Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возрастные особенности строения верхней челюсти и их значимость в практике врача-ортодонта. (Обзор литературы) 10
1.1. Клинико-анатомические характеристики внешнего строения верхней челюсти 13
1.2. Внутриорганное строение верхней челюсти у детей 24
1.3. Анализ основных оперативных вмешательств на верхней челюсти , 29
Глава 2. Материал и методы исследования. 34
2.1.Краниологические методы исследования 34
2.2. Изучение верхней челюсти у детей с использованием методов рентгенографии 39
Результаты собственных исследований
Возрастная изменчивость в строении внешних структур верхней челюсти .43
Возрастная изменчивость в строении внутриорганных структур верхней челюсти челюсти 88
Примеры использования полученных данных морфометрии в ортодонтической практике 113
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования .127
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы
- Анализ основных оперативных вмешательств на верхней челюсти
- Изучение верхней челюсти у детей с использованием методов рентгенографии
- Возрастная изменчивость в строении внутриорганных структур верхней челюсти челюсти
- Примеры использования полученных данных морфометрии в ортодонтической практике
Введение к работе
Актуальность проблемы
Совершенствование методов диагностики, расширение технических средств, направленных на повышение эффективности ортодонтических вмешательств, устраняющих деформации и аномалии лицевого отдела головы, требуют нового подхода к вопросам, которые казались бы достаточно изученными. Кроме того, сочетание ортодонтического лечения с хирургическими методами требует знания анатомических деталей верхней челюсти (Ломакин М.В, 2001; Робустова Т.Г.,2003; Мураев А.А.,2006; Камарницкий О.В., 2012; Odman J.K. et al.1991;Diedrich P.,1993;Wehrbein H.,1994). Все более необходимыми становятся данные, содержащие метрическую точность в определении формы, топографии, возрастных и индивидуальных особенностей структур челюстно-лицевой области (Камарницкий О.В., 2012; Kanomi R.,1997; Park H.S.,1999). Неслучайно Д.Е.Карлсон (2009) отмечает, что «для того чтобы познать основы окклюзии, нужно разобраться в пространственных взаимоотношениях верхней челюсти с остальными костями. Связь верхней челюсти со всеми основными органами лицевого отдела головы создает определенную уникальность ее строения и вызывает большой интерес среди специалистов самых различных направлений. Множественная заинтересованность различных направлений осуществляется на фоне появления современных способов выполнения как диагностических, так и лечебных приемов. Вместе с тем растёт риск осложнений, с которыми сталкиваются хирурги. Подтверждается истина, что «без достаточного знания анатомии врач работает вслепую, подвергая больного риску» (V.Vacher,2006). Научных исследований, в которых были бы изложены данные о строении костных структур лица у детей, включая и верхнюю челюсть, особенно внутриорганных их структур, без патологических изменений крайне мало (Степаненко В.В.,2005; Schumacher G.H., 1976; Rochen J.W., 1992). Их отсутствие затрудняет ориентирование в слоях лицевого отдела головы, где плотность жизненно важных образований
чрезвычайно высока. К тому же ценность этих данных значительно возрастает, если они получены на основе результатов возрастных и индивидуальных закономерностей в строении. Следует отметить и то, что из всех интраорганных структур верхней челюсти в литературе, приводятся сведения, в основном, о строение верхнечелюстной пазухи (Пэттен Б.М.,1959; Никитюк Д.Б. 1983; Робустова Т.Г., 2003; Gaudy J.F., 2004). Авторы, не ставя специальной цели в изучении пазухи, характеризуют ее с различных позиций. Одна группа исследователей (Пэттен Б.М., 1959; Станек И., 1977; Гатальский В.И., 1998) приводит данные о постнатальных изменениях в развитии верхнечелюстной пазухи. Другие авторы, показывая хирургические способы лечения воспалений верхнечелюстной пазухи (Николаев Р.М., 1999; Робустова Т.Г.,2003; Литвиненко О.М., 2003), дают лишь общую характеристику ее параметров у детей и взрослых пациентов, обращая особое внимание на взаимоотношение дна пазухи с верхушками корней зубов. Ряд исследований (Кулаков А.А..Рабухина Н.А., Адонина О.В., 2003; Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А.,2006) посвящён методам и значениям спиральной компьютерной томографии при заболеваниях челюстно-лицевой области, характеризуют верхнечелюстную пазуху в случаях нанесения травм, сопровождающихся нарушением целостности костных структур средней области лица. А.А.Зубарева (2000) подробно изучила строение околоносовых пазух, в том числе и sinus maxillaries, используя метод магнитно-резонансной томографии. Специальные исследования, в которых были бы приведены данные о детальном строении других эндооссальных структур верхней челюсти, о строении и топографии коркового и губчатого вещества стенок ее полости у детей разных возрастных групп отсутствуют. Необходимость в морфологических исследованиях подчеркивается тем, что один из основоположников отечественной стоматологии Д.А.Калвелис (1961) предлагал назвать изучение тканевых преобразований, наблюдаемых при ортодонтическом лечении, лечебной морфологией, по аналогии с возрастной или экспериментальной морфологией. Хотелось бы подчеркнуть, что именно в стоматологии раньше, чем в какой-либо другой области медицины, врачи
научились использовать пластические свойства костной ткани и сознательно управлять ими в целях устранения различных аномалий зубочелюстной системы. Все вышеизложенное и явилось причиной к постановке цели и задач данного исследования.
Цель исследования: Совершенствование методов диагностики и комбинированного способа ортодонтического лечения на основе учета возрастных особенностей строения верхней челюсти.
Задачи исследования
-
Представить морфометрические данные о возрастной изменчивости внешних структур верхней челюсти, выявить их количественные и качественные изменения с учетом выполнения комбинированных способов ортодонтического лечения.
-
Изучить особенности топографо-анатомических соотношений верхней челюсти с пограничными костными структурами у детей разных возрастных групп, показать возможности их использования в качестве ориентиров при комбинированном ортодонтическом лечении.
-
Дать характеристику эндооссальным анатомическим образованиям используя методы лучевой диагностики.
-
Показать возможности применения полученных морфометрических данных на клинических примерах в практической ортодонтии.
Новизна исследования
С учетом внедрения новых методов диагностики, способов лечения, ведения реабилитационного периода в комбинированной ортодонтической практике выполненная работа впервые показывает основные принципы строения верхней челюсти у детей различных возрастных групп.
На основе генетических факторов и возрастной изменчивости впервые представлена функциональная классификация составных частей верхней
челюсти с учетом использования полученных данных в ортодонтической практике. В представленной работе впервые использовано сочетание современных методов исследования (КТ и МРТ) с классическими методами, используемыми как отечественными, так и зарубежными морфологами. Использование большого количества анатомических препаратов позволило впервые выявить возрастную изменчивость структур лицевого черепа, определить особенности частей верхней челюсти, которые являются или ориентирами или объектами непосредственного вмешательства. Полученные характеристики внутриорганного строения верхней челюсти на основе использование КТ у детей разных возрастных групп, впервые позволяют определить возрастные особенности рельефа кортикального слоя верхней челюсти, строение и топографию ее эндооссальных элементов с учетом возможных осложнений при комбинированных ортодонтических вмешательствах
Практическая значимость работы
Данные о возрастной изменчивости в строении и топографии анатомических образований верхней челюсти, используемых в качестве ориентиров для анализа и расшифровки имеющихся программ, могут быть использованы в качестве дополнения и дальнейшего их совершенствования. Результаты исследования толщины кортикального слоя и площади губчатого вещества в отдельных участках тела челюсти, небном и альвеолярном отростках, могут быть объективными показателями в оценке мест, размеров и способов имплантационных операций. Полученные анатомические данные могут быть одной из основ в выработке алгоритмов разрабатываемых методов лечения. Различие толщины кортикального слоя в отдельных структурах верхней челюсти определяется ее соотношениями с пограничными анатомическими образованиями, сокращением прикрепляющихся мышц и давлением корней зубов. При «чтении» рентгенограмм необходимо учитывать данные о возрастных закономерностях строения верхней челюсти, отдельных ее частей, что может способствовать повышению качества диагностики и умению различать патологические
проявлению от особенностей, свойственных строению зубочелюстной ребенка данного возрастного периода.
Положения, выносимые на защиту
-
Анализ строения лицевого черепа, учитываемый в ортодонтической практике, кроме данных об изменениях, свойственных горизонтальному и вертикальному типу, может быть дополнен сведениями об изменениях, характерных для нейрального и соматического типов развития частей верхней челюсти.
-
Парность верхних челюстей предопределяет особенности строения и топографии анатомических структур, используемых в качестве ориентиров в диагностике и лечении зубочелюстных аномалий у детей всех возрастных групп.
-
Возрастная изменчивость внутриорганного строения верхней челюсти, отдельных ее частей, определяется развитием органов, расположенных в пограничных с челюстью полостях. В позднем пренатальном и раннем постнатальном периодах развития к ним следует отнести органы зрения, верхние дыхательные пути и пищеварительные пути. В дальнейшем – структуры жевательного аппарата.
-
Толщина кортикального слоя, количество губчатого вещества в разных участках верхней челюсти у детей различны и могут быть приняты в качестве объективной оценке условий при выполнении комбинированного ортодонтическоого лечения.
-
Использование в диагностике и комбинированном ортодонтическом лечении, рекомендуемых костных ориентиров, принятых международным анатомическим комитетом и используемых в нашей работе позволит стандартизировать полученные результаты при клинических исследованиях, сопоставить их с данными теоретических разработок как отечественных, так и зарубежных авторов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии МГМСУ им.А.И.Евдокимова, доложены на конференциях, симпозиумах, опубликованы в печати. Материалы диссертации включены в содержании двух Руководств для врачей-стоматологов, используются на лекциях и практических занятиях, проводимых как со студентами, так и с ординаторами и аспирантами кафедры.
Личный вклад автора
В соответствии с поставленной целью и задач исследования, автором лично, подобран, проанализирован научный материал по теме диссертации, освоены использованные методы. Проведены измерения размеров структур, которые входят в состав верхней челюсти. Для выявления соотношений определены размеры лицевого и мозгового черепа. С целью выявления деталей во внешнем и внутреннем строении верхней челюсти автором изучены рентгенограммы (ТРГ), компьютерные томограммы (49 шт.) из архива кафедры ортодонтии. Проведен анализ результатов 21 клинического случая. Все цифровые данные по всем разделам запланированного научного исследования автором были статистически обработаны.
Апробация работы
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры ортодонтии МГМСУ им. А.И.Евдокимова, доложены на конференциях, симпозиумах, опубликованы в печати. Материалы диссертации включены в содержании двух Руководств для врачей-стоматологов, используются на лекциях и практических занятиях, проводимых как со студентами, так и с ординаторами и аспирантами кафедры.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования отражено в 12 работах, в том числе 4 работ в журналах, рекомендованных ВАК
Минобрнауки России. Кроме того, материалы автора включены в 2-х руководствах: «Клиническая анатомия челюстей» (издат. БИНОМ, Москва) и «Клиническая анатомия скелета лица» (издат. LAP LAMBERT Academic Publishing).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 173 отечественных и зарубежных источников. Включает 10 таблиц. 96 рисунков.
Анализ основных оперативных вмешательств на верхней челюсти
Верхняя челюсть, занимая центральное положение в скелете лица, в своем строении зависит не только от развития зубочелюстной системы, но и от ряда органов, лежащих в пограничных полостях. Е участие в построении глазницы, полости носа, структур глубокой области лица не только обеспечивает нормальное функционирование заполняемых органов этих полостей, но и отражает их состояние на внешнем и внутреннем строении. Входя в состав челюстного отдела черепа, является производной 1 и 2 жаберных дуг. По мнению В.С.Сперанского (1988) у наземных позвоночных хрящи первичных жаберных дуг редуцируются, челюстной отдел образуют покровные кости. У эмбриона (Фалин Л.И.,1976) верхние челюсти участвуют в формировании нижней части латеральной стенки полости носа и располагаются под нижними носовыми раковинами. Между двумя челюстями закладывается в качестве особого скелетного элемента межчелюстная, или резцовая, кость. В международной анатомической номенклатуре (2003) данное анатомическое образование обозначается как os incisivum - резцовая кость. Характеризуя эмбриональный период развития В.С.Сперанский (1988) отмечает, что « верхняя челюсть распространяется по латеральной поверхности носовой капсулы и становится важной составной частью полости носа». Благодаря росту во всех направлениях и развитию отростков она приобретает доминирующее положение в среднем отделе лицевого черепа. Однако, по мнению Ю.М.Лопухина (2001), верхняя челюсть занимает верхний этаж лицевого черепа. В эту же часть лицевого черепа входят 2 скуловые кости, 2 небные кости, 2 носовые кости, 2 слезные кости, 2 нижние носовые раковины и сошник.
Помимо участия в формировании стенок полости носа и полости рта, верхняя челюсть образует стенки подвисочных и крыловидно-небных ямок и глазницы (Лопухин Ю.М., 2001).
Верхняя глазничная поверхность тела челюсти (facies orbitalis) отделяют полость верхнечелюстной пазухи от одной из самых сложных анатомических образований тела человека – глазницы. Глазница с основным ее содержимым, к которому относятся, прежде всего, глазное яблоко и зрительный нерв, имеет форму, обеспечивающую наиболее эффективное использование периферического отдела зрительного анализатора. Опережающий генетический фактор ее развития, во многом определяет форму и параметры верхнечелюстной пазухи. Однако, в большинстве морфологических работ, в которых авторы ставили цель изучить лицевой скелет, в том числе и верхнюю челюсть с ее пограничными образованиями (Сперанский В.С.,1988; Горбачев Д.С.,1998; Bercovitz B., Holland G., 1978; Lang J.et al.,1984; Scheder H.,1987;), приведены лишь общие, однотипные сведения.
Неслучайно, G.Hayek et al. (2006) и J.C Marchal (2006) отмечают, что сведений о строении верхней стенки sinus maxillaris , о ее взаимоотношениях с пограничными анатомическими областями, в том числе и с полостью глазницы, явно недостаточно. Авторы в своих исследованиях, выполненных на трупном материале методом послойного анатомического препарирования, приводят данные о топографической анатомии стенок верхнечелюстной пазухи, в том числе и стенки, отделяющий пазуху от орбиты. . К сожалению, в их работе отсутствуют данные о возрастных особенностях в строении глазничной поверхности тела верхней челюсти. Не восполняют этот недостаток и сравнительно недавно опубликованные исследования ряда авторов (Гайворонский И.В., с соавт.1998; Горбачев Д.С., 1998; Самотесов П.А., Большаков И.Н., Волегжанин И.В., 2004; Гусева Ю.А., 2005; Матрос-Таранец И.Н., с соавт., 2006; Gentry L.R. 1998).
Ж.Ф.Годи (2009), характеризуя глазничную поверхность тела верхней челюсти, отмечает, что она образует большую часть нижней стенки глазницы и, направляясь вперед и наружу, слегка наклоняется вниз. Глазничная поверхность гладкая и имеет треугольную форму. Сзади, как считает автор, ее дополняет глазничный отросток небной кости. В этом месте начинается подглазничная борозда, которая продолжается в одноименный канал, открывающийся одноименном отверстием. Именно в этом канале проходят передние и средние верхние альвеолярные ветви подглазничного нерва.
Заслуживают внимания, с точки зрения оперативной хирургии, и анатомо-топографические обоснования доступов к содержимому глазницы путем трепанации одной из стенок верхнечелюстной пазухи. Данный доступ подробно описан в работе Т.Г.Робустовой (2006). Его использование позволяет проникнуть в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата (Стародубцев В.С., 1981).
Изучение верхней челюсти у детей с использованием методов рентгенографии
В работе был использован анатомический материал - черепа детей разных возрастных групп, взятых из краниологической коллекции им. профессора Б.А.Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. Кроме того, были использованы препараты из кафедры ортодонтии нашего университета, а также кафедры анатомии человека ММА им. Н.А.Сеченова.
При планировании краниологических методов, выбор ориентиров на черепах, включал костные структуры, которые рекомендованы в основных работах как анатомов теоретиков (Воробьев В.П., 1932; Куприянов В.В., Стовичек Г.В.,1988; Сперанский В.С., 1988;), так и ученых - практиков (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964; Schumacher G., 1968), чьи методы нашли свое широкое применение в практической медицине. Естественно многие из выбранных нами приемов используются и в практике врача-стоматолога.
Помимо краниометрических данных был проанализирован материал, который был получен с применением компьютерной томографии. Данный метод широко используется во всех направлениях медицины, в том числе и ортодонтии.
Здесь следует отметить, что применение компьютерной (КТ) и магнитнорезонасной (МРТ) томографии, с последующей цифровой обработкой полученного материала, значительно расширяет возможности изучения костных структур. Однако в основном он применяется в диагностике при устранении аномалий и деформаций, отмечаемых в различных отделах тела человека. Его использование в целях изучения анатомии крайне мало (Гайворонский А.И., Яковлева А.А., 2014).
Перед выполнением краниометрического исследования на черепе его устанавливали в определенном положении с помощью краниостата (рис.2.1.1). Большинство исследователей используют установку черепа в горизонтальной ушно-глазничной или франкфуртской плоскости, проводимой через верхние края наружных слуховых отверстий (porus acusticus externus) и нижнего края левой глазницы.
На каждом из черепов было выполнено по 36 измерений. Общую оценку зависимости исследуемых размеров верхней челюсти от формы черепа выполняли по поперечно-продольным указателям. Известно (Сперанский В.С., 1988), что главными размерами черепа являются его длина, ширина и высота. Длину черепа большинство авторов рассматривают как расстояние от назиона до базиона. Но, по В.П.Алексееву и Г.Ф.Дебецу (1964) этот размер измеряется от назиона до опистиона, то есть, основание черепа включает в свой состав и большое затылочное отверстие.
Из многочисленных инструментов, используемых в краниологии для измерения, нами были взяты толстотный циркуль и скользящий циркуль. Данные приборы наиболее простые в употреблении и широко используются и в настоящее время (рис.2.1.2). и в настоящее время (рис.2.1.2).
Так, например, высоту верхней челюсти измеряли от верхней точки, взятой на ее лобном отростке, до простиона. В отдельных руководствах этот параметр описан как расстояние от назиона до простиона. Но назион не является образованием верхней челюсти. Ширина maxilla соответствовала расстоянию между зигомаксиллярной точкой и срединной плоскостью, которая проводилась между центральными резцами. На рис. 2.1.4. представлены ориентиры, лежащие на верхней челюсти, главным образом, на подвисочной и частично передней поверхности тела челюсти.
Параметры, измеряемые на верхней челюсти.1-высота верхней челюсти, 2-ширина верхней челюсти, 3-высота тела челюсти, 4-ширина тела челюсти,5- высота лобного отростка, 6-ширина лобного отростка, 7-ширина скулового отростка,8-высота скулового отростка показаны размеры структур, входящих в состав костного неба. Учитывая особую значимость данных структур для ортодонтического лечения мы старались представить их более подробно, чем это изложено в общих краниометрических руководствах. Рис.2.1.6. Параметры, измеряемые на костном небе. 1- длина костного неба, 2-ширина костного неба, 3-длина 1-ой части срединного шва, 4-длина 2-ой части срединного шва, 5- длина 3-й части срединного шва. 6-длина небного отростка, 7 – длина горизонтальной пластинки небной кости.
До настоящего времени рентгенологический метод является главным для изучения костных структур тела человека, в том числе и черепа (Рабухина Н.А., Гунько В.И.,1993; Воробьев Ю.И.,1997 и др.). По данным Т.Ф.Виноградовой (1976) рентгенологическое исследование позволяет получить около 80% всех диагностических показателей, касающихся состоянию различных элементов зубо-челюстной системы.
Телерентгенограммы были выполнены с использованием аппарата Proscan фирмы Planmeca (Финляндия). Расстояние от головы до рентгеновской трубки составляло 150 см, напряжение 80 кВ, время экспозиции 1,6 – 2,0 сек., сила тока 10 мФ. Пучок лучей направляли на область наружного слухового прохода. Расшифровка и анализ телерентгенограмм в боковой проекции проводили по программе, разработанной на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ (зав. кафедрой член корр. РАМН, профессор Л.С.Персин). Данные при использовании компьютерной томографии получены на спиральном томографе 1V поколения Picker – PQ 2000» (Picker ,CША). При сканировании использовались следующие технические параметры: kV-120, mAS- 175-200; шаг томографирования 2-3 мм при толщине среза 2-3 мм. Спиральное сканирование проводили в аксиальной и в коронарной проекциях, а реконструкцию изображения – в стандартном режиме (STD+). Поле обзора соответствовало зоне лица. Имеющаяся масштабная шкала на КТ-грамме позволяет измерять параметры анатомического образования на каждой компьютерной томограмме (рис. 2.2.1).
Возрастная изменчивость в строении внутриорганных структур верхней челюсти челюсти
У взрослых высота верхней челюсти колеблется в пределах от 25 до 38 мм. (Кузнецова Л.В.,1975). В.В.Бунак (1964) считает, что высота верхней челюсти у ребенка в возрасте до года равна 27,6 мм. Но автор, при измерении высоты челюсти, использовал расстояние между назионом и простионом.
Здесь необходимо отметить, что провести сравнительный анализ с данными других авторов крайне затруднительно. Выбор использованных ориентиров и подбор материала не одинаков. Так, например, А.Л.Шнейдер (1939) измерял параметры верхней челюсти, используя 113 трупов, в возрасте от рождения до 2-х лет. В.В.Степаненко (2005) для изучения особенностей верхней челюсти использовала черепа детей различного возраста.
Помимо ширины и высоты верхней челюсти, исследована и ее длина. Данный параметр в отдельных клинических исследованиях обозначается как длина основания верхней челюсти. измерения осуществлялись на рентгенограммах, в связи с чем в состав верхней челюсти была включена и протяженность горизонтальной пластинки небной кости.
Результаты нашего исследования представлены в табл. 3.1.3. Т.а б л и ц а 3.1.3. Возрастные изменения (в мм) длины верхней челюсти
Отростки верхней челюсти. Лобный отросток, по сути, у новорожденного составляет основную массу челюсти (рис.3.1.10.). Формируя части подглазничного и медиального краев входа в глазницу его поверхность является местом прикрепления круговой мышцы глаза (M. orbicularis oculi). Вс это подчеркивает ведущую роль органа зрения, его вспомогательного аппарата, в процесс формирования верхней челюсти в ранних возрастных периодах.
Помимо изменений величин, свойственных возрасту, изменяется и IE. Так, ширина верхней челюсти, во всех возрастных периодах, увеличивалась равномерно. Вместе с тем высота верхней челюсти в период от рождения до года, в сравнении с последующим периодом (от 3 до 7 лет), изменялась значительно. IE колебался в пределах 182-189 единиц. С возрастом данный показатель заметно снижался и в 12 – 18 лет составлял около 106 – 110 единиц относительно предыдущего возрастного периода. При этом длина лобного отростка, который принимает участие в формировании стенок глазницы и в своем развитии связан с органом зрения, в начальном постнатальном периоде (до 3-х лет), имеет большую относительную величину. Его размер был почти в 2 раза больше высоты тела челюсти. Отростки верхней челюсти. Из всех четырех отростков верхней челюсти для стоматологов, включая и ортодонтов, наибольшее значение имеют сведения о детальном строении альвеолярного и небного отростков (3.1.11.).
Альвеолярный отросток у взрослых представляет собой дугообразно изогнутый костный вал, начало которого расположено на уровне срединной линии лица, а окончание представлено альвеолярным бугром.
Его постнатальные изменения сопровождаются прорезыванием отдельных зубов на верхней челюсти и формированием зубного ряда. У ребенка в возрасте 2,5 года выявлено прорезывание частей коронок отдельных групп зубов, но формирования отростка, определение его контура, отделенного от массы тела верхней челюсти, не наступает (рис.3.1.12.).
И только к 3-4 годам можно говорить о наличии альвеолярного отростка со сформированным зубным рядом молочных зубов (рис. 3.1.13). Характерна и форма верхней зубной дуги у детей данного возраста.
Как известно, в стоматологии за «дугу зубного ряда» принимают линию, проведенную через вестибулярные края режущих краев (поверхностей) коронок правой и левой верхней челюсти.
Верхний ряд постоянных зубов у взрослых образует верхнюю зубную дугу, которая обычно имеет эллиптическую форму. В данном случае при молочном прикусе зубная дуга имеет полукруглую форму.
С возрастом у детей средних и старших возрастных групп продольные размеры челюстей увеличиваются значительнее, чем поперечные, и зубная дуга приближается к эллиптической форме (рис. 3.1.14).
Ширина альвеолярного отростка с зубным рядом молочных зубов (рис.3.15) на уровне центральных резцов (а) почти одинакова с шириной, измеряемой на уровне вторых моляров (б).
Наиболее узкая часть альвеолярного отростка находится на уровне клыка (в). На рис. 3.1.15 представлен альвеолярный отросток у детей с молочным прикусом. На рисунке видно, что ширина альвеолярного отростка у ребенка с молочными зубами на уровне центральных резцов (а) почти одинакова с шириной, измеряемой на уровне вторых моляров (б). Наиболее узкая часть отростка находится на уровне молочного клыка (в).
Данный факт (рис.3.1.16) объясним тем, что резцы. молочные и формирующиеся постоянные (а), располагаются в толще альвеолярного отростка друг за другом, а постоянный клык (б) расположен над верхушкой молочного клыка. Из всех постоянных зубов он занимает наиболее верхнее положение и проделывает наибольший путь при становлении в зубной ряд. Длина альвеолярного отростка у детей разного возраста представлена в табл. 3.1.2. Длина альвеолярного отростка Т а б л и ц а 3.1. Возраст (годы) Длина альвеолярного отростка (в мм) Пределы колебания M+m 0 - 3 13 18 15,1 + 0,11 3 - 7 17 23 17,8 + 0,19 7 - 12 19 29 24,5 + 0,16 12 - 18 24 39 32,9 + 0,17 p 0,001; p 0,05 Альвеолярный отросток, из всех частей верхней челюсти наиболее подвержен возрастным изменениям, которые связаны, прежде всего, с развитием, прорезыванием и выпадением зубов. У новорожденных альвеолярный отросток содержит альвеолы молочных резцов, клыка и молочных моляров. По нашим данным длина альвеолярного отростка увеличивается от 15,1 (+0,11) мм, наблюдаемая у новорожденных до 32,9+0,17 мм, выявляемая у детей 12 – 18 лет.
Примеры использования полученных данных морфометрии в ортодонтической практике
Разнообразие вмешательств на верхней челюсти у детей различных возрастных групп настолько велико, что дать характеристику учета всех закономерностей их строения не представляется возможным. В связи с этим мы в качестве примеров остановимся на характеристиках анатомических образований верхней челюсти, которые используются врачами – ортодонтами.
Верхняя челюсть, по своему развитию и положению, по сути является комплексным образованием состоящим или из непосредственных объектов вмешательства, или ориентирами. Диагностика предшествует всякому оперативному вмешательству, в том числе и на челюстях. Очевидно, что врожденные и приобретенные деформации в лицевом отделе головы могут привести к тому, что форма, размер и расположения верхней челюсти, отдельных ее частей будут отличаться от нормы. Для диагностики и лечение этих нарушений необходимы ориентиры. Точность знаний в строении структур верхней челюсти у детей, используемых в качестве ориентиров, их взаимоотношений с другими частями лицевого и мозгового черепа, является одной из составных частей, повышающих ее эффективность.
К таким ориентирам на верхней челюсти относится точка «А», нижний край глазницы, передняя и задняя носовая ости, скулоальвеолярный гребень. Для обозначения отдельных структур верхней челюсти используются различные параметры.
В настоящее время рентгенологическое исследование остается основным методом изучения лицевого черепа, включая верхнюю и нижнюю челюсти, на живом человеке. По мнению Н.А.Рабухиной, В.И.Гунько и др. (1993), оно позволяет изучить форму, отдельные параметры и внутреннюю структуру ткани, не нарушая их целостность. В краниологии используют несколько рентгенологических методов. К ним следует отнести безконтрастную рентгенографию, стереорентгенографию, томографию и компьютерную томографию. С тех пор, как W.Broadent в 1931 году ввел в качестве метода исследования боковую ТРГ головы, было предложено несколько методик цефалометрического анализа. В стоматологической практике в диагностике и при лечении патологических процессов, локализованных в челюстях, широко применяют телерентгенографию (ТРГ), компьютерную томографию (КТ), а также магнитно-резонансную томографию (МРТ).
Если рентгенологическое, телерентгенологическое исследования можно назвать классическими, традиционными, то компьютерную и магнитно-резонансную томографию следует считать сравнительно новыми современными методами. На рис.3 3.1 представлены 3 метода, выполненные с одного и того же объекта: ТРГ, КТ и МРТ.
На ТРГ головы в боковой проекции можно определить продольные размеры верхней челюсти. Ряд авторов (Ужумецкене И.И.,1970; Гиоева Ю.А.,Персин Л.С.,2001) считают, что телерентгенография дает возможность не только отличить деформацию структур лицевого черепа от анатомических вариантов, но и выявить изменения в строении мягких тканей лица. Особенно широко использование данного метода отмечается в ортодонтии. Существуют специальные установки, например « Ортоцеф -10» фирмы «Сименс» (Германия).
Телерентгенографическое исследование черепа дает возможность оценить размеры и взаимоотношение отделов лицевого черепа, как в норме, так и при патологии. Полученные рентгеновские снимки черепа используют для проведения антропометрических измерений. Сложность строения лицевого черепа, многочисленные наложения отдельных костных структур часто требуют выполнение рентгенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях, прямой и боковой (Воробьев Ю.И., 1998). Телерентгенография в прямой проекции позволяет диагностировать аномалии зубочелюстной системы в поперечном направлении, в боковой проекции, главным образом, в сагиттальном направлении. Другими краниометрическими методами это сделать невозможно.
Ряд авторов (Ужумецкене И.И.,1970; Гиоева Ю.А.,Персин Л.С.,2001) считают, что телерентгенография дает возможность не только отличить деформацию структур лицевого черепа от анатомических вариантов, но и выявить изменения в строении мягких тканей лица. Помимо определенных преимуществ, по сравнению с другими рентгенологическими методами, ТРГ не лишена и некоторых недостатков, которые связаны не с техническими возможностями соответствующей аппаратуры, а с унификацией в определении используемых ориентиров. Не случайно Е.Н.Жулев, Н.А.Рабухина (1990) указывают, что рентгеноцефалометрический анализ у разных авторов отличается «субъективизмом при маркировке анатомических ориентиров».
В качестве примера, характеризующего различие в строении структур челюстей, определяемых на телерентгенограмме и анатомическом препарате, можно указать на методы, измерения основных параметров верхней челюсти. Так, например, на телерентгенограмме головы, выполненной в боковой проекции, расстояние между передней и задней носовой остью обозначают как плоскость «основания» верхней челюсти (Аникиенко А.А., Лаботкина Р.О., 19911) .
Вместе с тем, в Международной анатомической терминологии (2003) понятие «основание верхней челюсти» отсутствует. Кроме того, как это видно на рис. 3.3..2. задняя носовая ость (SNP) находится не на верхней челюсти, а на горизонтальной пластинки небной кости.
Важно отметить и то, что верхняя челюсть, также как и небная кость, являются парными образованиями и поэтому передние и задние ости также по 2 на каждом черепе (рис.3.3.3).
Следует заметить, что J, Carlson (2009) предлагает рассматривать верхнюю челюсть, на основе функциональной общности, совместно с небной костью. Данные структуры выделены в понятие «верхнечелюстной комплекс». Вероятно, и следует характеризовать пространственное расположение верхней челюсти, основываясь на названных выше ориентирах (SNA – SNP), вместе с небной костью. В целом отростки этих двух костей образуют костное небо. Костное небо является местом, которое вызывает особый интерес среди стоматологов, использующих в качестве опоры зубные имплантаты. (Wehrbein H., 1994; Schweizer C., 1998;). Уже в 1970 г.L.Linkow в журнале Clinical Orthodontis сообщал о возможностях применения имплантов в рамках ортодонтического лечения. С тех пор многие специалисты использовали остеоинтегрированные импланты в комбинации с ортодонтическом лечении. «Доказано, что абсолютную опору, имплантаты, можно эффективно использовать для решениях различных ортодонтических задач, таких как дистальное перемещение зубов, мезиальное смещение боковой группы зубов, выравнивание моляров, дистальное перемещение моляров, коррекция перекрестного ножницеобразного прикуса, коррекция срединной линии, интрузия передней и боковой группы зубов, коррекция наклона окклюзионной плоскости» (Sung J.H., 2005). C. Schweizer (1998) считает, что при планировании ортодонтического лечения у детей, в первую очередь надо обращать внимание на анатомические характеристики. При этом, автор указывает на то, что ортодонтическое лечение с использованием имплантатов требует сотрудничество ортодонта, хирурга и ортопеда. A.Costa. M.Raffini, B.Meisen (1998) считают, что микроимплантаты можно устанавливать в области верхней челюсти в толщу передней носовой ости, скулоальвеолярного гребня в пограничной зоне между премолярами и молярами и толщу срединного небного шва. Касаясь, возраста пациентов, которым может быть рекомендован данный способ ортодонтического лечения, то H.Wehrbein (1994) считает, что по возможности имплантаты в ортодонтической практике не должны устанавливаться до завершения формирования кости. Во многом это объясняется тем, что остеоинтегрированные имплантаты тормозят дентоальвеолярное развитие.