61 % больных, отмечалось уменьшение явлений остеопороза. На иммунограмме выявлено увеличение цифровых показателей: эпителиальные клетки – в 2,2 раз, Д-РОЭ – на 32 %, Д-РОН – 63 %, Д-фагоцитоз – 89 %, и снижение нейтрофилов – 27 %, лимфоцитов – 18 %, Е-РОЭ – 60 %, Е-РОН – 27 %, по сравнению с таковыми показателями до лечения (табл.10).
Через 6 месяцев после лечения отмечалась положительная тенденция отзывчивости воспалительного процесса к применявшейся терапии, что подтверждено клинико-рентгенологическими и иммунологическими изменениями показателей. Диапазон сдвигов лейкоцитов, способности к розеткообразованию лежал в небольших пределах, от27 до 39%, в то время, как количество эпителиальных клеток выросло в 2,2 раза, а фагоцитоз на89%, что свидетельствует о тяжелых иммунологических нарушениях даже через 6 месяцев после лечения.
Через 12 месяцев положительные результаты отмечены у всех больных, что говорит о высокой эффективности метода апекс-фореза. Происходило дальнейшее восстановление показателей местного иммунитета. Количество эпиталиальных клеток выросло в 2,6 раза, фагоцитоз – в 2,1 раза, двойного розеткообразования – на 57–72 %, уменьшились показатели единичного розеткообразования на 37–45 %. Полученные данные говорят, что имеет место восстановление местного клеточного иммунитета, стабилизация функциональной активности клеток, подтверждающее прекращение воспалительного процесса в периапикальном очаге. Через 12 месяцев больные жалоб не предъявляли, клиническое обследование не выявило симптомов патологического процесса в области леченного зуба, у 18 % регионарные лимфатические узлы были увеличены, но при пальпации боли не отмечалось. На рентгенограмме облитерация очага деструкции обнаружена в 78 %, уменьшение размеров очага до средней площади 4,3 мм2 у 32 %, признаков перифокального остеопороза не обнаружено у 98 %, у 16 % больных отмечено развитие перифокального остеосклероза. На иммунограмме выявлено увеличение цифровых показателей: эпителиальные клетки – в 2,6 раз, Д-РОЭ – на 57 %, Д-РОН – 72 %, Д-фагоцитоз – в 2,1 раза, и снижение нейтрофилов – 44 %, лимфоцитов – 22 %, Е-РОЭ – 45 %, Е-РОН – 37 %, по сравнению с таковыми показателями до лечения (табл. 10).
Таким образом, полученные результаты показывают, что у больных периапикальным абсцессом со свищом (ПАС) применение в комплексе эндодонтического лечения метода апекс-фореза дал положительный эффект у 78 %, значительное улучшение у 22 % больных, которые прогрессировали во временной динамике. Показатели иммунограммы выявили значительные нарушения местного иммунитета, выразившиеся снижением эпителиальных клеток, Е и Д розеткообразования, фагоцитоза, увеличением количества лейкоцитов, розеткообразования Е-РОЭ и Е-РОН, что указывает на высокую активность и агрессивное течение воспалительного процесса в периодонте и нарушении функциональной защитной способности клеточных факторов. После проведенного лечения активность воспалительного процесса значительно снизилась к шестому месяцу после окончания, но после обтурации корневого канала полноценного восстановления в тканях периодонта не произошло.
Показатели, полученные через год, убеждают, что по всем изученным параметрам выявлена их почти полная нормализация, облитерация очага деструкции костной ткани у верхушки корня зуба, восстановление функциональной деятельности зубного органа и качества жизни пациента. Длительность протекания восстановительного периода говорит о его инертности, что требует врачебного контроля на указанном в годовомпериоде