Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы организации стоматологической помощи при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ (обзор литературы) 11
Глава 2. Организация, материал и методика исследования
2.1 Организация исследования 33
2.2 Этапы исследования 35
2.3. Статистическая обработка материала 42
Результаты собственных исследований и их обсуждение 45
Глава 3. Анализ распространенности и структуры заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ 45
3.1. Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ среди взрослого населения 46
3.2. Структура заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ 52
Глава 4. Виды, структура, обьемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы омс взрослому населению при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ 62
4.1. Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению при заболевании стоматитом и родственными поражениями 62
4.2. Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению при болезнях языка 72
4.3. Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению при других болезнях губ и слизистой оболочки
полости рта 85
4.4. Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению при новообразованиях рта и глотки 97
4.5. Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению cL43 «Лишай красный плоский» 107
Глава 5. Совершенствование лечебно-профилактической помощи, оказываемой по программе обязательного медицинского страхования взрослому населению с заболеваниями слизистой оболочки рта 113
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Этапы исследования
- Структура заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ
- Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению при болезнях языка
- Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению cL43 «Лишай красный плоский»
Этапы исследования
Последние десятилетия характеризуются негативными показателями состояния здоровья населения российской Федерации: увеличилась заболеваемость, смертность, уменьшилась средняя продолжительность жизни (Щепин О.П. с соавт., 2002). Между тем, здоровье населения представляет собой важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Именно поэтому Правительство Российской Федерации выделяет вопросы здоровья населения и здравоохранения в числе главных приоритетов своей деятельности. Учитывая сложность и важность проблемы охраны здоровья населения, здравоохранение рассматривается как фактор национальной безопасности страны, а формирование стратегии непрерывного повышения качества медицинской помощи становится необходимым условием улучшения здоровья населения.
Это положение всецело можно отнести и к такому массовому виду медицинского обслуживания населения, каковым является стоматологическая помощь, потребность в которой колеблется в различных возрастных группах от 60 до 100% (Леонтьев В.К. с соавт., 1999; 2000; 2007; Безруков В.М. с соавт., 2000). Важность значения данного раздела здравоохранения определяется, прежде всего, высокими показателями стоматологической заболеваемости, не имеющими тенденции к снижению (Борисенко А.В., 2005). В настоящее время стоматологическая патология остается одной из ведущих практически во всех странах мира. Согласно данным многочисленных исследований, заболеваемость населения земного шара кариесом зубов варьирует в пределах от 90 до 100% (Новожилова Т.П. с соавт., 2000). По свидетельству глобального банка данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последние два десятилетия неуклонно возрастает распространенность стоматологических заболеваний в развивающихся странах (Lavonius Е. Et al, 2002).
В России, по данным разных авторов, «стоматологическое здоровье» граждан характеризуется тенденцией к непрерывному ухудшению (Бутова В.Г. с соавт., 2005, 2011, 2014; Бондаренко Н.Н., 2000). По данным Государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2006 г.», болезнями зубов и полости рта страдает 95-98% населения страны. Следует отметить, что бурное развитие новых технологий в отечественной стоматологии, к сожалению, не приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России. По данным ряда исследований, распространенность основных стоматологических заболеваний среди населения в последние годы по-прежнему достигает 95-100% (Леус П.А. с соавт., 2010).
Между тем, стоматологическая патология является не только медицинской проблемой, но также имеет социальное и экономическое значение (Воронин В.В. с соавт., 2001; Трофимов В.В. с соавт., 2001; US Department of Health, 1998; Widstrom E., Eaton K.A., 2004). Отсутствие своевременного лечения заболеваний зубочелюстной системы приводит к преждевременной потере зубов и, следовательно, к раннему старению организма. Кроме того, для любого государства эффективная стоматологическая помощь является весьма дорогостоящей. Некоторые развитые страны тратят на нее от 5 до 11% годовых бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение (Wang N.J. et al, 2009; Griffin S.O. et al, 2001). По данным ВОЗ, даже экономически развитые государства нуждаются в 3-, 8-кратном увеличении объема стоматологической помощи (Лукиных М.Н., Косуга С.Ю., 2001).
В настоящее время имеются объективные данные, позволяющие констатировать, что сложившаяся в нашей стране организация стоматологической службы не удовлетворяет потребностей населения в доступной и качественной помощи (Сельпиев Т.Т., 2000; Новикова Э.Н., 2009, Бутова В.Г., Дзугаева И.И., 2014). Так, по данным выборочных исследований, среди взрослого населения нашей страны установлен высокий уровень распространенности кариеса зубов (100%) и заболеваний пародонта (55,87%). В структуре KQY нелеченый кариес зубов составляет 16,01%; а запломбированные зубы - 32,9%. Наибольший удельный вес (39,67%) имеют удаленные зубы, а удельный вес зубов, подлежащих удалению, достигает 5,9%, что свидетельствует о высокой степени нуждаемости обследованного населения во всех видах амбулаторной стоматологической помощи (Фомичев И.В., 2003).Качеством и организацией стоматологической помощи удовлетворено лишь 58,4% населения, тогда как неудовлетворенными остается более трети (33,2%) населения, а 8,4% имеют серьезные претензии к ее качеству (Баширов М.Б., 2004).
В исследовании Д.Г. Мещерякова (2006) было показано, что в нашей стране за последние годы отмечается снижение показателя обеспеченности стоматологами на 10 тыс. населения, сокращение числа учреждений здравоохранения, оказывающих стоматологическую помощь населению РФ. Кроме того, в ряде субъектов РФ отмечаются низкие показатели посещаемости, сопровождающиеся низкой кратностью посещений, что в определенной мере свидетельствуют об имеющей место низкой доступности стоматологической помощи, а также о случаях незаконченного лечения зубов. С другой стороны, высокие показатели посещаемости, в сочетании с высокой кратностью посещений к врачам стоматологического профиля, выявленные автором в ряде регионов, по его мнению не являются показателем хорошего качества работы. Д.Г. Мещеряков считает их свидетельством того, что врачи в силу своей загруженности или использования устаревших технологий затягивают лечебный процесс, тем самым увеличивая число посещений.
Структура заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ
Данные о заболеваемости позволяют объективно оценить изменения в здоровье населения, деятельность медицинских учреждений и органов здравоохранения, необходимы для осуществления управления лечебно-профилактической работой на территории.
Заболеваемость характеризуется количеством зарегистрированных за год случаев заболеваний как имевших место ранее, так и выявленных впервые в данном году (на 1000, 10 000 или 100 000 населения).
В соответствие с приказом Минздравсоцразвития России «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи Гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» от 22 ноября 2004 г. №255 во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента, заполняется "Талон амбулаторного пациента"(ТАГРформа N 025-12/у. В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.
При обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона амбулаторного пациента начинается с серии и номера страхового полиса обязательного медицинского страхования гражданина Российской Федерации, даты выдачи полиса, проставляются наименование и адрес страховщика (страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования или его филиала), вписывается номер амбулаторной карты. Заполняются данные страхового полиса, фамилия, имя, отчество пациента, вносятся данные о регистрации по месту проживания, работы, учебы, социальном статусе и другие сведения. Указывается "Код МКБ" - код заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней, принятой в стране, указывается характер заболевания, повод обращения. Полученная информация явилась основой разработки структуры заболеваемости по обращаемости взрослого населения при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ.
Из общего числа застрахованных обратились в стоматологическую поликлинику в 2010 г. -34979; 2011г.-35568; 2012г. - 36001 застрахованных пациентов. На втором этапе были изучены показатели видов и объема стоматолог ической помощи, оказываемой взрослому населению г. Москвы с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ. С этой целью использовался мета-анализ реструктурированного лечебно-диагностического процесса на услуги. Мета-анализ определён как количественный систематический количественный синтез первичных данных - услуг с целью получения суммарных статистических показателей.
Объем необходимой лечебно-диагностической помощи и профилактических мероприятий складывается из перечня стоматологических услуг, кратности их проведения и трудозатрат, связанных с их выполнением. При этом мы руководствовались постановлением Правительства Москвы «О территориальной программе государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной медицинской помощи на 2010 год от 6 апреля 2010 г. № 290 -1Ш, которым утвержден «Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС», в дальнейшем - приказ Московского городского фонда обязательного медицинского страхования "О введении новой редакции Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС и версий тарифов на услуги, оказываемые по территориальной программе ОМС г. Москвы" от 27 апреля 2012 года № 54.
На данном этапе в динамике за три года (2010 - 2012 г.г.) нами в автоматизированном режиме, по специально разработанной программе, проведен анализ счетов-фактур (форма 2), предъявляемых лечебно-профилактическими учреждениями страховым медицинским организациям (СМО). Сводные счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь и реестры на обратившихся пациентов формируются и представляются учреждениями здравоохранения в СМО на бумажном носителе и в электронном формате в срок до 8 числа месяца, следующего за отчетным. Кроме того нами в автоматизированном режиме, за трехлетний период (2010 -2012 г.г.), сплошным методом изучена информация о данном контингенте больных, отраженная в "Талонах амбулаторного пациента", в частности информация из раздела V. "Медицинские услуги". В графе 1 "Дата" - указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги. В графе 2 "Наименование (код) услуги" - указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг, принятому в субъекте Российской Федерации или России.
В графе 3 "Код врача, медицинской сестры" - указывается код врача и медицинской сестры при присвоении в учреждении им кодов, а в случае отсутствия кодов указываются фамилии исполнителей.
Дополнительная выкопировка информации из медицинских карт позволила уточнить объемы, виды лечебно-профилактической помощи, оказанной взрослому населению с заболеваниями слизистой оболочки рта и красной каймы губ в условиях стоматологической поликлиники по программе ОМС.
В типовую стоматологическую поликлинику города Москвы за лечебно-профилактической помощью обратились 1971 человек с заболеваниями СОРиККГ: 647 - в 2010 г., 658 - в 2011 г., 666 - в 2012 г. Нами рассчитаны показатели динамики, видов, структуры и объемов стоматологической помощи, оказываемой в соответствие с реестром медицинских услуг по программе ОМС взрослому населению при заболеваниях слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В первую очередь к данным показателям относятся: Число посещений к врачам-стоматологам различных специальностей, необходимых для лечения заболеваний слизистой оболочки рта и красной
Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению при болезнях языка
Выкопировка из медицинских карт свидетельствует, что в целом лечение стоматитов включает: углубленное клинико-иммунологическое обследовании больных, позволяющее на основании полученных данных подобрать соответствующую индивидуальную комплексную патогенетическую терапию; консультации терапевта, оториноларинголога, гастроэнтеролога, эндокринолога и других специалистов с целью выявления сопутствующих заболеваний, прежде всего желудочно- кишечного тракта, очагов хронической инфекции, состояния иммунной системы; - лечение заболеваний зубов и пародонта. При лечении стоматитов в условиях типовой стоматологической поликлиники должно проводиться:
Общее: антигистаминная терапия; противовоспалительная терапия; седативная терапия; противовирусная терапия (по показаниям); углубленная клинико-иммунологическое обследование больных для подборки патогенетической терапии (по показаниям); противогрибковая (по показаниям); витаминотерапия.
Местное: санация полости рта; рациональная гигиена; обезболивание (по показаниям); использование протеолитических ферментов (по показаниям); антисептическая обработка; эпителизирующая терапия (по показаниям); противовирусная обработка (по показаниям); устранение травмирующего фактора (по показаниям); противогрибковая обработка (по показаниям); щадящая диета.
Динамика, виды и объемы услуг, оказываемых по программе ОМС пациентам с К12.0 «Рецидивирующие афты полости рта» представлена в таблице 7 и проиллюстрирована рисунком 9. В анализируемом периоде в динамике услуг наблюдается тенденция к незначительному увеличению. В общей структуре услуг преобладают первичные посещения к врачу-стоматологу-терапевту, которые составляют в среднем 41,56%.
В структуре услуг, предоставляемых по программе ОМС взрослому населению с К12.0 «Рецидивирующие афты полости рта», превалирует услуга «лечение стоматитов первичное посещение», которая составляет пятую часть всего объема услуг. Таблица 7 Динамика, виды и объемы услуг, оказываемых по программе ОМС пациентам с К12.0 «Рецидивирующие афты полости рта»
Код услуги Название услуги 2010г. (228 больных) 2011г. (229 больных) 2012г. (228 больных) Структурауслугвсредн. за 3г. вР±т %
Так каждому пациенту данная услуга проводилась в 2010г. 0,47 раза, в 2011 г.- 0,46 и в 2012 г. - 0,43. Выкопировка из медицинских карт позволила установить, что при лечении пациентов с данным заболеванием проводятся антисептические полоскания, аппликации на элементы поражения биологически активными пленками, пропитанными различными лекарственными веществами с обезболивающим антисептическим и эпителизирующим эффектами, масляными растворами витаминов А и Е, кератопластическими мазями. Применяют иммунокоррегирующую и антигистаминную терапию. Широко используется витаминотерапия. Пациентам с лабильной нервной системой рекомендованы седативные препараты.
Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении пациентов с К12.1 «Другие формы стоматита» врачи-стоматологи используют 5 наименований услуг, включая посещения. В общей структуре услуг с данной патологией превалируют услуги «прием врача-стоматолога, повторный, амбулаторный» (табл. 8).Каждому пациенту с К12.1 оказано по 2,28 услуги в 2010 г., по 2,34-в 2011г., по 2,37-в 2012г. (рис. 10).
Код услуги Название услуги 2010г. (116 больных) 2011г. (117 больных) 2012г. (119 больных) Структурауслугв средн.за 3г. в % Абс. знач. Число услуг на 1 больного Абс. знач. Число услуг на 1 больного Абс. знач. Число услуг на 1 больного 1211 Прием врача-стоматолога первичный, амб. 116 1 117 1,00 119 1,00 42,93 1212 Прием врача-стоматолога, повторный, амб. 29 0,25 34 0,29 29 0,24 11,22
Второе место по обращаемости в стоматологическую поликлинику занимают больные с К14 «Болезни языка», данная рубрика включает в себя следующие подрубрики: К14.0 «Глоссит», К 14.1 «Географический» язык, К14.2 «Срединный ромбовидный глоссит», К14.3 «Гипертрофия сосочков языка», К14.4 «Атрофия сосочков языка», К14.5 «Складчатый язык», К14.6 «Глоссодиния», К14.8 «Другие болезни языка», К14.9 «Болезнь языка неуточненная». Общеизвестно, что состояние языка является неким зеркалом состояния человеческого организма и именно этот орган свидетельствует о неблагоприятном состоянии внутренних органов человека и заставляет врачей насторожиться в случае каких-либо его изменений. К факторам риска, которые могут спровоцировать начало болезней языка, относятся употребление горячей, острой пищи, употребление алкоголя, курение, механические, химические травмы языка, плохая гигиена полости рта. Кроме того, способствовать развитию данных заболеваний может авитаминоз, аллергия на лекарственные полоскания, освежители полости рта, зубные пасты, жевательную резинку и так далее. Симптомы при данных заболеваниях языка очень разнообразны и во многом зависят от причины заболевания и стадии развития процесса, но почти всегда присутствуют следующие признаки (рис. 11):
Нередко данные изменения сопровождаются ощущением жжения и боли при малейших движениях языка во время еды и при разговоре. Иногда при прогрессировании воспалительного процесса отмечается снижение вкусовой чувствительности, ухудшение общего самочувствия: повышение температуры, увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов. Данная патология может привести к очень серьезным последствиям и осложнениям, если вовремя не начать лечение.
В анализируемом периоде в динамике услуг наблюдается тенденция к их незначительному увеличению с 302 в 2010 г. до 351 - в 2012г. Темп их роста в данном периоде увеличился на 16,23%. Анализ динамики числа первичных пациентов в анализируемом периоде показывает о тенденции роста их общего числа со 136 пациентов в 2010 г. до 142 в 2012 г. Темп их роста в данном периоде увеличился на 4,41%. Темп роста числа услуг превышает в 4 раза темп роста обратившихся.
Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению cL43 «Лишай красный плоский»
Несколько меньше услуг 7,5 в 2010 г., 6,5 в 2011 и 6,5 в 2012г. оказано больным с D10.2 доброкачественное новообразование дна полости рта (2 чел.).
Наименьшее число услуг из данной группы заболеваний приходится на больных с D10.1 доброкачественное новообразование губы. В среднем каждому пациенту, страдающему данным заболеванием, оказано в 2010 г. 5, 26 услуги, включая посещение, в 2011г. - 4,92 и в 2012 г. - 5,40. Динамика их числа в изучаемом периоде достаточно стабильна, что свидетельствует о сложившемся лечебно-диагностическом алгоритме.
Диагностика и лечение пациентов с D10 «Доброкачественное новообразование рта и глотки», осуществляется, как правило, врачами-стоматологами-хирургами на основании топографии и клиники патологических процессов. Выкопировка из медицинских карт позволила установить, что опухоли полости рта зачастую диагностируются случайно при проведении профилактического осмотра, в ходе лечения кариеса и проведения других стоматологических манипуляций.
Точное установление диагноза возможно только после гистологического изучения ее структуры. Подобное исследование может проводиться на материале, взятом в ходе биопсии опухоли или после ее удаления. Диагностика доброкачественных образований осуществляется на основании рентгенологического исследования, гистологического исследования. Для определения глубины прорастания опухоли рта применяется ультразвуковое исследование. В диагностике сосудистых опухолей нередко используют ангиографию.
Затруднение речи и пережевывания пищи при наличии опухоли полости рта, постоянная травматизация новообразований этой локализации, а также вероятность их малигнизации — все это является поводом для активной хирургической тактики. Выкопировка из медицинских карт позволила установить, что оперативное лечение доброкачественных новообразований полости рта проводят: при неэффективности консервативной терапии, частых рецидивах, с косметической целью, при подготовке к протезированию. Из альтернативных методов лечения пациентов с D10 «Доброкачественное новообразование» используют электрокоагуляцию, склерозирование сосудов. В последнее время приобрели распространение иммунологические методы лечения.
Последней группой по обращаемости в стоматологическую поликлинику являются больные с СОб «Злокачественное новообразование других и неуточненных отделов рта». Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта, языка исходя из полиэтиологической теории рака, зависит от многих, так называемых, экзогенных и эндогенных факторов, сюда относятся: механическое повреждение, температурные, химические, биологические причины не имеющие специфического происхождения, при не соблюдении гигиены полости рта, которые предрасполагают к развитию предраковых состояний, а затем к раку.
В стоматологической поликлинике с подозрением на СОб.9 «Злокачественное новообразование рта неуточненное в 2011 г. зарегистрирован один больной, в 2012 г. - два больных, которые были направлены в МГСМУ. Виды, структура, объемы стоматологической помощи, оказываемой при реализации программы ОМС взрослому населению с L43 «Лишай красный плоский» Следующая по распространенности среди заболеваний слизистой оболочки рта и красной каймы губ является группа L43 «Лишай красный плоский» (рис.21). Результаты исследования свидетельствуют, что при лечении взрослого населения L43 «Лишай красный плоский» врачи-стоматологи используют 10 наименований услуг, включая посещения. Динамика, виды и объемы услуг, оказываемых по программе ОМС, пациентам с данными заболеваниями представлены в таблице 22.
В анализируемом периоде в динамике услуг наблюдается тенденция их варьирования:59 - в 2010 г., 65 - в 2011г., 52- в 2012г. Темп их убыли в данном периоде составил 11,86%. Анализ динамики числа первичных пациентов, обратившихся с данным заболеванием в стоматологическую поликлинику показывает о тенденции их стабильности.
Диагностика и лечение пациентов с L43 «Лишай красный плоский» осуществляется, как правило, врачами-стоматологами-терапевтами на основании клиники патологических процессов. При этом проводится оценка состояния кожи, слизистой оболочки рта и наличие вторичных проявлений.
Дополнительно, пациенты направлялись на биохимический анализ крови (глюкоза). Из диагностических услуг, предоставляемых по программе ОМС, в стоматологической поликлинике при данных заболеваниях использовалась услуга «определение гигиенического индекса».
Выкопировка из медицинских карт позволила установить, что пациенты с красным плоским лишаем должны направляться на консультацию дерматологов, гастроэнтерологов, иммунологов, эндокринологов и других специалистов. Основная тактика врачей-стоматологов при лечении больных с данным заболеванием должна сводиться: