Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Топографо-анатомические особенности строения латерального отдела средней зоны лицевого черепа, их взаимосвязь с характером повреждений 14
1.2. Классификации переломов скуло-глазничного комплекса 19
1.3. Методики хирургического лечения пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса 24
1.4. Осложнения 40
1.4. Резюме 44
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1 Объект исследования 45
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Клинические методы исследования 50
2.2.2. Лабораторные методы исследования 51
2.2.3. Лучевые методы исследования 52
2.2.4. Неврологическое обследование 54
2.2.5. Оториноларингологическое обследование 55
2.2.6. Офтальмологическое обследование 55
2.2.7. Патоморфологическое исследование 55
2.2.8. Статистическая обработка данных 56
Глава 3. Результаты хирургического лечения больных с переломами скуло-глазничного комплекса 57
3.1. Клиническая характеристика пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса 57
3.1.1. Результаты оценки местного статуса 57
3.1.2. Результаты лучевых методов диагностики 60
3.1.3. Результаты оценки неврологического статуса 63
3.1.4. Результаты оценки офтальмологического статуса 65
3.1.5. Результаты оценки оториноларингологического статуса 68
3.2. Предоперационная подготовка и обезболивание 72
3.3. Остеосинтез СГК с помощью конструкций из TiNi 74
3.3.1. Общие положения 74
3.3.2. - Остеосинтез в области скуло-лобного шва 76
3.3.3. - Восстановление нижнеглазничного края 76
3.3.4. - Восстановление суло-альвеолярного контрфорса 77
3.4 Остеосинтез СГК с помощью титановых пластин 82
3.4.1. Общие положения 82
3.4.2. Остеосинтез в области скулолобного шва 82
3.4.3. Восстановление нижнеглазничного края 83
3.4.4. Восстановление скуло-альвеолярного контрфорса 83
3.5 Остеосинтез СГК с помощью с помощью комбинированного метода (TiNi+Ti) 87
3.5.1. Общие положения 87
3.5.2 Остеосинтез в области скулолобного шва 87
3.5.3 Восстановление нижне-глазничного края 88
3.5.4 Восстановление скуло-альвеолярного контрфорса 88
3.6. Дополнительные реконструктивные приемы 92
3.7. Результаты хирургического лечения больных с переломами скуло-глазничного комплекса с помощью различных методов остеосинтеза 101
3.8. Резюме 108
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 109
Заключение 123
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список сокращений 127
Список литературы 128
- Методики хирургического лечения пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса
- Результаты оценки оториноларингологического статуса
- Восстановление скуло-альвеолярного контрфорса
- Результаты хирургического лечения больных с переломами скуло-глазничного комплекса с помощью различных методов остеосинтеза
Введение к работе
Актуальность темы
Травматизм челюстно-лицевой области в течение последних нескольких
десятилетий продолжает оставаться одной из актуальных хирургических проблем (А. Акадже, В.И.Гунько, 2004; В.Н Балин и соавт., 2005; А.В. Лепилин и соавт, 2013). Согласно данным литературы частота переломов средней зоны лицевого черепа в структуре переломов лицевых костей составляет 18-31% случаев, причем преобладают среди них (до 70%) именно переломы скуло-глазничного комплекса (А.Г. Шаргородский,2004; E.Ellis, W.Kittidumkerng,1996; D.Schneidera et al.,2015).
Оказание специализированной помощи пациентам с травматическими повреждениями лицевого черепа в большинстве регионов Российской Федерации до настоящего времени является актуальной задачей и остается объектом изучения врачей многих специальностей, занимающихся реконструктивной хирургией: челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов (Т.Т. Фаизов, 1998; Давыдов Д.В., 2000; О.В. Груша, Е.Э. Луцевич, Я.О. Груша, 2003; О.В. Левченко, 2012).
В настоящее время наиболее широкое распространение среди хирургических методов лечения больных с травмами лицевого черепа получил накостный остеосинтез с применением титановых мини- и микропластин, что значительно расширило возможности ранней реабилитации (П.Г.Сысолятин, С.П.Сысолятин, 2000; Панкратов А.С., 2005; B. Markowitz, P.N. Manson, 1998; M. Rana et al., 2012). По данным литературы в применении остеосинтеза нуждается около 80% таких пациентов (С.А. Еолчиян и соавт., 2003; Ю.И. Бернадский, 2006; A.F.Kovacs, M.Ghahremani, 2001; М. Rasse et al., 2012). Однако накопленный клинический опыт показал, что и эта методика, несмотря на очевидные преимущества перед традиционными способами (шов кости, спицы Киршнера), имеет некоторые недостатки.
Альтернативой применения титановых пластин является использование фиксирующих конструкций из сплавов с эффектом памяти формы. Указанное направление ещё недостаточно распространено и на наш взгляд является перспективным, так как может позволить улучшить функциональные и эстетические
результаты лечения с минимальными временными и экономическими затратами (В.К. Поленичкин и соавт., 1988; Ю.А. Медведев, 1992; В.Э. Гюнтер и соавт., 2011; Л.С. Шаманаева, 2013; А.А. Родкевич, 2016).
Таким образом, обобщая вышеизложенное, следует отметить, что проблеме
хирургического лечения больных с травмами средней зоны лицевого черепа
посвящено немало работ, как отечественных, так и зарубежных исследователей и
клиницистов, тем не менее, оптимальная тактика до сих пор не найдена, и требует
дальнейшего изучения. В этой связи, вопросы разработки новых подходов и
алгоритмов реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших с
переломами скуло-глазничного комплекса остаются чрезвычайно актуальными, что и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
повышение эффективности хирургического лечения пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса на основе применения фиксирующих конструкций из сплавов никелида титана и титана, с учетом локализации и объема повреждения кости.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины и сопутствующих изменений со стороны верхнечелюстной пазухи, возникающих у пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса.
-
Разработать устройство, позволяющее создавать фрезевые каналы в кости с высокой точностью для проведения остеосинтеза мини-скобками из никелида титана.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения при переломах скуло-глазничного комплекса на основе применения различных методик остеосинтеза и дополнительных реконструктивных приемов.
-
Определить дифференцированные показания для выбора способа дренирования верхнечелюстной пазухи с помощью катетера Фолея при хирургическом лечении пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса.
5. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения с применением различных методик остеосинтеза у пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса.
Научная новизна
Впервые разработано устройство, которое дает возможность создавать фрезевые каналы в кости под точным углом и строго заданном расстоянии с целью установки мини-скобок из никелида титана (патент РФ на полезную модель №157531 от 29.05.2015 «Шаблон для формирования фрезевых каналов в костях лицевого скелета»).
Изучены патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, возникающие в результате перелома скуло-глазничного комплекса, с учетом характера повреждений и сроков получения травмы.
Разработан алгоритм хирургического лечения при переломах скуло-глазничного комплекса со смещением фрагментов кости, включающий обязательную санацию верхнечелюстной пазухи и применение дополнительных реконструктивных приемов.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования, основанного на анализе
клинического материала (120 пациентов), получены новые данные о челюстно-лицевых, неврологических, оториноларингологических и офтальмологических симптомах у пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса, а также проведена их оценка в динамике.
Практическая значимость работы определяется обоснованием необходимости использования активной хирургической тактики в отношении больных с переломами скуло-глазничного комплекса, характеризующихся смещением фрагментов, с учетом направления смещения фрагментов, характером повреждения кости, а также давности травмы.
Доказана высокая эффективность предложенных способов дренирования
верхнечелюстной пазухи с помощью катетера Фолея у пациентов с переломами
скуло-глазничного комплекса.
Проведен анализ ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с переломами скуло-глазничного комплекса, даны рекомендации по профилактике и устранению выявленных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Рациональное применение фиксирующих конструкций из никелида титана и титана у больных с переломами скуло-глазничного комплекса, с учетом локализации, направления смещения фрагментов и объёма повреждений кости позволяет снизить операционную травму и обеспечить стабильный остеосинтез.
-
Разработанное устройство для создания фрезевых каналов в костях лицевого черепа позволяет устанавливать мини-скобки из никелида титана с высокой точностью.
-
Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса позволяет достигать хороших анатомических и функциональных результатов.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направлении исследования, в
проведении комплексного обследования и лечении 120 пациентов с
непосредственным участием в операциях, анализе результатов клинических,
лабораторных, лучевых и функциональных, фотометрических методов
обследований, патоморфологических исследований, обобщении, систематизации и статистической обработке полученных данных, разработке изобретений, обсуждении результатов в рамках докладов на конференциях и научных публикациях.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедерены в клиническую практику отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), а также используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-ординаторами на кафедре челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует шифру научной специальности: 14.01.14
стоматология. Стоматология – область науки, занимающаяся изучением этиологии, патогенеза основных стоматологических заболеваний (кариес зубов, заболевания пародонта и др.), разработкой методов их профилактики, диагностики и лечения. Совершенствование методов профилактики, ранней диагностики и современных методов лечения стоматологических заболеваний будет способствовать сохранению здоровья населения страны. Диссертация соответствует формуле специальности, области исследований согласно пунктам 3 и 4.
Апробация диссертации
Результаты исследования доложены и обуждены на:
-
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа», Москва, 25-26 октября 2012;
-
III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа», Москва, 24-25 октября 2013;
-
22 Congress of the European association for cranio-maxillo-facial surgery. Prague, Czech Republic, 23-26 September 2014.
-
IV Научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа». Москва – 2014
-
V ежегодная всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа - 2015». Москва – 2015.
-
Национальный конгресс с международным участием «Паринские чтения 2016», Минск, Беларусь – 2016.
-
IV Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи, Москва, 25-27 мая, 2016
-
23 Congress of the European association for cranio-maxillo-facial surgery. London, 13-16 September 2016.
-
Межрегиональная научно практическая конференция «Современное состояние и пути улучшения доступности и качества стоматологической помощи населению». Рязань – 2016.
10- 14-й Всероссийский стоматологический форум и выставка ДЕНТАЛ-РЕВЮ 2017. Москва – 2017.
Диссертационная работа апробирована 26 апреля 2017 года на заседании сотрудников кафедры челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационного исследования опубликовано 30 научных работ, в том числе 12 работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России (8 статей и 4 тезиса), 8 публикаций в зарубежных изданиях, получен патент РФ на полезную модель.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками (фотографии, снимки КТ исследований, рентгенограммы, схемы и диаграммы), 11 таблицами, Список литературы содержит 217 источников, из которых 89 русскоязычных и 128 зарубежных публикаций.
Методики хирургического лечения пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса
Первые сообщения о лечения пострадавших с переломами костей лицевого черепа датированы XXV-XXX вв. до нашей эры. Согласно данным J. Breasted (1922) Папирус Эдвина Смита (The Edwin Smith Papyrus) один из старейших образцов древней медицинской литературы и является наиболее важным медицинским текстом Древнего Египта. Помимо прочего, в этом документе приведены сведения о повреждениях лицевого отдела черепа, в том числе скуловой кости.
Закрытая репозиция скуловой кости. Детальное изучение повреждений структур черепа, в частности латерального отдела средней зоны лицевого черепа, было начато в эпоху просвещения. В 1751 году du Verney подробно описал анатомию скуловой области, а также привел примеры различных типов переломов (H.Smith, E.Yanagisawa, 1961). Кроме того, автор описал технику операции при переломах скуловой дуги. Он осуществлял репозицию сместившихся фрагментов со стороны полости рта путем давления указательного пальца. В альтернативном варианте, пациенту давалось указание закусить небольшой деревянный брусок, что приводило к сокращению височной и жевательной мышц. Усилия, развиваемые мышцами, наряду с давлением пальца в латеральном направлении, позволяли устранить смещение.
Lothrop (1906) году впервые описал методику доступа через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и создания антростомы в области нижнего носового хода с целью доступа к поврежденной скуловой кости, что позволило под визуальным контролем осуществлять репозицию. Этот трансантральный доступ в настоящее время больше известен как доступ по Колдуэлл-Люку (Caldwell-Luc). Данная методика позволяет избежать разрезов на коже, визуализировать содержимое верхнечелюстной пазухи, осуществлять санацию и дренирование.
Keen (1909) предпринял попытку классифицировать переломы скуловой кости и дуги, впервые описал характер переломов, возникающих в точках сочленения скуловой кости с лобной, височной, верхней челюстью. Внутриротовой способ репозиции по Keen состоит в том, что производится разрез в верхнезаднем отделе свода преддверия рта (дистальнее скуло-альвеолярного гребня), через который вводится элеватор и продвигается под смещенную скуловую кость и энергичным движением вверх и наружу кость репонируется в правильное положение.
В специализированной литературе встречаются различные модификации данной методики, которые были разработаны как отечественными, так и зарубежными авторами (А. Г. Мамонов; А. А. Несмеянов; Е. А. Глукина; М. F.Wielage, 1922).
Goldthwaite в 1924 году впервые применил внутриротовой доступ к скуловой дуге через разрез выполненный по щечной складке. Элеватор вводился в рану, далее продвигался в направлении бугра верхней челюсти и скуловой дуги, после чего осуществлялась репозиция.
Несколько десятилетий спустя Quinn модифицировал эту методику, выполнив разрез слизистой оболочки на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти с продлением книзу вдоль передней границы из ветви нижней челюсти. Элеватор помещался между венечным отростком и скуловой дугой, после чего осуществлялась репозиция фрагментов.
H.D. Gillies., T.P. Kilner и D. Stone (1927) впервые выполнили разрез в области волосистой части головы в проекции височной мышцы, чтобы достичь скуловой кости. Авторами была описана методика использования специального элеватора, который подводится к смещенной скуловой кости через небольшой разрез в височной области. Под элеватор подкладывается марлевый валик, после чего рычагообразным движением репонируется кость или дуга. Необходимо отметить, что данный метод более травматичен, чем метод Лимберга, так как возникает необходимость рассечения кожи, височной фасции и расслоения височной мышцы для подведения элеватора. Тем не менее, данная методика применяется челюстно-лицевыми хирургами во многих странах и сегодня.
А.А. Лимберг в 1937 году предложил внеротовой способ вправления отломков при закрытых переломах скуловой кости или дуги с помощью однозубого крючка. После проведения анестезии выполняется разрез-прокол под скуловой костью или дугой. Однозубый крючок подводят под сместившуюся кость и энергичным движением поднимают кверху до ощущения «щелчка», который говорит о том, что кость установилась в правильное положение. Рану на коже зашивают.
Ю.Е. Брагин (1972) для вправления застарелых переломов скуловой кости предложил аппарат, состоящий из двузубого крючка, опорных площадок и винта. Этот аппарат позволяет при минимальных усилиях хирурга наращивать репонирующую силу воздействуя на скуловую кость, распределять ее на верхнюю челюсть и кости черепа через две опорные площадки.
Оригинальным усовершенствованием способа А.А. Лимберга является метод В.А. Маланчука - П.В. Ходоровича (1983), который можно использовать как при свежих, так и застарелых переломах скуловой кости. Аппарат состоит из острого однозубого крючка, рычага с ручкой и опорной площадкой.
K. Kreutziger (1992), E. Chang, M. Hatton, R. Bernardino, P. Rubin (2005), J. Baek, C. Chung, I. Hong (2012) описывают опыт применения Т-образного винта Кэрролл-Джирард (Carroll-Girard T-bar screw) с целью устранения смещения скуловой кости пострадавших с переломами скулоглазничного комплекса. По мнению авторов, данная методика является высокоэффективной и проста в использовании. За счет того, что инструмент надежно закреплен в скуловой кости и имеет широкую горизонтальную ручку, им легко, точно и безопасно осуществлять коррекцию положения скуловой кости в отличии от некоторых других устройств, при этом не возникало необходимости выполнять дополнительные кожные разрезы на лице, так как все манипуляции производились через трансконъюктивальный доступ.
По результатам исследований, которые были проведены R. Dingman и P. Natvig (1964) выявлено, что в послеоперационном периоде во многих случаях применения методик закрытой репозиции при переломах скуловой кости нарушения положения костных структур оставались более серьезными, чем они проявлялись клинически. Оказалось, что несмотря на проведенную репозицию, позднее фрагменты кости смещались вновь из-за влияния тяги жевательных мышц и внешних сил. Таким образом, они пришли к выводу, что большинство переломов скуловой кости, сопровождающихся смещением, должны подвергаться открытой репозиции и жесткой фиксации с помощью шва кости.
Аппаратурные методики внешней фиксации скуловой кости. Начиная с 30-х годов ХХ века альтернативным направлением лечения пациентов с переломами скулоглазничного комплекса являются аппаратурные методы репозиции и внешней фиксации.
В тех случаях, когда закрытая репозиция скуловой кости не дает положительных результатов V. Kazanjian (1933) предложил подвешивание и вытяжение скуловой кости. Для того чтобы зафиксировать скуловую кость, выполнялся разрез в области нижнего века, далее обнажали нижний край глазницы. Через отверстие, просверленное в кости, проводили тонкую проволоку из нержавеющей стали, при помощи которой крепилось эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.
В качестве аппарата внешней фиксации скуловой кости H. Baxter (1941) разработал специальную металлическую шину, которая фиксировалась к зубам на поврежденной стороне и удерживала скуловую кость, до тех пор, пока не происходила консолидация перелома. Предложенная методика заключалась в следующем: выполнялся разрез по переходной складке, скелетировалась передне-боковая поверхность стенки верхнечелюстной пазухи, линии перелома, а также нижняя часть скуловой кости. Далее создавали небольшой канал в нижней части скуловой кости, в который вводили опору в виде фрагмента стальной проволоки предварительно продетую через втулку в назубной шине. Проводили репозицию скуловой кости и необходимую коррекцию аппарата, прочная фиксация проволочной опоры во втулке осуществлялась в заданном положении за счет затягивания винта. Анатомически правильное положение скуловой кости определяли путем пальпации и, при необходимости, рентгенографии. Операционную рану ушивали узловыми швами. По показаниям, интраназально в просвет верхнечелюстной пазухи устанавливали дренаж. Срок лечения с применением данного устройства составлял две-четыре недели, при этом автором не была отмечена какая либо выраженная реакции со стороны окружающих тканей.
Петренко В. А., Дубров А. С., Иванова Ю. Е. (2007) подробно описали известные способы подвешивания и вытяжения скуловой кости, основанные на использовании проволочных либо полиамидных лигатур, винтов, крючков, шурупов, фиксированных к скуловой кости и посредством жесткого или эластического вытяжения прикрепленных к штативу, стержню или шине, установленным на специально сконструированной головной шапочке.
Результаты оценки оториноларингологического статуса
Отдельное внимание было уделено изучению патологических изменений со стороны верхнечелюстных пазух. На дооперационном этапе выясняли жалобы и анамнез, проводили инструментальные осмотры полости носа, изучали компьютерные томограммы, что позволило получить подробные сведения о характере анатомических нарушений, состоянии естественных соустий и слизистой оболочки, а так же выявить наличие и распространенность хронических воспалительных процессов, существовавших до получения травмы (Табл. 6).
Во время оперативного вмешательства были выявлены повреждения костных стенок ВЧП различной степени у 120 (100%) пострадавших. Стоит отметить, что переломы стенок носили компрессионный характер и сопровождались смещением костных фрагментов в просвет пазухи. Другим характерным признаком являлось скопление свободной крови – гемосинус. Кроме того, вследствие отека и множественных разрывов слизистой оболочки, а так же уменьшения функциональной активности мерцательного эпителия происходило нарушение естественного дренажа пазухи и активного воздухообмена с полостью носа, что приводило к застою слизи.
В ходе оперативного вмешательства у 34(28,3%) пациентов были выявлены признаки характерные для длительного существования очагов хронического воспаления слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (гипертрофия слизистой, кистозные образования, полипозные разрастания), что было подтверждено данными КТ (рис. 9).
При ревизии верхнечелюстной пазухи удаляли сгустки крови, мелкие костные фрагменты. Производили забор участков слизистой оболочки пазухи с признаками патологических изменений, и отправляли на гистологическое исследование. Вместе с тем, отсутствие каких-либо существенных изменений слизистой на фоне травмы было отмечено у 16(13,33%) пациентов.
В случаях раннего обращения пациентов и проведении оперативного вмешательства на сроках до 7 суток с момента поучения травмы при микроскопическом исследовании в слизистой оболочке и подслизистом слое обнаруживались участки гиперплазии покровного эпителия, множественные очаги кровоизлияний, которые создавали условия для развития синусита в дальнейшем (рис. 10).
На поздних сроках обращения (спустя 7 суток и более) в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи были выявлены патологические изменения в виде очагов некроза эпителия с обнажением базальной мембраны. Отмечался отёк базальной мембраны, интерстиция различной степени, периваскулярные кровоизлияния, явления стаза в сосудах микроциркуляторного русла. В воспалительном инфильтрате определялись лимфоциты, макрофаги, эозинофилы, нейтрофилы. Кроме того, в ряде случаев было отмечено появление очагов грануляционной ткани (рис.11, 12).
В раннем послеоперационном периоде у 49(40,83%) пациентов была проведена эндовидеоскопия полости носа, естественных соустий, а также верхнечелюстной пазухи. При осмотре выявлена умеренная гиперемирована и отечность слизистой, определялась инъекция сосудов. Благодаря установке катетера Фолея в просвет ВЧП было отмечено, что количество геморрагического отделяемого было минимальным. Положение костных фрагментов после реплантации и остеосинтеза было правильным. Кроме того, при устранении дефекта кости в области передней и боковой стенок пазухи с помощью сетчатого имплантата из никелида титана, а также в случаях эндопротезирования нижней стенки глазницы его внутренняя поверхность уже на 4-5 сутки была покрыта слоем фибрина.
Полученные результаты показывают, что реакция слизистой оболочки ВЧП в значительной степени зависит от объема и характера повреждений костных структур, сроков обращения пострадавших за медицинской помощью, а также наличия сопутствующих патологичеческих изменений со стороны ВЧП.
Консервативная терапия включала применение местных сосудосуживающих средств, топических стероидов (интраназально в спрее), а также противовоспалительных и антигистаминных препаратов. В раннем послеоперационном периоде больным проводили ежедневную санацию полости носа и ВЧП, была назначена антибактериальная терапия, а также динамическое наблюдение оториноларинголога, что позволило предупредить развитие воспалительных осложнений со стороны ВЧП в 99,17% случаев.
Таким образом, хирургическая тактика в отношении пострадавших с повреждением стенок ВЧП должна быть направлена на раннюю диагностику и ликвидацию очагов инфекции, а также восстановление целостности поврежденных анатомических структур.
Восстановление скуло-альвеолярного контрфорса
В 30(75%) случаях были выявлены средне- и мелкооскольчатые переломы скуло-альвеолярного гребня, сопровождающиеся образованием обширного дефекта кости. В этой связи остеосинтез был выполнен с помощью титановых мини-пластин различной формы. В 10 (25%) случаях отмечены линейные переломы скуло-альвеолярного гребня и с образованием 1-2 крупных осколков. Фиксацию фрагментов кости в данной области в 5 (12,5%) случаев произвели с помощью мини-скобок из никелида титана П-образной и элипсовиной формы.
Клиническое наблюдение №3. Пациент Т., 64 года, поступил в отделение ЧЛХ УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом «Перелом скуло-глазничного комплекса справа со смещением».
При поступлении предъявлял жалобы на западение скуловой области справа, онемение кожных покровов в области правой половины лица, онемение зубов на верхней челюсти справа. Со слов пациента, травма получена в результате падения с высоты собственного роста. Коммоциональных явлений не отмечал.
St.localis: конфигурация лица изменена за счет западения правой скуловой области, а также посттравматического отека мягких тканей в подглазничной и параорбитальной областях справа. Кожные покровы синюшно-желтого цвета, в складку собираются, пальпация умеренно болезненная. При пальпации определяется костная «ступенька» в области скуло-лобного шва и нижнеглазничного края. Отмечается онемение кожи в правой подглазничной, скуловой, области нижнего века и крыла носа справа. Открывание рта свободно. Боковые движения нижней челюсти в пределах нормы. Слизистые оболочки полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнены прозрачной слюной. Смыкание зубных рядов в привычном положении. Отмечается онемение зубов и слизистой оболочки на верхней челюсти справа.
Выполнена рентгенография черепа в прямой и полуаксиальной проекциях, КТ исследование средней зоны лицевого черепа, головного мозга. Пациент был осмотрен неврологом, офтальмологом. На основании полученных данных было принято решение о проведении реконструктивно-восстановительной операции на скуло-глазничном комплексе справа в объеме: «Репозиция костей скуло глазничного комплекса справа. Санация верхнечелюстной пазухи справа. Металлостеосинтез». Основными этапами операции являлись: выполнение доступов к скулолобному сочленению и скуло-альвеолярному гребню; репозиция скуловой кости с помощью крючка Лимберга; устранение пролабирования жирового комка Биша в полость верхнечелюстной пазухи; выполнена санация ВЧП – удалены мелкие костные фрагменты, кровяные сгустки, измененная слизистая; произвдена декомпрессия подглазничного нерва; выполнен остеосинтез в области скуло-лобного шва с помощью П-образной мини-скобки из никелида титана размерами = 0,8 мм, L = 7 мм, L1 = 4 мм, F = 14 H; в области скуло-альвеолярного гребня фрагменты зафиксированы при помощи L-образной титановой мини-пластины и 4 мини-винтами соответствующего диаметра длиной 5 мм. С целью гемостаза и создания дополнительной опоры для отломков кости в полость ВЧП установлен катетер Фолея, конец которого выведен через преддверие полости рта. Операционные раны послойно ушиты. Назначена комплексная антибактериальная противовоспалительная терапия. Первые сутки после операции больной наблюдался в ОРИТ, после стабилизации общего состояния был переведён в общее отделение. В раннем послеоперационном периоде сохранялись жалобы на незначительное онемение кожи в подглазничной и скуловой областях справа. Открывание рта и боковые движения нижней челюсти были восстановлены в полном объеме. Катетер Фолея удален на следующие сутки. В области скуло-лобного сочленения швы сняты на 5-е сутки, в полости рта – на 10 сутки. На момент выписки конфигурация лица не изменена, операционные раны зажили первичным натяжением. На контрольных рентгеновских снимках смещение устранено, положение костных фрагментов и фиксирующих элементов правильное. При контрольных осмотрах через 3, 6, 12 месяцев после операции пациент жалоб не предъявлял (Рис. 36-51).
Необходимо отметить, что в данном случае длина разреза в проекции скуло-лобного шва составила 12мм.
В данной группе фиксация скулоглазничного комплекса выполнена в трех точках у 24(60%) пациентов; в двух точках у 16 (40%) пациентов: СЛШ-НГК – 5 (12,5%) пациентов; СЛШ-САГ - 11 (27,5%) пациентов. В данной группе средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 139,88±26,4минут; средний срок пребывания пациентов в стационаре составил 17,6±3,93 дней.
Результаты хирургического лечения больных с переломами скуло-глазничного комплекса с помощью различных методов остеосинтеза
Хирургическая тактика при лечении пациентов с переломами скуло-глазничного комплекса, основанная на технических приёмах остеосинтеза с применением фиксирующих конструкций из никелида титана и титана, показала свою высокую эффективность в стабилизации костных фрагментов. При этом было достигнуто уменьшение травматичности операции. Выбор хирургических доступов и точек фиксации с учетом типа перелома скуло-глазничного комплекса является важным аспектов предоперационного планирования. Так, применение трёх точек фиксации оказалось наиболее эффективным методикой остеосинтеза при переломах скуло-глазничного комплекса по типам II, III и IV. Две точки фиксации является хорошей альтернативой, но показано при ротационных переломах и линейным повреждением скуло-альвеолярного гребня по типу I и V. При этом была достигнута оптимальная стабильность скуловой кости, необходимости фиксации в третьей точке не возникло ни в одном клиническом наблюдении. Важно подчеркнуть, что фиксацию скуло-глазничного комплекса в области скуло-альвеолярного гребня, в случае дефекта кости, следует выполнять всем больным.
Ближайшие результаты лечения изучены у всех больных в сроки 1,5-3 месяца, 6 и 12 месяцев после проведенного оперативного вмешательства, а отдаленные (до 4 лет) - у 103 больных (85,83%).
При попарном сравнении длины кожного разреза в области латерального края брови между исследуемыми группами статистически значимого различия выявлено не было (p 0,05). Полученные результаты можно связать с относительно небольшим объемом выборки пациентов (табл.8).
Для фиксации костных фрагментов в области скуло-лобного шва мы рекомендуем использовать мини-скобки из никелида титана П-образной формы. Альтернативным вариантом может быть применение прямых и С-образных микропластин на 3, 4, 5, 6 отверстий, винтов диаметром 1,2 мм длиной 4,0-6,0 мм; либо мини-пластины на 3 или 4 отверстия, винтов диаметром 1,5 мм и длиной 4,0-6,0 мм.
Для фиксации костных фрагментов в области нижнеглазничного края при линейном характере перелома мы рекомендуем проведение остеосинтеза с использованием скобок из никелида титана П-образной и эллипсовидной формы. Либо использование прямой или C-образной микропластины на 4-8 отверстий и винтов диаметром 1,2 мм длиной 3,0–5,0 мм. Прямые или С-образные мини-пластины на 4-6 отверстий, винты диаметром 1,5 мм, длиной 4,0-5,0 мм.
В области скуло-альвеолярного гребня, по нашему мнению, наиболее эффективным является применение коротких и длинных (с перемычкой) мини-пластин L-образной формы, поскольку именно они обладают необходимой жесткостью и в наибольшей мере отвечают требованиям предъявляемым к фиксирующим конструкциям для данной области. Также вполне уместно применение T-образных и Y-образных мини-пластин, но при условии наличия достаточного объема кости. Фиксацию пластин осуществляли при помощи самонарезающих винтов соответствующего диаметра 4,0-6,0мм. В случаях линейного характера перелома либо наличия крупных осколков (более 1см2) мы рекомендуем проведение остеосинтеза с использованием скобок из никелида титана П-образной и эллипсовидной формы.
При попарном сравнении количества фиксирующих элементов, использованных при выполнении остеосинтеза выявлены статистически значимые различия в группах I-II и I-III (р 0,05). Данные результаты связаны с тем, что для надежного закрепления костных фрагментов с помощью титановой пластины требуется введение минимум 4 винта (табл. 10).
Ранний послеоперационный период протекал благоприятно у 112 (93,33%) больных, то есть подавляющего большинства - заживление операционных ран проходило первичным натяжением и сопровождалось умеренным отеком. При повторном обследовании невролога, офтальмолога и оториноларинолога была отмечена положительная динамика.
Хорошим результат считали, если все компоненты смещения скуло глазничного комплекса были устранены, достигнута симметрия скуловых костей.
Жалобы на болевой синдром отсутствовали, движения в височно нижнечелюстном суставе осуществлялись с полной амплитудой, неврологическая симптоматика отсутствовала, функциональные нарушения со стороны органа зрения отсутствовали. На контрольных рентгенограммах положение костных структур скуло-глазничного комплекса, фиксирующих конструкций и имплантатов было правильным. Пациенты были полностью трудоспособны и социально адаптированы. Так, хорошие результаты нами были получены у 105 больных, что составило 87,5% от общего числа оперированных больных.
К удовлетворительным были отнесены 5 (4,17%) клинических наблюдений (группа II – 2 наблюдения; группа III – 3 наблюдения) при которых имели место частичная потеря коррекции скуло-глазничного комплекса (до 10% превышения возможного максимального физиологического отклонения), что в первую очередь было связано c наличием мелкооскольчатого перелома и формированием обширных дефектов кости. При этом пациенты жалоб по поводу косметического недостатка активно не предъявляли, работоспособность была восстановлена полностью.
При оценке результатов в раннем послеоперационном периоде (1-14 дней после операции) мы отметили частичное расхождение краев раны в области переходной складки верхней челюсти на пораженной стороне. Данные осложнения были нами диагностированы у 3 (2,5%) пациентов: 2 - в группе II (c примением титановых пластин), 1 - в группе III (с применением комбинированной методики). Подобную ситуацию можно объяснить недостаточной мобилизаций слизисто-надкостничного лоскута, при ушивании раны, а также несоблюдением пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде. В этих случаях пациентам 3 раза в сутки обрабатывали данную область растворами антисептиков и наносили препараты «МетрогилДента»/«Солкосерил» адгезивнная паста. Заживление раны происходило на 10-14-е сутки.
Скопление выраженной подкожной гематомы в подглазничной, скуловой и щечной областях было отмечено в 5 (4,17%) клинических наблюдениях: 2 случая в группе I (c применением мини-скобок из никелида титана); 1 случай - в группе II, 2 случая - в группе. Подобные осложнения, прежде всего, связаны с характером возникших повреждений скуло-глазничного комплекса и объемом оперативного вмешательства, а так же в виду индивидуальных особенностей течения репаративных процессов у пациента.
Прорезывание мини-пластины спустя 4 месяца в области скуло-альвеолярного гребня было диагностировано у 3 пациентов (2,5%): в группе II – 2 наблюдения; в группе III - 1 наблюдение. Прорезывание фиксирующих конструкций мы связываем с нарушением режима в послеоперационном периоде (жесткая пища, неудовлетворительная гигиена полости рта) и умеренной атрофии слизистой в области имплантата. Контурирование микро-пластины и дискомфорт в области скуло-лобного шва были диагностированы у 2 (1,67%) пациентов в группе II. В последующем данные фиксирующие конструкции были удалены. Стоит отметить, что при выполнении остеосинтеза с помощью мини-скобок из никелида титана подобных осложнений мы не встретили ни в одном случае.
Контурирование сетчатого имплантата в области нижнеглазничного края отмечено в 1 случае (0,83%) группе III, что было связано с погрешностями при его адаптации в области поврежденной нижней стенки глазницы и закрытии контурного элемента – титановой микропластины. Прорезывание сетчатого имплантата из никелида титана в области переходной складки верхней челюсти на пораженной стороне произошло у 1 пациента (0,83%) через 5 месяцев в группе III. В последующем были проведены повторные операции с целью коррекции размеров данных эндопротезов. Стоит особенно отметить, что при использовании имплантатов из пористого и сетчатого никелида титана с целью замещения дефектов кости в области нижней стенки глазницы, а также передней и боковой стенок верхнечелюстной пазухи осложнений связанных с присоединением инфекции не было зарегистрировано ни в одном случае.a