Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Опорно-удерживающий аппарат зубов в норме и при некоторых патологических состояниях 10
1.2 Методы оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов 16
1.3 Методы оценки состояния зубочелюстной системы 25
Глава 2. Материал и методы 31
2.1 Общая характеристика пациентов 31
2.2 Клинические методы обследования 33
2.3 Условные обозначения, принятые для разработки программы 35
2.4 Показатели информативности диагностических методов исследования 38
2.5 Статистический анализ полученных данных 39
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1 Компьютерная версия одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского 41
3.2 Вспомогательные функции компьютерной версии одонтопародонтограммы – дополнительная программа «Выбор конструкции протеза» 43
3.3 Клиническая апробация компьютерной версии одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского и программы «Выбор конструкции протеза» 55
3.3.1 Исследование специфичности, чувствительности и точности компьютерного анализа резервных сил пародонта 55
3.3.2 Сравнительный анализ временных затрат при заполнении одонтопародонтограммы с использованием компьютерной программы и без 57
3.4 Клинические примеры применения разработанной компьютерной одонтопародонтограммы с использованием вспомогательных функций программы «Выбора конструкций протезов» 59
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Литература 98
Приложение А 112
Приложение Б 116
Приложение В 140
- Методы оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов
- Вспомогательные функции компьютерной версии одонтопародонтограммы – дополнительная программа «Выбор конструкции протеза»
- Исследование специфичности, чувствительности и точности компьютерного анализа резервных сил пародонта
- Клинические примеры применения разработанной компьютерной одонтопародонтограммы с использованием вспомогательных функций программы «Выбора конструкций протезов»
Введение к работе
Актуальность исследования
Выбор конструкции протезов в клинике ортопедической стоматологии
проводится врачом, основываясь на диагностике состояния опорно-
удерживающего аппарата зубов и определении его функциональных
возможностей (В.Ю. Курляндский, 1977; Х.А. Каламкаров, 1995; В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001; А.Ю. Малый и др., 2002, А. Н. Ряховский, 2010). В свою очередь, функциональные возможности опорно-удерживающего аппарата зуба зависят от степени атрофии костной ткани альвеолы и подвижности зуба (Е.Н. Жулёв и др., 2008). При воспалительно-дистрофических заболеваниях пародонта происходит резорбция альвеолярной кости, увеличивается плечо действующей силы, и соответственно возрастает жевательное давление на пародонт (В.Н. Копейкин, 1999), увеличивается подвижность зубов (Д.В. Богомолов и др., 1998; Н.В. Гинали, 2001). Всё это приводит к уменьшению способности опорных зубов выносить дополнительную жевательную нагрузку, на которую рассчитывают при изготовлении протезов.
Известен способ изучения функциональных возможностей пародонта по его выносливости с помощью гнатодинамометра (Т.И. Ибрагимов, 2002; И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян, 2012, В.И. Шемонаев и др., 2014). Однако, по мнению В.Ю. Курляндского (1977), при заболеваниях пародонта выносливость зубов к нагрузке установить невозможно из-за появившейся патологической подвижности зубов и изменений в рецепторном аппарате. Поэтому В.Ю. Курляндский предложил проводить оценку состояния пародонта по степени атрофии костной ткани альвеолы и выбирать конструкции протезов на основании расчёта резервных сил пародонта по одонтопародонтограмме. Резервные силы пародонта всегда необходимо учитывать при ортопедическом лечении заболеваний пародонта комбинациями съемных и несъемных протезов. Одонтопародонтограмма В.Ю. Курляндского является основополагающим обоснованием правильности постановки диагноза и выбора конструкции протезов (А.Ю. Малый, Е.С. Ирошникова, 2008). Однако до сих пор расчёт коэффициентов
4 выносливости пародонта при выборе конструкции протезов с учётом
выравнивания силовых взаимоотношений между зубами верхней и нижней
челюстей врачам приходится проводить «вручную». Неудобство такого подсчета
сдерживает широкое применение метода в клинической практике. Кроме того,
подсчет «вручную» связан с неизбежными ошибками, что снижает точность
определения резервных сил пародонта и может обусловить неверный прогноз.
Между тем, В.Ю. Курляндский указывал на целесообразность неоднократного
заполнения одонтопародонтограммы и сопоставления результатов при
динамическом контроле за состоянием резервных сил пародонта после
проведенного ортопедического лечения (В.Ю. Курляндский, 1977). До настоящего
времени ни в нашей стране, ни за рубежом не представлен никакой другой столь
информативный, простой в применении и достаточно объективный метод
обследования. Поэтому разработка компьютерной программы, позволяющей
актуализировать применение одонтопародонтограммы, усовершенствовать
методику ее заполнения и анализа, должна способствовать расширению
применения данного метода в клинической практике и оптимизации диагностики
и ортопедического лечения.
Цель исследования
Повышение качества ортопедического лечения на основании более точной диагностики состояния пародонта опорных зубов.
Задачи исследования
1. Разработать компьютерную версию одонтопародонтограммы В.Ю.
Курляндского.
2. Создать компьютерную программу выбора конструкции протезов.
-
Определить чувствительность, специфичность и точность оценки резервных сил пародонта с помощью компьютерной программы.
-
Провести хронометраж подсчета и анализа резервных сил пародонта с помощью компьютерной программы.
5
5. Провести апробацию разработанной программы выбора конструкций
протезов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и
средней степени тяжести.
Научная новизна исследования
Впервые разработана компьютерная версия одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского и программные средства для определения резервных сил пародонта на основе автоматического анализа силовых взаимоотношений между зубами-антагонистами, существенно повысившие точность и чувствительность диагностики состояния пародонта.
Впервые создана компьютерная программа «Выбор конструкции протеза»,
обеспечивающая вспомогательные функции компьютерной версии
одонтопародонтограммы и позволяющая наглядно визуализировать и
оптимизировать процесс выбора конструкции протезов.
Проведена клиническая апробация компьютерной версии
одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского и дополнительной программы «Выбор конструкции протеза», в том числе исследование специфичности, чувствительности и точности компьютерного анализа резервных сил пародонта.
Проведен сравнительный анализ временных затрат при заполнении одонтопародонтограммы с использованием компьютерной программы и традиционным способом.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику компьютерной программы «Выбор конструкции протеза» позволит повысить точность и качество расчёта силовых взаимоотношений между зубами-антагонистами и объективизировать выбор ортопедических конструкций. Применение компьютерной программы «Выбор конструкции протеза» позволит избежать диагностических ошибок по выбору количества опорных зубов при планировании ортопедического лечения несъёмными конструкциями. Занесение данных измерений атрофии костной ткани
6 альвеолы – основного показателя состояния опорно-удерживающего аппарата
зубов и его функциональных возможностей, и автоматического расчёта
коэффициентов для выбора ортопедических конструкций на компьютере
обеспечит возможность более широкого применения данного метода диагностики
в клинической практике.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Компьютерная версия одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского при заполнении её на компьютере наглядно демонстрирует состояние опорно-удерживающего аппарата зубов.
-
Разработанная компьютерная программа «Выбор конструкции протеза» позволяет ускорить процесс диагностики, повысить точность и оптимизировать динамический контроль состояния тканей пародонта после проведенного ортопедического лечения.
-
Компьютерная программа анализа резервных сил пародонта по одонтопародонтограмме способствует правильному выбору конструкций протезов и позволяет ускорить процесс составления плана лечения.
-
Созданная программа «Выбор конструкции протеза» позволяет проанализировать около 23,5 тысяч параметров состояния зубочелюстной системы.
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в подготовке, составлении и написании компьютерной программы «Выбор конструкции протезов». Автор провел клиническую апробацию компьютерной программы по анализу резервных сил пародонта по одонтопародонтограмме. Также принимал участие в осмотре и клиническом обследовании 122 пациентов и дальнейшем их протезировании — изготовил 107 несъемных конструкций, 52 съемные конструкции, произвел 1856 измерений глубины пародонтальных карманов. Обработал и обобщил результаты исследования с помощью методов математического анализа.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре
ортопедической стоматологии и протетики МГМСУ им. А.И. Евдокимова на
занятиях со студентами 3 дневной и 3, 4 курсов вечерней формы обучения
стоматологического факультета и на последипломном уровне с клиническими
ординаторами и аспирантами кафедры. Компьютерная программа «Выбор
конструкции протезов» применяется в клинической практике кафедры и в
отделении ортопедической стоматологии №2 КЦС МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Разработанная программа «Выбор конструкции протеза» внедрена в
информационно-образовательную систему обеспечения качества медицинской помощи «Элестом» и доступна для практического использования врачами на сайте URL .
Апробация работы
Основные положения работы доложены на XXXV Итоговой научной
конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва,
2013); на XXXVI Итоговой научной конференции общества молодых ученых
(Москва, 2014); на Всероссийской конференции «Современные аспекты
профилактики стоматологических заболеваний» (Москва, 2015); на XXXVII
Итоговой научной конференции общества молодых ученых (Москва, 2015); на Всероссийском стоматологическом форуме Дентал Ревю (Москва, 2015); на VI Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2015); на XXXV Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2016); на XXII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2017).
Основные положения диссертационной работы доложены, обсуждены и
одобрены на межкафедральном совещании кафедры ортопедической
8 стоматологии и протетики, кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии
МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Москва, 23 сентября 2016).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и
иллюстрирована 13 таблицами, 22 рисунками. Работа состоит из введения, главы
материал и методы, главы собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций, списка литературы, включающего 109
отечественных и 29 иностранных источников и 3 приложений.
Методы оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов
Различают клинические и аппаратурные методы оценки состояния опорно-удерживающего аппарата зубов. Перкуссия–выстукивание ручкой пинцета или зубоврачебного зонда по зубу. Перкуторный тест проводят при открытом рте, легко постукивая торцом зонда по различным участкам окклюзионной и вестибулярной поверхностям зуба. Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, атрофия костной стенки альвеолы и патологические изменения периодонтальной связки изменяют силу и оттенок звука. По степени болевых ощущений, возникающих при окклюзионной или вестибулярной перкуссии, судят о состоянии околоверхушечных тканей [1, 45, 102, 114]. Постукивание надо проводить, постепенно увеличивая силу удара. Однако удар не должен быть сильным и резким. Если боль возникла при ударе малой силы, не требуется дальнейшего увеличения силы удара. Звуки, получаемые при простукивании, позволяют выяснить состояние пульпы зуба. При перкуссии зуба с погибшей пульпой или с запломбированными каналами звук – приглушенный. Если зуб депульпирован, но каналы не запломбированы, то звук перкуссии – тимпанический.
Зондирование – метод, применяемый для изучения состояния пародонта. Определяют наличие и глубину патологического зубодесневого кармана с помощью углового пародонтологического зонда, на конце которого имеется шарик и на поверхность нанесены насечки [71]. Зонд без усилий вводят в десневую бороздку поочередно со всех сторон зуба [23, 24]. Исследование проводят с вестибулярной, оральной и контактных поверхностей. При зондировании отмечают величину погружения зонда в мм [46]. Глубина десневой бороздки в норме варьирует в зависимости от групп зубов: в области фронтальных зубов – от 0,5 до 1,0 мм, в области боковых зубов – до 2,5 мм [13, 27]. Если величина погружения больше этих значений – говорят о наличии пародонтального кармана. О степени атрофии костной ткани альвеолы судят, сравнивая величину погружения зонда с размером анатомической коронки зуба. Степень атрофии костной ткани альвеолы определяется по наибольшей глубине патологического кармана, полученной при зондировании с различных сторон зуба. Принято считать, что размер анатомической коронки зуба в 2 раза меньше длины его корня. Исходя из этого определяют 4 степени атрофии костной ткани альвеолы: 1 степень – величина погружения зонда составляет половину длины анатомической коронки – атрофия костной ткани альвеолы длины корня зуба, 2 степень – величина погружения зонда равна длине анатомической коронки – атрофия костной ткани альвеолы длины корня зуба, 3 степень – величина погружения зонда равна полуторной длине анатомической коронки – атрофия костной ткани альвеолы длины корня зуба, при погружении зонда выше полуторного размера коронки говорят о 4 степени атрофии костной ткани альвеолы [44, 52]. Пальпация – метод, основанный на покачивании зубов с помощью пинцета или пальцами врача. Покачивание зуба осуществляют в вестибуло-оральном, медио-дистальном и вертикальном направлениях. Оценивают величину смещения зуба относительно его изначального положения или рядом стоящих зубов [42]. Для оценки полученных данных используют классификацию Д.А. Энтина, 1954 г [106]. Различают физиологическую и патологическую подвижность зуба. Физиологическая подвижность при ощутимом покачивании зуба невидима глазу. Выделяют 3 степени патологической подвижности зубов: 1 степень – подвижность зуба только в вестибуло-оральном направлении; 2 степень – подвижность зуба в вестибуло-оральном и медио-дистальном направлениях; 3 степень – добавление подвижности зуба в вертикальном направлении.
Патологическая подвижность зубов является симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, остеомиелита, пародонтита, острой и хронической травмы. Острота человеческого зрения позволяет увидеть различия в перемещении, если оно больше 0,15 мм. Субъективность метода определения величины подвижности зубов «на глаз» очевидна. Невозможность диагностики на ранних этапах, грубая шкала оценки величин подвижности зубов и трудность оценки в динамике ограничивает метод в применении [73].
Существует оценка состояния зубочелюстной системы с помощью различных гигиенических и пародонтальных индексов [28, 48, 49, 50]. Определение индексов основано только на визуальной оценке клинических симптомов заболевания пародонта. Актуальность применения - для оценки заболеваемостью пародонтитом у популяции, объективизация динамики пародонтологического статуса в ходе длительных клинических наблюдений [18, 19, 20, 55, 56]. Однако индексы дают обобщенную информацию о состоянии полости рта и не приближают к объективной оценке состояния пародонта отдельных зубов и правильному выбору конструкций протезов.
Наиболее распространённым дополнительным методом диагностики является рентгенологическое исследование [25, 89, 90, 91]. При различных степенях тяжести заболевания на рентгенограмме выявляется уменьшение вертикальных размеров стенок альвеол. По мнению В.Н. Копейкина, выделяют четыре степени резорбции костной ткани: 1 степень – начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности; 2 степень – снижение высоты межзубных перегородок на длины корня; 3 степень – снижение высоты на длины корня; 4 степень – снижение высоты межзубных перегородок более длины корня [45]. Панорамная рентгенография дает только общее представление о состоянии пародонта. Существенным недостатком этого метода исследования является искажения реальных размеров зубов и кости [9]. Также невозможно оценить состояние костной ткани с вестибулярных и оральных сторон зуба, из-за накладывания более плотной тени тканей корня зуба.
Более точные данные о функциональном состоянии опорно-удерживающего аппарата зубов можно получить с помощью аппаратурных методов диагностики [88]. Известен способ изучения функциональных возможностей пародонта по его выносливости с помощью гнатодинамометра [7, 57, 98]. Аппарат напоминает роторасширитель, на концах которого располагаются щечка для накусывания и опорная площадка. Щечка располагается на исследуемом зубе, площадка опирается на зубы другой челюсти. При сокращении жевательных мышц пациент сжимает зубами концы прибора до легкого ощущения боли в пародонте, при этом на индикаторе дисплея отображается максимальная сила давления в килограммах. Недостаток гнатодинамометрии заключается в том, что измеряется только максимальная вертикальная выносливость пародонта к нагрузке и горизонтальный компонент нагрузки оценить не представляется возможным. Ощущение человеком боли зависит от ряда факторов: врожденного порога болевой чувствительности, психоэмоционального состояния, возраста человека. Термин «легкое болевое ощущение» субъективен сам по себе и каждым человеком воспринимается по-разному. По мнению В.Ю. Курляндского (1977 г), при заболеваниях пародонта выносливость зубов к нагрузке установить невозможно из-за появившейся патологической подвижности зубов и изменений в рецепторном аппарате периодонта.
Ткани периодонта занимают небольшой объем и закрыты костной тканью, и, вследствие этого, недоступны для исследования неинвазивными способами. Одним из способов оценки состояния пародонта является определение механических характеристик системы зуб – периодонт – кость. Определить эти характеристики позволяет измерение смещения зуба относительно челюсти под воздействием сил различной формы и длительности [65, 66, 67, 68, 69, 82]. Большое количество работ посвящено измерению подвижности зубов с помощью различных устройств, основными элементами которых являются механический индикатор перемещения и динамометр [26, 42, 53, 121, 122, 123, 124]. С помощью этих приборов были получены первые данные о подвижности зубов, которая составляет в физиологической норме в среднем 70 мкм. Также с помощью этих методов были получены данные о двухфазности смещения зуба под возрастающей силовой нагрузкой. По мнению Muhlemann H.R. (1954), в первой фазе движения зуба периодонтальные волокна распрямляются и находятся в состоянии готовности к растяжению. Во второй фазе происходит их растяжение и перетекание жидкой составляющей периодонта из областей более высокого давления в области с более низким давлением. В первой фазе смещения зуба, которое происходит при усилии до 100 г, наблюдается значительное его смещение. С помощью этих аппаратов подвижность зубов можно было измерить только на передних зубах и в одном направлении. В силу громоздкости оборудования, большой длительности исследования и большой физической и эмоциональной нагрузки на пациента эти устройства неприемлемы для использования в клинической практике.
Развитие технологий привело к усовершенствованию данной методики и появлению более компактных приборов для диагностики состояния опорно-удерживающего аппарата зуба. Аппараты, как правило, уже не имеют жесткой фиксации на боковые зубы или подбородок пациента. Механический индикатор перемещения заменяется электронным. Эти методы можно обобщённо назвать – динамическими. Динамические методы измерения смещения зубов основаны на приложении к зубу переменной силовой нагрузки и датчика измеряющего относительное перемещение зуба [110, 113, 114, 117, 118, 119, 120, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 133, 135, 136, 137]. По величине смещения зуба при различной силе давления на него, судят о состоянии опорно-удерживающего аппарата зуба.
Вспомогательные функции компьютерной версии одонтопародонтограммы – дополнительная программа «Выбор конструкции протеза»
Была создана программа «Выбор конструкции протеза», предназначенная для расчёта силовых взаимоотношений между зубами-антагонистами в различных клинических ситуациях и анализа резервных сил пародонта для правильного научно обоснованного выбора ортопедических конструкций [77, 79].
Пример расчета коэффициентов, производимый программой «Выбор конструкции протеза». Рассмотрим клинический пример и подсчет коэффициентов программой. Отсутствует зуб 1.7. Планируется мостовидный протез с опорами на зубы 1.8 и 1.6. Для того чтобы определить можно или нельзя изготовить мостовидный протез в данном случае, надо проанализировать степень атрофии костной ткани альвеол опорных зубов и зубов-антагонистов. Врач на основании клинических и рентгенологических данных определяет степень атрофии костной ткани альвеол зубов и вносит данные в программу «Выбор конструкции протеза». Для расчета коэффициентов при выборе конструкции протеза берется степень атрофии костной ткани альвеолы по максимальной величине. Потом находятся суммы коэффициентов опорных зубов и зубов-антагонистов и сравниваются между собой.
При обследовании получены следующие результаты:
Опорные зубы.
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 1.8: щечная поверхность – , дистальная – , небная – и медиальная – . Коэффициент 1,0.
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 1.6: щечная поверхность – , дистальная – , небная – и медиальная – . Коэффициент 1,5.
Зубы-антагонисты. Атрофия костной ткани альвеолы зуба 4.8: щечная поверхность – , дистальная – , язычная – и медиальная – . Коэффициент 1,5.
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 4.7: щечная поверхность – , дистальная – , язычная – и медиальная – . Коэффициент 2,25.
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 4.6: щечная поверхность – , дистальная – , язычная – и медиальная – . Коэффициент 2,25.
В программе «Выбор конструкции протеза» проводятся следующие расчеты.
Опорные зубы и их коэффициенты в одонтопародонтограмме В.Ю. Курляндского в состоянии относительной физиологической нормы.
Зуб 1.8 обозначается кодом С5 – коэффициент 2,0.
Зуб 1.6 обозначается кодом E5 – коэффициент 3,0.
Зубы-антагонисты и их коэффициенты в одонтопародонтограмме В.Ю. Курляндского в состоянии относительной физиологической нормы.
Зуб 4.8 обозначается кодом С7 – коэффициент 2,0.
Зуб 4.7 обозначается кодом D7 – коэффициент 3,0.
Зуб 4.6 обозначается кодом E7 – коэффициент 3,0.
Коэффициенты зубов уменьшаются пропорционально величине степени атрофии костной ткани альвеолы.
Опорные зубы и расчет их коэффициентов, производимый программой «Выбор конструкции протезов», при атрофии костной ткани альвеолы длины корня:
Зуб 1.8 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом С3, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 2 = 1,0.
Зуб 1.6 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом Е3, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 3 = 1,5.
Зубы-антагонисты и расчет коэффициентов, производимый программой «Выбор конструкции протеза», при атрофии костной ткани альвеолы длины корня: Зуб 4.8 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом С8, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 2 = 1,5.
Зуб 4.7 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом D8, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 3 = 2,25.
Зуб 4.6 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом Е8, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 3 = 2,25.
Сумма коэффициентов опорных зубов: (1- /2) 2 = 1,0 + (1- /2) 3 = 1,5 должна быть больше либо равна половине суммы коэффициентов зубов-антагонистов.
0,5 ( (1-У4) (С7)2= 1,5 + (1-У4) ф7)3= 2,25 + (1-У4) (Е7)3= 2,25) )
1,0+1,5 сравниваем с 0,5 (1,5+2,25+2,25)
2,5 3,0 Условие неверно. Значит данная конструкция невозможна.
Так как сумма коэффициентов опорных зубов меньше половины суммы коэффициентов зубов-антагонистов. Поэтому в первом клиническом примере невозможно изготовить мостовидный протез с опорами на зубы 1.6 и 1.8.
Рассмотрим теперь клиническую ситуацию, при которой возможно изготовление мостовидного протеза при том же дефекте зубного ряда. Отсутствует зуб 1.7. Планируется мостовидный протез с опорами на зубы 1.8 и 1.6. Для того чтобы определить, можно или нельзя изготовить мостовидный протез в данном случае, надо проанализировать степень атрофии костной ткани альвеол опорных зубов и зубов-антагонистов.
Опорные зубы.
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 1.8: щечная поверхность - 0, дистальная -0, небная - 0 и медиальная - .
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 1.6: щечная поверхность - 0, дистальная -, небная - 0 и медиальная - 0. Зубы-антагонисты.
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 4.8: щечная поверхность – , дистальная – , язычная – и медиальная – .
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 4.7: щечная поверхность – , дистальная – , язычная – и медиальная – .
Атрофия костной ткани альвеолы зуба 4.6: щечная поверхность – , дистальная – , язычная – и медиальная – .
Для расчета берется степень атрофии костной ткани альвеолы по максимальной величине. Программа «Выбор конструкции протеза» производит расчет следующего вида.
Опорные зубы и их коэффициенты в одонтопародонтограмме В.Ю. Курляндского с пародонтом в состоянии относительной физиологической нормы.
Зуб 1.8 обозначается кодом С5 – коэффициент 2,0.
Зуб 1.6 обозначается кодом E5 – коэффициент 3,0.
Зубы-антагонисты и их коэффициенты в одонтопародонтограмме В.Ю. Курляндского в состоянии относительной физиологической нормы.
Зуб 4.8 обозначается кодом С7 – коэффициент 2,0.
Зуб 4.7 обозначается кодом D7 – коэффициент 3,0.
Зуб 4.6 обозначается кодом E7 – коэффициент 3,0.
Коэффициенты зубов уменьшаются пропорционально величине степени атрофии костной ткани альвеолы.
Опорные зубы и расчет их коэффициентов, производимый программой «Выбор конструкции протезов», при атрофии костной ткани альвеолы длины корня:
Зуб 1.8 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом С4, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 2 = 1,5.
Зуб 1.6 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом Е4, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 3 = 2,25. Зубы-антагонисты и расчет коэффициентов, производимый программой «Выбор конструкции протеза», при атрофии костной ткани альвеолы длины корня:
Зуб 4.8 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом С8, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 2 = 1,5.
Зуб 4.7 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом D8, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 3 = 2,25.
Зуб 4.6 с атрофией костной ткани альвеолы длины корня зуба обозначается кодом Е8, а расчет его коэффициента производится следующим видом: (1-) 3 = 2,25.
Исследование специфичности, чувствительности и точности компьютерного анализа резервных сил пародонта
Проводилась клиническая апробация компьютерной программы анализа резервных сил пародонта по одонтопародонтограмме [63, 64]. Она включала исследование информативности оценки показателей резервных сил пародонта по критериям специфичности, чувствительности и точности. Пациентам основной группы 1 одонтопародонтограмму заполняли в компьютерной программе, и расчет показателей производился автоматически программой. Пациентам контрольной группы 2 проводили оценку состояния резервных сил пародонта традиционным способом, с заполнением одонтопародонтограммы на бумажном носителе с последующим расчетом показателей «вручную».
Всего обследовано 92 пациента: по 46 человек в каждой группе. В каждой группе пациентов были определены истинно положительные, ложноположительные, ложноотрицательные и истинно отрицательные результаты (Таблица 1).
Установлено, что при использовании компьютерной программы повышаются доля истинно положительных результатов на 14,0 %, отсутствуют ложноположительные результаты. Также уменьшается доля ложноотрицательных и истинно отрицательных результатов (Таблица 2).
При заполнении одонтопародонтограммы на компьютере с использованием разработанной программы по сравнению с заполнением стандартной формы одонтопародонтограммы «на бумаге» показатель чувствительности увеличивается на 5,6 %, показатель специфичности увеличивается на 38,6 %, показатель точности на 8,6 %. Эти результаты показывают преимущества заполнения одонтопародонтограммы на компьютере.
Клинические примеры применения разработанной компьютерной одонтопародонтограммы с использованием вспомогательных функций программы «Выбора конструкций протезов»
Разработанная программа была апробирована с участием 92 пациентов, которым были изготовлены 107 несъемных конструкций: 98 металлокерамических мостовидных протезов, 9 консольных металлокерамических протезов. Также было изготовлено 52 съемные конструкции: 35 съемных пластиночных протеза, 3 перекрывающих протеза, 14 бюгельных протезов. Выбор конструкций осуществлялся с учетом рекомендаций программы. Приведем несколько клинических примеров.
Клинический пример № 1. Пациентка Ш.
Пациентка Ш. 64 лет, история болезни № 10510—014, обратилась в КЦС МГМСУ им. А.И. Евдокимова 17.09.2014.
Жалобы на затрудненное пережевывание пищи, эстетический дефект.
Перенесенные и сопутствующие заболевания. Гипертония.
Развитие настоящего заболевания. Зубы начала терять приблизительно 25 лет назад по причине разрушения зубов из-за кариеса. Протезировалась около 20 лет назад. Пациентке были изготовлены штамповано-паянные мостовидные протезы: на верхней челюсти мостовидный протез с опорами на зубы 2.4, 2.6, мостовидный протез с опорами на 1.6, 1.4 и консольной частью 1.3; на нижней челюсти искусственные одиночные коронки на зубы 4.4, 3.4. Отмечает удовлетворительное пользование протезами. Последний раз была на приёме у стоматолога 6 месяцев назад по поводу лечения кариеса. В клинику ортопедической стоматологии обратилась за консультацией и лечением.
Внешний осмотр: без видимых изменений.
Конфигурация лица не изменена.
Штамповано-паянные мостовидные протезы на верхней челюсти с опорами на зубы 2.4, 2.6 и мостовидный протез с опорами на 1.6, 1.4 и консольной частью 1.3 не соответствуют предъявляемым требованиям. Наблюдается рецессия десны с вестибулярной стороны в области опорных зубов около 1 мм. Сквозные дефекты на окклюзионной поверхности коронок на зубах 1.6 и 2.6. На нижней челюсти — одиночные коронки 4.4, 3.4 изготовлены без анатомического экватора. Отмечается смещение зубов 1.7, 1.6, 1.5, 2.5, 2.6, 2.7 за окклюзионную плоскость.
Отмечаются фасетки стирания эмали и дентина на режущей поверхности зубов 1.2, 1.1, 2.1, 2.2.
Прикус. Ортогнатический.
Слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без повреждений.
На рентгенограмме выявляется уменьшение вертикальных размеров стенок альвеол, снижение высоты межзубных перегородок на длины корня у всех групп зубов верхней челюсти и резорбция кортикальной пластинки на вершинах межальвеолярных перегородок у зубов нижней челюсти (Рисунок 8).
Произведена оценка состояния опорно-удерживающего аппарата зубов, зондирование и определение степени атрофии костной ткани альвеол и подвижности зубов. Заполнена одонтопародонтограмма. Время, затраченное на заполнение одонтопародонтограммы и расчёт коэффициентов, составило 18 минут (Рисунок 9).
Диагноз: частичное отсутствие зубов на верхней челюсти (3-й класс по Гаврилову) и на нижней челюсти (1-й класс по Гаврилову), осложненное хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии ремиссии, феноменом Попова-Годона в области зубов 1.7, 1.6, 1.5, 2.5, 2.6, 2.7, патологической стираемостью твердых тканей зубов 2.1, 2.2, 1.1, 1.2 2 степени горизонтальной формы.
Рекомендовано:
1. Снять мостовидный протез с опорами на зубы 2.4, 2.6, мостовидный протез с опорами на 1.6, 1.4 и консолью 1.3.
2. Снять одиночные коронки 4.4, 3.4.
3. Повторная консультация.
Дневник: 24.09.2014. Получены альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей. Отлиты диагностические модели. Сняты мостовидный протез с опорами на зубы 2.4, 2.6, мостовидный протез с опорами на 1.6, 1.4 и консолью 1.3, одиночные коронки 4.4, 3.4.
Проведена повторная оценка состояния опорно-удерживающего аппарата зубов и заполнение одонтопародонтограммы в рабочем окне программы «Выбор конструкции протеза», которая является электронной версией одонтопародонтограммы В.Ю. Курляндского. Затраченное время составило 6 минут (Рисунок 10).
Повторная консультация. План лечения:
1. Изготовить временные мостовидные протезы из пластмассы с опорами 1.6, 1.4 и 2.4, 2.6.
2. Изготовить временный съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть с нормализацией окклюзионной плоскости.
2. Изготовить мостовидный протез с опорами на зубы 2.4, 2.6, мостовидный протез с опорами на 1.6, 1.4 и консолью 1.3.
3. Изготовить одиночные искусственные коронки 4.4, 3.4.
4. Изготовить съемный пластиночный протез на нижнюю челюсть.
Дневник.
01.10.14. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: те же. Проведено выравнивание окклюзионной плоскости: пришлифованы окклюзионные поверхности зубов 1.7, 1.6 и 2.6, 2.7. Сняты одиночные коронки с зубов 3.4, 4.4. Препарирование зубов 1.7, 1.6 и 2.6, 2.7 для изготовления металлокерамических мостовидных протезов и зубов 3.4, 4.4. для одиночных металлокерамических коронок.
Получены альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления временных мостовидных протезов из пластмассы с опорами 1.6, 1.4 и 2.4, 2.6 и консолью 1.3 и одиночных пластмассовых коронок 3.4, 4.4. Отлиты гипсовые модели. Выбор цвета мостовидных протезов D2.
02.10.14 Общее состояние удовлетворительное. Определение центральной окклюзии.
03.10.14 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: те же. Проведена припасовка и временная фиксация временных мостовидных протезов из пластмассы с опорами 1.6, 1.4 и 2.4, 2.6 и консолью 1.3 и одиночных пластмассовых коронок 3.4, 4.4 материалом «Temp bond». Получены альгинатные оттиски с верхней и нижней челюстей для изготовления съемного протеза на нижнюю челюсть. Отлиты гипсовые модели.
05.10.14 Общее состояние удовлетворительное. Определение центральной окклюзии. Выбор цвета искусственных зубов.
06.10.14 Общее состояние удовлетворительное. Проведена проверка конструкции временного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть.
08.10.14. Припасовка и наложение временного частичного съемного пластиночного протеза на нижнюю челюсть. Даны рекомендации.