Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Распространенность галитоза, классификация и факторы риска его возникновения .12
1.2 Этиология и патогенез галитоза
1.2.1 Физиологический галитоз .21
1.2.2 Оральный галитоз 21
1.2.3 Экстраоральный галитоз .24
1.3 Болезнь Крона и ее проявления в полости рта 29
1.4 Методы диагностики галитоза
1.4.1 Органолептический метод .40
1.4.2 Газовая хроматография 41
1.4.3 Сульфидный мониторинг (галиметрия) .42
1.4.4 Непрямые методы диагностики галитоза .44
Глава 2. Материалы и методы исследования .47
2.1 Характеристика групп обследованных пациентов
2.2. Материалы и методы стоматологического обследования пациентов, страдающих болезнью Крона .48
2.3. Общесоматическое обследование пациентов .64
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
3.1.Результаты стоматологического обследования пациентов, страдающих болезнью Крона 67
3.2.Состояние микроциркуляции в тканях десны у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени, страдающих болезнью Крона легкой и средней степени тяжести 82
3.3. Результаты оценки наличия и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона легкой и средней степени тяжести 87
3.4. Результаты стоматологического лечения пациентов, страдающих болезнью Крона 92
3.5. Состояние микроциркуляции в тканях десны у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом, страдающих болезнью Крона легкой и средней степени тяжести, через 12 месяцев после лечения 106
3.6. Результаты оценки наличия и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, через 12 месяцев после проведенного лечения 111
3.7. Общесоматическое обследование и лечение пациентов, страдающих болезнью Крона 121
Глава 4. Заключение 127
Выводы .151
Практические рекомендации 154
Список литературы
- Этиология и патогенез галитоза
- Болезнь Крона и ее проявления в полости рта
- Материалы и методы стоматологического обследования пациентов, страдающих болезнью Крона
- Результаты стоматологического лечения пациентов, страдающих болезнью Крона
Введение к работе
Актуальность исследования. Запах изо рта является распространенной проблемой и часто является поводом для общественной изоляции и самоизоляции человека, препятствием в построении карьеры, семьи и социальной адаптации (Рогов А., 2009; Галонский В.Г. и соавт., 2011; Lee S.S. et al., 2007; Scully C. et al., 2012). Хотя, по мнению ряда авторов, галитоз можно отнести к категории «социальной инвалидности». С клинической точки зрения галитоз не менее важен, поскольку он может быть индикатором патологии различных органов и систем организма человека (Максимовский Ю.М. и соавт., 2013). Недаром Американской стоматологической ассоциацией галитоз был признан отдельной нозологией, требующей лечения профессиональными стоматологами (ADA, 2003).
Воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности, болезнь Крона, нередко сопровождаются специфическими и неспецифические стоматологическими проявлениями, включая галитоз (Мамаева М.И. и соавт., 2014; Scheper H.J. et al., 2002; Kinberg S. et al., 2010). Поскольку эффективная терапия галитоза, в первую очередь, предусматривает выяснение и устранение основной причины запаха изо рта, решение этой проблемы невозможно без тщательного исследования взаимосвязи с основным заболеванием. Таким образом, актуальность темы исследования обусловлена необходимостью дальнейшего изучения проблемы возникновения галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, с целью совершенствования методов его диагностики и лечения.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на высокую значимость и общественное внимание к проблеме галитоза, уровень знаний в этой области недостаточен и среди врачей общей практики, и среди стоматологов, так как научная база для эффективной профилактики, диагностики и лечения галитоза только создается (Yaegaki K. et al., 2012). Согласно данным Фаррел С. (2008 г.), за помощью к стоматологу обращается только 1 из 10 взрослых пациентов, у которых имеется галитоз. Кроме того,
следует отметить, что галитоз является не только научной, но и социальной проблемой. Это связано с тем, что неприятный запах изо рта наносит психологический дискомфорт, мешает нормальным взаимоотношениям в обществе и успешной карьере, что часто приводит к развитию депрессивных состояний у людей, годами страдающих от этой проблемы.
Воспалительные заболевания пищеварительного тракта достаточно часто сопровождаются поражением зубочелюстной системы (Епишев В.А., 1972; Максимовский Ю.М. и соавт., 2005; Цимбалистов А.В. и соавт., 2005; Ковалева А.М. и соавт., 2009). Однако на сегодняшний день отсутствуют комплексные клинико-лабораторные исследования по изучению галитоза, возникающего у пациентов на фоне болезни Крона. Кроме того, до настоящего времени не изучена частота встречаемости галитоза различной степени выраженности у данной категории пациентов, что и обусловливает актуальность данного научного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона.
Задачи исследования
-
Изучить особенности стоматологического статуса пациентов, страдающих болезнью Крона, на основании клинического обследования и данных компьютерной диагностической системы.
-
Провести органолептическую оценку частоты встречаемости и степень выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона.
-
Определить количество летучих серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе у пациентов, страдающих болезнью Крона, методом галиметрии.
-
Провести органолептическую оценку наличия и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, через 12 месяцев после комплексного лечения заболеваний полости рта.
-
Определить количество летучих серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе у пациентов, страдающих болезнью Крона, методом
галиметрии через 12 месяцев после проведения комплексного лечения заболеваний полости рта.
6. Определить эффективность применения для коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, препарата СВ12, позволяющего нейтрализовать выделение в полости рта всех видов сернистых газов, вызывающих неприятный запах изо рта, посредством органолептической оценки и методом галиметрии
Научная новизна. Впервые в отечественной стоматологии проведено клиническое исследование частоты встречаемости и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона. Наряду с этим, впервые определена взаимосвязь случаев возникновения, а также степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, с воспалительными заболеваниями пародонта. Кроме того, впервые в отечественной стоматологии на основании данных комплексного клинического исследования проведена оценка эффективности коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, в том числе на фоне лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведено изучение особенностей стоматологического статуса пациентов, страдающих болезнью Крона, на основании клинического обследования и данных компьютерной диагностической системы. Наряду с этим, определена частота встречаемости и степень выраженности галитоза, а также его взаимосвязь с течением воспалительных заболеваний пародонта у пациентов, страдающих болезнью Крона. Результаты данного клинического исследования позволили провести клиническую оценку эффективности коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, в том числе на фоне лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Методология и методы исследования. В рамках клинического исследования, с целью повышения эффективности диагностики и коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, проведено исследование
особенностей стоматологического статуса данной категории пациентов на
основании клинического обследования и данных компьютерной
диагностической системы. В ходе проведения данной работы также была
определена частота встречаемости и степень выраженности галитоза, а также
его взаимосвязь с течением воспалительных заболеваний пародонта у
пациентов, страдающих болезнью Крона. Проведена клиническая оценка
эффективности коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью
Крона, в том числе на фоне лечения воспалительных заболеваний пародонта.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с
использованием методов математической статистики при помощи программы «Statistika 9.0» с общепринятой степенью достоверности (p0,05).
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов, страдающих болезнью Крона, отмечается достоверно более высокая частота встречаемости кариеса, а также воспалительных заболеваний пародонта, по сравнению с лицами без патологии желудочно-кишечного тракта (Р<0,05). Частота встречаемости вышеуказанных заболеваний полости рта достоверно выше у пациентов, получающих терапию глюкокортикостероидами, по сравнению с теми лицами, у которых данная группа препаратов не применялась (Р<0,05). Кроме того, результаты исследования показали, что частота встречаемости заболеваний полости рта достоверно возрастает при болезни Крона тяжелой и средней степени тяжести (Р<0,05), по сравнению с легкой степенью заболевания.
-
Болезнь Крона, сопутствующая воспалительным заболеваниям пародонта, достоверно усугубляет клиническое течение хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита, что выражается в статистически достоверном ухудшении значений пародонтальных индексов и показателей микроциркуляции десны (Р<0,05).
-
У пациентов, страдающих болезнью Крона, частота встречаемости галитоза и степень его выраженности достоверно выше по
сравнению с лицами без заболеваний желудочно-кишечного тракта (Р<0,05), что может быть связано как с изменениями, обусловленными данным заболеванием, так и с увеличением у данной категории пациентов частоты встречаемости воспалительных заболеваний пародонта, по сравнению с контрольной группой. При этом степень выраженности галитоза достоверно возрастает при болезни Крона тяжелой и средней степени тяжести (Р<0,05), по сравнению с легкой степенью заболевания.
4. Эффективность коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, обеспечивается комплексным подходом, который включает индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта, санацию полости рта, а также лечение воспалительных заболеваний пародонта. Повышение эффективности коррекции галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, достоверно возрастает при использовании медикаментозных средств, обеспечивающих нейтрализацию в полости рта всех видов сернистых газов, вызывающих неприятный запах изо рта, (Р<0,05).
Апробация работы. Результаты исследований были представлены на конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Ю.М.Максимовского (Москва, 2015 г.), XXII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2015 г.), Конференции молодых ученых МГМСУ им. А.И.Евдокимова (Москва, 2015 г.). Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании сотрудников кафедры терапевтической стоматологии, кафедры хирургической стоматологии и кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии стоматологической факультета МГМСУ им. А.И.Евдокимова, отделения воспалительных заболеваний кишечника Московского клинического научного центра (Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии) 8 декабря 2015 года (протокол № 7).
Личное участие автора. Автором лично было проведено клиническое обследование и стоматологическое лечение 86 пациентов, страдающих
болезнью Крона, а также их наблюдение в отдаленные сроки. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены современные методы диагностики заболеваний полости рта, в том числе компьютерная система определения пародонтологического статуса «Флорида Проуб», методики лучевого обследования пациентов, а также методика лазерной допплеровской флоуметрии. Операционные этапы в процессе лечения сняты автором интраоральной видеокамерой. Автором лично осуществлена статистическая обработка полученных данных, подготовка публикаций и докладов по теме диссертационного исследования.
Внедрение результатов исследования. Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, в лечебный процесс отделения терапевтической стоматологии №1 поликлиники КЦС МГМСУ им. А.И.Евдокимова.
Публикации. По материалам исследования опубликованы 3 печатные работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 172 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 188 источников, из них 37 отечественных и 151 зарубежных авторов.
Этиология и патогенез галитоза
Галитоз (озостомия, соматодисодия) – термин, используемый для обозначения устойчивого неприятного запаха воздуха, выдыхаемого человеком. В настоящее время галитоз рассматривается как хроническое состояние, которое присутствует ежедневно и не устраняется с помощью индивидуальных средств ухода за полостью рта (Пахомов Г.Н. и соавт., 2007).
Распространенность галитоза остается неясной в немалой степени потому, что имеющиеся эпидемиологические данные основаны, главным образом, на субъективной оценке, которая имеет ограниченную точность. Однако, согласно ряду исследований, распространенность галитоза в общей популяции составляется 30–50% (Tessier J.F. et al., 1991; Sanz М. et al., 2001; Liu X.N. et al., 2006; Outhouse T.L. et al., 2006).
В некоторых публикациях этот показатель гораздо ниже. В исследовании, проведенном на жителях США старше 60 лет, распространенность галитоза составила 24% (van Steenberghe D. et al., 1996). Nadanovsky Р. et al. (2007 г.) приводят цифру в 15%, причем у мужчин частота галитоза была примерно в 3 раза выше, чем у женщин, и у лиц моложе 20 лет в 3 раза реже, чем у более старших людей того же пола. Отметим, что в других исследованиях разницы в частоте галитоза между мужчинами и женщинами не выявлено, но при этом женщины обращаются к стоматологу с жалобой на галитоз чаще, чем мужчины (Rosenberg M. et аl., 1991).
В крупном популяционном исследовании, включившем 2 672 жителей Японии, критерием наличия галитоза было присутствие в выдыхаемом воздухе летучих соединений серы (ЛСС) в концентрации не ниже 75 частиц на миллиард (ppb). В этой работе распространенность галитоза составила 6-23% (Miyazaki H. et al., 1995). В каждой возрастной группе содержание летучих соединений серы было самым высоким утром (в среднем, 58.6 ppb), затем вечером (52.1 ppb), а самым низким – ранним утром (39.4 ppb). Наблюдалась достоверная корреляция между концентрацией летучих соединений серы, состоянием пародонта и налетом на языке. Возраст, по полученным автором данным, не оказывал влияния на распространенность галитоза. Эти результаты позволили сделать вывод о том, что у молодых людей галитоз может быть связан, главным образом, с налетом на языке, а у лиц пожилого возраста среди причин галитоза преобладают заболевания пародонта.
В китайском исследовании Liu X.N. et al. (2006 г.) оценивали распространенность галитоза с помощью органолептической шкалы и его связь с социальными факторами и поведением. Распространенность галитоза составила 27,5%, уровень летучих соединений серы был достоверно ниже у мужчин и в некоторых возрастных группах. Самыми значимыми факторами, влиявшими на концентрацию ЛСС, были налет на языке, патология пародонта и наличие зубного налета. Достоверной связи с социальными и поведенческими факторами авторы не обнаружили.
Al-Ansari J.M. et al. (2006 г.) изучили распространенность и факторы риска развития галитоза у 1 551 жителей Кувейта. В этой работе распространенность галитоза, оцениваемого самими участниками, составила 23,3%, а самым значимым фактором его наличия была чистка зубов реже одного раза в сутки. Другими факторами риска были курение, женский пол, возраст старше 30 лет, хронический синусит или желудочно-кишечные заболевания в анамнезе, отказа от использования зубной нити или других средств гигиены полости рта, а также низкий уровень образования.
В отечественном исследовании (Мищенко М.Н. и соавт., 2008) было установлено, что 11,1% пациентов из числа обследованных считали, что у них есть неприятные ощущения в полости рта, хотя органолептически этот факт не был подтвержден, т.е. эту ситуацию можно трактовать как признак галитофобии. Наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов было отмечено у 29,4%, в том числе, хронический пиело- и гломерулонефрит (11,8%), хронический гастрит и хронический бронхит (по 5,9%). Сопоставление показателей патологии желудочно-кишечного тракта с проявлениями галитоза не выявили признаков какой-либо зависимости. Показатели кровоточивости десен у обследованных лиц увеличились в 2,5 раза, а индекс гигиены вырос на 57,9%. Выявленная закономерность достоверно подтверждалась присутствием зубного налета.
В работе Соловьева А.А. (2007 г.) распространенность галитоза среди пациентов стоматологического профиля составила 28,0%. При этом, по данным анкет, 24,0% лиц с галитозом сами не ощущали запах изо рта, 64,0% предпринимали самостоятельные попытки устранить запах с помощью гигиенических мероприятий. Факторами риска развития галитоза были курение (37,0%), кровоточивость десен (28,0%), налет на спинке языка (индекс налета на поверхности языка WTC= 3,0±3,1), неудовлетворительная гигиена полости рта (индекс количества наддесневого зубного налета DI-S = 1,48±1,32; индекс количества поддесневого зубного налета CI-S = 1,5±1,49), пародонтальные карманы 5 мм, наличие съемных протезов (54,8% среди пользователей съемными протезами), некачественные несъемные зубные протезы. При этом интенсивность галитоза не зависела от возраста пациентов. Среди лиц, ощущающих запах изо рта, 2,0% страдали галитофобией.
В целом, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что в большинстве популяций распространенность галитоза превышает 20%, в некоторых случаях значительно, однако экстраполировать данные одной популяции на другую следует с осторожностью.
Еще в древние времена для улучшения запаха изо рта люди начали использовать различные средства растительного происхождения. В Бразилии жевали корицу, в странах Дальнего Востока – смолу мастикового дерева, в Италии – петрушку, в Таиланде – плоды гуавы и семена аниса, в Ираке – гвоздику. Позднее, когда ученными было установлено, что некоторые растения содержат антибактериальные вещества, эти данные стали использоваться при изготовлении многих средств гигиены полости рта. Авицена в трактате «Канон врачебной науки» писал, что источником зловонного запаха изо рта является «загнивание десен и языка», и предложил использовать скребки из арака и масличного дерева для очистки языка. Современные исследования подтвердили догадку Парацельса, который предположил, что источником дурного запаха изо рта является сера.
Серьезное изучение галитоза началось в 1940-1950-е гг., когда Fosnick с соавторами разработали инструмент для измерения интенсивности неприятного запаха (осмоскоп) и определили основные его источники (Tonzetich J., 1978; Sanz M. et al., 2001). Другой этапной датой считается публикация канадского ученого Tonzetich J. (1964 г.), которого называют «крестным отцом» исследований по галитозу, в журнале Archives of Oral Biology, в которой была представлена оценка летучих соединений в слюне.
В 1993 году было создано Международное общество по исследованию галитоза (International Society for Breath Odour Research – ISBOR), объединяющее специалистов из 20 стран в области стоматологии, гастроэнтерологии, отоларингологии, молекулярной биологии, микробиологии и биохимии. Основной задачей общества является поддержка исследований по проблеме галитоза, распространение научно-обоснованных данных по аспектам возникновения, лечения и профилактики несвежего дыхания, разработка образовательных программ для специалистов медицинского профиля (Yaegaki K., 2012). Важнейшим результатом этой работы стала разработка классификации галитоза, одобренная на конференции ISBOR. В работах Miyazaki Н. et al. (1999 г.) и Yaegaki K. et al. (2000 г.) предложена клиническая классификация на основании этиологических факторов, которая дополнительно включает категории потребностей больного в лечении (TN) и рекомендации для стоматологов по оптимальным лечебным мероприятиям (см. таблицы 1.1 и 1.2).
Болезнь Крона и ее проявления в полости рта
Гистологическое исследование пораженных тканей демонстрирует скопления лимфоцитов, гиперплазию лимфоидных фолликулов, отек собственной пластины слизистой оболочки и подслизистого слоя (Crama-Bohbouth G. et al., 1983; Field E.A. et al., 1989; Halme L. et al., 1993). Верхний эпителиальный слой может быть нормальным, гиперплазированным или изъязвленным (Ghandour K. et al., 1991). Неказеозные гранулемы, содержащие эпителиоидные и гигантские клетки, встречаются в 10-77% биопсий слизистой оболочки полости рта (Schnitt S.J. et al., 1987; Ghandour K. et al., 1991; Pittock S. et al., 2001). Отличительная черта гранулем в слизистой оболочки полости рта при болезни Крона – скопления Th1 CD4+ лимфоцитов (Pallone F. et al., 1998; Freysdottir J. et al., 2007). Часто гранулемы расположены глубоко в подслизистом слое и могут быть не обнаружены при поверхностной биопсии (Bishop R.P et al., 1972). Они могут сопровождаться гранулематозным лимфангиитом и выраженным фиброзом (Zbar A.P. et al., 2012).
Во многих работах указывается на высокую распространенность кариеса у пациентов с болезнью Крона по сравнению со здоровыми пациентами того же пола и возраста (Мдинарадзе Г.Н., 2006; Sundh B. et al., 1982). Особенно часто кариес встречается у пациентов с резекцией тонкого кишечника, что может быть связано с мальабсорбцией. По данным Г.Н. Мдинарадзе (2006 г.), больные неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона имели 100%-ную распространенность кариеса зубов при среднем значении индекса КПУ в возрастной группе 35-44 лет - 19,21 ± 0,7 балла, что выше среднестатистического значения на 46%. В слюне пациентов, страдающих болезнью Крона, обнаружено повышенное количество мутантных стрептококков и лактобактерий, создающих кариесогенную среду в ротовой полости (Sundh B. et al., 1989; Meurman J.H. et al., 1994).
Частота встречаемости гингивита и пародонтита при болезни Крона также более высокая, чем в популяции в целом, при этом тяжесть этих заболеваний может быть одинаковой для пациентов с активной формой болезни Крона и находящихся в ремиссии (Flemmig T.F. et al., 1991; Sundh B. et al., 1996). В исследовании Мдинарадзе Г.Н. (2006 г.) воспалительные заболевания пародонта были выявлены у всех пациентов с болезнью Крона, среди них преобладал хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой формы. При этом у 53,9% больных пародонтитом глубина пародонтальных карманов превышала 6 мм.
Было отмечено, что у пациентов, длительно получавших глюкокортикоиды при лечении болезни Крона, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести, с помощью рентгенологического исследования выявили резорбцию костной ткани до 1/3-1/2 длины корня, явления остеопороза, повышенную «прозрачность» костной ткани, трабекулярный рисунок, а также усиление крупнопетлистости пораженных участков без резких границ и с плавным переходом в нормальную костную ткань.
У пациентов с болезнью Крона описана нормальная секреция слюнных желез в покое и после стимуляции (Sundh B. et al., 1993; Meurman J.H. et al., 1994). Буферные свойства, концентрация белка и амилазы в стимулированной цельной слюне у больных при болезни Крона не отличались от таковых у здоровых людей. В нестимулированной слюне не было обнаружено различий в концентрациях пероксидазы, тиоцианата, лактоферрина и лизоцима (Sundh B. et al., 1993), однако, отмечалась повышенная концентрация IgA по сравнению со здоровыми людьми, а также большее число IgA-синтезирующих плазматических клеток (Crama-Bohbouth G. et al., 1984; Halme L. et al., 1993).
По данным Meurman J.H. et al. (1994 г.), у пациентов с активной формой болезни Крона распространенность грибов в слюне выше, чем у пациентов, находящихся в ремиссии, у некоторых был диагностирован кандидоз. Это может быть связано с иммуносупрессивной терапией, бактериостатическим эффектом сульфамидных препаратов или нарушением функции нейтрофилов (Ward C.D. et al., 1985).
Ввиду повышенного риска развития кариеса и воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с болезнью Крона, специалисты подчеркивают важность активной расширенной стоматологической диспансеризации этих больных, необходимость учета иммунологических изменений, нарушения гемостаза и обмена веществ при планировании стоматологического лечения, а также тесного взаимодействия с гастроэнтерологами (Мдинарадзе Г.Н., 2006; Цепов Л.М. и соавт., 2010; Ben-Aryeh H. et al., 1998; Scheper H.J. et al., 2002).
Материалы и методы стоматологического обследования пациентов, страдающих болезнью Крона
Данный прибор осуществляет зондирование лазерным излучением исследуемой поверхности, регистрацию излучения, отраженного от эритроцитов крови, обработку информации, содержащейся в отраженном излучении, вывод результатов обработки на индикаторное табло прибора и одновременную передачу информации об измеренных значениях в компьютер для мониторинга и записи величины перфузии кровотока в реальном масштабе времени для последующей обработки допплерограмм. На световом табло прибора высвечиваются значения показателя микроциркуляции в перфузионных единицах. Одновременно с этим на экране компьютера регистрируется графическое изображение допплерограммы, обработка которых проводится с помощью программы, включающей вычисление параметров микроциркуляции.
Исследование микроциркуляции в тканях пародонта у пациентов проводилось в положении сидя в стоматологическом кресле. Датчик прибора устанавливался на участке слизистой оболочки, обеспечивая контакт зонда с ее поверхностью. Измерения осуществлялись при минимальной механической нагрузке, поскольку она, также как и изменение теплового режима, вызывает изменение капиллярного кровотока.
Для характеристики микроциркуляции в тканях пародонта запись показателей ЛДФ производилась в области фронтальных зубов верхней и нижней челюстей – фронтальный участок альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также в области жевательных зубов верхней и нижней челюстей – участок альвеолярного отростка в области жевательных зубов. В каждой из указанных областей показатель микроциркуляции определялся в области переходной складки.
Запись допплерограммы сопровождалась расчетом стандартных
статистических параметров. Параметр микроциркуляции (М) трактуется как средняя величина перфузии единицы объема ткани за единицу времени. Измеряется данный показатель в относительных, или перфузионных, единицах (перф.ед.) и характеризует конечный результат различных регуляторных влияний на тканевой кровоток. Показатель микроциркуляции складывается из средней скорости движения эритроцитов (Vэр), показателя капиллярного гематокрита (Ht) и числа функционирующих капилляров (Nк): М = Vэр х Ht х Nк. Среднее квадратическое отклонение - это средняя амплитуда колебаний кровотока, которая также измеряется в перфузионных единицах (перф.ед.). Она характеризует статистически значимые колебания скорости потока эритроцитов и именуется флакс («flux»). Величина существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции.
Коэффициент вариации Kv характеризует соотношение между изменчивостью перфузии (флаксом) и средней перфузией в зондируемом участке тканей: Kv= (/М) х 100%, где М - показатель микроциркуляции.
Данный коэффициент непосредственно зависит от соотношения гуморальной, симпатической и парасимпатической регуляции микроциркуляции крови и дает информацию о вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Однако порой однозначно интерпретировать параметр М затруднительно. С одной стороны, чем больше параметр М, тем выше уровень перфузии ткани. С другой стороны, большое значение М может быть сопряжено с явлением застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла.
Помимо расчета статистических характеристик потока эритроцитов в тканях, при проведении ЛДФ с помощью специальной программы, основанной на использовании математического аппарата Фурье-преобразователя, можно провести анализ ритмических изменений этого потока. В результате спектрального разложения ЛДФ-граммы на гармонические составляющие колебаний тканевого кровотока появляется возможность дифференцирования различных ритмических составляющих флаксмоций, что важно для диагностики нарушений модуляции кровотока.
В амплитудно-частотном спектре ЛДФ-граммы наиболее значимыми в диагностическом плане являются: медленные волны флаксмоций - зона LF-ритма (диапазон частот 0,05 0,2Hz), или низкочастотные колебания; ? быстрые волны - зона HF-ритма (диапазон частот 0,2 - 0,4 Hz), или высокочастотные волны; пульсовые волны флаксмоций - зона CF-ритма, или кардиоритма (диапазон частот 0,8 - 1,5 Hz).
Медленные волны флаксмоций по своей природе связаны с работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистивных сосудов) и относятся к механизму активной модуляции кровотока в системе микроциркуляции со стороны путей притока крови.
Быстрые (высокочастотные) волны колебаний обусловлены распространением в микрососуды со стороны путей оттока крови волн перепадов давления в венозной части кровеносного русла. Они преимущественно связаны с дыхательными экскурсиями грудной клетки.
Пульсовые флаксмоции обусловлены изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, вызываемыми перепадами систолического и диастолического давления.
Важное значение в диагностике расстройств микроциркуляции имеет анализ соотношения механизмов активной и пассивной модуляции тканевого кровотока. Как показывает практика, для их характеристики удобнее использовать не абсолютные значения амплитуд тех или иных ритмических составляющих флаксмоций, а их нормированные величины, имеющие определенную патофизиологическую интерпретацию. Такой подход позволяет перейти к безразмерным величинам и представить расчетные данные в процентах (рисунок 2.4).
Результаты стоматологического лечения пациентов, страдающих болезнью Крона
Результаты оценки наличия и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона легкой и средней степени тяжести При проведении органолептической оценки наличия и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона легкой и средней степени тяжести, были получены результаты, представленные в таблице 3.12. и на рисунке 3.8. У пациентов, страдающих болезнью Крона, по данным органолептической оценки, в 100% случаях отмечался галитоз различной степени выраженности (таблица 3.12, рисунок 3.7). Таблица 3.12 Результаты проведения органолептической оценки наличия и степени выраженности галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона Группа Подгруппа Категории органолептической оценки наличия и степени выраженности галитоза 0запаханет 1 сомнительный запах 2слабыйзапах 3умерен-ныйзапах 4сильныйзапах 5тяжелыйзапах Подгруппа А (n=23) 0 0 0 15 чел. 65,1% 6 чел. 26,1% 2 чел. 8,7% Подгруппа Б (n=21) 0 0 2 чел. 9,5% 12 чел. 57,1% 7 чел. 33,3% Подгруппа А (n=21) 0 0 0 0 11 чел. 52,4% 10 чел. 47,6% Подгруппа Б (n=21) 0 0 0 7 чел. 33,3% 8 чел. 38,1% 6 чел. 28,6% Группа контроля (n=84) 35 чел. 41,7% 19 чел. 22,6% 15 чел. 17,9% 9 чел. 10,7% 6 чел. 7,1% 0 Так, у пациентов, страдающих болезнью Крона легкой степени тяжести и не принимавших глюкокортикостероиды (исследуемая группа 1, подгруппа Б) слабый галитоз был отмечен в 9,5% случаев, галитоз умеренной степени выраженности - в 65,2% случаев, сильный галитоз – в 33,3% случаев. При этом у пациентов, страдающих болезнью Крона легкой степени и получавших стероидные препараты в составе комплексной терапии (исследуемая группа 1, подгруппа А) слабый галитоз не был выявлен, умеренный галитоз отмечался в 51,2% случаев. Наряду с этим, в данной подгруппе сильный галитоз (40,1%) был отмечен в 1,2 раза чаще, чем в подгруппе Б (33,3%). Кроме того, у пациентов подгруппы А, принимавших стероидные препараты, в 8,7% случаев наблюдался тяжелый галитоз, который у пациентов подгруппы Б, не получавших глюкокортикостероиды, выявлен не был (таблица 3.12, рисунок 3.7).
В исследуемой группе 2 у пациентов, страдающих болезнью Крона средней степени тяжести и не принимавших глюкокортикостероиды (исследуемая группа 2, подгруппа Б) слабый галитоз выявлен не был, галитоз умеренной степени наблюдался в 33,3% случаев, сильный галитоз – в 38,1% случаев и тяжелый галитоз – в 28,6% случаев. При этом у пациентов, страдающих болезнью Крона средней степени и получавших стероидные препараты в составе комплексной терапии (исследуемая группа 2, подгруппа А) слабый и умеренный галитоз не был выявлен, сильный галитоз отмечался в 52,4% случаев, а тяжелый – в 47,6% случаев, что было в 1,4 и в 1,7 раз чаще, соответственно, чем в подгруппе Б исследуемой группы 2 (таблица 3.12, рисунок 3.7).
У пациентов группы контроля в 41,7% случаев галитоз отсуствовал, в 22,6% случаев галитоз носил сомнительный характер, в 17,9% случаев имел место слабый запах, в 10,7% случаев отмечался умеренный галитоз и в 7,1% случаев – сильный галитоз. В группе контроля тяжелый галитоз отсутствовал (таблица 3.12, рисунок 3.7).
Таким образом, результаты органолептической оценки наличия и степени выраженности галитоза подтвердили увеличения частоты встречаемости и тяжести галитоза у пациентов, страдающих болезнью Крона, по сравнению с группой контроля. Кроме того, частота встречаемости сильного и тяжелого галитоза возрастала у пациентов, страдающих болезнью Крона средней степени, по сравнению с легкой степенью заболевания (исследуемая группа 1 и исследуемая группа 2). Кроме того, в каждой исследуемой группой частота встречаемости сильного и тяжелого галитоза возрастала у пациентов, принимавших глюкокортикостероиды (подгруппы А), по сравнению с пациентами подгрупп Б, лечение которых не предусматривало прием стероидных препаратов (таблица 3.12, рисунок 3.7).
Результаты органолептической оценки подтвердились показателями галиметрии (таблица 3.13, рисунок 3.8). Количество летучих серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе пациентов, страдающих болезнь Крона (исследуемая группа 1 и исследуемая группа 2) достоверно превышало нормальные значения, а также соответствующие показатели у пациентов группы контроля (Р 0,05). Так, количество летучих серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе у пациентов подгруппы А исследуемой группы 1 превышали нормальные величины в среднем в 1,6 раза, а соответствующие показатели у пациентов группы контроля – в среднем в 1,5 раза (Р 0,05). У пациентов подгруппы Б данной группы вышеуказанные показатели в 1,4 раза превышали нормальные величина и соответствующие значения у пациентов группы контроля (Р 0,05).
В подгруппе А исследуемой группы 2 количество летучих серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе у пациентов превышало нормальные величины в 1,9 раза и соответствующие значения у пациентов группы контроля – в 2,0 раза (Р 0,05). У пациентов подгруппы Б исследуемой группы 2 количество летучих серосодержащих соединений в выдыхаемом воздухе в 1,7 раза превышало нормальные величины и вышеуказанные показатели у пациентов группы контроля (Р 0,05) (таблица 3.13, рисунок 3.8).