Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1. Распространенность злокачественных новообразований у детей России. Частота, клинические проявления, факторы риска, патогенез поражений слизистой оболочки рта у детей с онкологической патологией, на фоне системного химиотерапевтического лечения 12
1.2. Классификация орального мукозита 19
1.3. Профилактика и лечение поражений слизистой оболочки рта и твердых тканей зубов у детей с онкологической патологией на фоне системного химиотерапевтического лечения 20
1.4. Особенности микробиоценоза рта у детей с солидными злокачественными опухолями, на фоне системного химиотерапевтического лечения 29
1.5. Биохимические показатели ротовой жидкости у детей с солидными злокачественными опухолями, на фоне системного химиотерапевтического лечения 32
Глава 2 Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика и принципы формирования групп наблюдения 35
2.2. Материал исследования 40
2.3. Клинические методы исследования 50
2.3.1. Клиническая оценка гигиенического состояния рта 50
2.3.2. Клиническая оценка стоматологического статуса 51
2.3.3. Методики применения средств профилактики 52
2.3.4. Метод лазерной флюоресцентной диагностики 54
2.4. Методы микробиологического исследования 55
2.5. Методы биохимического исследования 57
2.6. Статистические методы исследования 61
Глава 3 Результаты собственных исследований 62
3.1. Стоматологический статус у пациентов детского возраста с остеогенной саркомой и саркомой Юинга в динамике проведения химиотерапии 62
3.2. Результаты клинических исследований 71
3.2.1. Состояние слизистой оболочки рта у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями в динамике химиотерапевтического лечения 71
3.2.2. Состояние твердых тканей зубов у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями 72
3.3. Результаты лабораторных исследований 81
3.3.1. Динамика микробиоценоза рта у пациентов детского возраста с солидными злокачественными новообразованиями, проходящих курс полихимиотерапии 81
3.3.2. Динамика биохимических показателей ротовой жидкости у пациентов детского возраста с остеогенной саркомой и саркомой Юинга на фоне полихимиотерапии 93
3.4. Метод профилактики стоматологических заболеваний у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями 100
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений 115
Список литературы 116
- Профилактика и лечение поражений слизистой оболочки рта и твердых тканей зубов у детей с онкологической патологией на фоне системного химиотерапевтического лечения
- Стоматологический статус у пациентов детского возраста с остеогенной саркомой и саркомой Юинга в динамике проведения химиотерапии
- Состояние твердых тканей зубов у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями
- Динамика биохимических показателей ротовой жидкости у пациентов детского возраста с остеогенной саркомой и саркомой Юинга на фоне полихимиотерапии
Профилактика и лечение поражений слизистой оболочки рта и твердых тканей зубов у детей с онкологической патологией на фоне системного химиотерапевтического лечения
Проблема осложнений химиотерапевтического лечения у детей на сегодняшний день является очень важной задачей. Боль, дисгевзия, дисфагия – причины по которым пациенты с оральным мукозитом отказываются от приема пищи и питья. В отсутствии адекватной помощи (зондового - редко или парентерального питания – значительно чаще) этоприводит к обезвоживанию и значительной потере массы тела [81, 104].
Нарушение целостности СОР в условиях тромбоцитопении, может обернуться кровотечениями и приводит к необходимости отсрочить следующее введение химиотерапии или снизить дозу цитостатика, что негативно отражается на прогнозе лечения онкологического заболевания. Отсутствие оптимальных условий ухода за полостью рта вызывает инфицирование бактериями и вирусами, что, в свою очередь, резко ухудшает прогноз не только для восстановления слизистой рта, но и для лечения основного заболевания. У пациентов в состоянии нейтропении наблюдается увеличение периода заживления по причине присоединения инфекции из полости рта. В последнее десятилетие, вопросы профилактики и лечения химиотерапевтических поражений СОР стали особенно актуальными в связи с переходом на более интенсивные программы полихимиотерапии для лечения онкологических заболеваний у детей [153].
Американская Ассоциация Детской Стоматологии (AAPD) опубликовала первый протокол профилактики и лечения осложнений, вызванных химиотерапией, трансплантацией гемопоэтических клеток и лучевой терапией в 1986 году, последний пересмотр в 2013 году [93]. Протокол по профилактике и лечению детей проходящих химиотерапевтическое лечение также разработан Департаментом детской стоматологии (Department of Paediatric Dentistry) Южной Австралии [161]. В настоящее время в России не существует общепринятых протоколов по профилактике и лечению осложнений в полости рта, вызванных химиотерапией у пациентов детского возраста.
Общепризнанными принципами профилактики мукозита являются: соблюдение гигиены рта, санация рта перед началом химиотерапии. Симптоматическое лечение сводят к применению антисептических, анальгезирующих и противовоспалительных средств. Зачастую методы профилактики мукозита, требуют использования дорогостоящих медикаментов, производимых зарубежом, дорогостоящего оборудования, длительной подготовки специалистов, что неприемлимо для большинства онкологических центров [12,17]. Этиопатогенетическим лечением мукозита у детей с остеосаркомой является своевременная и адекватная коррекция фармакодинамики метотрексата лейковорином, для снижения его токсического действия [34,46].
В качестве мер профилактики орального мукозита и кариеса зубов большинство исследователей рекомендуют проведение профессиональной гигиены и санации рта до начала химиотерапевтического лечения. Также необходимо обучение ребенка и его родителей навыкам гигиены рта [52]. Однако, N.M. Blijleven, J.P. Donnelly в своем исследовании не находят статистической связи между количеством зубного налета, числом разрушенных зубов и тяжестью ОМ [61].
Чистка зубов должна осуществляться 2-3 раза в день, щеткой со щетиной soft или ultrasoft. Также возможно использование электрической зубной щетки [109, 153]. Зубные щетки с мягкой щетиной дают возможность минимизировать травму слизистой оболочки рта [52]. Использование ультразвуковых зубных щеток и зубных нитей допустимо, в случае если пациент обладает достаточными мануальными навыками [153].
По мнению Rankin K.V, Jones D.L, Redding S.W.,если содержание нейтрофилов составляет менее 500/мм. куб., а содержание тромбоцитов менее 20,000/мм 3, рекомендована чистка зубов стерильным марлевым тампоном.
Противопоказано использование ирригатора, что может привести к дополнительной травме тканей рта [111, 153]. После чистки зубов рекомендованы полоскания 0,05% раствором фторида или 0,12% раствором хлоргексидина. У детей младшего возраста, при тяжелом физическом состоянии, рекомендуется замочить ватные шарики или стерильную марлю в растворе для полоскания и применять местно [69]. Использование фторида в виде гелей, ополаскивателей, зубной пасты, фтор лака необходимо для повышения резистентности эмали зубов к кариесу [8,97]. Для профилактики хейлита рекомендована к использованию гигиеническая помада. В литературе отмечена эффективность ланолин содержащих кремов и мазей для губ по сравнению с вазелином [153]. Перед началом лечения онкологического заболевания необходимо снять ортодонтическую аппаратуру, так как она может травмировать слизистую рта и привести к возникновению мукозита [109]. Исключение составляют пациенты с протезами, замещающими дефекты челюстей после резекции, и обтураторами, необходимыми для закрытия хирургического дефекта и предотвращения реакции тканей [149].
В период химиотерапевтического лечения рекомендована высококалорийная не кариесогенная диета с включением в рацион продуктов, не раздражающих слизистую оболочку (не рекомендуются острые, пряные и кислые продукты, необходимо ограничить употребление сладкого, что в условиях плохой гигиены может способствовать развитию оппортунистических инфекций и приросту кариеса) [8,97]. Для обезболивания язвенно-некротических поражений СОР рекомендовано использование аппликационных анестетиков (“Лидоксор” гель, суспензия анестезина) [8].
Снижение количества нейтрофилов, тромбоцитов обычно происходит на 5-7 день после начала химиотерапии. Показатели крови остаются низкими 14-21 день. Лечение зубов должно быть завершено до начала химиотерапии. Если лечение необходимо, то оно возможно, при нормализации показателей крови [109, 111, 153]. R.V.Lalla, M.T. Brennan,M.M. Schubert, D.E. Peterson,M. da Fonseca рекомендуют удаление молочных зубов с воспалительным процессом в пульпе, переапикальных тканях и в области фуркации корней, так как в состоянии иммуносупрессии это может стать причиной системных инфекций и стать жизнеугрожающим фактором.
Эндодонтическое лечение постоянных зубов должно проводиться не менее чем за неделю до начала химиотерапии. Если эндодонтическое лечение не возможно в одно посещение, рекомендуется удаление зуба совместно с антибиотикотерапией в течение 1 недели (пенициллин, клиндамицин) [74, 109, 153]. Химиотерапия влияет на развитие всего черепно-лицевого комплекса, включая одонтогенез. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность, что химиотерапия окажет нежелательное воздействие на развитие, как временных, так и постоянных зубов, так как в это время они находятся на определяющем этапе своего развития. Ввиду разной степени развития зубов воздействие химиотерапии на них может различаться по локализации и тяжести. В литературе описаны такие осложнения после химиотерапии, как микродонтия, адентия, а также аномалии развития коронок и корней зубов, нарушение минерализации тканей зуба. Есть данные о задержке прорезывания зубов [23,76,128].
В случае развития мукозита проводится лечение, направленное на уменьшение признаков воспаления и боли, воздействия вторичной микробной флоры, предотвращение кровотечения, активацию репаративных процессов [109,111]. MASCC/ISOO (Multinational Association for Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology) опубликовала практические рекомендации по лечению и профилактике мукозита. Рекомендации сводятся к хорошей гигиене рта, использованию антисептических ополаскивателей, полосканиям 0,9% физиологическим раствором, бикарбонатом натрия (6 раз в день), при необходимости парентеральной поддержке и обезболиванию [128] Американская Ассоциация Детской Стоматологии (AAPD) и Национальный институт рака (National Cancer Institute,США) рекомендуют в виде полосканий для профилактики мукозита слабый солевой раствор (1/4-1/2 чайной ложки соли на 200 мл воды), 0,9% физиологический раствор натрия, 2-5% раствор натрия бикарбоната 3-4 раза в день,3% раствор перекиси водорода, разбавленный 1:1 с водой, раствор бетадина, настой цветков ромашки, отвар коры дуба, подорожника, календулы, растворы и спреи гексорал и тантум верде. Исследования по использованию хлоргексидина для профилактики и лечения мукозита дали противоречивые результаты. Хлоргексидин используется для полоскания рта в качестве противомикробного средства. Он активен в отношении грамположительных, грамотрицательных микроорганизмов, анаэробов. В ряде исследований есть указания на сокращение численности патологической микрофлоры и уменьшение тяжести поражений и продолжительности течения орального мукозита при полоскании хлоргексидином, что подтверждает его эффективность во избежание раздражения и дегидратации слизистой рта рекомендуется использовать хлоргексидиновый ополаскиватель 0,1-0,12 %, не содержащий спирта [108,117,137,140]. В исследовании Cheng K.K., Chang A.M. сравнивалась эффективность 0,2% хлоргексидина (антисептический препарат, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий) и 0,15% бензидамина (нестероидный противовоспалительный препарат, антисептическое действие лекарства особенно ярко выражено по отношению к бактериям Gardnerella vaginalis) для полоскания рта у детей проходящих курс высокодозной химиотерапии этопозидом, метотрексатом, доксорубицином, циклофосфамидом, в возрасте от 6 до 17 лет
Стоматологический статус у пациентов детского возраста с остеогенной саркомой и саркомой Юинга в динамике проведения химиотерапии
Стоматологический статус у пациентов детского возраста с остеосаркомой и саркомой Юинга до начала химиотерапи представлен в Таблице 4. Первый стоматологический осмотр проводился до начала химиотерапии в стационаре, второй осмотр - через 7-10 дней от начала химиотерапии и третий – после окончания курса лечения.
При объективном осмотре пациентов поступивших стационар для прохождения курса химиотерапии отмечалась сухая форма эксфолиативного хейлита (3,00%) (Рисунок 18).При осмотре языка отмечали наличие налета от белого до грязно-серого (18,00%) (Рисунок 19).Участки десквамации эпителия в области спинки и боковых поверхностей языка у 8 пациентов (4,50%) (Рисунок 20). Катаральный гингивит обнаружен у 19 детей (12,00%). Установлена высокая распространенность и интенсивность кариеса у детей с онкологической патологией проходящих курс химиотерапии. При изучении особенностей течения кариозного процесса, распространенность поражения зубов кариесом составила 86,40% (n=100).
Наиболее часто кариесом поражались жевательные и контактные поверхности зубов. Средние показатели КПУз до начала химиотерапии в группах исследования варьировали от 4,04 до 4,48. При обследовании детей до начала химиотерапии и использования средств профилактики кариеса исходный индекс гигиены рта OHI-S во всех группах исследования был в пределах от 2,64±0,10 до 2,86±0,08, что оценивалось как плохой уровень гигиены рта. Некариозные поражения в виде системной гипоплазии эмали зубов диагностированы в 11,00% случаев.
Важной задачей нашего исследования было охарактеризовать основные клинические проявления на слизистой оболочке рта, вызванные токсическим влиянием химиотерапии. Мукозит различной степени тяжести среди пациентов диагностирован в 86,40% случаев (у 57 детей,n=66). Жалобы пациентов с мукозитом СОР характеризовались значительным разнообразием (Рисунок 21). Наиболее часто пациенты жаловались на болезненность слизистой рта (67,10%), снижение вкусовой чувствительности (63,00%), гиперсаливацию (58,70%), наличие трещин в углах рта (30,00%), белый налет на языке (26,10%), жжение языка (19,60%).
Самые первые клинические проявления мукозита слизистой оболочки рта диагностированы на 3-5 сутки после начала химиотерапии. Дети предъявляли жалобы на появление неприятного вкуса во рту, тягучую слюну. Температура тела, как правило, не повышалась, общее состояние пациентов не страдало. На 8-10 сутки от начала химиотерапии у больных отмечались болезненные эрозивно-язвенные дефекты в различных участках слизистой рта.
Также нами отмечено увеличение слюноотделения у некоторых пациентов, что мы связываем с изменением функции слюнных желез и состава слюны под воздействием химиотерапии. На 14-20 сутки наблюдалось заживление пораженных мукозитом участков слизистой оболочки.
Клинические проявления у пациентов с мукозитом I степени тяжести (25,76%), характеризовались отеком и гиперемией слизистой оболочки, наличием одиночных эритем безболезненных при пальпации.
У 25,76 % пациентов отмечалась клиническая картина мукозита II степени тяжести (Рисунок 22). Дети жаловались на болезненность слизистой оболочки при приеме пищи, открывании рта, разговоре. Отмечалось повышение температуры тела до 37-37,5С. На 5-7 сутки от начала химиотерапевтического лечения на слизистой оболочке рта отмечались болезненные эрозии, затрудняющие прием пищи и гигиену рта. Аппетит пациентов был снижен. При отсутствии осложнений,присоединения бактериальной инфекции эпителизация слизистой оболочки рта происходила на 14-17 сутки от начала химиотерапии. Снижение иммунитета, прием цитостатических препаратов приводил к изменениям состава микрофлоры рта, создавая благоприятные условия для роста грибковой флоры. Кандидоз полости рта осложнял течение мукозита в 30% случаев.
У 34,85% детей клинические проявления расценивались как мукозит III степени тяжести (Рисунок 23 а, б). Общее состояние пациентов заметно страдало, температура тела в период наличия множественных элементов поражения на слизистой рта повышалась до 38С. Осмотр полости рта был затруднен из-за резкой болезненности множественных эрозивно-язвенных элементов, которые захватывали более обширные участки слизистой оболочки, прием твердой пищи у таких пациентов был не возможен. На языке отмечался белый налет. На зубах повышенное содержание мягкого зубного налета, так как чистка зубов была затруднена.
Пациентов с IV степенью тяжести проявлений в нашем исследовании отмечено не было.
Открывание рта затруднено из-за болезненности эрозий на слизистой оболочке языка, мукозит III степени тяжести Преимущественная локализация поражений отмечалась в щечной области (Рисунок 24) у 50 детей (76%), в области слизистой нижней губы (Рисунок 25)у 45 человек (68%), подъязычной области (Рисунок 26), у 38 (58%), боковой поверхности языка (Рисунок 27) у 25 (38%), в ретромолярной области (Рисунок 28) у 21 (32%), в области твердого неба (Рисунок 29) у 15 (23%).
Состояние твердых тканей зубов у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями
Для оценки состояния твердых тканей зубов под наблюдением находилось100 детей с солидными злокачественными опухолями, проходящих химиотерапевтическое лечение. Для оценки состояния твердых тканей зубов использовались осмотр и зондирование. Также применялся лазерный флуоресцентный анализ с помощью специального аппарата. Перед использованием аппарата осуществлялась профессиональная гигиена рта. На основании результатов обследования формировался предварительный (осмотр, зондирование) и окончательный (метод лазерной флуоресценции) диагноз и планировались дальнейшие лечебно-профилактические мероприятия. Результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне распространенности кариеса зубов (Таблица 6). При стоматологическом осмотре, распространенность кариеса постоянных зубов в исходном исследовании во всех четырех группах до начала химиотерапии составила 79%. По результатам диагностики с использованием метода лазерной флуоресценции показатель распространенности кариеса составил -86%, что позволяет предположить наличие недиагностированных кариозных поражений при осмотре с использованием только стоматологических инструментов. Наиболее распространенная локализация кариозного процесса отмечена на контактных поверхностях и в фиссурах зубов. Применение лазерной флуоресценции, являющейся неинвазивным методом исследования, способствует повышению эффективности оценки состояния твердых тканей в области фиссур постоянных зубов у детей и обеспечитвает раннюю диагностику, профилактику и лечение кариеса зубов.
На момент первого осмотра распространенность кариеса в группе № 3 составила 76%, а в группах № 4, № 5, № 6 – 76%, 92% и 92% соответственно. Распространенность кариеса через 3 мес. исследования в группе №3 осталась на том же уровне (76%), в группах № 4, № 5, № 6 выросла до 88%, 96%, 100% соответственно. Через 6 мес. исследования распространенность кариеса в клинической группе № 3 составила 84%, в группе № 4-96%, в группах № 5 -100% и в группе № 6- 100 %. Через год исследования – 88%, 96%, 100%, 100% соответственно (Таблица 7).
Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов использовали индекс КПУз. Динамика показателей интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУз) у детей четырех групп наблюдения представлена в Таблице 8.
Средние показатели КПУз до начала химиотерапии варьировали в четырех группах от 4,04 до 4,48. Во всех группах мы отмечали прирост интенсивности кариеса в течение года наблюдения (Таблица 8, Рисунок 31). В группе детей № 3, использовавших в качестве профилактического средства гель, содержащий ксилитол, кальция глицерофосфат и хлорид магния исходный КПУ постоянных зубов составил 4,04±0,55 к шестому месяцу исследования увеличился на 0,64 КПУз до уровня 4,68±0,58, а через год вырос на 0,84 КПУз до уровня 4,88±0,57.
В клинической группе № 4, для профилактики кариеса использовали стоматологический крем с активным компонентом СРР-АСР: Казеин Фосфопептид — Аморфный Кальций Фосфат. Исходный КПУз 3,80±0,50 спустя шесть месяцев наблюдения увеличился на 1,00 КПУз (до 4,80±0,44), через год на 1,24 КПУз (до 5,04±0,43). В группе № 5, использовавшей препарат содержащий 5% фтористый натрий, исходный КПУз составил 4,36±0,50,а через шесть месяцев увеличился до 5,48 ±0,44, через год возрос до 5,76±0,43 (на 1,40). В группе контроля (группа №6), в которой не проводили мероприятия по профилактике кариеса зубов, средняя интенсивность КПУз колебалась от 4,48±0,37 до 7,08±0,34, прирост кариеса составил 2,60 КПУз через год исследования.
При сравнении групп между собой через 3 месяца, мы не обнаружили достоверных различий между показателями КПУз (p 0,05). Через 6 месяцев выявлены достоверные различия по сравнению с исходными значениями между группами № 3 и № 6 (р=0,0328); № 4 и № 6 (р=0,0173). Одновременно хочется отметить, что между группами № 3 и № 4; № 3 и № 5; № 4 и № 5 через шесть месяцев достоверных различий не обнаружено (р 0,05).
Через год выявлены достоверные различия по сравнению с исходными значениями между группами № 3 и № 6 (р=0,0017), № 4 и № 6 (р=0,005), № 5 и № 6 (р=0,009), № 4 и № 5(р=0,009).В группах № 3 и № 4;№ 3 и № ; № 4 и № 5 через 12 месяцев достоверных различий не обнаружено (р 0,05).
При сравнении показателей КПУз, видно, что интенсивность кариеса к12 месяцам исследования существенно выше у пациентов группы №5 и группы №6 по сравнению с группами №3 и №4, использовавших в качестве средств профилактики реминерализующие средства, содержащие содержащий ксилит, кальций, фосфор, магний и казеин фосфопептид-аморфный кальций фосфат (Рисунок 32).
Из полученных данных следует, что в результате профилактических мероприятий в группах № 3, № 4, № 5 отмечена редукция прироста кариеса зубов в течение года наблюдения по сравнению с группой контроля на 67,7%, 52,3% и 46,2% соответственно (Таблица 8). Более медленную динамику развития кариеса у детей групп № 3 и № 4, объясняем положительным действием профилактических средств содержащих ксилит, кальций, фосфор, магний и казеин фосфопептид-аморфный кальций фосфат. Таким образом, гель содержащий ксилит, кальций, фосфор, магний более эффективен для профилактики кариеса зубов у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями, проходящих химиотерапевтическое лечение, чем препарат содержащий казеин фосфопептид-аморфный кальций фосфат и профилактическое средство, содержащее 5% фтористый натрий. При обследовании детей до начала химиотерапии и использования средств профилактики исходный индекс гигиены рта OHI-S во всех группах был в пределах от 2,64±0,10 до 2,86±0,08, что оценивалось как плохой уровень гигиены рта. Через 3 месяца после проведения индивидуального обучения чистке зубов и подбора средств гигиены показатели индекса OHI-S во всех группах исследования улучшились. В группе № 3 индекс OHI-S составил 1,76±0,07, а в группе № 4-1,8±0,06, что соответствует удовлетворительной гигиене рта. В группе №5 показатели незначительно улучшились от 2,86±0,08 до 1,99±0,06. В группе контроля № 6 индекс гигиены оставался плохим, но отмечалось улучшение показателя на 0,8 с 2,7±0,09 до 1,9±0,08. Через 6 месяцев показатели гигиенического индекса в группах № 3 и № 4 заметно улучшились до 0,63±0,06 и 0,71±0,07,что соотвествует хорошей и удовлетворительной гигиене рта. В группе №5 показатель индекса гигиены незначительно улучшился до 1,28±0,07, что соответствует удовлетворительной гигиене рта. В группе № 6 через шесть месяцев индекс гигиены составил 2,30±0,08 и соответствовал плохой гигиене рта. Через 12 месяцев в группе №6 показатель гигиенического индекса изменился незначительно и составил 2,19±0,08 (плохая гигиена рта). У всех пациентов групп № 3 и №4 значительно улучшилось гигиеническое состояние рта. Об этом свидетельствует средний показатель индекса гигиены OHI–S группы №3 0,54±0,04 и группы №4 0,45±0,04, что соответствует хорошей гигиене рта. У пациентов группы №5 показатель гигиенического индекса составил 1,03±0,04, что соответствует удовлетворительной гигиене рта. (Таблица 9, Рисунок 33).
При сравнении групп между собой через 3 месяца, мы не обнаружили достоверных различий между показателями индекса гигиены OHI-S (р 0,05).
Через 6 месяцев выявлены достоверные различия по сравнению с исходными значениями между группами№3 и №4 (р=0,001), №3 и№6 (р 0,001),№4 и №6 (р 0,001),№5 и №6 (р 0,001),№4 и №5 (р=0,0017).Необходимо отметить, что между группами №3 и №4; № 3 и №5 достоверных различий не обнаружено через 6 месяцев (р 0,05).
Динамика биохимических показателей ротовой жидкости у пациентов детского возраста с остеогенной саркомой и саркомой Юинга на фоне полихимиотерапии
В отличие от других авторов [3, 6], у детей с онкологическими заболеваниями снижения саливации на фоне полихимиотерапии в нашем исследовании выявлено не было. В процессе химиотерапевтического лечения происходит монотонное повышение скорости нестимулированного слюноотделения [9] (Рисунок 43).
В Таблице 14 приведена динамика биохимических показателей смешанной нестимулированной слюныв группах № 9 и № 10.
В основной группе до лечения общий белок, щелочная фосфатаза (ЩФ) и муцин были повышены относительно группы сравнения, а фосфат понижен (р 0,05). Также отмечено незначительное повышение свободных сиаловых кислот. Коэффициенты корреляции изученных показателей для всех сроков наблюдения с числом уже проведенных курсов ПХТ ни в одном случае не превысили 0,20, указывая, что, в интервале между курсами ПХТ функции слюнных желез успевали полностью восстановиться. Указанные изменения в составе слюны, скорее всего, обусловлены основным заболеванием.
Таким образом, исследованные биохимические показатели по динамике можно разделить на 3 группы. В первую входят калий и натрий. Их значения относительно стабильны за время наблюдения, а отклонения от таковых в группе № 9 незначимы, из чего можно заключить, что основное заболевание и применяемые методы химиотерапевтического лечения не оказывают заметное влияние на соответствующие процессы в слюнных железах. Постоянство уровней калия и натрия указывает на сохранность функции активного транспорта этих ионов в клетках слюнных желез при онкологической патологии и ПХТ (Таблица 14, Рисунок 44).
Вторая группа показателей демонстрирует монотонное снижение ионов кальция и фосфата в течение всего курса ПХТ (Рисунок 45).
Наконец, для третьей группы характерна фазность изменения – повышение общего белка и муцина, свободных и белоксвязанных сиаловых кислот и фукозы и снижение содержания щелочной фосфатазы к 7 дню с возвращением к исходному уровню на 14 день. В этом случае наблюдается явный параллелизм с развитием клинических проявлений мукозита у обследованных больных – нарастание числа и выраженности к 7 дню с последующим затуханием (Таблица
Факторный анализ выявил 4 независимых компонента, общих для свободных и белоксвязанных углеводов. Методом самомоделированного разрешения кривых были установлены спектры этих компонентов. Первый и третий компоненты по спектрам могут быть соотнесены с гексозами (максимум поглощения при 400-450 нм), второй – с пентозами (максимум при 600 нм), а 4-й с сиаловыми кислотами (максимум при 580 нм).
В супернатанте («свободные» углеводы слюны) у больных до проведения курса ПХТ содержание всех компонентов, кроме четвертого, достоверно выше, чем в группе сравнения (р 0,01). К седьмому дню концентрация первого компонента увеличивается более, чем вдвое, тогда как для остальных увеличение концентрации слабо выражено (р 0,05). Наконец, к 14 дню концентрации всех компонентов снижаются до уровня группы сравнения (Рисунок 47,48).
В осадке («белоксвязанные» углеводы) только концентрация первого компонента превышает таковую для группы сравнения (Рисунок 49,50). На 7 сут ПХТ происходит повышение уровня всех компонентов, причем только для четвертого уровень статистической значимости изменения р 0,05. При этом происходит изменение соотношения концентраций первых трех компонентов: исходно она максимально у первого и минимальна у второго. За счет более выраженного роста концентрации второго компонента выходит на второе место.
Таким образом, увеличение общей концентрации муцинов в слюне сопровождается сдвигами в составе их углеводного компонента. К 14 дню ПХТ содержание всех четырех компонентов в целом приближается к исходному, за исключением четвертого, концентрация которого становится меньше, чем в группе сравнения. Нарушение состава гликопротеидов слюны в результате ПХТ может в определенной степени способствовать наблюдаемому нами дисбактериозу, поскольку многие из них участвуют в антимикробной защите полости рта и препятствуют адгезии микроорганизмов.
К 14 дню ПХТ содержание всех четырех компонентов в целом приближается к исходному, за исключением четвертого, концентрация которого становится меньше, чем в группе сравнения [1].
На основании полученных результатов о стоматологическом статусе, данных микробиологических и биохимических исследований, нами был разработан метод профиактики стоматологических заболеваний у пациентов детского возраста с солидными злокачественными опухолями, проходящих химиотерапевтическое лечение.