Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста - обзор литературы
1.1 Острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого
таза у женщин (общие сведения)
1.2 Современные методы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста 20
1.3 Социальные, экономические и правовые аспекты внутрибольничной сортировки (маршрутизации) больных 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Общая характеристика диссертационного исследования 36
2.2 Характеристика клинического материала исследования 40
2.3 Характеристика клинико-лабораторных методов исследования 49
2.4 Характеристика научных методов диссертационного исследования 54
Глава 3. Структура и характеристика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста
3.1 «Острый живот» в хирургической и гинекологической практике, «рейтинг» нозологии 75
3.2 Анализ эффективности диагностики и дифференциальной диагностики «острого живота», диагностические ошибки 84
Глава 4. Оптимизация лечебно-диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста 96
4.1 Совершенствование диагностической тактики при «остром животе» у женщин репродуктивного возраста 97
4.2 Анализ и разработка принципов внутрибольничной сортировки у женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот 100
4.2.1 Статистический анализ с целью выделения группы больных, нуждающихся в госпитализации 104
4.2.2 Статистический анализ с целью выделения группы больных, нуждающихся в динамическом наблюдении 110
4.3 Правила применения усовершенствованной лечебно-диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста 116
Глава 5. Оценка эффективности усовершенствованной лечебно диагностической тактики с применением принципов маршрутизации при «остром животе» у женщин репродуктивного возраста 12Q
5.1 Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритмав диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста 121
5.2 Применение математического аппарата маршрутизации у пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» 126
5.2.1 Анализ эффективности вспомогательного метода математического обоснования госпитализации (метод МОГ) 128
5.2.2 Анализ эффективности вспомогательного метода математического обоснования госпитализации - под динамическое наблюдение (метод МОГ ДН) 131
5.3 Оценка клинической значимости методов внутрибольничной сортировки у женщин репродуктивного возраста с подозрением на «острый живот» 133
5.4 Оценка экономического эффекта внутрибольничной сортировки в отношении женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» 137
Заключение 141
Выводы Практические рекомендации 148
Список сокращений 149
Список литературы:
- Современные методы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста
- Анализ эффективности диагностики и дифференциальной диагностики «острого живота», диагностические ошибки
- Статистический анализ с целью выделения группы больных, нуждающихся в госпитализации
- Анализ эффективности вспомогательного метода математического обоснования госпитализации (метод МОГ)
Введение к работе
Актуальность исследования. Подозрение на «острый живот» является одной из наиболее частых причин обращенийв хирургический стационар [И. А. Ерюхин, 2004]. Наибольшую сложность в диагностическом плане среди больных с подозрением на «острый живот» представляют женщины репродуктивного возраста, ввиду необходимости дополнительного исключения острой гинекологической патологии, часто встречающейся у этой категории больных[М. Шайн, 2003, Г.И. Синенченко и др., 2009, Е.И. Новиков и др., 2013].Эти обстоятельства определяют высокую загруженность приемных и специализированных отделений хирургических стационаров, что негативно сказывается на длительности обследования больных, доступности специализированной хирургической помощи и исходах заболевания [F. Lindaetal., 2005, М. Schein, 2005, З.Г. Валеев, 2013, С.Ф. Багненко и др., 2015]. Сегодня, с появлением на базе многопрофильных стационаров стационарных отделений скорой медицинской помощи (СтОСМП) и введением в штат приемного отделения врачей скорой медицинской помощи, произошли изменения, определяющие необходимость уточнения существующих схем обследования и лечения неотложных больных.
Военно-медицинское значение изучаемой темы определяется прогрессирующим возрастанием численности женщин-военнослужащих, проходящих действительную военную службу по контракту, что ставит перед медицинской службой ряд новых проблем, которые определяются особенностями организации и оказания всех видов специализированной медицинской помощи [Т.П.Чернявская, 2004, Б.Б. Садвакасова, 2008].
Таким образом, в изменившихся условиях оказания неотложной медицинской помощи, с учетом возрастания количества женщин-военнослужащих, проходящих военную службу в рядах ВС РФ, совершенствование лечебно-диагностической тактики в отношении женщин репродуктивного возраста с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза имеет большое военно-медицинское, экономическое и социальное значение.
Степень разработанности темы исследования.
Проблема «острого живота» у женщин является не только значимой медицинской, но и социальной проблемой, связанной со снижением при определенных условиях способности женщин к зачатию и рождению детей [Г.И. Заборовский и др., 2004]. Несмотря на то, что проблема не нова и достаточно изучена, до сих пор имеются спорные вопросы в этой области. Об этом свидетельствует большое количество публикаций отечественных и зарубежных авторов, изучающих вопросы визуализации, дифференциальной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с острыми заболеваниями хирургического и гинекологического профиля [Е.Г. Дехтярь, 1971, Э.К. Айламазян и др., 2000, А.Е. Борисов и др., 2000, P.G. Larsson, 2001, Е.А. Archibongetal., 2002, Б.В. Аракелян, 2004, Н.Д. Томнюк др., 2004, И.И. Снегирев и др., 2007, J. Hodleretal., 2010, М. Bondietal., 2012, Е. Aschetal.,2013]. До сих пор не решена проблема гипердиагностики в отношении острого аппендицита у женщин [В.Г. Бреусенко, 2004, B.C. Лоймоева, 2006, S.A. Seetahal, 2011, J.A. Jockoetal., 2013]. Отсутствует единая концепция обследования женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза [Н.В. Бакулев, 2003, СВ. Харитонов, 2005, J. Hodleretal., 2010,
Р.И.Миннуллин и др., 2014, Д. Клайн, 2011, Н. Trentzschetal.,, 2011]. Имеются разногласия и в вопросах роли диагностической лапароскопии у пациенток этой группы [М. Schietroma etal., 2005, М. Morino etal., 2006, F. Agresta et al., 2008, L.C. Dominguezetal., 2011].
He смотря на большое количество источников, данных о структуре и частоте встречаемости отдельных нозологических форм «острого живота» у женщин репродуктивного возраста нами найдено не было. Таким образом, этот вопрос требует дальнейшего изучения.
Отдельным вопросом, затронутым в диссертационном исследовании, является проблема внутрибольничной сортировки больных, поступающих в стационар по скорой помощи. В доступной литературе имеются сообщения о недостаточном количестве коек в стационарах нашей страны [Г.Э. Улумбекова, 2014], необходимости разработки научно-обоснованных методов сортировки поступающих больных [В.В. Стожаров и др., 2013], необходимости повышения доступности специализированной медицинской помощи [С.Ф. Багненко и др., 2013, В.Е. Парфенов и др., 2013, А.Г. Мирошниченко и др., 2013]. Тем не менее, на сегодняшний день эти вопросы практически не освещены.
Цель исследования. Улучшить показатели диагностики и лечения острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста посредством изменения лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста;
-
Оценить эффективность существующей лечебно-диагностической тактики при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста;
-
Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста и апробировать её в клинической практике;
-
Разработать методы внутрибольничной сортировки для пациенток репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
-
Оценить клинико-экономическую эффективность методов внутрибольничной сортировки.
Научная новизна. Изучена структура острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста.
Произведена оценка точности диагностики в многопрофильном стационаре по основным нозологическим формам острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза на догоспитальном и стационарном этапах обследования.
Определены основные направления внутрибольничной сортировки для пациенток репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Произведено статистическое исследование анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных у этой категории пациенток, что позволило определить оптимальное сортировочное направление и прогнозировать исход заболевания.
Впервые разработаны научно-обоснованные методы внутрибольничной сортировки, основанные на прогнозировании исхода заболевания для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Произведена оценка клинической и экономической эффективности усовершенствованной лечебно-диагностической тактики и предложенных методов внутрибольничной сортировки.
Практическая значимость работы. Произведена комплексная оценка точности нозологической диагностики на догоспитальном и стационарном этапах скорой медицинской помощи у женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Обосновано раннее включение в диагностический алгоритм таких методов диагностики как качественное исследование хорионического гонадотропина человека в моче и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза на этапе обследования в приемном отделении для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Разработан и апробирован лечебно-диагностический алгоритм с методом внутрибольничной сортировки у женщин репродуктивного возраста при подозрении на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Произведена оценка экономической эффективности предложенного метода внутрибольничной сортировки для женщин репродуктивного возраста с подозрением на острые хирургические и гинекологические заболевания органов брюшной полости и малого таза.
Методология и методы исследования. Исследование проводили в период с 2012 по 2015 г.г. на кафедре военно-морской хирургии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МО РФ и в ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Методология исследования заключается в анализе ретроспективных данных, усовершенствовании существующей диагностической модели, разработке методов внутрибольничной сортировки и применении этих методов на практике в рамках проспективного исследования. Ретроспективные данные были получены при изучении случаев обследования и лечения женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». Полученные результаты (количество госпитализаций, структура патологии, частота встречаемости отдельных нозологии и их значимость, диагностические ошибки и др.) легли в основу разработки научно-обоснованного метода внутрибольничной сортировки и усовершенствованной лечебно-диагностической тактики для исследуемой категории больных. Построение математической модели метода внутрибольничной сортировки осуществлялось с привлечением линейного дискриминантного анализа Фишера. Проспективная часть исследования была предпринята с целью оценки клинической и экономической эффективности предложенных методов. Полученные в проспективном исследовании данные
анализировались и сравнивались с аналогичными показателями ретроспективной группы. Для этого применялись стандартные методы описательной статистики с последующим использованием параметрических или непараметрических методов расчёта. Различия считали достоверными при статистической значимости (р) различий менее 0,05.
Основные положения, выносимые на защиту.
Существующая лечебно-диагностическая тактика при подозрении на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста требует уточнения ввиду изменившихся условий оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи и низкой эффективности нозологической диагностики на этапе приемного отделения;
Использование усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма позволяет достоверно улучшить показатели диагностики и лечения острых хирургических и гинекологических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста;
Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием принципов внутрибольничной сортировки может быть рекомендован к использованию в многопрофильных стационарах и медицинских организациях МО РФ.
Структура и объем диссертации.Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа содержит 33 таблицы, 23 рисунков, 13 формул. Библиографический указатель включает 186источников литературы, из которых 99 отечественных и 89 зарубежных авторов.
Современные методы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста
Хирургическое лечение острых хирургических и гинекологических заболеваний стало возможным сравнительно недавно: с конца XIX века. Неотложная абдоминальная хирургия появилась благодаря открытию и внедрению в медицинскую практику методов асептики и антисептики, а так же широкому распространению наркоза. Так, 21 ноября 1881 г. Л. Ридигер (Ludwik Rydygier) положил начало хирургическому лечению язвенной болезни желудка, успешно сделав операцию по поводу пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу [67]. В России первая успешная резекция желудка была произведена Н. В. Экком в 1882 г. Сообщения о первых успешных аппендэктомиях появились в 1884 г. в Германии - Рудольф Кренлейн (R. Kronlein) и в Англии - Фредерик Махомуд (F. Mahomed ) [36]. В России первая аппендэктомия была произведена А. А. Трояновым в 1890 г. Он же в 1896 году впервые в России выполнил холецистэктомию при перфорации желчного пузыря [91].
На протяжение XX-XXI века неотложная абдоминальная хирургия претерпевала бурное развитее. В самостоятельные разделы выделились оперативная гинекология, урология, хирургическая онкология. Революцию в неотложной хирургии брюшной полости произвело внедрение в клиническую практику в 80-х годах XX века эндоскопических методов диагностики и лечения.
Ежегодно в медицинской помощи при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости нуждаются около 5,6% населения развитых стран. Так, в США в 2003 г. в отделения неотложной помощи с жалобами на боли в животе обратилось 7,63 миллиона пациентов различного возраста, пола, этнической принадлежности и сексуальной ориентации. Это составило 6,7% от общего количества обращений [147]. Естественно, что основная нагрузка при экстренной госпитализации пациентов с острыми болями в животе приходится на хирургические стационары [11,55].
При этом, больные с подозрением на «острый живот» как хирургического, так и гинекологического генеза составляют основной контингент пациентов, поступающих в лечебные учреждения в неотложном порядке[8,49].
Согласно определению энциклопедического словаря медицинских терминов (1982), «острый живот» - это клиническое понятие, объединяющее ряд острых заболеваний органов брюшной полости, подлежащих срочному хирургическому вмешательству [96].
Крестин Г.П. и др. (2000) отмечают, что острый живот является одним из наиболее часто встречающихся и многоликих синдромов, которому невозможно дать четкое определение и данным термином обозначает острую, окончательно не диагностированную абдоминальную патологию, требующую незамедлительного лечения. Термин появился в нашей стране после публикации в 1939-1940 годах перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки [56]. Подобное положение дел сохраняется и по сей день. Диагноз «острый живот» - не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, которая широко используется на догоспитальном этапе при направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач [28].
Интересно, что термин «острый живот» с течением времени и развитием диагностических технологий не только не утрачивает своего значения, но и значительно расширяется. Так с 1946 г. по 1969 г. в Ленинграде велся учет только четырех форм «острого живота»: острого аппендицита, ущемленной грыжи, перфоративной язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) и кишечной непроходимости. С 1970 г. стали учитывать острый холецистит, а с 1978 г. острый панкреатит. В 1982 г. перечень пополнился желудочно-кишечным кровотечением. На сегодняшний день официально выделяют 7 нозологических форм, приводящих к формированию синдрома острого живота: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острую кишечную непроходимость, перфорацию язв желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки [18]. В литературе так же встречается термин «ложный острый живот», означающий экстраабдоминальные заболевания, сопровождающиеся острым абдоминальным болевым синдромом, а так же токсические состояния, протекающие с характерной клиникой «острого живота» [35,52,68].
Частота встречаемости хирургических нозологии «острого живота» по данным различных авторов колеблется весьма значительно [11,15, 31,55,73,99,155] (таблица 1). Сопоставление данных различных литературных источников позволило выявить общую тенденцию в структуре острой хирургической патологии. Так, первое место по частоте встречаемости занимает острый аппендицит (31,3%), второе место - острый холецистит (22,9%), третье - острый панкреатит (22,6%). На четвертой позиции находится язва желудка (12-и перстной кишки), осложненная кровотечением (7,9%), пятое место занимает ущемленная грыжа (5,8%), шестое - острая кишечная непроходимость (5,7%), седьмое - язва желудка (12-и перстной кишки), осложненная перфорацией (3,8%).
Важно отметить, что более 75% острой хирургической патологии приходится на первые три нозологических формы (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит). Кроме указанных хирургических нозологии, некоторые авторы выделяют так называемый «острый гинекологический живот» [43,58,46,79,87,92].
Анализ эффективности диагностики и дифференциальной диагностики «острого живота», диагностические ошибки
Кроме того, по рекомендации специалистов других профилей (гинеколога, уролога, терапевта) проводились специфические лабораторные исследования с целью дифференциальной диагностики острой хирургической патологии и других состояний, сопровождающихся абдоминальным болевым синдромом.
Все больные были обследованы с применением инструментальных методов обследования. К ним относятся рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, диагностическая лапароскопия. Методика выполнения рентгенографического обследования. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости проводили всем пациенткам с подозрением на осложненную язву желудка или 12-ти перстной кишки и острую кишечную непроходимость. Исследование проводили по стандартной методике на рентгено диагностическом комплексе РДК-50/6 (Россия) в положении стоя и лежа на спине без контраста и предварительной подготовки желудочно-кишечного тракта.
Методика выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза. Большинству пациенток выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, некоторым пациенткам по рекомендации гинеколога назначалось ультразвуковое исследование органов малого таза (трансабдоминально и трансвагинально). При сканировании органов брюшной полости использовались ультразвуковые сканеры Aloka-SSD-630, Aloka-SSD-1100. Все эхографические исследования выполнялись без предварительной подготовки. Целью УЗИ являлось обнаружение грубых морфологических изменений в органах брюшной полости и малого таза для уточнения нозологического диагноза. Методика выполнения фиброгастродуоденоскопии. В ряде случаев для исключения осложненной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а так же при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта пациенткам дополнительно выполняли фиброгастродуоденоскопию. Исследование проводилось фиброскопами фирмы ЛОМО (ГДБ-ВО-Г-23) и OLIMPUS (GIF Туре Е) диаметром 95 мм. В случае подтверждения продолжающегося кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта осуществляли гемостаз.
Методика выполнения диагностической лапароскопии. Пациенткам, неясным в диагностическом плане, или при ухудшении клинических показателей (появлении и нарастании лейкоцитоза, появлении и прогрессировании перитонеальнои симптоматики) с лечебно-диагностической целью проводилась диагностическая лапароскопия. При выполнении диагностической лапароскопии использовалось оборудование различных фирм (Richard Wolf и Karl Storz (Германия); Эфа и Азимут (Россия)); с видеосистемами и автоматическими приборами для инсуфляции газа. Процедура осуществлялась по общепринятым правилам под общей анестезией. При необходимости с помощью полого зонда и лапароскопических микрокюреток производили забор материала для бактериологического и культурального исследований.
При обнаружении гинекологической патологии лапароскопическая картина демонстрировалась ответственному дежурному гинекологу, совместно определяли параметры предстоящего оперативного пособия. Далее при технической возможности операцию выполняли эндоскопически, при отсутствии подобной возможности переходили на лапаротомию.
Методы гистологического и морфологического исследования операционного материала. Гистологические исследования были проведены в патогистологических лабораториях НИИ СП им. И.И. Джанелидзе. Для общей гистологической оценки срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Полученные препараты оценивали путем микроскопии в световых микроскопах «Аксиомат» (ФРГ) и «Биолам» (Россия) без иммерсии. 2.4 Общая характеристика научных методов диссертационного исследования
Для решения научных задач диссертационного исследования нами были применены методы системного и статистического анализа данных. Системный анализ был использован для простого ранжирования объектов по совокупности признаков. Также применялись стандартные методы описательной статистики с последующим использованием параметрических или непараметрических методов расчёта. При оценке полученных числовых показателей определяли среднее (М), стандартную ошибку среднего (ш), медиану (Me) и межквартильный интервал (LQ-UQ). Достоверность различий между не связанными выборками определяли с помощью U-критерия Манна - Уитни. Его считали достоверным при статистической значимости (р) различий в рассматриваемых выборках менее 0,05. Достоверность различий между показателями в связанных между собой выборках определяли с помощью W-критерия Вилкоксона. Его считали достоверным при статистической значимости (р) различий менее 0,05. Для оценки диагностической значимости показателя в отношении исхода заболевания использовали линейный дискриминантный анализ Фишера. На каждом шаге рассчитывалась чувствительность, специфичность и диагностическая значимость модели. Анализ полученных данных проводили с учетом рекомендаций по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.
Для решения задач первого блока диссертации все данные, полученные при анализе 1228 случаев обследования женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» были занесены в специально созданную базу данных. В ней учитывались такие показатели как: номер истории болезни, паспортные данные (ФИО, дата рождения, место регистрации), дата и время поступления, направитель, диагноз направления, время выбытия из приемного отделения, направление выбытия из приемного отделения, диагноз приемного отделения, семейное положение, занятость и так далее. Всего 20 пунктов. Все данные, полученные в результате сбора ретроспективной информации, прошли проверку на нормальность распределения по стандартной методике Шапиро-Уилкса. Поскольку практически все ряды данных оказались непараметрическими, дальнейший статистический анализ проводился с использованием методов непараметрической статистики. Освещение вопросов, характеризующих исследуемую группу в целом (возраст, длительность заболевания, время обследования в приемном отделении и так далее) стало возможным благодаря применению стандартных методов описательной статистики.
Для ранжирования (создания рейтинга) нозологических форм «острого живота» у женщин репродуктивного возраста мы использовали системный анализ в части касающейся ранжирования объектов по совокупности признаков. Нами был применен метод простого ранжирования. Ранжирование - это упорядочивание объектов в соответствии с убыванием их предпочтительности. Задача ранжирования заключается в упорядочивании объектов по совокупности признаков таким образом, чтобы объекты с лучшими свойствами стояли в рейтинге выше. Рангом объекта называется место, занимаемое объектом по некоторой шкале. Ранжирование объектов происходит на основе исходных данных, первичных показателей. Ранжирование осуществлялось среди следующих нозологических форм: острый аппендицит; острый холецистит; острый панкреатит; острая кишечная непроходимость; ущемленная грыжа; язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением; язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией; осложненные кисты яичников; нарушенная внематочная беременность; гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков. Выбор первичных показателей для определения ранга нозологической формы в структуре «острого живота» у женщин репродуктивного возраста осуществлялся на основании современных представлений о природе «острого живота» и классического определения этого термина, данного в энциклопедическом словаре медицинских терминов (под ред. Б.В.Петровского, 1983). Оно гласит, что «острый живот» - это клиническое понятие, объединяющее ряд острых заболеваний органов брюшной полости, подлежащих срочному хирургическому вмешательству. На сегодняшний день, очевидно, что не все хирургические заболевания из группы «острого живота» подлежат экстренному оперативному лечению. В качестве примера можно привести острый панкреатит, оперативное лечение которого в экстренном порядке показано только при наличии деструктивных осложнений. Поэтому кроме частоты встречаемости патологии в общей структуре заболеваний группы «острого живота» нами был введен второй показатель - количество выполненных операций. Этот критерий тесно связан как с частотой встречаемости нозологии, так и с показателями оперативной активности, принятой в отношении данной нозологической формы. Из выборки были исключены онкологические операции как хирургического, так и гинекологического характера, хирургические операции на фоне нормально протекающей беременности, урологические вмешательства, так как их описание не входит в задачи настоящего исследования.
Таким образом, в качестве первичных показателей для определения ранга нозологической формы в структуре «острого живота» у женщин репродуктивного возраста нами были приняты показатели частоты встречаемости и количества оперативных вмешательств по отдельным нозологиям.
Статистический анализ с целью выделения группы больных, нуждающихся в госпитализации
Примечателен тот факт, что у 36% больных верный нозологический диагноз был установлен только после госпитализации и дообследования на специализированных отделениях стационара. Это обстоятельство объясняется объективными особенностями изучаемой группы заболеваний, при которых нередко возникает необходимость в дообследовании пациентки в стационарных условиях для исключения острой патологии органов брюшной полости и малого таза. Учитывая возрастающие требования к повышению доступности для населения специализированной медицинской помощи, с целью повышения эффективности работы специализированных отделений рационально проводить дообследование таких больных на отделениях скорой медицинской помощи (отделениях краткосрочного пребывания) многопрофильных стационаров.
Исследование длительности госпитализации пациенток, проходящих лечение в условиях специализированных отделений показало следующие результаты: медиана длительности госпитализации (Me) составила 5 койко-дней, нижний квартиль (Q25)-4 к/д, верхний квартиль (Q75) - 7 к/д.
Подводя итог исследованию структуры «острого живота» у женщин репродуктивного возраста, можно утверждать, что в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у молодых женщин гинекологическая патология превалирует над хирургической и составляет 64,6% против 35,4% соответственно. При этом острая гинекологическая патология составляет существенную часть случаев госпитализации у женщин репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». Наиболее значимыми заболеваниями с точки зрения частоты встречаемости и оперативной активности у женщин репродуктивного возраста с болями в животе являются осложненные кисты яичников, острый аппендицит и гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков.
Установлено, что нозологическая диагностика у женщин репродуктивного возраста с острыми болями в животе на догоспитальном этапе не эффективна, а традиционный диагностический алгоритм, применяемый на госпитальном этапе, очень длительный (занимает в среднем (Me) 4 часа 41 минуту) и позволяет верно диагностировать отдельные нозологические формы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста только в 52,65% случаев. При этом хирургическая патология, встречающаяся у этой категории больных, диагностируется достоверно лучше на всех этапах диагностики, нежели гинекологическая (р 0,001).
Таким образом, становится несомненной необходимость включения в существующий диагностический алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста методов, нацеленных на выявление острых гинекологических заболеваний на этапе первичного обследования с целью повышения точности нозологической диагностики и сокращения времени обследования поступающих больных. Тот факт, что более половины пациенток (52,4%), доставленных в приемное отделение с диагнозом направления «острый живот» после обследования и исключения острой патологии были выписаны на амбулаторное лечение по месту жительства, а более трети нозологических диагнозов (36%) было установлено после дообследования в условиях специализированных отделений, указывает на необходимость более широкого использования стационарных отделений скорой медицинской помощи (отделений краткосрочного пребывания) и разработки научно-обоснованных принципов сортировки поступающих больных с целью повышения эффективности работы специализированных хирургических и гинекологических отделений стационара.
Ретроспективное исследование, проведенное в 3 главе, убедительно показало необходимость уточнения существующей лечебно-диагностической тактики, а также наличие проблемы гипергоспитализации в отношении больных, направляемых в стационары с диагнозом направления «острый живот». Установлено, что лишь треть больных (31,4%), госпитализированных на специализированные отделения, в последующем была прооперирована по поводу острых хирургических или гинекологических заболеваний. Эта ситуация не может быть признана удовлетворительной в силу ухудшения показателей работы специализированных отделений (снижения показателей оперативной активности, увеличения среднего койко-дня). Анализ причин этого явления выходит за рамки настоящего исследования, однако с уверенностью можно сказать, что решение данной проблемы будет иметь ощутимый эффект прежде всего за счет экономии материальных ресурсов (эксплуатационные расходы санитарного автотранспорта, амортизация медицинского оборудования и др.).
Таким образом, задачей этого раздела исследования является уточнение традиционной диагностической тактики и разработка научно-обоснованных методов внутрибольничной сортировки (маршрутизации) в отношении пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот».
Изучив структуру «острого живота» у женщин репродуктивного возраста, оценив долю гинекологической патологии в общей структуре заболеваемости, изучив наиболее распространенные диагностические ошибки, нами был модифицирован стандартный алгоритм обследования пациентов с «острым животом» для женщин репродуктивного возраста с учетом встречаемости и значимости острой гинекологической патологии в структуре «острого живота». Необходимо отметить, что предлагаемый нами алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот» не содержит новых методов лабораторного или инструментального обследования. Он также полностью удовлетворяет стандартам оказания специализированной медицинской помощи по профилям «хирургия» и «акушерство и гинекология. Новизна предложенного метода заключается во включении некоторых диагностических тестов из арсенала гинекологов в стандартный алгоритм обследования, а так же выбора последовательности диагностических тестов исходя из локализации болей, а не диагноза направления у этой категории больных. Такой подход к выбору диагностического пути наиболее оправдан в условиях оказания экстренной и неотложной медицинской помощи, так как диагностический поиск начинается с наиболее вероятных заболеваний, характеризующихся указанной локализацией болей. Еще один аргумент в пользу такого подхода - большое число «синдромальных» диагнозов на догоспитальном этапе (по нашим данным 52,4% случаев диагнозов направления с формулировкой «острый живот» в изолированной форме). В дополнение к традиционному обследованию пациенток с диагнозом «острый живот» мы предлагаем такие методы обследования женщин, как качественный тест на содержание хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в моче (тест на беременность) и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза (ТВ УЗИ).
Анализ эффективности вспомогательного метода математического обоснования госпитализации (метод МОГ)
Важным направлением развития отечественного здравоохранения в соответствии с программой развития здравоохранения на 2013-2020 г.г. является обеспечение доступности и качества услуг специализированной медицинской помощи населению за счет более эффективного использования ресурсов стационаров. Эталоном оптимального использования ресурсов стационара с точки зрения медицинской и экономической целесообразности является оказание специализированной медицинской помощи только тем пациентам, которые действительно в ней нуждаются.
В нашем исследовании мы разрабатываем вопросы внутрибольничной сортировки пациенток репродуктивного возраста с входящим диагнозом «острый живот». Использование подобного подхода вкупе с адаптированным нами лечебно-диагностическим алгоритмом диагностики заболеваний из группы «острого живота» для женщин репродуктивного возраста позволит:
С целью оценки эффективности предложенного нами лечебно-диагностического алгоритма было проведено проспективное исследование с привлечением 154 пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот». Исследование среднего возраста пациенток «проспективной группы» показало значения равные 29,3±6,34 года, что сопоставимо со средним возрастом «ретроспективной группы», при этом различия средних возрастов различаются статистически недостоверно (р=0,65). Опираясь на этот факт, а также на сопоставимые пол пациенток и диагноз направления, можно сделать вывод, что «проспективная группа» репрезентативна «ретроспективной» и соответственно «статистической».
По завершению случаев госпитализации, в соответствии с параметрами исключения из числа госпитализированных женщин были исключены еще 14 пациенток. Таким образом, в дальнейшем исследовании качества диагностики и лечения госпитализированных больных «проспективной» группы приняло участие 140 человек. Все пациентки были обследованы в соответствии с оптимизированным лечебно-диагностическим алгоритмом с применением принципов внутрибольничной сортировки. По результатам обследования с применением метода внутрибольничной сортировки в стационар было госпитализировано 85 пациенток (60,7%), 55 пациенткам было отказано в госпитализации в стационар ввиду отсутствия у них острой хирургической или гинекологической патологии. Пациентки, госпитализированные в стационар (п=85), распределились следующим образом: 13 женщин (15,3%) было прооперировано в экстренном порядке, 52 пациентки (61,2%) были госпитализированы на специализированные отделения, 20 женщин (23,5%) были госпитализированы в отделения краткосрочного пребывания для динамического наблюдения (рисунок 20).
Необходимо отметить, что впоследствии было прооперировано еще 33 женщины: 28 пациенток со специализированных отделений (после адекватной предоперационной подготовки, ввиду неэффективности проводимой терапии или возникновения осложнений течения основного заболевания) и 5 пациенток с отделения краткосрочного пребывания (ввиду прогрессировать клинической картины и нарастания лейкоцитоза). Таким образом, общее количество прооперированных больных в проспективной группе составило 46 человек (32,8%).
Все полученные в ходе исследования данные, включая результаты математического обоснования выбора сортировочного направления, были занесены в специально разработанную базу данных, включающую в себя 68 граф.
Эффективность традиционной диагностической тактики оценивалась нами на основании таких критериев, как длительность обследования в приемном отделении и количество верных нозологических диагнозов, установленных после обследования в приемном отделении стационара. Эти же критерии были использованы нами для оценки усовершенствованной лечебно-диагностической тактики. Кроме того, оценивались такие показатели, как оперативная активность и продолжительность госпитализации на специализированном отделении.
Исследование длительности диагностического поиска при помощи усовершенствованной лечебно-диагностической тактики показало, что медиана (Me) длительности обследования в «проспективной группе» составила 3 часа 42 минуты, нижний квартиль (Q25) составил 1 час 18 минут, верхний квартиль (Q75) составил 5 часов 59 минут. Исследование различий в длительности обследования на этапе приемного отделения традиционным и оптимизированным лечебно-диагностическим алгоритмом показало, что различия статистически значимы (р 0,05) (рисунок 21). 1200
Детальное исследование различий в эффективности нозологической диагностики при помощи традиционной и усовершенствованной диагностической тактики по отдельным нозологическим формам показало, что оптимизированный алгоритм позволяет достоверно лучше диагностировать такие нозологические формы «острого живота» у женщин репродуктивного возраста, как эктопическая беременность, гнойно-воспалительные заболевания матки и её придатков и осложненные кисты яичников (р 0,01). В то же время, в диагностике таких хирургических нозологии как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит точность диагностики осталась на прежнем уровне (различия статистически не достоверны р 0,05). При этом обобщенный показатель точности диагностики (общее количество совпадений по нозологиям) статистически достоверно возрос при использовании усовершенствованного диагностического алгоритма (р 0,05). Такой результат стал возможен благодаря дополнению традиционного диагностического алгоритма методами ургентной диагностики из арсенала гинекологов (тест на беременность (ХГЧ) и трансвагинальное УЗИ органов малого таза, выполненные на этапе приемного отделения). Из-за возросшей точности диагностики острой гинекологической патологии увеличилась общая эффективность диагностического поиска.
Суммируя изложенное выше, можно утверждать, что применение оптимизированного диагностического алгоритма для диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и малого таза у женщин репродуктивного возраста целесообразно ввиду достоверно лучших результатов быстроты и точности нозологической диагностики на этапе.2 Применение математического аппарата маршрутизации у пациенток репродуктивного возраста с диагнозом направления «острый живот»
Вспомогательный метод математического обоснования госпитализации (метод МОГ) применялся нами на первом этапе сразу после полного обследования в приемном покое. Метод разработан для оценки необходимости госпитализации пациенток репродуктивного возраста, предъявляющих жалобы на боли в животе. Для корректной работы метода МОГ должны выполняться несколько условий: 1. Метод может быть применен только для женщин;