Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Клинико-эпидемиологические аспекты при временном протезировании 13
1.2 Микробиом полости рта. Адгезия и колонизация 18
1.3 Качество современных съемных и несъемных временных протезов, критерии их оценки 21
1.4 Особенности принятия решений при временном протезировании 24
1.5 Вопросы качества жизни пациентов при использовании временных ортопедических конструкций 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Дизайн исследования 32
2.2 Общеклинические методы исследования 43
2.3 Специальные методы исследования 44
2.3.1 Методы экспериментальной микробиологии 44
2.3.2 Рентгенологическое исследование 60
2.3.3 Методы клинико-функциональной оценки качества временных протезов 62
2.3.4 Социологическое исследование пациентов для объективизации степени удовлетворенности изготовленными зубными протезами 63
2.3.5 Изучение качества жизни 64
2.4 Статистические методы анализа 65
Глава 3. Результаты и их обсуждение 69
3.1 Проверка репрезентативности выборки и обоснованности использования статистических процедур 69
3.2 Результаты клинико-эпидемиологического анализа при временном протезировании пациентов с полной и частичной потерей зубов после установки имплантатов 73
3.3 Результаты микробиологического исследования 83
3.4 Оценка качества съемных и несъемных временных протезов и его влияние на исход ортопедического лечения. Критерии качества 97
3.5 Алгоритмы выбора вариантов временного протезирования 109
3.6 Результаты оценки применения съёмных и несъёмных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации 125
Заключение 144
Выводы 159
Практические рекомендации 161
Список сокращений и условных обозначений 162
Список литературы 164
- Клинико-эпидемиологические аспекты при временном протезировании
- Проверка репрезентативности выборки и обоснованности использования статистических процедур
- Оценка качества съемных и несъемных временных протезов и его влияние на исход ортопедического лечения. Критерии качества
- Результаты оценки применения съёмных и несъёмных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации
Клинико-эпидемиологические аспекты при временном протезировании
По статистике, нуждаемость населения в ортопедической стоматологической помощи как в России, так и в ряде стран Западной Европы, составляет от 59 до 94%, на фоне высокой распространенности (95-98%) данной патологии [5, 26, 61, 127, 136, 168].
Прежде всего это связано с распространением различных зубочелюстных аномалий и заболеваний, динамики их протекания, качества профилактики и эффективности лечения [8, 54, 86].
Основной причиной обращения пациентов к стоматологу-ортопеду является частичное или полное отсутствие зубов. Согласно данным ВОЗ, процент таких пациентов достигает 75%, в зависимости от страны проживания и качества оказания стоматологической помощи населению [8, 56, 61, 127, 136]. Достаточно большое количество различных факторов могут приводить к потере зубов. Причинами, ведущими к данной патологии, чаще всего являются очаги хронической одонтогенной инфекции, заболевания пародонта, патологический прикус и аномалии положения зубов в зубном ряду [46, 55, 117].
При лечении потери зубов, прежде всего, должны быть решены такие задачи как: правильно подобранная конструкция протеза, с достаточной надежностью, функциональностью и безопасностью [5, 45, 60, 128, 130]. Необходимо обеспечить максимально низкий уровень возможных осложнений, иначе заболевание может принять необратимый характер и увеличится риск его прогрессирования, что в конечном итоге приведет к повторному протезированию [23, 77]. Замещение дефектов зубных рядов реализуется различными видами протезов (съемными и несъемными) или их комбинацией, а также восстановлением зубов с опорой на дентальные имплантаты [40, 81]. Рост научно-технического прогресса неумолимо связан с развитием современных инноваций и технологий, но, к большому сожалению, желаемый уровень стоматологической ортопедической помощи требует дальнейшего совершенствования, с учетом всех современных тенденций [46, 85, 117].
Самым рациональным методом протезирования является изготовление протеза с опорой на дентальные имплантаты [5, 45, 60, 128, 130]. Однако процесс восстановления зубных рядов с применением дентальных имплантатов требует достаточно длительное время, поэтому на период остеоинтеграции имплантатов, возникает необходимость временного протезирования [98, 99, 145, 148]. В зависимости от клинической ситуации, принято применять различные варианты временного протезирования на имплантатах как съемные, так и несъемные, опирающиеся на естественные зубы и имплантаты временные протезы [102, 103, 159, 166] Одним из определяющих факторов функционального и эстетического результата протезирования является тот факт, что временное протезирование обеспечивает, в том числе и психологический комфорт пациентов [45, 252, 255, 76, 93, 252].
Согласно данным ряда авторов, лишь около 3,5% пациентов, получивших ортопедическое лечение, были удовлетворены качеством зубных протезов [23, 106]. Объективный выбор ортопедических конструкций возможен только учитывая все риски и шансы их реализации, при использовании того, или иного метода лечения, а так же возможности прогнозирования его исхода, с оценкой развития как положительных, так и неблагоприятных последствий [5, 38, 42, 43].
Базис рационального лечения указан в источниках нормативной базы системы стандартизации здравоохранения, а именно, нац. стандарт «Протоколы ведения больных. Общие положения» – ГОСТ Р 52600-2006. Данный протокол включает в себя список рекомендательных средств к способам лечения с апробированной эффективностью, а также насыщен экономикой и безопасностью [62]. На основе совокупности принципов доказательной медицины строится методология выбора таких средств, а также разработка и применение улучшенных клиник-эпидемиологических данных, заложенных в основе для выполнения клинико-экономического анализа [77, 94].
Клиническая эпидемиология является основой доказательной медицины (evidence based medicine, ЕВМ). Возможность выявления закономерностей развития клинических явлений, осложнений и прогнозирование исходов врачебных вмешательств, с низким процентом ошибки, возможен лишь при условии применения статистических методов из данной науки. Если полученные данные из репрезентативных клинико-эпидемиологических исследований применимы в составлении нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, то логично утверждать о способности использования этих же данных в ежедневной врачебной практике, так как они способны направить на истинный путь выбора метода и средства лечения [10, 94].
До сих пор в стоматологии недостаточно информации на основе доказательной клинико-эпидемиологической базы, в частности по методам оказания ортопедической помощи при частичной потере зубов. На сегодняшний день неясно, в каком количестве и соотношении применяются протезы, материалы их изготовления и методы лечения. Проведение клинических исследований в стоматологии не всегда осуществимо, однако, на основе применения концепции доказательной медицины, можно получить достоверные данные [109, 125]. Среди всех направлений в стоматологии, ортопедическая стоматология, имеет наиболее динамический путь развития как в плане диагностики и профилактики, так и непосредственного лечения. Не стоит забывать, что потребность в протезировании напрямую зависит от роста среднего возраста населения [48, 54, 61, 86, 99]. По данным некоторых авторов, проблема потери зубов составляет до 75% от всех случаев обращения в стоматологии. Так в РФ процент наличия дефектов зубных рядов варьирует от 70 до 74% обратившихся за помощью в год [3, 14, 62].
Сложным является проведение анализа аллергических реакций на материалы и некачественно оказанное лечение пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, так как правдоподобные данные чаще имеют заниженный характер. В большей степени отражают действительность ученые из Скандинавских стран, утверждая, что побочные эффекты (от 1 до 2600) проведенных лечебных манипуляций наиболее распространены в узкоспециализированных разделах стоматологии [130, 152, 155]. Например, существует множество результатов по проведённому анализу протезного стоматита в разных популяционных исследованиях. Явный пример того, распространённое название, несущее в себе имя NHANES III [131, 147, 151, 181].
Было выявлено, что в США 20% взрослого населения пользуется съёмными протезами. В данном исследовании распространённость протезного стоматита составила около 30% [133, 141, 170].
В ряде других зарубежных стран (Словения, Испания и Дания) распространённость данного заболевания колеблется в диапазоне от 14 до 65%, при этом лидирует Дания [132, 151, 186, 201]. По мнению ряда авторов, это связано с неудовлетворительной гигиеной полости рта и кандидозом в пожилом и старческом возрасте [139, 148]. Исследование по поводу протезного стоматита, которое проводилось в Турции на 756 пациентах, дало более низкий процент, результат составил 15% [200, 219, 236].
Известна популярная фраза за рубежом «Kaikki allergiat eivt ole stomatiitti, mutta jokaiseen stomatiittiin liittyy allergia» (Не всякая аллергия – стоматит, но всякий стоматит сопряжен с аллергией) [213, 226, 238]. По данным исследований в Германии в 2007 году, протезный стоматит варьировал в 2,5% у лиц 34-44 лет и 18,3% в 65-74. Имеется множество международных исследований распространенности протезного стоматита у людей пожилого и старческого возраста, со следующими данными: в Дании 34%, в Финляндии 35%, а в Южной Америке, средний процент равен 50 [129, 133, 142, 196, 205, 246, 250].
Наличие частичной или полной потери зубов, сказывается на качестве жизни пациентов, способствуя психологическому, социальному и функциональному дискомфорту [45, 76, 93, 252, 255]. Проведенный анализа стоматологической заболеваемости населения, показал существенный рост числа лиц пенсионного возраста. На основании этого многие утверждают, что востребованность в протезировании также увеличивается, и рост может варьировать от 70% до 100%, в зависимости от регионов и возрастных групп [54, 166, 172].
Проверка репрезентативности выборки и обоснованности использования статистических процедур
Анализ мощности, проведенный при условии соблюдения заданных характеристик значимости обнаруженных различий и закономерностей на уровне вероятности ошибки =0,05 при планируемой воспроизводимости результата с точностью 0,85 (1- err. prob.), установил, что для сопоставления двух независимых групп с помощью t-теста, общее количество наблюдений в них (группах) не может оказаться меньше 210. На рисунке 28 и в таблице 9 приведены результаты этого анализа мощности.
Определение числа наблюдений для применения критерия f корректно, было задано на уровне вероятности ошибки =0,05 при планируемой воспроизводимости результата с точностью 0,85 (1- err. prob.) с ожидаемым эффектом W=0,025, при степенях свободы Df=3, и составило 220 случаев. На рисунке 29 и в таблице 10 приведены результаты этого анализа мощности.
Для анализа зависимостей, необходимое число наблюдений, вычисленное при соблюдении условия справедливости гипотезы H1=0,25, на уровне вероятности ошибки =0,05 при планируемой воспроизводимости результата с точностью 0,85 (1- err. prob.), а также справедливости гипотезы H2=0, составило не менее 81. На рисунке 30 и в таблице 11 приведены результаты этого анализа мощности.
Использование регрессионного анализа с вероятностью ошибки =0,05 при планируемой воспроизводимости результата с точностью 0,85 (1- err. prob.) с величиной эффекта f=0,25 было бы корректно, если общее число наблюдений было не меньше 54, при возможном количестве предикторных переменных на уровне 5-7. На рисунке 31 и в таблице 12 приведены результаты этого анализа мощности.
Каждый из этапов проведённого изыскания имел математическую подоплеку процесса доказательности выдвигаемых гипотез. Для корректного выполнения каждого из них, нами было собрано необходимое и достаточное количество случаев, вычисленных с помощью анализа мощности. При этом актуальная мощность (1- err. prob.), оставалась равной 0,85, с вероятностью ошибки =0,05 и величиной ожидаемого эффекта – 0,25. На справедливость такого подхода в планировании исследования с предварительным расчетом числа наблюдений для изучаемого материала утверждают многие авторы [127, 154, 168, 198, 261].
Оценка качества съемных и несъемных временных протезов и его влияние на исход ортопедического лечения. Критерии качества
Комплексная оценка качества временных ортопедических конструкций на этапе дентальной имплантации проводилось согласно разработанному дизайну исследования. В группу исследования были включены 81 человек, которым на период остеоинтеграции были изготовлены временные ортопедические конструкции в стоматологических учреждениях различных форм собственности г. Ярославля (ООО "Студия эстетической стоматологии и имплантации доктора Королева", ООО Стоматология «НИКА-ДЕНТ», ООО Медицинский Центр Диагностики и Профилактики «Содружество») за период с 2017 по 2019 года.
Виды временных ортопедических конструкций были представлены частично съемными протезами (22) и временными пластмассовыми коронками или мостовидными протезами (177 ед.), у 22 и 59 пациентов соответственно (Таблица 27).
У пациентов, пользующихся временными съемными протезами, были задействованы 84 дентальных имплантатов, а временными несъёмными конструкциями – 157. Съемные протезы изготавливались из пластмасс Villacryl фирмы Zhermack и Acry Free AF фирмы Perflex. При изготовлении временных пластмассовых коронок применялись материалы самотвердеющих бисакрилатных композитов от фирмы изготовителя Luxatemp Automix Plus (DMG, Hamburg), многофункциональные акриловые пластмассы быстрого отверждения (холодной полимеризации) Re-fine Bright от YAMAHACHI и CAD/CAM PMMA заготовки YETI Dental.
Из этой выборки были сформированы 4 группы наблюдений. I-я группа – 30 пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах (1-3 зуба). II-я группа – 22 пациента с концевыми дефектами зубного ряда. III-я группа – 21 пациент с сочетанными дефектами зубного ряда. IV-я группа – 8 пациентов с полной потерей зубов.
Каждая из групп была разделена на две подгруппы – одна с установленными частично-съемными протезами (ЧСП), другая с временными пластмассовыми коронками или мостовидными протезами (ВПК) (Таблица 28).
Оценка временных ортопедических конструкций осуществлялась коллегиально дважды (через 3 и 6 месяцев после наложения протеза). В экспертную группу входили 2 врача стоматолога-ортопеда и заместитель главного врача по лечебной работе ООО "Студия эстетической стоматологии и имплантации доктора Королева".
Проводилась на основании 18-ти клинических критериев, позволяющих наиболее полно охарактеризовать, как состояние временных протезов, так и состояние протезного ложе по восемнадцати параметрам, которые были объединены в 4 группы: прочность протеза, гигиеничность, биосовместимость с эпителием полости рта и цветостабильность.
Для повышения репрезентативности проводимого исследования дополнительно проводилось интервьюирование пациентов, которые на основании субъективных ощущений оценивали комфортность, эстетичность и эффективность по пяти оценочным критериям опросника удовлетворенности качеством временного зубного протеза. Учитывалась в баллах, а полученные результаты заносились в таблицу.
Результаты оценки качества временных ортопедических конструкций и прилегающей десны с использованием клинических критериев качества протезирования (КККВП) приведены в таблицах 29 и 30, где ЧСПП и ВПК – Частично-съемный пластиночный протез и временная пластмассовая коронка; I, II, III и IV соответствуют номеру сформированных групп; нумерация от 1 до 18 – наличие соответствующих клинических критериев качества временных протезов в процентах.
Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что временные ортопедические конструкции, изготовленные на единичных имплантатах, отличаются более высоким качеством и стабильностью зоны их установки.
К третьему месяцу использования временных пластмассовых коронок или мостовидных протезов у 87% пациентов наблюдалась незначительная воспалительная реакция в области имплантатов той или иной степени выраженности, проходящая в дальнейшем (Рисунок 47). Так воспаление слизистой оболочки наблюдалось и в 6 месяцев только у одного пациента.
Эти пациенты предъявляли жалобы на болезненность десны в области установленной временной конструкции на имплантате, у них наблюдался воспалительный отек периимплантационной зоны. Пальпаторно определялось бугристое уплотнение, что, видимо, являлось проявлением хронического воспаления длительного течения в этом месте. Результаты морфологического исследования по биопсийному материалу из описываемых зон, совпали с клиническими предположениями. При этом, отмечалась выраженная гиперемия и легкая кровоточивость десневой бороздки (Рисунок 48), что трактуется как один из значимых признаков воспаления эпителия слизистой.
Результаты оценки применения съёмных и несъёмных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации
Опираясь на результаты создания системы пошагового протокола (алгоритмов) оказания ортопедической помощи при установке временных протезов на этапе дентальной имплантации, нами было проведено их апробирование в реальной стоматологической практике. Так в течении года осуществлялось ортопедическое лечение пациентов, нуждающихся во временном протезировании, на базе стоматологического центра ООО "Студия эстетической стоматологии и имплантации доктора Королева". При этом, комплексная оценка применения временных ортопедических конструкций на этапе дентальной имплантации проводилась согласно разработанному дизайну исследования двумя частями. Всего было пролечено 92 пациента с различными дефектами зубных рядов. Из этой выборки были сформированы 4 группы наблюдений. I-я группа – 37 пациентов с включёнными дефектами зубного ряда в переднем или боковых отделах (1-3 зуба). II-я группа – 26 пациентов с концевыми дефектами зубного ряда. III-я группа – 21 пациент с сочетанными дефектами зубного ряда. IV-я группа – 8 пациентов с полной потерей зубов. Результаты представлены в таблице 41 и на рисунке 61.
В каждой из групп были сформированы две подгруппы, с установленными временными пластмассовыми коронками или мостовидными протезами (ВПК) и частично-съемными протезами (ЧСП) (Таблица 42).
Во всех случаях выбор временной конструкции проводился на основании анализа конкретной клинической ситуации и руководствуясь рекомендациями, полученными от просчета вариантов протезирования, разработанных алгоритмов.
Оценка применения съемных и несъемных временных протезов, накладываемых после проведения дентальной имплантации, проводилась в два этапа. В первой части оценивалось состояние гигиены полости рта и слизистой оболочки с помощью расчета соответствующих индексов в различные временные промежутки, а именно – через 1, 3 и 6 месяцев применения временных протезов. Результаты первого этапа в подгруппах при применении ВПК и ЧСП приведены в таблице 43 и на рисунках 62-65
В области имплантатов, у большей части пациентов, наблюдались незначительные явления воспаления слизистой оболочки десны. Эти проявления не определялись уже по прошествии первого месяца. Индекс кровоточивости и значения налета, у этих пациентов, были не высоки, что говорило об успешности репаративных процессов десны при хорошем уровне гигиены. Возникший в периимплантационной зоне в эти сроки воспалительный процесс у оставшейся, меньшей части больных, не проходил.
У больных обеих подгрупп на протяжении всего периода наблюдений цвет десны был бледно-розовый, с умеренным увлажнением. Десневой край имел четкие и ровные контуры, с устойчивым сопротивлением при зондировании. Индексы кровоточивости и гигиены в области имплантатов имели невысокие значения.
У пациентов обеих подгрупп осложнений в послеоперационном периоде и во время установки временной ортопедической конструкции выявлено не было, что указывало на успешность выполненной процедуры.
В первой (с установленными ВПК или ВМП) подгруппе пациентов, в раннем периоде наблюдений, ткани области имплантации не отличались от описанных ранее. У второй (с установленными ЧСП) признаки воспалительных проявлений были минимальны. К концу первого месяца остеоинтеграции, при осмотре пациентов, слабовыраженная воспалительная реакция всегда отсутствовала.
Эффективность использованных подходов в выборе временной ортопедической конструкции на этапе дентальной имплантации демонстрируют следующие примеры.
Клинический случай 1.
Пациент Т., мужчина 49 лет, у которого оставались подвижные зубы и корни разрушенных зубов, которые в последствии подлежали удалению (Рисунок 66). Выставлен диагноз – полная потеря зубов верхней челюсти, частичная потеря зубов нижней челюсти, концевой дефект зубного ряда (II кл. по Кеннеди).
При опросе пациента данных о наличии аллергической реакции на базовые пластмассы выявлено не было (показателю АРП присвоено значение «101»), пациенту выполнили процедуру денситометрии костной ткани челюстей и было получено: 3 степень остеопороза (показателю ДД присвоено значение «103»). Из анамнеза пациента также известно об употреблении табака (показателю ТК присвоено значение «102»).
При оценке состояния слизистой по классификации S. G. Supplee пациенту выставлен 3 тип (показателю СС присвоено значение «103»). Далее провели оценку состояния гигиены полости рта, она была хорошей (показателю ГР присвоено значение «102»). Оценка степени атрофии по классификации U. Lekholm и G. A. Zarb оказалась ближе к типу А (показателю СА присвоено значение «101»). Выполнен расчет прогностического коэффициента:
Полученное значение меньше 1,43, это свидетельствует о том, что, наиболее подходящим для качественного временного протезирования будет служить условно-съемный протез на верхнюю челюсть (Рисунок 67).
Правильность принятия решения была подтверждена клиническими осмотрами после установления ему условно-съемного протеза на верхнюю челюсть на следующий день после операции, через 3 и 5 месяцев. В результате временного протезирования период остеоинтеграции дентальных имплантатов на верхней челюсти прошел успешно и временные конструкции на 6 месяце были заменены на постоянные (Рисунок 68).