Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (современный диагностический ресурс и технологии стоматологического ортопедического лечения повышенной стираемости зубов) .17
1.1. Эпидемиология, факторы риска и медико-социальное значение повышенной стираемости зубов 18
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе повышенного стирания зубов .22
1.3. Клиническая картина и диагностический ресурс выявления повышенного стирания зубов 28
1.4. Обзор современных методов стоматологического ортопедического лечения повышенного стирания зубов, эффективность, возможные осложнения и их профилактика 38
1.5. Психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с ПСЗ 42
1.6. Заключение .45
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Общая характеристика пациентов 46
2.2. Методы и объект исследования .51
2.2.1. Метод клинико-инструментального обследования .51
2.2.1.1. Опрос, сбор анамнеза .51
2.2.2.1. Анкета для диагностики повышенного стирания твердых тканей зубов51
2.2.2. Метод анкетирования пациентов с повышенной стираемостью зубов и лиц с условной нормой для выявления психоэмоционального статуса .55
2.2.3. Метод фотографирования пациентов с ПСЗ .55
2.2.4. Метод диагностики окклюзионных взаимоотношений по гипсовым моделям челюстей в полностью регулируемом артикуляторе .61
2.2.5. Электромиография жевательных мышц краниомандибулярноой обла ст и .65
2.2.5.1. Анализ ЭМГ жевательной мускулатуры зубочелюстного аппарата 68
2.2.6. Метод электронной аксиографии 70
2.2.7. Метод окклюзиографии аппаратом T-Scan и анализ окклюзиограмм .76
2.2.8. Методика цефалометрического анализа ТРГ в боковой проекции 79
2.3. Метод статистической обработки результатов исследования .81
Глава 3. Результаты собственных исследований .82
3.1. Результаты исследования психоэмоционального состояния пациентов с повышенным стиранием зубов, принятых на обследование 82
Глава 4. Результаты собственных аппаратно-функциональных исследований .92
4.1. Результаты анализа состояния уровня расположения, направления и наклона окклюзионной плоскости у пациентов с повышенным стиранием зубов и лиц с условной нормой 92
4.1.1. Результаты анализа наклона окклюзионной плоскости у лиц контрольной группы 96
4.1.2. Результаты анализа угла наклона окклюзионной плоскости у пациентов основной группы с повышенным стиранием зубов 101
4.1.3. Показатели угла наклона окклюзионных плоскостей у пациентов с ПСЗ и лиц с условной нормой .105
4.2. Результаты электромиографического исследования жевательной мускулатуры зубочелюстного аппарата .109
4.2.1. Результаты электромиографического исследования у пациентов с повышенным стиранием зубов .109
4.2.2. Сравнение показателей электромиографического исследования у лиц с условной нормой и пациентов с ПСЗ .115
4.2.3. Результаты корреляционных связей между показателями электромиографического исследования у пациентов с повышенным стиранием зубов (основной группы) 117
4.3. Результаты собственных аксиографических исследований .122
4.3.1. Результаты электронной аксиографии у лиц с условной нормой 122
4.3.2. Результаты электронной аксиографии у пациентов с ПСЗ .125
4.3.3. Результаты корреляционного анализа между параметрами аксиографи-ческого исследования у пациентов с ПСЗ 129
4.4. Результаты анализа корреляционных связей между показателями электромиографических и аксиографических исследований у пациентов с ПСЗ 131
4.5. Результаты цифрового анализа окклюзионных контактов у пациентов основной и лиц контрольной групп .142
Глава 5. Результаты собственных клинико-инструментальных исследований 152
5.1. Результаты собственного клинического обследования пациентов с деком пенсированной генерализованной формой повышенного стирания зубов и лиц с условной нормой 152
5.1.1. Усовершенствованное устройство и способ переноса реконструированных окклюзионных ориентиров на конструкции зубных протезов при стоматологическом ортопедическом лечении пациентов с повышенным стиранием зубов .153
5.1.1.1. Фрезерованный окклюзионный шаблон 154
5.1.1.2. Способ восстановления окклюзионной поверхности зубов 157
5.1.2. Тактика лечения пациентов с повышенным стиранием зубов 158
5.1.3. Пример клинического случая, выполненного в соответствии с разработанным алгоритмом ведения пациентов с повышенным стиранием зубов 160
Заключение .182
Выводы 193
Практические рекомендации 195
Список литературы 197
Приложения 229
- Эпидемиология, факторы риска и медико-социальное значение повышенной стираемости зубов
- Метод фотографирования пациентов с ПСЗ
- Результаты анализа наклона окклюзионной плоскости у лиц контрольной группы
- Пример клинического случая, выполненного в соответствии с разработанным алгоритмом ведения пациентов с повышенным стиранием зубов
Эпидемиология, факторы риска и медико-социальное значение повышенной стираемости зубов
ПСЗ (МКБ-10, К03.00 exessive attrition) является полиэтиологическим процессом, проявляющимся убылью твердых тканей зуба, не характерной для биологического возраста пациента. В проведенных к настоящему времени крупных эпидемиологических исследованиях показано, что распространенность ПСЗ в общей популяции составляет 3-100% [70, 130, 147, 161, 184]. Трудности диагностики и комплексной реабилитации пациентов с ПСЗ обусловлены многофакторностью этиологии этой патологии, а также разнообразием и полиморфизмом клинических и морфологических проявлений. Все это обусловливает важность проблемы ПСЗ у лиц разных возрастных групп в структуре социально значимых стоматологических заболеваний [156, 164, 175, 201].
К настоящему времени проведено несколько крупных исследованиях, направленных на изучение эпидемиологии и распространённости ПСЗ в разных регионах мира. Основная цель этих исследований заключается не только в уточнении данных о распространенности ПСЗ, но и уточнение частоты встречаемости данного состояния в зависимости от различных факторов, то есть, по сути, прицельное выявление факторов риска. В то же время результаты этих исследований в большинстве случаев трудно сопоставимы из-за использования разнообразных методов оценки ПСЗ и включением различных популяций пациентов. Кроме того, в большинстве исследований изучалась только эрозивная форма ПСЗ [182, 183, 184, 233, 241].
В зависимости от методологии проведения исследования частота встречаемости ПСЗ зубов в разных возрастных группах взрослой популяции составляет 3 — 100%. В одном из первых исследований, опубликованном в 1972 году, показано, что при осмотре полости рта эрозия твердых тканей зубов выявляется у 18% взрослого населения [230]. Учитывая, что в современных работах доля взрослых людей с признаками ПСЗ значительно выше, можно предполагать, что в последние десятилетия отмечается существенное увеличение заболеваемости ПСЗ среди взрослых [184]. Причем на распространенность ПСЗ существенно влияет географическое положение популяции. В частности, в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Китае, с включением 720 взрослых людей в возрасте 35–74 лет, показано, что распространенность ПСЗ составляет 67,5% в возрастной категории 35–49 лет и 100% у лиц в возрасте 50–74 лет. Среди наиболее значимых факторов риска ПСЗ были идентифицированы частое употребление напитков и продуктов питания с высоким содержанием кислот, низкий социально-экономический статус, одностороннее жевание. Кроме того, степень ПСЗ коррелирует с частотой замены зубных щеток, их выбор в зависимости от размера и жесткости волокон, употреблением воды во время приема пищи. Увеличение риска развития ПСЗ с поражением дентина показано также у лиц, часто принимающих аскорбиновую и ацетилсалициловую кислоты. В этом исследовании подтверждена высокая распространённость ПСЗ в общей популяции взрослых людей и подтверждена связь этого состояния с социальными и поведенческими факторами [240].
По данным крупного исследования, проведенного в Дании в 2013 году, у 13% людей в общей популяции наблюдается легкая ПСЗ, у 80% - умеренная (средней выраженности) ПСЗ. Распространённость тяжелой формы ПСЗ составила 6%. Было показано, что распространённость ПСЗ увеличивается с возрастом, а также выше у мужчин и лиц с низким социально-экономическим статусом [241]. В исследовании, проведенном в Финляндии, убедительно показано, что распространённость тяжелой формы ПСЗ, требующей стоматологического ортопедического лечения, составляет до 14,6%, а распространённость всех форм ПСЗ составляет 75% [150].
Помимо социально-демографических и поведенческих факторов, развитие ПСЗ может быть связано и с коморбидной патологий. Однако, по данным Alaraudanjoki и соавт. [149], их значение не столь велико и с ними связано не более 6% случаев ПСЗ.
В тоже время существует другое мнение. В частности установлено значительное статистически значимомое увеличение риска ПСЗ при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с ежедневными симптомами, а также при наличии гипосаливации. Y.Kitasakoс соавторами, в крупном исследовании, проведенном в Японии выявили связь эрозивной ПСЗ с наличием ГЭРБ [190]. Увеличение риска развития ПСЗ отмечено также при наличии алкогольной зависимости, а также частом употреблении алкоголя даже в небольших дозах [149, 189]. В эпидемиологическом исследовании по изучению распространённости ПСЗ 3187 взрослого населения из 7 стран Европы использовали индекс BEWE (от англ. — Basic Erosive Wear Examination). У 1368 (42,9%) обследованных индекс BEWEсоставил 0 баллов, у 883 (27.7%) – 1 балл, у 831 (26,1%) – 2 балла, у 105 (3.3%). – 3 балла. Было установлено, что распространённость ПСЗ сильно различается в разных странах. Идентифицированы следующие факторы риска эрозивной формы ПСЗ — изжога, ГЭРБ, повторная рвота, проживание в сельской местности, использование электрической щетки, храп, употребление свежих фруктов и фруктово-углеводных соков также увеличивало частоту встречаемости эрозивной формы ПСЗ и такие признаки были обнаружены у 29% людей в возрасте 18–35 лет [161].В обзоре литературы с включением 13 исследований показано, что распространённость ПСЗ составляет 3% в возрасте до 20 лет и 17% в возрасте после 17 лет [236].
В ряде научных работ изучались распространенность и факторы риска развития ПСЗ у взрослых, лиц молодого и подросткового возраста, а также детей. Распространённость эрозивной стираемости молочных зубов у детей в возрасте 2– 5 лет составляет 5,7–31%, при этом в 13% случаев было отмечено повреждение дентина или пульпы зуба [152]. Меньшая распространённость эрозивной формы ПСЗ выявлена в исследовании, проведенном в Китае, с включением 1949 детей в возрасте 3-5 лет. Распространённость этой патологии составила 5,7%, а признаки поражения дентина были обнаружены в 0,9% случаев. Показано, что эрозия твердых тканей зубов в рамках ПСЗ у детей чаще развивается при употреблении фруктовых и углеводных напитков [202].
Определенную роль могут играть и социально-экономические факторы. Опубликованное в 2015 году исследование, включившее результаты обследования 1837 детей в возрасте 3-6 лет подтвердило, что эрозивная повышенная стираемость молочных зубов встречается достаточно часто и может быть выявленапри рутинном осмотре полости рта в 15% случаев. У детей одним из специфических факторов риска развития ПСЗ может быть регургитация (срыгивание) [234]. По данным исследования, проведенного в Швейцарии, эрозии на окклюзивных поверхностях постоянных зубов выявляются у 14% детей в возрасте до 6 лет, в 10% случаях эрозии выявляются на лицевой и в 7% случаях на небной поверхностях. Наиболее частая локализация эрозий у детей младшего возраста – окклюзионные поверхности постоянных моляров [182].
По данным Truin и соавт., у детей в возрасте 11 лет эрозивная стираемость зубов выявляются в 24% случаев, более часто – у мальчиков. Преобладающая локализация – первые моляры [163]. Важно отметить, что у детей часто отмечается прогрессирование ПСЗ, связанное с описанными поведенческими факторами риска [179].
В исследовании, проведенном в Польше [233] с включением 1886 лиц в возрасте 18 лет, показано, что распространённость эрозивнойформы ПСЗ зубов в этой возрастной категории составляет 42%. В большинстве случаев (28,9%) диагностируется легкая степень (индекс BEWE, Basic Erosive Wear Examination – 1), реже – более тяжелые формы (BEWE 2 – 12%, BEWE 3 – 1,4%). Исследователями показано увеличение риска развития ПСЗ при ГЭРБ, более частом употреблении кислотосодержащих напитков и при низкой гигиене рта [233]. Сходные данные были получены в эпидемиологическом исследовании, проведенном в Мексике с включением подростков в возрасте от 14 до 18 лет. Распространённость эрозивной стираемости составила 31,7%, из них в 10% она сопровождалась повреждением дентина. Былиустановлены 3 фактора риска развития ПСЗ в данной возрастной категории: наличие ксеростомии (ОР-2,31; 95% ДИ: 1,05-5,09), возраст (ОР-1,64; 95% ДИ: 1,26-2,13) и употребление глюкозосодержащих сладких газированных напитков (ОР-1,81; 95% ДИ: 1,06-1,81) [174].
Опубликованный в 2016 году систематический обзор и мета-анализ материалов эпидемиологических исследований, посвященных изучению распространенности эрозивной формы ПСЗ у детей в возрасте 8–19 лет , показал, что расчетная частота встречаемости этой патологии в данной возрастной группе составляет 30,4%. Авторы осоюо отмечают, что частота значительно варьирует в зависимости от географических факторов, обследованной группы детей и методологии проведения исследований [217].
В 70-80 е годы XX века распространенность ПСЗ составляла, в среднем, от 11 до 21% лиц в возрасте от 20 до 60 лет [48, 65, 203]. За последние 20 лет исследователи всех развитых странах мира отмечают нарастание распространенности, «омоложение» ПСЗ, появление новых форм заболевания [84]: в Швеции частота встречаемости заболевания составляет до 42,6% среди лиц 30-50 лет [195], в Великобритании — 30% [231, 161], в США — 25% [168, 213].
По данным Ю.А. Федорова и соавторов [129], в конце XX века в России распространённость ПСЗ у взрослых в возрасте 25-50 лет составляла 21,8%.
Метод фотографирования пациентов с ПСЗ
Фотосъемка в стоматологической практике необходима для мотивации пациента на стоматологическое здоровье посредством визуализации для него всех проблем, которые он видит на лице и в полости рта, документирования состояния до врачебного вмешательства и после лечения, регистрации особенностей клинической картины, для создания стоматологического портфолио, в случае страховых случаев (фото как объективное свидетельство), передачи информации в зуботехническую лабораторию (цвета, размера зубов, состояния зубных рядов и т.д.), при проведении дистанционного консилиума с коллегами врачами-стоматологами и врачами других специальностей, архивирования законченных и интересных случаев, анализа различных периодов деятельности врача-стоматолога, для выявления прогресса или регресса его профессионального роста, иллюстрации уровня профессионализма и результатов проделанной работы.
Систематизация фотоснимков позволяет составить план лечения, вести поэтапную документацию, осуществлять профилактику конфликтов, обусловленных различным ожиданием результатов лечения врачом-стоматологом и пациентом.
Сегодня, в эпоху цифрового документооборота, фотосъемка должна быть неотъемлемой частью современной стоматологической клиника, и даже стоматологического кабинета, как вид отчетности.
Всем пациентам с ПСЗ, принятым на обследование, осуществляли портретные (Рис. 3-5) и внутриротовые снимки (Рис. 6-12) по нашему протоколу, изложенному ниже с целью:
- документирования состояния зубочелюстной системы до стоматологического вмешательства;
- мониторинга прогрессирования ПСЗ по фасеткам стирания, с этой целью фотографирование по тому же протоколу проводится с интервалом в год по тем же настройкам фотоаппарата и вспышкой, в том же стоматологическом кресле;
- учета эстетических параметров при программировании новых окклюзи-онных взаимоотношений зубных рядов;
- передачи цвета в зуботехническую лабораторию;
- сравнения конечного результата лечения с начальным состоянием.
Протокол фотосессии пациентов с ПСЗ:
Всем принятым на исследование пациентам делали внутриротовые фотографии с помощью внутриротовых стоматологических зеркал, ретракторов, контрастеров, фотоаппарата Nikon D 610, макрообъектива Nikon 105mm f/2.8G IF-ED AF-S VR Micro-Nikkor.
Гипсовые модели регистрируют и документируют изначальное состояние зубных рядов пациента, что позволят осуществлять мониторинг прогрессиро-вание ПСЗ, при получении оттисков той же оттискной массой и изготовлении моделей из того же гипса по той же технологии ежегодно.
Наряду с хранением гипсовых моделей челюстей произведенные фотоснимки окклюзионной плоскости верхнего и нижнего зубных рядов хранили в библиотеке компьютера.
Протокол фотосъемки гипсовых моделей включает отображение окклю-зионной поверхности верхней и нижней челюстей.
Зарегистрированные в процессе фотосессии снимки до лечения во всех ракурсах позволили нам получить информацию, необходимую для диагностики особенностей клинической картины, и на последующих этапах стоматологического ортопедического лечения и диспансерного наблюдения сравнивать получаемые результаты с точкой отсчета, состоянием (морфологией) зубов и зубных рядов до лечения.
Результаты анализа наклона окклюзионной плоскости у лиц контрольной группы
Наклон ОП в сагиттальном и трансверсальном направлении справа (R) представлен на рисунке 47, а на левой (L) стороне зубного ряда представлен на рисунке 48.
При сравнении углов наклона ОП по сагиттали и трансверсали (рис. 49), установлено, что в сагиттальной проекции величины углов ОП почти совпадают. В то время как, по трансверсали отмечается общая тенденция с двух сторон ОП, однако графики не проходят близко друг к другу и видны некоторые значения, выпадающие из общей тенденции.
Данные по углам наклонам окклюзионных плоскостей по сагиттали и трансверсали на правой стороне демонстрируют близкую зависимость.
Для проверки этой закономерности в контрольной группе, нами был проведен статистический анализ парных выборок (таб. 9).
Наряду с этим осуществлена корреляция этих выборок (табл. 10) и был определен t–критерий Стьюдента для парных выборок (табл. 11).
При анализе корреляционных связей (табл. 10) видно, что существует сильная связь между углами наклона ОП по сагиттали справа и слева (0,902), что обусловлено хорошей окклюзионной симметрией внутри контрольной группы.
Отмечается также достаточно выраженная корреляционная связь между углами наклона ОП по сагиттали и трансверсали на правой стороне (0,590) и между значениями по сагиттали слева и трансверсали справа (0,679).
Таким образом, измерения во фронтальной плоскости (по трансверсали) демонстрируют достаточно сильную зависимость к углам наклона ОП справа и слева и могут служить контролем для корректного восстановления этих параметров у пациентов с ПСЗ. Эти значения могут быть приняты за условную «норму», к которой должны стремиться при реконструкции ОП и определения паратметров протетической плоскости у пациентов с ПСЗ.
Пример клинического случая, выполненного в соответствии с разработанным алгоритмом ведения пациентов с повышенным стиранием зубов
I. Паспортная часть.
Пациентка Б., 34 года, обратилась в клинику кафедры клинической стоматологии №2 (рис. 62).
Жалобы на момент обращения: затрудненное пережевывания пищи, эстетическое несовершенство зубов, сколы и чувствительность в области шеек зубов, болезненность при накусывании в области зубов 4.6, 4.7, отсутствие, со слов пациентки, металлокерамической (м/к) коронки зуба 1.6.
Анамнез жизни Перенесенные и сопутствующие заболевания: со слов пациента аллергологический анамнез не отягощен, инфекционные заболевания отрицает.
Анамнез заболевания: в последние 5 лет неоднократно обращалась к врачу-стоматологу для замены композитных реставраций на зубах передней и боковой групп (1.8, 1.7, 1.6, 1.1, 1.2, 2.4, 2.5, 2.7, 2.8, 3.8, 3.5, 4.5, 4.6, 4.7). Более года имеется чувствительность почти всех зубов на кислое и холодное.
II. Субъективные методы обследования.
Внешний осмотр:
Имеется невыраженная асимметрия лица (разный уровень расположения углов нижней челюсти и несимметричная работа мимических мышц при широкой улыбке). Носогубные складки сглажены в следствии проведения косме-тологических процедур (со слов пациентки - проводилось увеличение объёма губ). Отмечается выраженное клиническое снижение ВНОЛ: 5 мм (определяли по анатомо-физиологическому методу). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, без патологических элементов. Красная кайма губ без видимой патологии.
Лимфатические узлы: околоушные, подбородочные, поднижнечелюстные, заушные и затылочные при пальпации безболезненны, не увеличены, плотно-эластической консистенции, не спаяны с подлежащими тканями.
При пальпации: жевательные (masseter) и височные (temporalis) мышцы слабо болезненны, напряжены с обеих сторон. Открывание рта не затруднено, безболезненное, наблюдается девиация влево и вправо. При бимануальной пальпации ВНЧС выявлены безболезненные щелчки справа.
Осмотр полости рта
Преддверие рта среднее: Прикрепление уздечки языка, уздечки верхней губы по отношению к вершине сосочка десны без особенностей. Слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета, без патологических изменений, язык не увеличен в размере.
Прикус: по ортогнатическому типу, нефиксированный
Зубные ряды: непрерывные
Диагноз: генерализованная горизонтальная повышенная стираемость зубов декомпенсированной формы (средняя степень выраженности), Периодонтит зубов 3.6, 3.7, 3.8. Кариес зуба 2.1. Отсутствие искусственной коронки зуба 2.6.
Дополнительная информация: наличие гастроэзофагеального рефлюкса.
Рентгенологическое исследование: сделана ОПТГ рис.67 со свинцовыми маркерами по результатам электронной аксиографии.
Изменение окклюзионной поверхности резцов верхней и нижней челюстей (выраженная стираемость), травмирующая окклюзия в области резцов нижней челюсти. Выраженные фасетки стирания жевательных зубов. Отсутствие сбалансированной динамической окклюзии боковой и передней группы зубов.
Была проведена комплексная клинико-инструментальная диагностика гипсовых моделей в полностью программируемом на индивидуальную функцию артикуляторе и аппаратурная диагностика: ЭМГ, ЭАГ, ЭОГ аппаратом T-Scan, ТРГ в боковой проекции.
Окклюзиографию аппаратом T-Scan проводили на этапе диагностики, на второй неделе пользования временными коронками-прототипами, а также на второй неделе после фиксации окончательных ортопедических конструкций. Изучали следующие параметры: баланс окклюзии, наличие преждевременных контактов, характер окклюзионных контактов (точечный/плоскостной).
При первом исследовании наблюдались лишь плоскостные контакты, с преобладанием контактов боковых зубов справа, наличие преждевременных контактов в области зубов 2.8., 2.4, 1.6, 1.7, смещение вектора окклюзии вправо, практическое отсутствие контактов во фронтальном отделе, баланс окклюзии составил 58% на правой стороне и 42% - на левой.
При втором исследовании – баланс окклюзии составил 53:47, отсутствие преждевременных контактов, нормализация вектора окклюзии (силы), появление точечных контактов во фронтальном отделе.
При третьем исследовании – баланс окклюзии 51:49, отсутствие преждевременных контактов, появление точечных контактов в области фронтальной и жевательной группы зубов.
Состояние кранио-мандибулярных мышц анализировали при проведении их бимануальной пальпации и электромиографического исследования с помощью аппарата «Синапсис» (Нейротех) до лечения, в период пользования временными коронками (через 2 недели после их фиксации), и через две недели после фиксации окончательных ортопедических конструкций. Данные, полученные после автоматического подсчета результатов ЭМГ представлены в табл. 39, 40, 41.
В результате ЭМГ исследования обнаружили незначительное преобладание активности жевательных мышц в покое (в сравнении с нормой), а также преобладание активности височных мышц над жевательными при пробе «cжа-тие», явное нарушение синнергичности работы мышц при пробе «сжатие» и незначительное при – «покое». Данные, полученные до лечебных манипуляций, использовались как точка контроля для дальнейшего лечения.
Электронное аксиографическое исследование проводили п аппаратом «Cadiax compact» и программным обеспечением «Gamma Dental Software» фирмы «Gamma Dental GmbH». Результаты аксиографического исследования представлены на рис. 71-74.