Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 .Структура и распределение пациентов с заболеваниями системы крови по группам 37
2.2 Клинико-лабораторные методы обследования больных и методика подготовки пациентов к проведению хирургических операций в челюстно-лицевой области 42
2.3 Методы лечения больных с заболеваниями системы крови, осложнёнными стоматологическими заболеваниями в челюстно-лицевой области 47
2.4 Методы обезболивания, использованные при проведении хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области у гематологических больных 55
2.5 Методы контроля заживления послеоперационных ран и лунок у гематологических больных. Планиметрические методы исследования. Витальная капилляроскопия 56
Глава 3. Распространённость и структура различных заболеваний челюстно-лицевой области у пациентов с болезнями системы крови. Собственные исследования 61
3.1. Эпидемиология заболеваний челюстно-лицевой области у больных гематологическими заболеваниями 61
3.2. Вирусоносительство у пациентов с заболеваниями системы крови 75
Глава 4. Особенности хирургического лечения гематологических больных с различными заболеваниями челюстно-лицевой области 79
4.1. Особенности хирургического лечения гематологических больных с острыми и хроническими одонтогенными и неодонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области 79
4.1.1 Хирургическая санация полости рта у больных различными заболеваниями системы крови, осложнёнными наличием периодонтита и пародонтита 79
4.1.2. Лечение больных различными заболеваниями системы крови, осложнёнными развитием острого периостита и остеомиелита челюстей, а также абсцессами и флегмонами 99
4.1.3. Особенности лечения больных различными заболеваниями системы крови, осложнёнными развитием хронического верхнечелюстного синусита .138
4.1.4. Особенности лечения больных различными заболеваниями системы крови, осложнёнными артритом височно-нижнечелюстного сустава 148
4.2 Особенности хирургического лечения гематологических больных с травмой мягких тканей челюстно-лицевой области и костей лицевого скелета 149
4.2.1. Клиническая характеристика материала 149
4.2.2 Особенности лечения гематологических больных с травмой челюстно-лицевой области 159
4.3 Особенности хирургического лечения гематологических больных с опухолями, опухолеподобными заболеваниями и кистами челюстно-лицевой области 173
4.4 Особенности лечения гематологических больных с патологией прорезывания зубов 213
4.5 Особенности проведения хирургической предпротезной подготовки с использованием дентальных имплантатов и альвеолэктомии у больных с заболеваниями системы крови 228
4.6. Особенности лечения больных с патологией системы крови осложнённых заболеваниями слюнных желёз 237
4.7. Алгоритм оказания хирургической стоматологической помощи больным с заболеваниями системы крови 244
Глава 5. Клинические проявления заболеваний крови в челюстно-лицевой области и осложнения связанные лечением заболеваний челюстно-лицевой области у гематологических больных 249
Заключение 263
Выводы 280
Практические рекомендации 283
Список литературы 285
Приложения 308
- Клинико-лабораторные методы обследования больных и методика подготовки пациентов к проведению хирургических операций в челюстно-лицевой области
- Хирургическая санация полости рта у больных различными заболеваниями системы крови, осложнёнными наличием периодонтита и пародонтита
- Особенности лечения гематологических больных с травмой челюстно-лицевой области
- Клинические проявления заболеваний крови в челюстно-лицевой области и осложнения связанные лечением заболеваний челюстно-лицевой области у гематологических больных
Клинико-лабораторные методы обследования больных и методика подготовки пациентов к проведению хирургических операций в челюстно-лицевой области
Характер и объём хирургических операций по поводу различных заболеваний ЧЛО у пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови, а также сроки проведения планового хирургического лечения зависели от тяжести состояния больного и характера проводимого противоопухолевого лечения. При этом учитывали форму и степень злокачественности гематологического заболевания.
С целью терапии основного заболевания системы крови 54-м пациентам проводили специальное гематологическое лечение.
Из них, у 25-и (46%) осуществили полихимиотерапию с использованием различных цитостатических препаратов; у 1-го - лучевую терапию (2%); у 3-ёх провели трансплантацию аллогенного костного мозга (6%); у 18-ти -заместительную и симптоматическую терапию (33%) и у 8-ми пациентов 43 проводили дополнительное обследование для определения дальнейшей тактики лечения (15%) (таб. 3).
Больным с нарушениями свёртывающей системы крови (148 пациентов) перед операцией проводили общую заместительную гемостатическую терапию путём введения VIII и IX рекомбинантных факторов свёртывания крови, свежезамороженной плазмы (СЗП) и переливания одногруппной крови.
При проведении стоматологического обследования обращали внимание на состояние кожи лица (цвет, текстура) и слизистой оболочки полости рта, наличие первичных и/или вторичных морфологических элементов (афты, эрозии, язвы, эритемы, пигментация, рубцы), состояние регионарных лимфатических узлов ЧЛО и шеи. В случае наличия новообразований, локализующихся в области лица и шеи проводили их пункцию и/или биопсию, при необходимости дополнительно назначали КТ, МРТ, УЗИ головы и шеи.
При острых лейкозах, а также во время проведения лечения цитостатическими препаратами, особое внимание обращали на клеточный состав крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Совместно со специалистом-гематологом изучали результаты лучевых методов исследования, клинического и биохимического анализов крови, а также коагулограмму. Для верификации онкологического заболевания системы крови и органов кроветворения использовали данные специальных исследований: иммуногистохимию, трепанобиоптаты костного мозга (таб. 4).
При выраженной панцитопении у пациентов с опухолевыми заболеваниями крови и апластической анемией перед хирургическим вмешательством в ЧЛО проводили специальную гематологическую подготовку, которая заключалась в переливании препаратов крови: эритромассы, тромбоконцентрата, свежезамороженной плазмы. Для профилактики воспалительных осложнений проводили массированную антибиотикотерапию.
Больным различными формами гемофилии (111 пациентов) в предоперационном периоде производили клиническое исследование крови. При этом имели значение не только «стандартные» показатели крови, но и: средний объём эритроцита, а также гематокрит. Квалиметрия (мониторинг) свёртывающей системы крови включала определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, протромбинового индекса, уровня фибриногена, активность фактора VIII или IX, наличие ингибитора VIII или IX фактора. Основной целью гемостатической терапии у больных гемофилией являлось повышение содержания дефицитного фактора до уровня, обеспечивающего эффективный гемостаз. Существовала прямая зависимость между количеством введённого пациенту фактора VIII или IX и нормализацией его активности в крови. Гемостатическая терапия проводилась врачом-гематологом в соответствии с Национальными стандартами лечения больных гемофилией [21].
Для расчёта дозы и кратности введения препарата фактора VIII при гемофилии А применяли формулы:
- при тяжёлой форме гемофилии: Х = M L 0,5
- при среднетяжёлой и лёгкой формах гемофилии: X = M (L- P) 0,5
Для расчёта дозы и кратности введения препарата фактора IX при гемофилии В использовалась следующая схема:
- при тяжёлой форме гемофилии: Х = М L
- при среднетяжёлой и лёгкой форме: X = M (L- P) где
Х - расчётная доза фактора свёртывания для однократного введения (МЕ) М - вес пациента (кг)
L - желаемый уровень фактора свёртывания (%) Р – исходный уровень фактора свёртывания крови до введения препарата.
В первые 72 часа уровень фактора IX поддерживали в пределах 80-150%: нагрузочную дозу 50 Ед/кг вводили за 30 мин до операции; при необходимости вводили повторную дозу, которая составляла от нагрузочной, вводили сразу после операции; далее расчётная доза вводилась каждые 12 часов, начиная с момента введения нагрузочной дозы;
С 4 по 7 сутки после операции уровень фактора свёртывания поддерживался в пределах 50-100%: расчётная доза водилась каждые 12 часов; С 8 по 14 сутки после операции уровень фактора поддерживали в пределах 30-50%, а расчётную дозу вводили 1 раз в день;
С 15 дня после операции начинали профилактическое введение препаратов фактора - 30-35 Ед/кг каждые 48 часов.
Концентраты факторов VIII при гемофилии А вводили за 30 минут до хирургической операции. Концентрат фактора IX при гемофилии В вводили за 1,5 – 2 часа до операции.
У больных тяжёлой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору свёртывания крови (13 пациентов) мы использовали отечественный препарат Коагил VII, прошедший все необходимые доклинические и клинические испытания. Препарат содержит рекомбинантный фактор свертывания VIIa, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Расчетную дозу (120 мкг/кг) вводили за 30 минут перед стоматологическим вмешательством. Второе введение препарата осуществляли через 2 часа после первого, последующие 3 введения производили с интервалом в 3 часа, далее - в течение трех суток расчетную дозу вводили каждые 4 часа. На четвертые сутки расчетную дозу вводили 4 раза в день с интервалом в 6 часов.
У пациентов с болезнью Виллебранда (13 пациентов) мы применяли в качестве ОЗГТ концентрат фактора VIII, который назначали в дозе 40 МЕ FVIII/кг. В послеоперационном периоде кратность и доза введения была 20 МЕ FVIII/кг через 12 часов до 10 дней.
Больным с дефицитом факторов VII и XII (3 пациента) за полчаса до хирургического вмешательства вводили концентраты плазменных факторов, содержащие эптаког альфа и антиингибиторный коагулянтный комплекс. Одному больному переливали одногруппную кровь А(II).
Хирургическая санация полости рта у больных различными заболеваниями системы крови, осложнёнными наличием периодонтита и пародонтита
Хирургическую санацию полости рта в виде удаления зубов мы провели у 111 из 138 гематологических больных из них у 109 по поводу хронического периодонтита и у 2-ух по поводу пародонтита. Всего удалили 388 зубов.
В процессе работы мы отметили ряд особенностей клинического течения хронического периодонтита у гематологических больных. Так, у 270-ми (70%) из 388 зубов подлежащих удалению отметили полное разрушение коронок, при этом остатки корней, как правило, были покрыты мягкоткаными разрастаниями слизистой оболочки окружающей десны (Таб. 11). В большинстве случаев (80%)
81 полное разрушение коронок зубов отметили у больных ингибиторной формой гемофилии, при тяжёлой форме – 75%, лёгкой и среднетяжёлой формами гемофилии 58%. У больных идиопатической тромбцитопенической пурпурой выявили 93% полностью разрушенных зубов, что было достоверно выше, чем у больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями – 25%, и у пациентов с болезнью Виллебранда - 12% (р0,01). Тотальное разрушение коронок зубов у больных коагулопатиями вызвано вымыванием минерального компонента из твёрдых тканей зубов из-за постоянных профузных кровотечений.
У больных острыми лейкозами и орфанными заболеваниями системы крови полное разрушение коронок отметили соответственно в 63% и 100% случаев.
У 3 больных лимфомами и 2 больных с тромбофилией полное разрушение коронок выявили соответственно в 100% и 50% случаев, но в связи с малым количеством больных результат не презентабелен. У больных апластической анемией полное разрушение коронок выявили в 43% случаев.
У больных с миелодиспластическим синдромом и множественной миеломой полного разрушения коронки не наблюдали.
Наличие множества разрушенных зубов и остаточных корней (2 зуба и более) является характерным клиническим признаком течения периодонтита у гематологических больных, в особенности в группах больных тяжёлой формой гемофилии и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, где среднее количество разрушенных зубов достигало соответственно 4±0,6 и 4±1,5. Следует отметить, что у двух больных ГТ количество разрушенных зубов составило 19 и у одного больного имелось 28 полностью разрушенных коронок зубов.
У больных БВ среднее количество разрушенных зубов достигало 3±1,8 и в группе больных ГЛиС – 3,0±1,1 соответственно.
У больных ГИ среднее количество разрушенных зубов составило 2±0,3. В группах больных опухолевыми заболеваниями крови и АА среднее количество разрушенных зубов у одного больного составило от 2±0,5 до 2±1,6, у больных ХМЗ - 1±0,4. Самопроизвольного кровотечения из полости разрушенного зуба и окружающей десны мы отметили у 29 (из 111) больных (26%). Наибольшее количество больных, отметивших кровотечения были в группах с БВ – 80%, что было достоверно выше чем у больных ГЛиС и ОЛ, где десневых кровотечений не отмечали (Р0,01).
У больных ГИ и ГТ кровотечение отметили соответственно в 60% и 26% случаев.
У больных ХМЗ и ИТП кровотечение отметили в 33% случаев.
У больных Л, МДС, ММ, ТФ кровотечений из полости зуба и окружающей десны не отмечали.
Одним из характерных признаков клинического течения хронического периодонтита у больных с тяжёлой формой гемофилии явилась пигментация дентина разрушенного зуба, вызванная пропитыванием дентинных канальцев распавшимся гемоглобином вследствие частых десневых кровотечений. При этом отмечали характерный чёрный цвет дентина. Данный признак наблюдали у 9 (из 66) больных (14%) с тяжёлой формой гемофилии и у 1 (из 10) больного (10%) ингибиторной формой гемофилии (Рис. 6 А, Б).
При рентгенологическом обследовании 202 зубов 111 гематологических больных с хроническим периодонтитом в 134 (67%) случаях диагностировали гранулирующий периодонтит, что было статистически значимо выше фиброзного – 27% и гранулематозного – 6% (Таб. 12).
Данный факт обусловлен деминерализацией кости, возникающей вследствие частых, длительных кровотечений и вымывания из костных структур минерального компонента (соли кальция, калия, фосфор, гидроксиаппатит).
Большинство случаев гранулирующего периодонтита наблюдали в группах больных болезнью Виллебранда (94%), гемофилией с наличием ингибитора (83%), в группе больных тяжёлой формой гемофилии (71%) и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (75%), что статистически значимо выше, чем в группе больных лёгкой и среднетяжёлой формами гемофилии (19%) (Р0,01).
Гранулирующая форма хронического периодонтита у больных ГИ, ГТ и БВ статистически достоверно преобладала над фиброзной и гранулематозной формами хронического периодонтита (Р0,01). У больных ГЛиС превалировала фиброзная (63%) форма хронического периодонтита. Гранулирующий хронический периодонтит у больных этой группы выявили в 3 случаях (19%), из 16-ти, гранулематозный в 3-х случаях – 19%, при этом обнаружили статистически значимые различия (Р0,01).
В группах больных с опухолевыми заболеваниями системы крови преобладали менее активные формы хронического периодонтита. Так, у 1-го больного ОЛ выявили гранулематозный периодонтит, у больного ХМЗ -фиброзную форму периодонтита. У 2-х больных МДС и у больного Л диагностировали хронический фиброзный периодонтит, у больного ТФ -фиброзную форму хронического периодонтита. У больных АА, ОЗ, ММ рентгенологического исследования полностью разрушенных зубов не проводили, так как большинство больных находились в тяжёлом состоянии и дополнительные методы исследования проводить им было противопоказано.
Особенности лечения гематологических больных с травмой челюстно-лицевой области
У больного с тяжёлой формой гемофилии А диагностировали перелом основания черепа в области передней черепной ямки, острую эпидуральную гематому левой лобной области, ушибы и гематомы пароорбитальных, теменно-височной, околоушно-жевательной областей слева. Этому больному в стационаре нейрохирург под ЭТН произвёл костно-пластическую трепанацию черепа, удаление и дренирование гематомы. Для обеспечения общего гемостаза за 30 мин. до операции пациенту ввели 7000 Ед. фактора VIII. Интраоперационного кровотечения не отметили. ПХО ран проводили по обычной методике.
У больного с тяжёлой формой гемофилии А диагностировали перелом костей носа и скуловой кости справа без смещения, множественные ушибы мягких тканей лица слева. Для обеспечения общего гемостаза пациенту ввели фактор VIII, далее провели переднюю тампонаду носа.
Больному с тяжёлой формой гемофилии А. и переломом коронки 2.4 зуба в зоне эмали, дентина и цемента - произвели удаление отломка коронки 2.4 зуба. Для обеспечения общего гемостаза в/в вводили фактор VIII за 30 минут до операции. Для обеспечения местного гемостаза вокруг шейки зуба накладывали обвивной шов. Интраоперационного кровотечения не было. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.
Больной с тяжёлой формой гемофилии А и переломом коронки 3.2 зуба в зоне эмали, дентина и цемента произвели удаление отломка коронки 3.2 зуба с ревизией альвеолярной части нижней челюсти. Для обеспечения общего гемостаза за 30 минут до операции в/в ввели фактор VIII. Для обеспечения местного гемостаза накладывали на слизистую оболочку узловые швы, на нижнюю губу и подбородок наложили давящую повязку. Интраоперационного кровотечения не было. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.
Больному с тяжёлой формой гемофилии А, осложнённой наличием ингибитора к фактору свёртываемости крови и гематомой подъязычных областей неясной этиологии, для обеспечения общего гемостаза в/в вводили Коагил VII. Хирург-стоматолог проводил ежедневную антисептическую обработку полости рта и осуществлял динамическое наблюдение. Режим стационарный.
Больному со среднетяжёлой формой гемофилии А, односторонним переломом тела нижней челюсти в области 4.3 зуба без смещения и множественными ушибами лица наложили бимаксиллярные шины с зацепными петлями и провели межчелюстное вытяжение отломков кости, удалили 43 зуб. Для обеспечения общего гемостаза в течении суток перед шинированием в/в вводили 4000 Ед. фактора VIII. Для обеспечения местного гемостаза на десну окружающую лунку, наложили швы. Интраоперационного кровотечения не отмечали. Операция проводилась под местной анестезией в стационаре.
Больному со среднетяжёлой формой гемофилии А, двусторонним переломом тела нижней челюсти без смещения и ушибленной раной кожи лба, наложили бимаксиллярные шины с зацепными петлями и провели межчелюстное вытяжение отломков кости. Далее осуществили ПХО раны кожи лба. Для обеспечения общего гемостаза в течении суток перед шинированием в/в вводили 3000 Ед. фактора VIII. Для обеспечения местного гемостаза сосуды в ране кожи лба электрокоагулировали, рану ушили наглухо с введением дренажа из перчаточной резины. Во время шинирования отмечали кровотечение из дёсен. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.
Больному лёгкой формой гемофилии А и укушенной раной слизистой оболочки щеки слева провели обработку раны растворами антисептиков. Для обеспечения общего гемостаза ежедневно вводили фактор VIII. Для обеспечения местного гемостаза делали аппликации на рану турундами с 3% раствором перекиси водорода и кератопластическими препаратами (солкосерил, аекол). Кровотечения не отмечали. Режим амбулаторный.
Больному тяжёлой формой гемофилии В и укушенной раной языка для обеспечения общего гемостаза за 30 минут до операции в/в ввели 3000 Ме. Октоната. Для обеспечения местного гемостаза на рану языка наложили узловые швы. Интраоперационного кровотечения не отмечали. Операцию проводили под местной анестезией амбулаторно. В дальнейшем больной на приём не явился.
Больному лёгкой формой гемофилии В, ушибленной раной верхней и нижней губ, переломом коронок 2.1, 2.3 зубов произвели удаление 2.3 зуба, ПХО ран губ. Для обеспечения общего гемостаза за 30 минут до операции в/в ввели фактор IX. Для обеспечения местного гемостаза лунку после удаления зуба изолировали силиконовой мембраной. Имело место интенсивное интраоперационное кровотечение. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.
Больной лёгкой формой гемофилии С, ушибленной раной верхней губы, переломом коронок верхних резцов в зоне эмали, дентина и цемента произвели ПХО раны губы, удалили 1.2,1.1,2.1,2.2 зубы. Для обеспечения общего гемостаза за 30 минут до ПХО внутривенно перелито 250,0 ml свежезамороженной плазмы. Для обеспечения местного гемостаза на лунки удалённых зубов помещали силиконовую мембрану, которую фиксировали швом Мультановского к краям десны. Сосуды в области раны губы электрокоагулировали. Рану ушили узловыми швами наглухо. На область верхней губы наложили давящую повязку. Во время операции имело место интенсивное кровотечение из лунок удалённых зубов. Операцию проводили под местной анестезией в стационаре.
Больная лёгкой формой гемофилии С имела проникающую рану верхней губы, перелом коронок 1.2, 1.1 зубов. В стационаре произвели тампонирование раны верхней губы турундой с аквазаном, далее делали ежедневные перевязки. Для обеспечения общего гемостаза ежедневно введили 250,0 ml свежезамороженной плазмы. Для обеспечения местного гемостаза рану тампонировали йодсодержащими турундами. Кровотечения не отмечали.
У больного с дефицитом XII фактора свёртываемости крови и ушибленной раной брови слева провели ПХО раны. Для обеспечения общего гемостаза перед операцией перелили одногруппную кровь А(II). Для обеспечения местного гемостаза произвели электрокоагуляцию сосудов в ране. Рану зашили наглухо. Интраоперационного кровотечения не наблюдали. Режим стационарный.
У 4-х больных помимо ПХО ран произвели удаление 7 зубов. У одного больного удалили 2.3 зуб по поводу перелома коронки в зоне эмали, дентина и цемента (Рис. 34А, Б); у третьего пациента удалили фрагмент коронки 2.4 зуба по поводу перелома коронки в зоне эмали, дентина и цемента - и у пятого - удалили 4.3 зуб из щели перелома.
Операцию удаления зуба производили по общепринятой методике. С целью гемостаза постэкстракционные лунки изолировали мембраной из силикона.
У одного больного во время удаления зуба мы отметили интенсивное кровотечение из лунки. После фиксации мембраны кровотечение прекратилось, мембрану фиксировали узловыми швами к краям окружающей лунку десны. Чтобы добиться большего герметизма применяли шов Мультановского. У всех больных переломы зубов сочетались с ранами верхней и/или нижней губ.
У одного больного после удаления отломка коронки зуба на десну наложили стягивающий, обвивной шов с целью хирургического гемостаза (Рис.36А, Б). У другого больного после удаления зуба наложили узловые швы на десну. У данных больных интенсивного итраоперационного кровотечения из лунок удалённых зубов не наблюдали.
Клинические проявления заболеваний крови в челюстно-лицевой области и осложнения связанные лечением заболеваний челюстно-лицевой области у гематологических больных
Следует отметить, что геморрагический синдром преобладал в группах больных врождёнными коагулопатиями: 1 больной с лёгкой формой гемофилии, 3 - тяжёлой формой, 1 - ингибиторной формой гемофилии, 5 - с болезнью Виллебранда, таким образом - у 10-ти из 12 больных.
В группах больных опухолевыми заболеваниями и апластической анемией геморрагический синдром диагностировали у 2 больных: 1 – с хроническим миелопролиферативным заболеванием и 1 - с апластической анемией. Таким образом, у больных врождёнными коагулопатиями геморрагический синдром встречался статистически достоверно чаще, чем у больных опухолевыми заболеваниями крови и апластической анемией (р0,01) (таб. 44). У больных острым лейкозом и множественной миеломой геморрагического синдрома не выявили.
Стоматит диагностировали у 5 (28%) больных с опухолевыми заболеваниями крови (острые лейкозы – 3, множественная миелома – 1) и у 1 больного апластической анемией. Таким образом, стоматит встречался достоверно чаще у больных опухолевыми заболеваниями крови и анемией, чем у больных врождёнными коагулопатиями (р0,01). Поражение ВНЧС выявили у 1 (8%) больного острыми лейкозами. Больных с поражением слизистой оболочки полости рта и ВНЧС было больше в группах с опухолевыми заболеваниями системы крови.
Геморрагический синдром проявлялся в виде наружного кровотечения после удалёния зуба или послеоперационной раны (7 больных – 58%) (таб. 45).
В группе больных тяжёлой формой гемофилии у 2-ух пациентов кровотечение возникло из раны после вскрытия абсцесса по поводу острого гнойного периостита нижней челюсти. Следует отметить, что один больной не информировал стоматолога о наличии у него гемофилии. Кровотечение продолжалось в течение 2-ух суток (рис. 86).
Для остановки кровотечения больным вводили рекомбинантный фактор свёртывания крови в амбулатории НМИЦ Гематологии МЗ РФ, однако, без выраженного эффекта, поэтому пациенты госпитализированы в стационар.
У 1-го больного с тяжёлой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору свёртывания крови выявили кровотечение после удаления 4.7 и 4.8 зубов в условиях стационара с введением после операции по 7,2 Ед. препарата NovoSeven. В первые часы после удаления отметили активное кровотечение из лунок удалённых зубов. Интервалы между введениями препарата NovoSeven уменьшили до 2 часов. Интенсивность кровотечения сократилась, однако стала развиваться и нарастать гематома правой щеки, дна полости рта и языка.
Наружное кровотечение диагностировали также у 3 пациентов болезнью Виллебранда: у 1-го - из лунок удалённых 4.2, 4.3, 4.4 зубов, у одного - из послеоперационной раны (периостеотомия) по переходной складке в области 4.6 зуба и у одной больной - луночковое кровотечение после удаления 2.6 зуба.
У 2-ух (17%) из 12-ти больных диагностировали длительное (более 1 суток) кровотечение из места вкола иглы при введении анестетика. Так, при проведении резцовой анестезии у 1 больного с болезнью Виллебранда развилось интенсивное кровотечения из резцового сосочка продолжавшееся в течение 4 суток (рис. 87).
У второй больной болезнью Виллебранда было кровотечение из места вкола иглы у большого нёбного отверстия.
Самопроизвольно развившееся интенсивное периодически прекращающееся и возобновляющееся, кровотечение отметили из зубодесневого соединения 2.6 зуба у 1-го больного лёгкой формой гемофилии (рис. 88).
Причиной кровотечения было раздражение края в результате продольно -поперечных колебаний подвижных корней зуба. Кровотечение было интенсивным и сохранялось в течение двух дней. После переливания фактора VIII свёртывания крови оно прекратилось и возобновилось после приёма пищи.
Таким образом, наружное кровотечение в ЧЛО, развившееся в результате хирургической операции, встречали достоверно чаще, чем самопроизвольное кровотечение (р0,01) (таб. 45), а также чаще наружного кровотечения которое развивалось из места вкола анестетика.
Развитие гематомы наблюдали у 6 (50%) из 12 больных с геморрагическим синдромом (таб. 45). У 3 из них гематома сочеталась с наружным кровотечением. У больного тяжёлой формой гемофилии с наличием ингибитора к фактору свёртывания крови образовалась гематома щеки, дна полости рта и переднебоковой поверхности шеи после удаления 4.7 и 4.8 зубов по поводу хронического периодонтита.
У одной больной с болезнью Виллебранда помимо интенсивного кровотечения из места вкола анестетика на нёбе, развилась распространённая гематома в подглазничной, щёчной областях слева и в области твёрдого и мягкого нёба. У другой больной болезнью Виллебранда после удаления 2.6 зуба развилась ограниченная гематома и интенсивное кровотечение из неё в области нёба.
У 3 больных развитие гематомы в ЧЛО не сопровождалось наружным кровотечением. У одного больного тяжёлой формой гемофилии после инфильтрационной анестезии по переходной складки в области 2.6 зуба возникла гематома щеки, височной и околоушно-жевательной областей слева в виде «песочных часов» (рис. 89 А).
Гематома увеличивалась в течение 2 суток, сопровождалась болью и ограничением открывания рта (рис. 89 Б), головокружением.
У больной с болезнью Виллебранда развилась гематома щеки после сложного удаления 3.6 зуба.
У больной с апластической анемией диагностировали ограниченную подслизистую гематому щеки слева, которая возникла самопроизвольно во время еды.
Длительность наружного или внутритканевого кровотечения (гематома) у гематологических больных на доклиническом этапе (до обращения к хирургу стоматологу) в среднем составляла 6,3±3,6 суток (таб. 45). Причинами длительного доклинического периода кровотечения было самолечение, или обращение в неспециализированные негематологические клиники.
У больной хроническим миелопролиферативным заболеванием после удаления 4.7 зуба кровотечение из лунки продолжалось в течение 30-ти суток. Больной неоднократно накладывали швы и проводили терапию дециноном в различных клиниках и институтах Москвы, однако после снятия швов кровотечение возобновлялось, после чего, направлена в НМИЦ гематологии.
У одного больного с лёгкой формой гемофилии кровотечение из зубодесневого соединения подвижного 2.6 зуба (рис. 88 на стр. 253) продолжалось в течение 3 суток. За это время больному проводили общую заместительную гемостатическую терапию VIII фактором свёртывания, которая была малоэффективной, так как местные причины раздражения десны не были устранены. Поэтому больной был направлен к хиругу-стоматологу для удаления корней зуба.
В группе больных тяжёлой формой гемофилии средняя длительность наружного кровотечения составила в среднем 3,5±0,7 дня. Попытки остановить кровотечение самостоятельным введением в домашних условиях факторов свёртывания крови были неэффективными, и больные обратились в антигемофильный центр НМИЦ гематологии МЗ РФ.
У больных болезнью Виллебранда средняя продожительность кровотечения на доклиническом этапе составила 2,5±1,0 дня.
Длительное кровотечение сказалось на общем состоянии большинства больных. Так, 8 (67%) пациентов жаловались на головокружение, общую слабость, тошноту. У 4-ёх больных в крови обнаружили снижение гемоглобина до 28г/л; снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците в пределах от 21,00 до 74,00%, снижение гематокрита.