Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе слюннокаменной болезни 11
1.2. Современные представления о составе конкремента и биологических жидкостях, как камнеобразующих сред 14
1.3. Общая характеристика клинических проявлений слюннокаменной болезни .20
1.4. Современные методы диагностики слюннокаменной болезни 23
1.5. Методики лечения слюннокаменной болезни 25
ГЛАВА 2. Экспериментальное обоснование применение препарата na2эдта как метода химической литотрипсии дляпроведения лечения слюннокаменной болезни 28
2.1. Материалы и метода экспериментального исследования 28
ГЛАВА 3. Клинические исследование вещественного и химического состава ротовой жидкости, крови и конкрементов у больных со слюннокаменной болезнью 41
3.1. Материалы и методы клинического исследования 41
3.2. Методы оценки вещественного и химического состава конкрементов, крови и ротовой жидкости у пациентов со слюннокаменной болезнью, включенных в клиническое исследование 45
3.3. Результаты клинического исследования 52
ГЛАВА 4. Клиническое исследование применения сиалоскопии как метода диагностики и лечения пациентов со слюннокаменной болезнью 79
4.1. Общая характеристика пациентов клиники ЧЛХ ПСПбГМУ за 2009-2014 г.г. с диагнозом «Слюннокаменная болезнь» 79
4.2. Материалы и методы клинического исследования 84
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 102
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений 109
Список литературы 111
- Современные представления о составе конкремента и биологических жидкостях, как камнеобразующих сред
- Материалы и метода экспериментального исследования
- Методы оценки вещественного и химического состава конкрементов, крови и ротовой жидкости у пациентов со слюннокаменной болезнью, включенных в клиническое исследование
- Материалы и методы клинического исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
По данным ряда авторов слюннокамениая болезнь не имеет возрастных и половых ограничений (Marchal F., 2007; Iro Н., 2009; Иорданишвилн AJC* Лобейко В.В.* 2014). Данное заболевание характеризуется наличием похожих клинических симптомов по сравнению с другими патологиями слюнных желез, что затрудняет постановку диагноза и выбор метода лечения во врачебной практике. Стандартные методы исследования слюнных желез позволяют понять основную картину заболевания и дополняют друг друга. Однако частота ошибок лучевых и ультразвуковых исследований составляет от 7,0 до 46,0% (Тимофеев А.А., 2008; Кондрашии С.А., 1997; Иорданишвилн А.К., 2007), Так же классические хирургические методики лечения слюннокаменной болезни могут приводить к различным видам осложнений. Эти причины позволили говорить о современных малоинвазнвиых технологиях диагностики и лечения слюннокаменной болезни, таких как сналоэндоскопия. В практике. на сегодняшний день» применяются различные методики дробления
конкрементов: методики экстракорпоральной ударно-волновой
литотрнпсин, эндоскопической лазерной лнготрипсии или интрадуктальный литолиз 2% лимонной кислотой (Абдусаламов, MP., 2000; Андреева Е.П.. 1987; Kulkens С. Quelz J.U., Lippert В.М. et aL 2001). Данные манипуляции позволяют уменьшить объем применений хирургических методик, в том числе и экстирпаций слюнных желез, однако они имеют ряд существенных недостатков в виде патологического воздействия на окружающие ткани. риск повреждения протока, возможное провоцирование воспалительного процесса, аллергическая реакция на применяемые лекарственные препараты, необходимость приобретения дорогостоящий аппаратуры, Поэтому необходимо разработать простой, высокоэффективный способ литотрипсин слюнных камней как самостоятельный метод лечения и профилактики слюннокаменной болезни, так н дополнительный метод фрагментации конкремента. Также остро стоит вопрос о первопричине появление конкрементов* ведь основное лечение является симптоматическим и сводится к удалению конкремента или железы, Проводилось большое количество исследований звеньев патогенеза слюннокаменной болезни, однако, большинство авторов пришло к выводу о полиэтиологичности данного процесса. Поэтому необходимо изучение всех сред, которые могут повлиять на образование конкрементов, а так же могут динамически меняться сами при определенных внешних или внутренних
ктах - это ротовую жидкость и кровь. Таким образом, эти среды могут 5ыть диагностическим маркером при слюниокамеиной болезни,
Степень разработанности темы исследования
Проведено множество исследований, посвященных определению звеньев патогенеза слюниокамеиной болезни, однако до сих пор эта тема не достаточно раскрыта. Большинство азторов пришло к выводу о полиэтиологнчности данного заболевания, однако понятия о том, что является первичным фактором до сих пор остается неизвестным (Подвысоцкнй В.В„ 1899; Афанасьева В.В., 1993; Мартынов Г,В., 2000; Marchal F., 2007; 1го R, 2009),
Стандартные методы диагностики и лечения слюниокамеиной
болезни позволяют визуализировать и удалить конкременты в протоковой
системе слюнных желез, но эти методики имеют ряд ограничений и
осложнений, что дает возможность говорить о введении современных
малоинвазивных методик диагностики и лечения, таких как
сиалоэндоскопия (Тимофеев А.А.? 2008; Кондрашин СА.,1997; Иорданишвили АХ, 2007; Koch M.f Zenk J. 2007).
Цель исследования
Увеличение эффективности диагностики и лечения пациентов со слюниокамеиной болезнью при ПОМОЩИ дополнительного исследования звеньев патогенеза и совершенствования методов обследования, лечения, профилактики с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий.
Задачи исследования
I-Определить вещественный и химический состав слюны, крови и
слюнных камней у больных со слюниокамеиной болезнью и провести анализ взаимосвязи полученных данных, для выявления основных звеньев патогенеза заболевания.
2Лровести сравнительный анализ группы пациентов с диагнозом слюннокаменная болезнь, которым проводились лечебно-диагностические мероприятия, с использованием сиалоэндоскопни, с группой архивного контроля, полученного при ретроспективном анализе.
З.Разработка нового метода консервативного лечения слюниокамеиной болезни при помоши препарата Ыа2ЭДТА и апробация его в экспериментальных условиях.
4,Раэработать алгоритм комплексного обследования и выбора тактики хирургического лечения больных со слюниокаменной болезнью с учетом современных органосохраняющнх операций.
Научная новизна результатов исследования
Впервые разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов со слюниокаменной болезнью с учетом современных мал они вази в и ых технологий (сиалоэндоскопии), произведена оценка эффективности применение органосохраняющих операций с применением эндоскопического инструментария.
Впервые выведена оптимальная концентрация для препарата ИаїЗДТА как метода химической лнтотрнпсии и произведена оценка его действия на окружающие ткани слюнных желез.
На основании лабораторных данных определена взаимосвязь химического и вещественного состава биологических жидкостей и конкрементов и выявлены стойкие закономерности, для дальнейшей диагностики.
Теоретическая и практическая значимость работы
На основании результата комплексного лабораторного исследования слюнных камней, крови и слюны были выявлены дополннтельные звенья патогенеза слюниокаменной болезни.
На основании результатов проведенного экспериментального исследования действия препарата Nai3flTA в качестве химического литотриптсра. а также определение реакции тканей слюнных желез на действие этого препарата была выявлена возможность проведения клинического исследования для внедрения его в медицинскую практику при лечении слюниокаменной болезни,
На основании результатов проведенного клинического исследования разработан и внедрен в клинику метод диагностики и лечения пациентов со слюниокаменной болезнью с использованием малоинвазивиых технологий в объеме различных методик проведения сналоэндоскопии,
Предлагаемый метод диагностики и лечения позволяет увеличить эффективность обнаружение нерентгеноконтрастных конкрементов и конкрементов до 3 -х мм, а также при проведении хирургического лечения уменьшение объема и времени оперативного вмешательства, а также уменьшения послеоперационного периода.
Методология и методы исследований
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена на основе открытое сравнительное нерандомнзнрованное исследование с архивным контроле с использованием лабораторных, клинических, экспериментальных статистических методик.
В начале научной работы была произведена как отдельная, так и сравнительная оценка вещественного и химического состава конкремента и биологических жидкостей с помощью атомно-абсорбцнонного, лазерно-спсктрометрнческого и др. методик. Так же производился анализ оптимальной концентрации и действие на окружающие ткани препарата №>ЭДТА в экспериментальной части работы. Выполнена клиническая оценка методики сиалоэндоскопин для диагностики и лечения пациентов со слюннокаменной болезнью, В конце рабопл проводился статистический анализ полученных данных. В итоге был сформулирован алгоритм лечения таких пациентов и практические рекомендации.
Положения, выносимые на защиту
І.Сиалозндоскопия позволяет минимизировать инвазнвность хирургических манипуляций, уменьшить послеоперационный период и снизить количество рецидивов и осложнений по сравнению со стандартными оперативными доступами,
2-На основе комплексного обследования конкрементов, крови и
слюны выделены дополнительные звенья патогенеза слюннокаменной
болезни. Что дает возможность разработки современных методов
диагностики, лечения и профилактики слюннокаменной болезни, а также
дальнейшее развитие методов прогнозирования развития слюннокаменной
болезни у пациентов с минералопатиямн и повышенным риском
образования конкрементов
** Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования обоснована достаточным и репрезентативным количеством клинического материала, использованием современных методов клинических* лабораторных исследований и статистической обработкой цифровых данных,
Результаты работы внедрены в лечебную практику на отделение стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии НИИ стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВО ПСПбГМУ им. ИЛ. Павлова Минздрава России и) 197022,СПб.ул, Льва Толстого 6/8 Jta также в учебный процесс
при обучении студентов стоматологического факультета и врачей последипломного образования на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им. акад. ИЛ Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Основные положения диссертационной работы доложены на Студенческой научно-практической конференции по профилактики стоматологических заболеваний. Санкт-Петербург 24 ноября 2013 года, на научно-практической конференции «Использования магсоинвазивных методов в хирургической стоматологии», Москва 18 сентября 2013 год, на Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии» Санкт-Петербург, II декабря 2014 года, на Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы в стоматологии» Санкт-Петербург 12 декабря 2014 года, на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы в челюстно-лицевой хирургии». Санкт-Петербург 25-26 ноября 2014 год, на III междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи. Москва 27 мая 2015 года, на ежегодной научно-практической конференции с международным участием «VII Плужников-скне чтения» Калининград 18 сентября 2015 года, па научно-практической конференции с международным участием «Полиморбидность патологии - важнейшая проблема современного скоропомощного стационара» Санкт-Петербург, 10-11 сентября 2015. на VI международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2015». Санкт-Петербург 2-4 декабря 2015 года, на 3 симпозиуме «Эндоскопические технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», Москва, 18 апреля 2016 года, на VII Международной научно-практической конференции по реконструктивной челюетно-лішевой хирургии и протезной реабилитации пациентов с заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области «Челюстно-лицевая реабилитация» Москва, 12 февраля 2016 года, на IV междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи, Москва 26 мая 2016 года*
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор самостоятельно осуществила аналитический обзор
отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме.
Производила забор материала для проведения лабораторных
исследований, а также самостоятельно производила экспериментальную
часть исследования. Самостоятельно выполняла обследование н
хирургическое лечение с использованием мал они вази вных технологий
больных со слюннокаменной болезнью, также проводила
реабилитацию этих паииснтов и динамическое наблюдение в отдаленные сроки после операции. Промежуточные результаты исследования периодически проверялись научным руководителем,
Доля участия автора; в сборе информации - до 100%, в матсматико-статистнческой обработке - 100%, в обобщении и анализе материала - 100%, в клинической части работы, в формировании выводов и рекомендаций - 90%. В целом вклад автора превышает 90%.
Специальность, которой соответствует диссертация;
14.01.14 - «Стоматология»
Структура диссертации
Работа изложена на 126 страницах машинописи н состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих материалы, методы и результаты собственных клинических, экспериментальных и лабораторных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертационная работа иллюстрирована 57 рисунками, включая фотографии и 6 таблицами. Список литературы содержит 164 источника (86 отечественных и 78 зарубежных авторов).
Современные представления о составе конкремента и биологических жидкостях, как камнеобразующих сред
Многие современные теории патогенеза слюннокаменной болезни связывают с нарушением минерального обмена всего организма, так называемые минералопатии. Так как невозможно экспериментально восстановить процесс образования слюнного камня, то необходимо исследование биологических жидкостей, которые могут быть маркерами для выявления патологических факторов слюннокаменной болезни. Такими являются кровь и ротовая жидкость.
Кровь является сложной биологической средой, которая состоит из органических и неорганических веществ с разными физико-химическими свойствами. Так как она формирует постоянство внутренней среды в организме и контактирует практически со всеми органами и тканями, она является самым хорошим биологическим материалом для диагностики большинства заболеваний организма [74]. Кровь представлена плазмой и форменными элементами. Плазма крови состоит из незначительной части сухого остатка (8 – 10%) и основа - вода (90 – 92%). Сухой остаток сформирован неорганическими и органическими веществами. Органические вещества плазмы крови представлены белками (7 – 8%)-это альбумины (4,5%), глобулины (2 – 3,5%) и фибриногены (0,2 – 0,4%).
Так же плазма крови содержит органические вещества: липиды, глюкоза, нейтральные жиры, жиры и белки, ферменты, которые участвуют в свертывания крови, фибринолизе, которые расщепляют гликоген. Минимальную часть составляют неорганические вещества плазмы крови (0,9 – 1%). Таким веществам являются катионы Са2+, Nа+, К+, Mg2+ и анионы НРО4-, Сl-, НСО3-. Они обеспечивают нормальную функцию всего клеточного состава организма, в том числе клеток нервных тканей, нормализуют рН, формируют осмотическое давление. Плазма крови имеет основной состав всех микроэлементов и витаминов, а так же промежуточные продукты метаболизма (молочная и пировиноградная кислоты). Таким образом, можно сказать, что химический состав плазмы крови является относительно постоянной величиной при физиологическом состоянии организма и может быть использован в диагностике слюннокаменной болезни. На данный момент в большинстве исследований используют сыворотку крови для диагностики различных заболеваний. Однако, по разным источникам литературы, понятия о нормальном содержании микро- и макроэлементов в сыворотке крови могут варьироваться, так, например, Андрусишина И.Н. (2009) определяет концентрацию кальция в сыворотке крови в норме как 1,95-2,25 ммоль/л, авторы Шатохина С.Н. и Шабалин В.Н. определяют норму кальция в сыворотке крови как 2,25-2,74 ммоль/л [81,82]. Также прослеживается варьирование данных и по другим минеральным компонентам. Поэтому необходимо четкое понятие, по каким данным идет исследование материала.
По мнению ряда авторов, формирование конкремента происходит на фоне развития соматических заболеваний различного генеза, которые сопровождаются общим нарушением фосфорно-кальциевого обмена всего организма [67; 83; 35].
В результате этого в тканях слюнных желез и, возможно, в других системах организма образуются белкво-углеводные и фсфорно-кальциевые компоненты, которые могут, при наличии определенных факторов, сформироваться в микролиты. В пользу нарушения общего минерального состава всего организма говорят научные исследования, которые выявили сходства состава слюнных, зубных, желчных и фосфатных мочевых камней, а также статистическое исследование о наличии сочетания этих заболеваний в клинике, что позволило сформировать теорию, что слюннокаменная и мочекаменная болезни представляют собой сложный процесс патогенного минералообразования во всем организме человека [81]. Такие исследования дают достоверное право на сбор плазмы крови для изучения патогенеза слюннокаменной болезни.
Морфологический анализ крови дает возможность получить характеристику взаимодействия органических и минеральных компонентов, а также характеристику всех патофизиологических процессов, протекающих в организме на молекулярном уровне. Результатом нарушения минерального обмена и ряда других факторов является образование конкремента, который и приносит все клинические симптомы и беспокойство для пациентов.
В связи с тем, что экспериментально процесс образование конкремента не удалось воссоздать, в разные годы производились исследования состава и структуры слюнных камней, также производились сравнительные оценки с желчными, почечными и зубными камнями [49; 18].
Конкременты могут быть различной формы и размеров. Не выведена прямая зависимость между длительностью заболевания и размером камня.. Конкременты, сформированные в главном протоке слюнной железы, в основном, плотные, гладкие и могут быть вытянутой, овальной, яйцевидной формы; расположенные в самой железе - отличаются пористой структурой и имеет форму горошины. Слюнные камни состоят из органического и неорганического веществ, основу конкремента составляет органические вещества до 75-90% от общей массы. Самым распространенным минералом является апатит. Минеральный компонент, в основном, находятся в связанном состоянии, так кальций выявляется в виде солей: 60-70% фосфата кальция и 5-10% карбоната кальция. Выявлены различные варианты фосфата кальция - брушит, октакальций фосфат, витлокит, что говорит о том, что минеральный компонент, образующихся в полости рта слюнных камней более разнообразен, чем физиологический. При изучении химического состава конкремента, выявлено, что основу составляют кальций, фосфор, магний, натрий, в меньшей степени алюминий, железо, кремний, марганец, титан, хром, ванадий, стронций, медь[98]. В органической составляющей слюнных камней преобладают глицин, глютаминовая кислота, аланин, серин и треонин. Важно, что аминокислотный состав слюнного камня сходен с гликопротеинами слюны. Для формирования слюнных камней необходимо наличием какого-либо ядра, в качестве которого могут быть актиномицеты, которые могут быть из полости рта, скопление лейкоцитов, эпителий стенок протоков, различные инородные тела: кусочки скорлупы, семени, угля, обломки соломинки и т.д [94].
Материалы и метода экспериментального исследования
Целью данной работы являлось определение реакции тканей околоушной слюнной железы на введение раствора Na2ЭДТА на физиологическом растворе.
Для достижения поставленной цели нами был поставлен следующий эксперимент: 18 половозрелых серых мышей-самцов, весом по 19,0 грамм, были разделены на 2 группы. Шесть мышей составляли контрольную группу и 12 мышей опытную группу. Для идентификации животных контрольной и подопытной групп применялась ушная метка. Опытной группе мышей вводили физиологический раствор (0,9% NaCl) с добавкой 5% Na2ЭДТА в объеме 1,0 мл. Контрольной группе вводился физиологический раствор в таком же объеме.
Растворы вводились внутримышечно стерильным, одноразовым шприцом с одноразовой металлической иглой длиной 40 мм и сечением 0,8 мм в область околоушной слюнной железы.
Выведение мышей производилось на 4, 9, 12 сутки (Таблица 4). В течение эксперимента одна мышь исчезла (подопытная группа), что, однако, не доказывает ее смерть. Поэтому в дальнейшем она не учитывалась. В течение эксперимента отмечалась реакция животных в момент введения препарата и непосредственно после этого. На 12 сутки эксперимента все животные были выведены из опыта путем оптимального и универсального метода эвтаназии животных – передозировки наркоза при соблюдении всех требований гуманности, в соответствии с требованием меморандума гуманного обращения с животными, используемыми в научных и учебных целях. Проведение оценки результатов экспериментального исследования в соответствии с Межгосударственным стандартом применения принципов GLP (Principles of Good Laboratory Practice) краткосрочным исследованиям ГОСТ 31886-2012 от 01.01.2013 г.
После выведения животных из эксперимента производилось препарирование околоушных слюнных желез вместе с прилежащими тканями. Для консервации использовался 10% раствор формалина. Далее было проведено гистологическое исследование полученных препаратов. Околоушная слюнная железа с прилежащими тканями заливались парафином с последующей окраской срезов гематоксилин-эозином. Срезы исследовались под световым микроскопом «Микромед С-11».
Динамическое наблюдение за животными с 1 по 20 сутки после введения препарата. В момент введения физиологического раствора мышам контрольной группы отмечались болевые явления (писк, двигательная активность), проходившая сразу по окончании введения препарата. В момент введения раствора Na2ЭДТА мышам подопытной группы отмечались аналогичные явления, проходившие через 0,5-1 минуты по окончании введения препарата.
Изучение препаратов животных контрольной группы не выявило патологических изменений слюнных железы и прилежащих тканей.
Болевые ощущения при введении физиологического раствора были вызваны растяжением тканей в области поступления жидкости. Более значительную боль при введении Na2ЭДТА можно объяснить следующим образом. При диссоциации Na2ЭДТА в растворе повышается концентрация Na+ по сравнению с физиологическим раствором. Следовательно, в область введения по периферии нервных волокон увеличивается количество ионов Na+. Следовательно, при поступлении Na2ЭДТА повышается возбудимость и чувствительность нервного волокна. После вымывания некоторого количества Na+ при прекращении растяжения тканей боль прекращается.
Изменения в тканях подопытных мышей носили обратимый характер, так как в более поздние сроки изменения по сравнению с контрольной группой почти не выявлялись. Воспалительных изменений в поздние сроки выявлено не было. Альтерация не выявлялась. Изменения в ранние сроки можно охарактеризовать как реакцию на инъекцию препарата. Токсического и альтеративного действия на ткань Na2ЭДТА не оказал.
Гистологическое исследование показало, что у мышей, которым был введен препарат и выведенных из опыта на третьи сутки имели место следующие изменения.
На отдельных участках слюнных желез образовывалось полнокровие сосудов, умеренно выраженное расширение выводных протоков (Рисунок 1), неравномерное содержание секреторных гранул в клетках концевых отделов слюнных желез (Рисунок 2).
В более поздние сроки (9 и 12 сутки) в слюнных железах подопытных животных отмечалось почти полное отсутствие морфологических изменений по сравнению с животными контрольной группы. Поведение животных было обычным в течение всего эксперимента. Смертей не отмечалось.
Таким образом, проведенный эксперимент in vivo, убедительно доказывает, что Na2ЭДТА не оказывает общего и местного токсического влияния, то его можно применять для лечения слюннокаменной болезни. Можно признать 5% концентрацию Na2ЭДТА оптимальной по следующим соображениям: 1. 5% раствор достаточно эффективен для литотрипсии слюнного камня. 2. Эта концентрация не оказывает токсического действия. 3. Раствор 5% концентрации легко получить и сохранить во времени без изменений (без выпадения осадка и снижении концентрации).
Методы оценки вещественного и химического состава конкрементов, крови и ротовой жидкости у пациентов со слюннокаменной болезнью, включенных в клиническое исследование
Исследование цельной крови проводилось по стандартным методикам с забором крови в плановом или экстренном порядке, до оперативного вмешательства, для определения гемоглобина, числа эритроцитов, числа тромбоцитов, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы с подсчетом нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов, произведено определение скорости оседания эритроцитов – клинический анализ крови. Исследование проведено на многопрофильном анализаторе фирмы Cell Dyn 8800. Исследование сыворотки крови для определения уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, белка общего, билирубина общего, креатинина, глюкозы – биохимический анализ крови. Исследование проведено на многопрофильном анализаторе фирмы Cell Dyn 8800.
Отбор крови осуществлялся квалифицированным медицинским персоналом в одноразовые пластмассовые пробирки без наполнителя в плановом порядке на следующе утро после поступления пациента для проведения лечения. После чего в лаборатории функциональной диагностики и биофизического мониторинга НПЦ стоматологии проводилось центрифугирование препарата крови и слюны при 2000 оборотах в минуту 10 минут. Препарат замораживался при температуре -20 С0. По мере проведения исследования проводилось размораживание при температуре + 37 С0 в течение 30 минут. После чего проводилось приготовление растворов для проведения атомно–абсорбционного анализа, который основан на атомизации определяемых элементов за счет нагрева пробы до высокой температуры (2000 С0) в графитовой печи и измерении величины поглощения характеристического излучения атомов. Определение микроэлементов - Cu, Zn, Fe и макроэлементов - Ca, Mg проводились с помощью атомно-абсорбционного спектрометра “КВАНТ.Z1”, ООО “КОРТЭК”, г. Москва. Измерение атомной абсорбции производится с помощью ламп с полным катодом, обеспечивающих высокую селективность анализа. Принципы проведения исследования основаны на методических указаниях главного государственного санитарного врача РФ Онищенко Г.Г. (МУК 4.1.1897-04).
В настоящее время лазерно-спектрометрический метод имеет значительные перспективы т.к. дает информацию об объекте на молекулярном уровне. Принцип действия спектрометра основан на измерении спектров мощности света, рассеянного на микрочастицах, присутствующих в крови и слюне. Области применения его в медицине все больше расширяются - это офтальмология, дерматология, онкология и т.д. Эта методика позволяет регистрировать субфракционный состав различных биологических жидкостей и дает информацию о наличие патологических сдвигов в системе гомеостаза (Запоражана В.И., Кресюна Ю.И., 1996). Однако оценки минерального состава биологических жидкостей при помощи лазерного спектроскопического метода не проводилось, что дает нам возможность провести анализ этих данных.
Для проведения лазерной спектроскопии проводился забор крови по ранее описанной методике, после чего производилось центрифугирование 2000 оборотов 10 минут. Мерной пипеткой отбирают поверхностный слой биологической жидкости по 50 мкл и разводят 950 мкл NaCl 0,9% и снова центрифугируют 6000 оборотов 15 минут. Раствор помещали в кювету и производили измерения при помощи лазерного корреляционного компьютеризированного спектрометра для определения размеров микрочастиц в биологических жидкостях ЛКС-03-"ИНТОКС”. 3.2.3. Методы оценки минерального состава ротовой жидкости пациентов, включенных в клиническое исследование
Забор ротовой жидкости осуществлялся в одноразовые пластмассовые пробирки, содержащие 10 мл раствора NaCl 0,9%. Обследуемые пациенты производили ополаскивание этим раствором полости рта до проведения оперативного вмешательства или консервативного лечения, в течение 20 секунд, после чего сплевывали раствор обратно в пробирку. Полученные пробы ротовой жидкости маркировали и сохраняли в одноразовых пластиковых пробирках при температуре -70С0 в морозильнике для хранения жидкостных сред организма.
После чего по ранее описанной методике производилось определение микроэлементов - Cu, Zn, Fe и макроэлементов - Ca, Mg с помощью атомно-абсорбционного спектрометра “КВАНТ.Z1”, ООО “КОРТЭК”, г. Москва.
Принцип действия спектрометра основан на измерении спектров мощности света, рассеянного на микрочастицах, присутствующих в ротовой жидкости. Лазерная спектроскопия ротовой жидкости позволяет оценить вероятность возникновения заболевания на ранних стадиях, что может прогнозировать его развитие и предупредить данное заболевание.
Для проведения лазерной спектроскопии проводился забор ротовой жидкости по ранее описанной методике, после чего производилось центрифугирование со скоростью 2000 оборотов в течение 10 минут. Мерной пипеткой отбирали поверхностный слой биологической жидкости по 50 мкл и разводили 950 мкл NaCl 0,9% и снова центрифугировали 6000 оборотов 15 минут. Раствор помещали в кювету и производили измерения при помощи лазерного корреляционного компьютеризированного спектрометра для определения размеров микрочастиц в биологических жидкостях ЛКС-03-"ИНТОКС" Россия.
Материалы и методы клинического исследования
Эта методика применялась только при наличии конкремента в протоковой системе околоушной слюнной железы. По ранее описанной методике производилась диагностическая сиалоэндоскопия. При визуализации конкремента оценивался его размеров, форма и локализация. При невозможности удаление конкремента при помощи корзиночного захвата, производился визуализация конкремента эндоскопом.
После чего под эндотрахеальным наркозом или под местной анестезией производился разрез линейный или разрез по методу Ковтуновича в зависимости от локализации конкремента. При помощи остроконечного (№15) или брюшистого (№ 10) скальпеля рассекалась кожа, подкожно-жировая клетчатка, если разрез осуществлялся по методу Ковтуновича, то производилась мобилизация кожно-жирового лоскута, при линейном разрезе таких манипуляций не требовалось. Вторым этапом рассекалась капсула околоушной слюнной железы, при помощи кровоостанавливающего зажима послойно препарировалась паренхима железа и выделялась часть протока, с ориентацией на луч световода полужесткого эндоскопа, где визуализирован конкремент.
Рисунок 47 – Визуализация рассеченного протока в месте нахождения конкремента в околоушной слюнной железе.
Производилось удаление конкремента при помощи кюретажной ложки или хирургического пинцета (Рисунок 47), после чего накладывали швы на поврежденную часть протока (пролен 7.0). Для профилактики сужения протока проводят введение в поврежденный участок одноразовый, стерильный полиэтиленовый подключичный катетер Цертофикс - Моно S 215 (В-Вraun) в виде стента. Стент фиксировали за слизистую оболочку щечной области проленом 4,0. Рана ушита послойно, погружные швы – викрилом 4.0. Швы на кожу – Пролен 4.0 внутрикожно. Асептическая давящая повязка.
Проводилось точечное прободение стриктуры при помощи микробура 0,38 мм и расширение операционного отверстия до размера корзиночного захвата 0,6 мм с 3-мя проволочками, после этого увеличение диаметра протока проводят при помощи корзиночного захвата до размера естественного протока. Для профилактики повторного сужения проводят стентирование протока с помощью одноразового, стерильного полиэтиленового подключичного катетера Цертофикс - Моно S 215 (В-Вraun) в виде стента. Если производиться стентирование протока околоушной слюнной железы, то проводят фиксацию стента за слизистую оболочку щечной области проленом 4,0, если производят стентирование протока подчелюстной слюнной железы, то фиксация производиться в области слизистой оболочки дна рта проленом 4,0. При частичной стриктуре протока или наличие слизистой пробки постановку стента не проводят.
Под наблюдением находилось 66 человек госпитализированных на отделение челюстно-лицевой хирургии НИИ Стоматологии и ЧЛХ ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России в период с 2013 - 2015 годов. Среди обследованных был 21 мужчин (32,3%) и 43 женщин (67,7%), в возрасте от 20 до 75 лет (средний возраст 37,5 ± 1,79 лет (95% ДИ от 40,86 до 48,02)), что отображено на Рисунке 49.
Все 66 пациентов (100%) обратились в клинику в связи с заболеванием больших слюнных желез. У 18 пациентов (26,2%) из этой группы процесс локализовался в околоушной слюнной железе, а у 46 человек (72,2%) в подчелюстной слюнной железе и у 1 пациента процесс локализовался в подъязычной слюнной железе (1,6%). Смотреть Рисунок 50. Рисунок 50 – Распределение пациентов со слюннокаменной болезнью по локализации конкремента в различных железах. У 38 из 66 пациента (62,2%) с поражением больших слюнных желез был установлен диагноз слюннокаменная болезнь, у 23 пациентов - другие виды патологий (37,8%): сиалоадениты 21(91%), сиалодохиты 2 (8%). При постановке диагноза «слюннокаменная болезнь» конкремент мог локализоваться в главном протоке 25 (65,7%), 6 (15,8%) ампуле протока, 7 (18,5%) паренхиме железы (Рисунок 51).
При других патологиях поражалась протоковая система больших слюнных желез 23 (100%) также у 4 (24%) пациентов было обострение хронического воспалительного процесса, у 2 (8%) острый процесс, у 17 (68%) пациентов не было воспалительного процесса. В 15 (80%) случаев пациент первично обращался в стационар за медицинской помощью, 8 (20%) ранее проводилось различное лечение.
При обращении в рамках данной госпитализации, у этих 66 пациентов проводились различные виды диагностики: 18 (27,7%) только рентгенография, 6 (9,2%) только УЗИ, 42 (63,1%) совместное диагностирование двух методов. В 66(100%) случаях проводилась диагностическая сиалоэндоскопия (Рисунок 53). Рисунок 53 – Распределение пациентов со слюннокаменной болезни по видам, проводимых диагностических мероприятий.
В рамках этой же госпитализации, при выявлении слюннокаменной болезни, у этих пациентов проводили различные виды лечения: 22 (57,8%) удаление конкремента при помощи корзиночного захвата с эндоскопической визуализацией, 10 (26,3%) удаление конкремента внутриротовым доступом с эндоскопической визуализацией, 4 (10,5%) удаление конкремента наружным доступом при помощи диафаноскопии, 1 (2,6%) экстирпация железы, 1 (2,6%) консервативная терапия. При выявлении другой патологии больших слюнных желез производились различные виды лечения: 7 (30,4%) консервативная терапия, 4 (17,4%) только удаление стриктуры, 10 (43,5%) удаление стриктуры и постановка стента, 2 (8,7%) экстирпация железы.
Сравнительный анализ результатов проспективного и ретроспективного исследований Проведенное сравнительное исследование проспективных и ретроспективных данных позволило выявить следующие закономерности. С внедрением метода сиалоэндоскопии только у 1 пациента (2,7%) потребовалось проведение расширенного хирургического вмешательства, а в 94,6% было проведено малоинвазивное вмешательство (p 0,005).