Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Современный взгляд на прямую реставрацию зубов боковой группы 11
1.2. Реставрационные материалы, методы и технологии для прямого восстановления зубов боковой группы 18
1.3. Биосовместимость современных полимерных пломбировочных материалов 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Анкетирование врачей-стоматологов 29
2.3. Анализ качества композитных реставраций постоянных зубов боковой группы 30
2.4. Влияние техники подготовки поверхности стеклоиономерного цемента на силу сцепления с композиционным материалом 39
2.5. Сравнение силы сцепления стеклоиономерного цемента и композитного материала в классическом и разработанном в ходе исследования протоколе 45
2.6. Электронная микроскопия образцов комбинированного использования композитного материала и стеклоиономерного цемента 46
2.7. Анализ биосовместимости современных реставрационных материалов 48
2.8. Клиническая характеристика пациентов, критерии включения и исключения из групп 49
2.9. Методы доказательной медицины и статистической обработки полученных результатов 51
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Выбор реставрационных материалов, методик и инструментального обеспечения, применяемых врачами-стоматологами при восстановлении зубов боковой группы 54
3.2. Комплексная инструментальная оценка качества композитных реставраций 58
3.3. Влияние техники подготовки поверхности стеклоиономерного цемента на силу сцепления с композитным материалом 67
3.4. Оценка силы сцепления стеклоиономерного цемента и композитного материала в классическом и разработанном в ходе исследования протоколе 78
3.5. Результаты электронной сканирующей микроскопии 80
Глава 4. Влияние мономеров реставрационных материалов на физико-химические и метаболические показатели ротовой жидкости 84
4.1. Изменение физико-химических параметров ротовой жидкости под влиянием полимерных стоматологических матери 84
4.2. Изменение активности ферментов ротовой жидкости под влиянием полимерных стоматологических материалов 87
Глава 5. Клиническая оценка результатов применения различных методов восстановления зубов боковой группы 92
5.1. Совершенствование инструментального обеспечения 92
5.2. Динамика клинических показателей лечения зубов боковой группы с применением различных методов восстановления 93
Заключение 113
Список сокращений 123
Список литературы 128
Приложения 147
- Реставрационные материалы, методы и технологии для прямого восстановления зубов боковой группы
- Выбор реставрационных материалов, методик и инструментального обеспечения, применяемых врачами-стоматологами при восстановлении зубов боковой группы
- Результаты электронной сканирующей микроскопии
- Динамика клинических показателей лечения зубов боковой группы с применением различных методов восстановления
Реставрационные материалы, методы и технологии для прямого восстановления зубов боковой группы
В арсенале стоматолога-терапевта есть ряд методик, различных пломбировочных материалов, а также инструментов, с помощью которых он имеет возможность восстановить зубы боковой группы. Реставрационные материалы в основном представлены двумя группами – композитными материалами и стеклоионо-мерными цементами [17, 33, 41, 149, 177].
Композитные материалы, появившиеся в начале 1960-х годов , заслужили всеобщее признание в первую очередь благодаря эстетической составляющей, а также их стабильности в полости рта. Как правило, традиционный композитный материал состоит из органической матрицы, наполнителя и силанов, с помощью которых он вступает в химическую связь с полимерной матрицей. В современных композитах в состав органической матрицы входит так называемый активатор полимеризации, в качестве которого используется камфорохинон вместе с NN-диме-тиламироэтил метилметакрилатом. Процесс полимеризации сводится к образованию трехмерной сети с многочисленными пересечениями, и по мере развертывания этого процесса резко снижается содержание свободных радикалов и молекул диме-такрилата, не задействованных в процессе, что и представляет полную конверсию двойных связей диметилметакрилата [75, 88, 139].
Степень конверсии определяет ряд физических свойств композитного материала, в частности его прочность и сопротивляемость стиранию, и в значительной степени зависит от подачи внешнего света и от цвета материала. Снижение степени конверсии способствует увеличению растворимости композиционного материала [21, 57, 112].
Несмотря на то, что композиты считаются оптимальными материалами, им свойственен ряд ограничений, которые могут затруднить достижение поставленных перед реставрацией целей. Основной недостаток заключается в полимериза-ционной усадке, следствием этого может быть образование щели между реставрационным материалом и структурами зуба. Вместе с тем при отсутствии щели на реставрацию могут оказывать нагрузки растяжения, подвергающие риску перелома реставрации или же сам зуб [6, 44, 195].
Наиболее распространенной в практической терапевтической стоматологии техникой использования композитных материалов является адгезивная техника, которая обеспечивает адгезию композитного материала к эмали и дентину зуба. Ее применение возможно при наличии эффективного сцепления композита с твердыми тканями зубов при помощи адгезивных систем [26, 47, 86].
В последние годы появлялись разные сложные классификации адгезивных систем. В результате это создало некоторые трудности для практикующих врачей при выборе и применении стоматологических адгезивов. Va n Meerbeek и др. предложили более простую классификацию, основанную на воздействии адгезива на субстрат зуба и количестве этапов: адгезивы системы тотального протравливания (двух- и трехшаговые системы) и самопротравливающие адгезивные системы (одно- и двухэтапные адгезивные системы) [157, 170].
С развитием современных технологий адгезивные системы приобретали все новые и новые модификации.
При правильном соблюдении всех этапов техники кондиционирования эмали можно добиться прочной связи между эмалью и композитом.
Однако кондиционирование поверхности дентина может быть сопряжено с определенными трудностями в связи с неоднородным составом дентина. Дополнительные сложности может создавать различный уровень давления между пульпой и дентином на дне кариозной полости. Это способствует выделению влаги из просвета дентинных канальцев. Данное обстоятельство создает невозможность качественного высушивания поверхности. Вместе с тем чрезмерное высушивание полости может привести к коллапсу фибрилл, ухудшению адгезии и , соответственно, последующему повреждению пульпы [53, 74, 124].
Согласно исследованиям D. Pashley процесс протравливания вызывает образование протеогликанового геля и освобождение ферментов металлопротеиназ, о пагубном действии которых уже было сказано. Таким образом, сцепление композитного материала с поверхностью дентина является проблемой, которая до настоящего времени не решена [167].
Использование адгезивной техники реставрации может быть целесообразным во всех случаях пломбирования композиционными материалами, поскольку это способствует улучшению краевого прилегания пломбы, способствует созданию высокоэстетичной реставрации, соответствующей по анатомическим, индивидуальным и возрастным параметрам зубов пациента. Однако послойное восстановление композитом кариозных полостей, в особенности больших размеров, может иметь ряд недостатков: недостаточная биосовместимость композитов, отсутствие кариесстатического эффекта, значительная полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени [8, 37, 98].
С появлением новых поколений композитных материалов появились новые методики пломбирования. В частности, техника слоеной реставрации предлагает врачу комбинировать традиционные композиты с текучими композитами (создание адаптивного слоя) или же композитами со сниженным полимеризационным стрессом (bulk-fill композиты) [27, 101, 192].
В органическую матрицу данных материалов встроены инновационные химические соединения – модуляторы полимеризации. Эти химические соединения, являясь синергистом фотоинициатора камфорохинона, позволяют замедлить процесс полимеризации, особенно на стадии инициации и разрастания, т.е. соединение мономеров в полимерные цепочки происходит медленнее, чем в традиционном композите, без изменения условий полимеризаци [67, 107, 123].
Таким образом, балк-филлматериалы демонстрируют низкий уровень по-лимеризационного стресса по сравнению с текучими и универсальными композитами. Глубина полимеризации значительно больше, чем у других текучих композитов, что позволяет наносить их слоем до 4 мм. Уровень конверсии (эффективности полимеризации) составляет 70% по ISO, тогда как конверсия универсальных композитов колеблется в пределах 50–70% [117, 135, 185].
Упрощенная техника пломбирования и внесение данных материалов большими порциями (глубина полимеризации 4 мм в течение 20 с при мощности светового потока 550 мВт/см2) позволяет сократить время реставрации, так как при работе с традиционным композитом много времени тратится на послойное внесение материала в полость и направленную полимеризацию [77, 125, 163]. Наряду с перечисленными преимуществами использование балк-филлматериалов не решает проблем гидролиза гибридного слоя, недостаточной биосовместимости композитных материалов и отсутствия кариесстатического эффекта, что может ограничивать срок службы композитных реставраций боковой группы зубов [131, 151, 163].
Для уменьшения данных негативных явлений была разработана двухслойная или же так называемая сэндвич-техника, которая предусматривала использование стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве внутреннего слоя и композитного материала в качестве наружного слоя. При этом необходимо соблюдать определенную последовательность этапов. Соблюдение очередности этапов при применении данной техники напрямую влияет на качественную и надежную связь между материалами, а соответственно и на прогноз реставрации зуба [63, 142, 146].
Стеклополиалкенатные цементы, более известные как стеклоиономерные цементы, состоят из двух компонентов. Основной компонент представлен фтора-люмосиликатным стеклом с высоким содержанием фтора, кислотный компонент представлен полиакриловой кислотой [141, 172, 197]. У данной группы можно выделить несколько основных положительных свойств. Во-первых, химическая адгезия с твердыми тканями зубов. Адгезия на основе ионного обмена возникает между стеклоиономером, эмалью и дентином зуба и является свойством, присущим только лишь этой группе материалов [149]. Во-вторых, фторзависимый ка-риесстатический эффект, который основан на двух явлениях, происходящих во время и после отвердевания СИЦ: выделение фтора и образование слоя фторсо-держащих апатитов на границе между пломбировочным материалом и тканями зуба [143]. Кроме того, для стеклоиономерных цементов характерна высокая биосовместимость [173].
Однако наряду с положительными свойствами традиционные СИЦ характеризуются рядом недостатков, в частности длительным временем окончательного отвердевания при относительно коротком рабочем времени и чувствительностью к недостатку или же избытку влаги во все периоды отвердевания до полного созревания цемента [165]. Рабочие характеристики СИЦ были улучшены путем введения в состав жидкости цемента ненасыщенных метакрилатных групп. Данная группа материалов получила название гибридных стеклоиономеров. Материалы группы подразделяются на гибридные СИЦ двойного и тройного отверждения. У представителей СИЦ двойного отверждения процесс отверждения происходит по следующему механизму: классическая кислотно-основная стеклоиономерная реакция с выделением фтора и ионообменом с тканями зуба, происходящая при смешивании порошка и жидкости. Под воздействием света происходит полимеризация свободных радикалов метакрилатных групп. У представителей СИЦ тройного отверждения в дополнение к перечисленным стадиям полимеризации добавляется отдельный механизм, а именно – самополимеризация свободных метакрилатных радикалов без воздействия света за счет разрыва микрокапсул с каталитической системой. Гибридные СИЦ значительно прочнее самоотверджаемых цементов за счет упрочнения полимерной матрицы, они не растрескиваются при пересушивании, а также имеют меньшую инициальную кислотность после замешивания, что снижает их раздражающее действие на пульпу [172, 186].
Но, несмотря на указанные преимущества, материалы данной группы все же обладают низкой прочностью и, по сравнению с композитами, низкой эстетикой и полируемостью, что делает их применение оправданным только в случае двухслойной реставрации [193].
Выбор реставрационных материалов, методик и инструментального обеспечения, применяемых врачами-стоматологами при восстановлении зубов боковой группы
Опрошенные врачи-стоматологи работали в клиниках как государственной, так и негосударственной формы собственности в г. Самаре и г. Ульяновске, проводя терапевтический прием по специальностям «Стоматология терапевтическая» и «Стоматология общей практики». Из общего числа опрошенных докторов в г. Самаре работало 80,9%, в г. Ульяновске – 19,1%. В клиниках г. Самары с государственной формой собственности работают 60,9% опрошенных врачей. Респонденты имели различный стаж работы в стоматологии: почти четверть (22,5%) опрошенных врачей имели стаж работы до 3 лет, 20% врачей – от 3 до 5 лет, 32,8% врачей– от 5 до 10 лет, остальные (24,70%) – свыше 10 лет.
Анализируя ответы на вопрос: «Лечение каких зубов вы чаще всего проводите в вашей практике?», можно прийти к заключению, что большинство врачей-стоматологов (76,5±1,64%) считают кариес боковой группы зубов доминирующей патологией.
Следует отметить, что чаще всего на клиническом приеме большинство врачей сталкивается с рецидивирующим кариесом, в том числе дефектами пломб, поставленных ранее (44,70%), и глубоким кариесом (33,60%). Начальный и средний кариес отметили 9,2% респондентов, некариозные поражения зубов – 12,5%.
Анализ 188 анкет свидетельствовал об определенных закономерностях, проявляющихся при выборе материалов и методов лечения твердых тканей зубов боковой группы. При анализе осложнений реставраций зубов 54,5% респондентов указали, что наиболее часто возникающее осложнение – неудовлетворительное краевое прилегание реставрации, 42,3% отметили несоответствие анатомии и морфологии зуба, отсутствие контактного пункта, наличие рецидивирующего кариеса, постоперативную чувствительность. 3,2% опрошенных врачей обратили внимание на изменение окклюзионных соотношений (рисунок 5).
Наиболее распространенным материалом, используемым стоматологами для восстановления зубов боковой группы, является композитный. При этом 25% отметили, что работают лишь с этим материалом, 43% в своей работе комбинируют традиционные и текучие композиты, и всего лишь 10% используют комбинацию традиционных композитов и bulk-fill композитов. На использование амальгамы в процессе восстановления указали лишь 2% опрошенных, использование стеклоиономерных цементов - 7%. Комбинацию традиционных композитов и стеклоиономерных цементов выбирают 13% опрошенных (рисунок 6).
Анализируя ответы на 9-й вопрос анкеты, мы пришли к выводу, что в своей работе врачи-стоматологи крайне редко используют композиционные материалы со сниженным полимеризационным стрессом, которые, как известно, компенсируют напряжение, возникающее в процессе полимеризационной усадки на границе реставрации с тканями зуба. Более половины опрошенных врачей – 54% – отметили, что вообще не применяют материалы данной группы, 28% врачей используют данные материалы крайне редко, 18% используют их регулярно.
Рассматривая вопрос о применении специальных инструментов для создания контактного пункта, можно отметить, что данные инструменты знакомы подавляющему большинству врачей-стоматологов – 95,7%, однако частота применения таких инструментов крайне низка. Регулярно их используют всего лишь 14,5%, иногда – 20,4% опрошенных (рисунок 7).
Что касается применения аксессуаров при восстановлении контактного пункта, более трети практикующих специалистов отдает предпочтение матричным системам, включающим матрицу, клинья и кольцо (36,6% респондентов). Несколько реже (24,5%) врачи используют матрицы с замковым фиксатором. Остальные варианты для восстановления контактного пункта (секционные матрицы с кольцом, контурные матрицы, анатомические матрицы, плоские матрицы) врачи-стоматологи используют очень редко (рисунок 8). 40 35 ЗО 25 20 15 10 5 О
При анализе ответов на вопрос «На каком этапе лечения кариеса жевательных зубов вы испытываете наибольшие трудности?» выявлено, что наибольшую сложность вызывает восстановление контактного пункта, на это указали 41,3% анкетируемых. 26,3% врачей испытывали затруднение при моделировании жевательной поверхности, 4,5% - при диагностике кариеса, 9,8% не устраивают отдаленные результаты работы. Проблемы с изоляцией рабочего поля от ротовой жидкости испытывали 11,6% респондентов. И лишь 6,5% стоматологов отметили, что у них не возникает проблем при восстановлении жевательной группы зубов (рисунок 9).
Таким образом, основываясь на результатах проведенного опроса-анкетирования врачей-стоматологов, можно сделать вывод об отсутствии у большинства врачей единых, унифицированных подходов к выбору реставрационного материала, применении нерациональных с точки зрения биомеханики и манипуляцион-ных свойств технологий восстановления дефектов твердых тканей зуба. Такой подход приводит к развитию как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения целого ряда осложнений и нежелательных явлений: нарушению краевого прилегания материала, окрашиванию границы реставрации с тканями зуба, наличию пор и участков расслоения материала, постоперативной чувствительности.
Результаты электронной сканирующей микроскопии
Анализ сканэлектронограмм гипсовых заготовок с образцами, выполненными по классической сэндвич-технике и разработанному в ходе исследования модифицированному протоколу сэндвич-техники, показал разную степень сцепления СИЦ и композитного материала.
При рассмотрении сканэлектрограмм, образцов первой группы, где использовался классический протокол сэндвич-техники, при увеличении 10x визуализировалось плотное, равномерное прилегание СИЦ и композитного материала (рисунок 26).
Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе классического стеклоиономерного цемента и композитного материала. Увеличение х10
Однако при увеличении х50 мы видели наличие краевой щели, демонстрирующей отрыв композитного материала от поверхности СИЦ (рисунок 27). Рисунок 27. Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе классического стеклоиономерного цемента и композита. Увеличение х50
При рассмотрении снимков образцов, подготовленных по модифицированному протоколу сэндвич-техники, при увеличении х10 и х50, граница между материалами практически не визуализируется. Граница разрыва отсутствует, переход одного материала в другой плавный (рисунки 28, 29).
Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе гибридного стеклоиономерного цемента и композита. Увеличение х10
Сканэлектрограмма поперечного шлифа заготовки на границе гибридного стеклоиономерного цемента и композита. Увеличение х50
Анализ сканэлектрограмм гипсовых заготовок с образцами, выполненными по сэндвич-технике, позволил выявить степень сцепления классического и гибридного стеклоиономерного цемента с поверхностью композитного материала и подтвердить целесообразность выбранного протокола.
Таким образом, результаты проведенного анкетирования врачей-стоматологов, ретроспективного анализа композитных реставраций, лабораторного исследования и сканирующей электронной микроскопии свидетельствуют об актуальности разработки методик и технологий, которые позволят в клинических условиях эффективно проводить восстановительное лечение кариеса зубов боковой группы, применяя при этом комбинирование гибридного стеклоиономерного цемента и композитного материала.
Динамика клинических показателей лечения зубов боковой группы с применением различных методов восстановления
Зубы, располагавшиеся в правой половине ротовой полости, были поражены у 31 пациента (62,25%) I подгруппы контрольной группы, у 30 пациентов (60,56%) II подгруппы контрольной группы и у 27 (54,67%) – основной группы. Зубы, располагавшиеся в левой половине ротовой полости, были поражены у 20 (40,25%) пациентов I подгруппы контрольной группы, у 24 пациентов (48,15%) II подгруппы контрольной группы и у 18 (36,60%) пациентов основной группы (рисунок 32). Из общего количества зубов 55 – первые моляры, 45 – вторые моляры, 28- первые премоляры, 22 – вторые премоляры.
В ходе лечебных мероприятий были проанализированы ближайшие, а также отдаленные результаты наблюдений в срок 6 месяцев, 1 год и 2 года. При данном анализе осуществлена оценка качества и функциональности реставраций зуба по критериям, которые были определены на начальном этапе исследования. Проведена оценка краевого прилегания композитного материала, определены наличие постоперативной чувствительности зуба, целостность и функциональность контактного пункта, соответствие формы реставрации анатомической форме зуба, наличие или же отсутствие рецидивирующего кариеса.
Результаты экспериментального исследования позволили подтвердить выдвинутые нами гипотезы, что и послужило основой кл инического применения комбинации стеклоиономерного цемента и композитного материала при использовании нового инструмента для быстрого и качественного восстановления твердых тканей зубов боковой группы. Анализ реставраций проводили по критериям, описанным в разделе 2.2. Полученные результаты вносили в «Протокол оценки качества реставрации зубов» через 6 месяцев, 1 год и 2 года соответственно (приложение № 3).
При оценке полученных значений, а также динамики показателей качества композитных реста враций по таким критериям, как «соответствие анатомии и морфологии зуба», «наличие качественного и функционального контактного пункта», «краевое прилегание реставрации», была выявлена закономерность: клиническое применение разработанного нами в процессе исследования модифицированного протокола комбинированного использования стеклоиономерного цемента и композитного материала вместе с новым инструментом «универсальная гладилка» позволяет получить положительные отдаленные результаты восстановительного лечения кариеса зубов боковой группы. Рассмотрим динамику показателей качества композитных реставраций в исследуемых клинических группах по каждому критерию в отдельности.
Критерий «Соответствие анатомии и морфологии зуба». Оценки «отлично» или «хорошо» через 6 месяцев в I подгруппе контрольной группе имели 98,0±0,29% реставраций, во II подгруппе контрольной группы - 94,4±0,48% реставраций, в основной группе - 97,7±0,61% реставраций.
Через 1 год наблюдения по данному критерию оценкам «отлично» и «хорошо» в I подгруппе контрольной группы соответствовали 92,1±1,38% реставраций, во II подгруппе - 92,6±0,17%, в основной группе - 95,6±1,14%. Через 2 года наблюдения по данному критерию в I подгруппе контрольной группы 58,8±1,15% реставраций имели оценку «отлично», 29,4±0,33% реставраций - оценку «хорошо», 7,8±0,48% реставраций олучили оценку «удовлетворительно» 3,9±0,30% - оценку «неудовлетворительно». Во II подгруппе 63,0±1,07% реставраций имели оценку «отлично», 25,9±0,23% реставраций оценку «хорошо», 7,4±0,37% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 3,7±0,70% -оценку «неудовлетворительно». В основной группе 81,14±0,75% реставраций имели оценку «отлично», 15,33±0,26% реставраций - оценку «хорошо», 2,02±0,48% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 1,51 ±0,30% -«неудовлетворительно» (рисунок 32, таблица 18).
Критерий «Наличие качественного и функционального контактного пункта». По критерию «Наличие качественного и функционального контактного пункта» клинические оценки «отлично» или «хорошо» через 6 месяцев в I подгруппе контрольной группы имели 88,2±0,29% реставраций, во II подгруппе контрольной группы - 94,5±0,48% реставраций, в основной группе - 97,8±0,61% реставраций зуба. Необходимо отметить, что при анализе отдаленных результатов, наблюдении через 1 и 2 года нами было выявлено значительное снижение процента реставраций, имеющих оценки «отлично» и «хорошо». Вероятно, это вызвано тем, что в случае использования большого объёма композитного материала последующая усадка через некоторое время способствует утрате плотного соприкосновения. Через 1 год наблюдений в I подгруппе контрольной группы оценки «отлично» и «хорошо» получили 78,5±0,45% реставраций, во II подгруппе - 88,9±0,33% реставраций, в основной - 97,8±0,65% реставраций. Через 2 года наблюдений в I подгруппе контрольной группы 51,0±0,65% реставраций имели оценку «отлично», 15,7±0,35% реставраций - оценку «хорошо», 21,6±0,40% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 11,7±0,30% - «неудовлетворительно». Во II подгруппе 57,4±1,05% реставраций имели оценку «отлично», 22,2±0,25% реставраций - оценку «хорошо», 13,0±0,35% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 7,4±0,70% - «неудовлетворительно». В основной группе 80,0±0,75% реставраций имели оценку «отлично», 13,3±0,25% реставраций - оценку «хорошо», 4,4±0,45% реставраций получили оценку «удовлетворительно» и 2,2±0,30% - «неудовлетворительно» (рисунок 33, таблица 19).
Различия в качестве реставраций на разных сроках службы статистически не значимы (хи-квадрат критерий соответствия, p = 0,9312).
По результатам оценки реставраций по критерию «наличие качественного и функционального контактного пункта» можно сделать вывод, что оцениваемые реставрации III клинической группы в более полной мере соответствовали клиническим требованиям, чем реставрации других групп: жалоб на застревание пищи в межзубном промежутке пациент практически не предъявлял, воспалительные явления в межзубном сосочке при визуальном осмотре отсутствовали, при введении флосс проходил контактный пункт с усилием и характерным звуком (щелчком), беспрепятственно скользил по поверхности реставрации. Был выявлен точечный (или плоскостной) контакт между соседними зубами.
Критерий «Краевое прилегание реставрации». При оценке по критерию «краевое прилегание реставрации» в I подгруппе контрольной группы через 6 месяцев наблюдения число реставраций, которые получили оценку «отлично» и «хорошо», составило 42, что равняется приблизительно 82,3±0,15%, через 1 год наблюдения - 33 реставрации - 64,7±0,22%. Через 2 года наблюдения такие оценки получили лишь 26 реставраций, что составляет 51,0±0,17%. Тенденция к ухудшению показателей краевого прилегания композитных реставраций в данной клинической группе обусловлена тем, что в процессе восстановления зуба связь с дентином осуществлялась с помощью адгезивных систем. С течением времени в результате дегидролиза гибридного слоя связь композитной реставрации с твердыми структурами зуба ухудшилась, что, в свою очередь, привело к нарушению краевого прилегания реставрации.
При наличии пигментации по границе реставрация получала клиническую оценку «хорошо», показанием в данном случае являлось шлифование и полирование реставрации. В случае фиксации нарушения краевого прилегания на границе реставрации с тканями зуба либо фиксации краевого окрашивания кариес-маркером реставрации получали клиническую оценку «удовлетворительно», показанием являлась коррекция реставрации.
Во II подгруппе основной группы, где восстановление проводилось по классическому протоколу сэндвич-техники, через 6 месяцев наблюдения за реставрациями клинические оценки «отлично» и «хорошо» получили 94,5±0,15%. реставраций, через год наблюдений - 87,1±0,25% реставраций и через 2 года -80,5±0,45% реставраций.
Сравнительно низкие качественные показатели композитных реставраций данной группы мы объясняем в первую очередь низкой когезионной прочностью классического стеклоиономерного цемента: при его комбинации с композитным материалом в процессе полимеризации она могла привести к внутреннему разрыву в слое цемента. Следствием разрыва и могло стать ухудшение краевого прилегания реставрации зуба.