Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы и средства, применяемые в лечении деструктивных форм хронического периодонтита 12
1.1 Современное представление об этиопатогенезе периодонтальной патологии 12
1.2 Актуальные проблемы эндодонтического лечения при хроническом деструктивном периодонтите 15
1.3 Анатомическое и гистологическое строение пульпы зуба, функциональные особенности 17
1.4 Морфофункциональные изменения костной ткани 20
1.5 Сравнительная эффективность методов и средств, применяемых в эндодонтическом лечении хронического деструктивного периодонтита 22
1.6 Физические методы, применяемые для лечения хронического периодонтита 27
1.7 Клиническое использование комплексного препарата, содержащего макро-и микроэлементы 29
Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1 Характеристика групп наблюдения 34
2.2 Методы исследования
2.2.1 Клиническая оценка состояния полости рта 40
2.2.2 Рентгенологическое обследование 41
2.2.3 Остеоденситометрическое исследование плотности костной ткани периапикальной области 42
2.2.4 Цитологическое исследование забора материала корневого канала. 46
2.2.5 Статистическая обработка материалов исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований 48
3.1 Оценка минеральной насыщенности костной ткани в очаге поражения у пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита до начала лечения 48
3.2 Сравнительная оценка показателей остеоденситометрии в очагах деструкции при проведении традиционного эндодонтического лечения и ультрафонофореза комплекса макро- и микроэлементов 49
3.3 Динамика репаративных процессов и относительного показателя редукции деструктивного очага при хроническом периодонтите у пациентов 1 -й группы 53
3.4 Динамика репаративных процессов и относительного показателя редукции деструктивного очага при хроническом периодонтите у пациентов 2-й группы 58
3.5 Анализ цитологических показателей в очагах деструкции в группах пациентов при различных методах лечения 63
3.6 Характеристика осложнений при лечении зубов с деструктивными формами хронического периодонтита 66
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 68
Заключение 82
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Актуальные проблемы эндодонтического лечения при хроническом деструктивном периодонтите
- Клиническая оценка состояния полости рта
- Сравнительная оценка показателей остеоденситометрии в очагах деструкции при проведении традиционного эндодонтического лечения и ультрафонофореза комплекса макро- и микроэлементов
- Анализ цитологических показателей в очагах деструкции в группах пациентов при различных методах лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Высокое распространение деструктивных форм хронического периодонтита и недостаточная эффективность известных методов их лечения делают актуальной проблему поиска новых методов и средств реабилитации пациентов с указанной патологией (Данилова Н.Б., 2000; Байра-мовГ.Р.,2010).
Согласно данным обращаемости за неотложной стоматологической помощью в лечебные стоматологические учреждения, пациенты с острым и обострившимся хроническим периодонтитом, составляют 75% случаев (Робустова Т.Г., 2007). Причиной воспалительных процессов челюстно-лицевой области являются несвоевременное обращение пациентов в клинику за стоматологической помощью, низкий уровень эндодонтического лечения (Иванченко О.Н., Попов С.Н., Александров М.Т., 2010).
Наибольшую опасность для организма человека представляют хронические очаги одонтогенной инфекции. Очаги воспаления в области верхушки корня зуба могут быть причиной одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и способны нарушать иммунологический статус организма (Шумский А.В., 2003; Caplan D.J. et al, 2006; Kim J., 2006; Митронин A.B., 2007; Hulsman M., 2009).
Вопросам лечения хронического периодонтита посвящено большое количество исследований. Установлено, что успех при лечении зубов без периапикаль-ных явлений при ортоградном пломбировании достигается в 92-98%, а при наличии очага деструкции в 74-86% (Rojas J.V., 2011).
В нашей работе впервые предпринята попытка дополнения традиционного эндодонтического лечения ультрафонофоретическим, эндодонтическим и перо-ральным введением комплекса макро- и микроэлементов.
Степень разработанности темы исследования
В доступной научно-медицинской литературе недостаточно информации о возможности комплексного подхода к лечению хронических форм деструктивного периодонтита с целью сохранения зубов. Это определяет актуальность и социальную значимость научных разработок, направленных на совершенствование данных методов лечения (Леус Л.И., 2002; Максимовский Ю.М., 2001; Копь-евД.А.,2012).
Несмотря на обработку корневых каналов, остаётся вероятность осложнений, как на этапе лечения, так и в отдалённые сроки (Антонян А.А, 2007; Бай-тус Н.А., 2012). Влияние на репаративный остеогенез в очагах деструкции ограничено, так как существующие методы лечения не предусматривают активного воздействия на измененные ткани в процессе эндодонтического лечения (Митронин А.В., Царев В.Н., 2004).
Использование ультрафонофореза в процессе лечения зубов позволяет добиться дезинфекции корневого канала, проникновения лекарственных средств в очаг воспаления, стимуляции нейро-трофических и репаративных процессов (Оганджанян А.О., 2005; Улащик B.C., 2006; Новиков А.А., 2008; Садовский В.В., 2008; Токмакова СИ., 2013).
Недостаточное содержание в костной ткани макро- и микроэлементов приводит к серьезным нарушениям синтеза матричных белков (Мухамеджанова Л.Р., 2004; Bonior J.P., 2009). Лекарственный препарат комплекса макро- и микроэлементов (регистрационное удостоверение ITN014202/01 - 2002 27.01.2009г.) является водным раствором неорганических ионов химических элементов, регулирующих метаболические процессы и обладающих иммуномодулирующим действием.
Целью исследования является повышение эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием комплекса макро- и микроэлементов в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации.
Задачи исследования:
-
Исследовать эффективность традиционного лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием гидроокиси кальция.
-
Разработать новый способ лечения хронического верхушечного периодонтита, включающий внутриканальное введение, ультрафонофорез и назначение внутрь комплекса макро- и микроэлементов в дополнение к общепринятому эндо-донтическому лечению с использованием гидроокиси кальция.
-
На основании клинических данных, рентгенологического, остеоденсито-метрического и цитологического исследований дать оценку целесообразности применения комплексного метода, дополнительно включающего ультрафонофорез, пероральное введение макро- и микроэлементов, при лечении хронических форм периодонтита с очагами периапикальной деструкции костной ткани.
-
Провести сравнительный анализ эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением препарата гидроокиси кальция и комплексного метода ультрафонофореза макро- и микроэлементов.
Научная новизна исследования
Впервые разработан способ лечения хронического верхушечного периодонтита для воздействия на очаг деструкции костной ткани, включающий внутриканальное введение, ультрафонофорез и назначение внутрь комплекса макро- и микроэлементов в дополнение к общепринятому эндодонтическому лечению с использованием гидроокиси кальция.
Впервые доказано, что разработанный метод позволяет ускорять купирование воспалительного процесса в очаге деструкции и способствует оптимизации репаративных процессов костной ткани.
Впервые проведены рентгенологическое исследование изменений костной ткани периапикальной области по показателю плотности и оценка цитологического материала корневого канала (количество нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток) после проведения комплексного метода лечения деструктивных форм хронического периодонтита с применением ультрафонофореза макро- и микроэлементов.
На основании клинических данных разработаны показания к комплексному применению макро- и микроэлементов с целью повышения эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработан новый комплексный метод лечения с применением ультрафоно-фореза комплекса макро- и микроэлементов, который расширяет возможности консервативной терапии деструктивных форм хронического периодонтита в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации.
Разработанный комплексный метод позволяет в оптимальные сроки купировать воспалительный процесс и снизить количество клеточных элементов в содержимом корневого канала.
Предложенный метод ускоряет репаративные процессы в очаге деструкции, проявляющиеся повышением показателей плотности костной ткани.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Дизайн диссертации построен на сравнительном рандомизированном открытом исследовании с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Применение ультрафонофореза комплекса макро- и микроэлементов при лечении деструктивных форм хронического периодонтита в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации позволяет в 96% клинических наблюдений купировать воспалительные явления в очаге деструкции.
-
Использование комплексного метода лечения, включающего ультрафоно-форез, эндодонтическое и пероральное введение макро- и микроэлементов при лечении хронического деструктивного периодонтита способствует оптимизации репаративных процессов костной ткани.
-
Предложенный метод ускоряет репаративные процессы в очаге деструкции, проявляющиеся повышением показателей плотности костной ткани.
Личный вклад автора
Автором обоснованы и сформулированы цели, задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации.
При личном участии автора было проведено клиническое обследование, лечение и динамическое наблюдение 157 военнослужащих по призыву и контракту, пенсионеров Министерства обороны Российской Федерации и членов их семей в возрасте от 19 до 49 лет с деструктивными формами хронического периодонтита.
В рамках данного исследования было пролечено 177 очагов деструкции (354 корневых канала). Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику военных лечебных учреждений - «Стоматологическая поликлиника» филиала № 8 ФГКУ «354 ВКГ», стоматологическое отделение ВКГ Центрального Военного Округа (Новосибирск), на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ВМедА им. СМ. Кирова (Санкт-Петербург).
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на II Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новоси-
бирск, 2007), симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск, 2008), III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск 2008), IV Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2009), XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные проблемы стоматологии», «Стоматология XXI века» (Москва, 2009), V Сибирском конгрессе «Стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2010), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждение» (Санкт-Петербург, 2014), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе три статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования и науки Российской Федерации. По материалам исследования зарегистрирован патент №2510271 от 27.03.2014 г. «Способ лечения деструктивных форм хронического периодонтита».
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа содержит введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы, включающий 147 отечественных и 70 иностранных научных источников и приложение. Текст диссертации изложен на 115 страницах. Работа проиллюстрирована 16 рисунками, цифровой материал исследований представлен в 12 таблицах.
Актуальные проблемы эндодонтического лечения при хроническом деструктивном периодонтите
Значительная распространенность верхушечного периодонтита требовала поиска различных методов воздействия, огромного арсенала лекарственных средств. Клиницисты, по-прежнему, значительные усилия направляют на поиски методов и различных препаратов для эндодонтической обработки системы корневых каналов при периодонтите (Ахметова З.Р., Винниченко Ю.А., 2010; Максимова О.П., 2012).
Цель лечения периодонтита - ликвидация воспаления в периапикальной области, исключение патогенного влияния на организм одонтогенного воспалительного очага, регенерация структуры тканей периодонта и восстановление функции зуба (Балин В. Н. и соавт., 1995; Боровский Е. В., Жохова Н.С., 1997; Максимова О.П., ШеинаН.М.,2012). Эндодонтическое лечение включает три основных этапа: механическую подготовку (расширение, очистку), антисептическую обработку (дезинфекцию) и пломбирование каналов (Loftus J.J., 2005; Боровский Е. В., 1998; Максимова О.П., 2012).
По данным отечественных стоматологов распространённость периодонтита, с деструкцией костной ткани, составляет 88,3% (Боровский Е. В., 2003; Дроздова Р.К., 2000). Во всем мире особую актуальность приобретает возможность использования новых методов лечения, направленных на сохранение зуба (Максимовский Ю.М., 2001; Wagenberg B.D., 2005). Завершенное эндодонтическое лечение нередко ошибочно принимают за успех. В то время как даже при технически безупречном пломбировании корневого канала, патологический очаг в периапикальных тканях сохраняется длительное время, создавая опасность рецидивов и осложнений. Однако количество осложнений после лечения пульпита и периодонтита в течение 2 лет составляет 35%, а эффективность пломбирования корневых каналов достигает лишь 50% (Preshaw P.M. et al, 2004). Даже при правильно выполненном эндодонтическом лечении, по современным технологиям, осложнения встречаются в 5-7% случаев (Боровский Е.В., 2003; МитронинА.В.,2005).
Причиной эндодонтических неудач является неполная очистка, обработка и герметизация системы корневых каналов (Винниченко Ю. А., 1987; Рабинович И.М., Дмитриева Н.А., 2012; Clifford J. Ruddle., 2014). В случае гибели пульпы происходит обезвоживание дентинных канальцев, в просвете которых остается тканевой распад отростков одонтобластов, по просвету канальцев происходит миграция микроорганизмов, токсинов, способных к пенетрации дентина (Lee Y., 2008). Обсемененность макроканала, микроканалов и периапикальных тканей приводит к воспалению пульпы и тканей верхушечного периодонта (Nair, P.N., 2006). Условия в системе корневого канала благоприятны для роста анаэробной микрофлоры, способной ферментировать аминокислоты и пептиды, и нуждающейся в среде с низким окислительно-восстановительным потенциалом. По данным, представленным в литературе, на долю облигатных анаэробных возбудителей приходится до 85-98% всех выделенных видов возбудителей (Berkiten М., 2000; Preshaw P.M., 2004; Fabricius L., 2006).
В 1925 г. W. Hess опубликовал свою классическую работу по изучению систем корневых каналов более чем 7000 удаленных зубов, показав невероятную вариабельность и сложность их морфологии. Полученные им данные подтверждаются и современными диагностическими методиками.
Корневые каналы радикально различаются по их сложности. Форма каналов сложна за счёт изгибов, выступов и бухт. Помимо главного канала, различают латеральные каналы (дополнительные), которые открываются на разном уровне корня (Самусев Р.П, Дмитриенко СВ., 2002; Бир Р., 2004; Carotte Р., 2004; Орехова Л.Ю., ОсиповаВ.А., 2010; GuruduttN., 2013). Эндодонтическая анатомия ставит клиницистов перед фактом существования искривлений корней и корневых каналов. Большинство искривлений встречается в верхушечной трети, но могут встречаться и средне-корневые множественные изгибы (Винниченко Ю. А., Барков В. С, 1987; Закарян А. В., 2002; Гажва СИ. и др., 2011).
Трудности лечения хронического периодонтита обусловлены также длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области. По данным разных авторов, завершение регенераторных процессов отмечается в основном спустя 6-12 месяцев и более, после завершения эндодонтического лечения (Перова М.Д., 2005; Лукиных Л.М., Лившиц Ю.Н., 2004; Peciuliene V.,2006).
Поскольку эндодонтическое лечение сопряжено со значительными сложностями, его проведение показано далеко не всегда. При определении показаний к консервативному лечению следует руководствоваться данными анамнеза заболевания и жизни пациента. Абсолютными противопоказаниями к консервативному лечению зубов, с воспалительными заболеваниями периодонта, считают зубы с непроходимыми корневыми каналами; расширение периодонтальной щели более 2 мм; значительное разрушение зуба кариесом; наличие радикулярной кисты, перфораций, сломанного инструмента внутри канала (Боровский Е. В., 2003; Preshaw Р. М., Heasman Р. А., 2005).
Анатомическое и гистологическое строение пульпы зуба, функциональные особенности Рыхлая волокнистая соединительная ткань, составляющая основу пульпы, образована клетками и межклеточным веществом. Клетки пульпы включают одонтобласты и фибробласты, в меньшем числе - макрофаги, лимфоциты, плазматические, дендритные, тучные клетки, эозинофильные гранулоциты. Фибробласты являются наиболее многочисленными клетками пульпы, в особенности у молодых. Фибробласты, имеющие веретенообразную форму иногда с выраженными цитоплазматическими отростками и с ядрами в виде овала, которые принимают активное участие в выработке коллагеновых волокон и основного вещества. Фибробласты часто формируют в пульпе трехмерные сети, в которых отдельные клетки связаны с другими фибробластами (Лукомский И.Г., 2013).
Макрофаги - крупные клетки с компактным ядром и электронно-плотной цитоплазмой, образующей выросты. Макрофаги обладают фагоцитарной функцией и принимают активное участие в уничтожении инородного вещества. Во время воспалительных процессов они появляются в большом количестве в очаге воспаления, обеспечивая реализацию защитных реакций организма. Дендритные клетки типа клеток Лангерганса кожи и слизистых оболочек являются постоянным компонентом пульпы. Они являются антиген представляющими клетками, поэтому их функция заключается в поглощении различных антигенов. Тучные клетки располагаются периваскулярно и характеризуются содержанием биологически активных веществ: гепарин, гистамин, лейкотриен С. На внешней мембране тучных клеток находятся рецепторы IgE (Кузнецов С.Л., Торбек В.Э., 2012).
Клиническая оценка состояния полости рта
Через 6 месяцев у пациентов 1-й группы снижение относительной оптической плотности костной ткани периапикальной области было также достоверным по отношению к исходным данным и результатам, полученным на предыдущем этапе исследования (р 0,05). Мы наблюдали дальнейшую положительную динамику состояния костной ткани в периапикальной области. Среднее значение исследуемого показателя ПД4 в 1-й группе составило 13,1±0,6.
При анализе динамики относительного показателя редукции костной ткани через 6 месяцев наблюдения (ОПР4) у пациентов 1 -й группы его среднее значение составило 58,9±1,6, достоверно отличаясь от исходных данных. Полученные данные подтверждались результатами визуальной оценки контрольных рентгенограмм. У большинства пациентов (в 92% случаев) на контрольных снимках выявили редукцию периапикального деструктивного процесса более, чем на Vi, эффективность лечения оценена нами в 4 балла. В 8% случаев редукция периапикального деструктивного очага достигла от х1ъ до 11г его исходных размеров, что позволило оценить эффективность лечения в 3 балла. Средняя оценка эффективности лечения через 6 месяцев наблюдения составила у пациентов данной группы 4,3 ± 0,04 балла.
Через 12 месяцев показатель деструкции костной ткани периапикальной области составил у пациентов 1-й группы в среднем 6±0,6, при этом отличия величины исследуемого показателя от исходных данных носили статистически достоверный характер (р 0,05). Среднее значение относительного показателя редукции костной ткани через год наблюдения (ОПР5) после лечения у пациентов 1-й группы составило 80,1±1,3.
Визуальная оценка рентгенограмм зубов через 12 месяцев у пациентов 1-й группы в 96% наблюдений очагов деструкции показала, что отмечалась полная рентгенологическая картина здоровой костной ткани. В 4% размеры периапикального очага деструкции уменьшились более чем на 1/i, что позволило оценить эффективность проведенной терапии в данном случае в 4 балла. Следовательно, в среднем эффективность лечения у пациентов 1-группы через 12 месяцев соответствовала оценке 4,9 ±0,1 балла.
Клинический пример. Для иллюстрации эффективности лечения хронического гранулематозного периодонтита приводим выписку из истории болезни пациентки Ж., 45 лет. Перенесенные и хронические заболевания, аллергические реакции отрицает.
Обратилась 07.04.2008 г. с жалобами на дефект коронки зуба, с целью последующего протезирования. Объективно: коронка 1.3 зуба разрушена на 2/з, ранее зуб был лечен по поводу осложненного кариеса. Перкуссия безболезненна. На рентгенограмме обнаружено, что канал не запломбирован, в области верхушки корня 1.3 зуба определяется очаг деструкции округлой формы с четкими контурами 4 мм в диаметре. Диагноз: хронический гранулематозный периодонтит 1.3 зуба.
Лечение: Проведено препарирование, механическая и химическая эндодонтическая обработка канала корня зуба на полную рабочую длину. Проведен забор цитологического материала из корневого канала 1.3 зуба до лечения. Затем в корневом канале оставлена ватная турунда, пропитанная препаратом КММ, под временную пломбу. На кожу губы в проекции причинного зуба нанесена в качестве контактной среды эмульсия (КММ, 10% глюконат кальция, вазелин в пропорции 1:0,5:1) и проведено озвучивание по 5 минут на каждую зону в непрерывном режиме ежедневно. Курс лечения составил 7 процедур с ежедневной медикаментозной обработкой канала корня зуба. Одновременно назначались внутрь КММ по 1 капли на 2 кг массы тела 1 раз в день и аскорбиновая кислота по 50 мг в сутки шестинедельным курсом.
15.04.2008г. Пациентка жалоб не предъявляла, пальпация переходной складки и сравнительная перкуссия зуба 1.3 были безболезненны. После проведения сеанса ультрафонофореза канал корня зуба промывался дистиллированной водой и временно заполнялся материалом гидроокиси кальция под временную пломбу. 22.04.2008г. Повторный осмотр, пациентка жалоб не предъявляла. Проведен забор материала из корневого канала 1.3 зуба. Уровень содержания клеточных элементов снизился на 31% исходного значения.
При рентгенологическом исследовании выявлено, что размеры деструкции уменьшились на х1ъ его исходных размеров, оценка эффективности проведенного лечения составила 2 балла.
Был повторен семидневный курс терапии УФФ КММ с последующим временным заполнением канала корня зуба гидроокисью кальция на 3 месяца. 11.07.2008 г. (через 3 месяца). Жалоб пациентка не предъявляла, пальпация переходной складки и сравнительная перкуссия были безболезненны. Проведен забор материала из корневого канала 1.3 зуба. Уровень содержания клеточных элементов снизился на 54% исходного значения.
При рентгенологическом исследовании выявлена редукция периапикального процесса от х1ъ до 11г его первоначальных размеров, что позволило оценить эффективность проведенного лечения в 3 балла.
Снова был повторен 7-дневный курс терапии ультрафонофореза с последующим заполнением канала корня зуба гидроокисью кальция. 08.10.2008 г. (через 3 месяца). Повторный осмотр. Жалоб пациентка не предъявляла. Проведен забор материала из корневого канала 1.3 зуба. Уровень содержания клеточных элементов снизился на 84% исходного значения. При рентгенологическом исследовании выявлена редукция периапикального процесса более чем на lk. После химической и механической обработки, канал корня 1.3 зуба был обтурирован методом холодной латеральной конденсации. Наложена пломба. 01.04. 2009 г. Пациентка жалоб не предъявляла, сравнительная перкуссия 1.3 зуба была безболезненна.
Сравнительная оценка показателей остеоденситометрии в очагах деструкции при проведении традиционного эндодонтического лечения и ультрафонофореза комплекса макро- и микроэлементов
Результаты цитологических показателей, через 6 месяцев после начала лечения, снижались в обеих группах. Как видно на рисунке 14, нейтрофилы были достоверно снижены до 3,5±0,3 (на 87%) в 1-й группе, в то время как у пациентов 2-й группы этот показатель был равен 8,3±0,13 (снижен на 69,2%). Лимфоциты были также снижены (1,4±0,2) на 84%, а во 2-й группе численность составляла 3,8±0,3, (ниже исходных данных на 53,7%), р 0,01.
Через 6 месяцев после проведенного лечения у пациентов 1-й и 2-й групп снижение относительной оптической плотности костной ткани периапикальной области было также достоверным по отношению к исходным данным и результатам, полученным на предыдущем этапе исследования (р 0,05).
Наиболее выраженное повышение относительной оптической плотности очага деструкции по сравнению с исходными данными у пациентов 1 -й группы по-прежнему наблюдали. Динамика исследуемого показателя была выраженной, величина его составила в среднем 194,8±0,9, на 27% выше. Это достоверно меньше, чем у пациентов 2-й группы - 179,2 ±1,9 (на 18%).
Как показано в таблице 12, величина показателя деструкции (ПД4) костной ткани периапикальной области была достоверно ниже у пациентов 1-й группы (13,1±0,6). У пациентов 2-й группы (ПД4) составили 21±0,3 (различия статистически достоверны; р 0,05). Полученные данные подтверждались результатами визуальной оценки контрольных рентгенограмм. У большинства пациентов 1-й группы (в 92% случаев) на контрольных снимках выявили редукцию периапикального деструктивного процесса более, чем на 1А, эффективность лечения оценена нами в 4 балла, это было достоверно большим, при сравнении с данными 2-йгруппы. В 8% случаев редукция периапикального деструктивного очага достигла от х1ъ до 11г его исходных размеров, что позволило оценить эффективность лечения в 3 балла. Средняя оценка эффективности лечения через 6 месяцев наблюдения составила у пациентов данной группы 4,3 ± 0,04 балла. У пациентов 2-й группы в эти сроки (в 87% случаев) на контрольных снимках выявили редукцию периапикального деструктивного процесса от 11ъ до 1/2более, эффективность лечения оценена нами в 3 балла. В 7% случаев редукция периапикального деструктивного очага достигла более чем на 11г его исходных размеров (это достоверно ниже, чем у пациентов 1-й группы (р 0,05)). Средняя оценка эффективности лечения через 6 месяцев наблюдения составила у пациентов данной группы 3,3 ± 0,02 балла, достоверно меньшая по сравнению с основной группой.
Применение комплексного метода лечения с использованием ультрафонофореза препарата КММ привело в эти сроки к более полному восстановлению структуры костной ткани деструктивного очага. У пациентов 1 -й группы цитологические показатели были достоверно ниже исходных на 83,3%, в то время как у пациентов 2-й группы редукция этих показателей снизились лишь на 62,7% (р 0,05). Комплексный метод лечения УФФ КБП по своей эффективности превышает традиционный метод лечения хронических форм периодонтита на 20,6%, что выражается в сокращении сроков купирования воспалительного процесса и оптимизации репаративной функции костной ткани в области деструктивного очага.
Через 12 месяцев после завершения курса терапии в обеих группах пациентов показатели оптической плотности костной ткани достигли средних значений, характеризующих здоровую костную ткань. Однако в 1-й группе пациентов относительная плотность (Д5) костной ткани периапикальной области составила в среднем 208,2±1,3, что на 36% были достоверно выше (р 0,05). У пациентов 2-й группы, при традиционном методе лечения, этот показатель составил 194,4±2,1 (на 26%). Также достоверным было снижение ПД5 (р 0,05). Наиболее низкие средние значения относительной оптической плотности костной ткани периапикальной области мы наблюдали у пациентов основной группы (1-я группа) - 6,1 ± 0,6, что свидетельствовало о приближении оптической плотности деструктивного очага к плотности эталонного участка зуба. У пациентов, которым проводилось традиционное лечение (2-я группа), средние значения показателя деструкции были достоверно выше - 12±0,3 (р 0,05) (рисунок 14).
Анализ цитологических показателей в очагах деструкции в группах пациентов при различных методах лечения
Рентгенографическое исследование проводилось на стационарном рентгенографическом аппарате. В процессе лечения были выполнены внутриротовые (контактные) рентгенографии зубов. На снимках визуализировали и отмечали различную форму деструкции, размеры очага, дефекты и качество обтурации каналов, наличие инородных тел в канале. Размеры патологического очага варьировались от 3 мм до 5 мм.
Остеоденситометрия (ОДМ) выполнялась с компьютерным анализом оптической плотности кости. Пленочные дентальные рентгенограммы оцифровывались с компьютерным анализом оптической плотности кости на дентальном цифровом радиовизиографе.
Цитологическое исследование проводилось при помощи биомедицинского микроскопа. Для исследования брали забор исходного материала из корневых каналов (количественный состав клеточных элементов: нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, эпителиальные клетки). На этапах лечения сравнивали цитологические показатели через 7 дней, 3,6 месяцев.
Из 354 корневых каналов, ставших источником деструктивного процесса в периапикальной области, большинство наблюдений (347 корневых каналов) были некачественно обтурированы. В 9,6% (34 корневых канала) причиной деструкции стали облитерированные на разном уровне, 2% (7 корневых каналов) составили нелеченые зубы.
Для очистки корневых каналов применялся сочетанный метод химического и механического воздействия. Формирование корневых каналов осуществлялось техникой «Step back».
При лечении деструктивных поражений были предложены методы: в первой группе (основной) использовали комплексный метод, включающим внутриканальное введение, ультрафонофорез и назначение внутрь комплекса макро- и микроэлементов в дополнение к общепринятому эндодонтическому лечению с использованием гидроокиси кальция. Во второй группе (клинического контроля) применяли общепринятое эндодонтическое лечение с использованием гидроокиси кальция.
Для лечения периапикальных очагов деструкции, в комплексном методе (1-я группа) использовалось сочетанное воздействие физического фактора и КММ на систему микро- и макроканальцев в корневом канале. Ультразвук способен разрыхлять соединительную ткань, увеличивать диффузию и действие лекарств, стимулировать окислительно-восстановительные процессы. Препарат содержит макро- и микроэлементы, участвующие в метаболизме тканей костей и зубов, а также кислоты (аскорбиновая, борная, янтарная), которые обладают антисептической активностью. Разработка метода, включающего внутриканальное введение в корневой канал с использованием физического фактора (ультрафонофореза) КММ значительно повышают результаты проводимой терапии: местное воздействие на систему микро- и макроканальцев в корневом канале, растворяя «смазанный» слой дентина. После воздействия физическим фактором в корневые каналы вводилась щелочь (гидроокись кальция), которая растворяет некротические массы, приводит к образованию дентинно-цементного барьера. Сочетанное воздействие на систему микро- и макроканальцев УФФ КММ и гидроокиси кальция повышает антибактериальную активность. Результаты снижение цитологических показателей отражали благоприятную динамику течение воспалительного процесса.
Форетическая активность ультрафонофореза комплекса макро- и микроэлементов, через эмульсию, как контактную среду, а также введение эндоканально и прием внутрь этого препарата, стимулирует процессы регенерации деструктивного очага.
Для лечения периапикальных очагов деструкции традиционным методом (2-я группа) проводили временную обтурацию корневых каналов гидроокисью кальция. Анализ отдаленных результатов лечения 1-ой группы пациентов, при визуальной оценке рентгенограмм, показал полное восстановление структуры костной ткани в 96% случаев, оптическая плотность приближалась к среднему значению нормы, эффективность лечения соответствовала оценке 4,9 ±0,1 балла.
Для объективизации суждений о результатах лечения рентгенограммы зубов изучали по степени минеральной насыщенности костной ткани методом оптической денситометрии. Определяли относительную оптическую плотность деструктивного очага в сравнении с эталонным участком. Наиболее быстрая редукция деструктивного очага в периапикальной области была отмечена у пациентов 1-й группы, поскольку величина ОПР5 превышала величину его, составив в среднем 80±1,3% (отличия достоверны от данных группы клинического контроля; р 0,05). Степень выраженности воспалительного процесса по данным цитологического исследования воспалительного экссудата каналов корней зубов также более благоприятно изменялась у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й группой. Уровень содержания клеточных элементов (нейтрофилов, эпителиальных клеток, моноцитов, лимфоцитов) снизился на 83,3% данных показателей до лечения.
Во 2-ой группе, при визуальной оценке рентгенограмм, в 81% наблюдений очагов деструкции отмечалась полная рентгенологическая картина здоровой ткани, эффективность лечения соответствовала оценке 4,0 балла. Расчет относительного показателя редукции костной ткани ОПР5 показал, что его среднее значение составило 61±1,2%. Уровень содержания клеточных элементов (нейтрофилов, эпителиальных клеток, моноцитов, лимфоцитов) снизился на 62,7% данных показателей до лечения.
Комплексный метод лечения с применением ультрафонофореза КММ по своей эффективности превышает традиционный метод лечения хронических форм периодонтита в 1,3 раза, что выражается в сокращении сроков купирования воспалительного процесса и оптимизации репаративной функции костной ткани в области деструктивного очага. Таким образом, предложенный нами метод лечения с применением ультрафонофореза комплекса макро- и микроэлементов позволяет улучшить результаты лечения пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита.