Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Взаимообусловленность стоматологических и сопутствующих соматических заболеваний и эндодонтические аспекты лечения кариеса зубов (обзор литературы) .11
1.1. Взаимодетерминированность стоматологических и соматических заболеваний .11
1.2. Роль эндодонтического лечения в комплексной терапии эндопародонтального синдрома 16
1.3. Ретроспективная многокритериальная оценка эндодонтических инструментов .26
1.4. Структурный анализ эндопародонтального синдрома при эндодонтическом лечении зубов 32
Глава 2. Материал и методы исследования .37
Общая характеристика клинического материала у больных с патологией внутренних органов и систем .37
2.1. Методы исследования .44
2.2.1. Современные методы эндодонтической обработки корневых каналов зуба у больных с общесоматической патологией 44
2.2.1.1. Апикально-корональная техника расширения корневого канала зуба обследованного контингента больных .44
2.2.1.2. Коронально-апикальная техника расширения корневого канала зуба среди обследованных больных .46
2.2. Методика определения рабочей длины зуба с применением электронного апекслокатора .47
2.3. Методика обтурации корневого канала одним штифтом .48
2.4. Методика обтурации корневого канала диатермопластифицированной гуттаперчей 49
2.6. Методика оценки строения костных трабекул и костно мозговых пространств в периапикальной области 50
2.7. Методика статистической обработки 51
ГЛАВА 3. Результаты стоматологического исследования больных с сопутствующей соматической патологией и определение их нуждаемости в эндодонтическом лечении зубов .52
3.1. Результаты структурного анализа эндодонтических осложнений у больных с патологией внутренних органов и систем и определение нуждаемости их в лечении .52
3.2. Результаты ретроспективного анализа эндодонтического лечения зубов у больных с патологией внутренних органов и систем .57
3.3. Структурно-мотивационное изучение обращаемости больных с патологией внутренних органов и систем за стоматологической помощью .66
ГЛАВА 4. Оценка результатов эндодонтического лечения больных с неблагоприятным соматическим фоном по поводу осложнений кариеса с использованием современных материалов для реставрации зубов 72
4.1. Клинико-рентгенологическая оценка результатов эндодонтической обтурации корневых каналов у больных с патологией внутренних органов и систем 72
4.2. Сравнительная оценка коронально – апикального расширения корневых каналов и результатов эстетической реставрации зубов у больных с общесоматической патологией 81
Обсуждение полученных результатов .88
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Роль эндодонтического лечения в комплексной терапии эндопародонтального синдрома
- Апикально-корональная техника расширения корневого канала зуба обследованного контингента больных
- Результаты ретроспективного анализа эндодонтического лечения зубов у больных с патологией внутренних органов и систем
- Сравнительная оценка коронально – апикального расширения корневых каналов и результатов эстетической реставрации зубов у больных с общесоматической патологией
Введение к работе
Актуальность работы. Несмотря на многочисленные исследования, высокая распространенность и интенсивность эндопериапикальных осложнений остается важной проблемой стоматологии, которая имеет большую социальную значимость. Такие осложнения составляют не менее 45-50% в структуре стоматологических заболеваний [А.В. Лепилин с соавт., 2005; П.В. Морозов с соавт., 2005; P. Machtou, 2007; D. Orstavik et al, 2007]. К этому следует добавить, что эндопародонтальный синдром часто является причиной одонтогенных воспалительных процессов, в том числе острого одонтогенного сепсиса, одонтогенного медиастинита и внутричерепных воспалительных процессов [И.В. Бикулич с соавт., 2005; Р. Бир с соавт., 2006].
Эндопародонтальные осложнения отличаются большой
распространенностью, сочетанием с патологией других органов и систем, что свидетельствует об актуальности этой проблемы, выходящей за рамки стоматологии и имеющей общемедицинское значение. Хроническая эндопериапикальная инфекция, с одной стороны, может спровоцировать возникновение или ухудшить течение и прогноз внутренних заболеваний органов и систем, с другой - системные заболевания могут способствовать развитию и более тяжелому течению основных стоматологических заболеваний [N.N. Dugas, 2005; А.А. Bahekar et al, 2007; D.Clark-Holke et al, 2007].
Несмотря на имеющиеся сведения об особенностях распространения основных стоматологических заболеваний среди взрослого контингента населения республики, до сих пор не проведен структурный анализ состояния зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, у больных с патологией внутренних органов и систем. Не в полной мере выяснены механизмы развития эндопародонтального синдрома в зависимости от общего состояния организма.
В связи с этим изучение особенностей распространения и интенсивности течения эндопародонтальных осложнений, а также совершенствование способов обтурации корневого канала у больных с общесоматической патологией является, несомненно, актуальным.
Цель исследования. Провести сравнительную оценку результатов эндодонтического лечения осложненных форм кариеса зубов у больных с неблагоприятным соматическим фоном.
Задачи исследования
-
Оценить результаты клинико-рентгенологического анализа эндодонтических осложнений кариеса зубов у лиц с общесоматической патологией.
-
Провести сегментарный анализ частоты эндодонтического перелечивания зубов у больных с патологией внутренних органов и систем.
-
Провести структурно-мотивационное изучение обращаемости больных с неблагоприятным соматическим фоном за стоматологической помощью.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндодонтического лечения больных с сопутствующей соматической патологией. Научная новизна исследования. Впервые проведён анализ качества
пломбирования корневых каналов по показателям распространенности и интенсивности эндодопародонтальных осложнений у больных с сопутствующей патологией. Проведена сопоставительная оценка ближайших и отдаленных результатов апикально-корональной и коронально-апикальной техник эндодонтического расширения корневых каналов у больных с патологией внутренних органов и систем.
Усовершенствован способ обтурации корневого канала термопластифицированным наполнителем в зависимости от общего состояния организма. Изучены отдаленные результаты эндодонтического лечения в
5 зависимости от коронковой герметичности реставрационного материала у больных с неблагоприятным соматическим фоном.
Практическая значимость работы. Полученные клинико-рентгенологические результаты по изучению состояния эндопародонтального комплекса у больных с общесоматической патологией позволяют определить причинные факторы, приводящие к высокой частоте эндодонтических осложнений. Выявленные детерминирующие факторы способствовали изменению существующей ситуации с учетом общего состояния организма при достаточном владении и использовании современных технологий эндодонтического лечения зубов.
Полученные данные по оценке отдаленных результатов эндодонтического лечения зубов позволяют объективно оценить характер эндопериапикальных нарушений в зависимости от общего состояния организма. Проведенные исследования по совершенствованию методики конденсации внутриканального наполнителя при эндодонтическом лечении зубов могут стать основой для разработки комплекса эндодонтических мероприятий с целью сокращения эндопародонтальных осложнений среди обследованного контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сопоставительная оценка ближайших и отдаленных результатов современных методов расширения корневых каналов с учетом общего состояния организма обеспечивает возможность прогнозирования эффективности эндодонтических лечебно-профилактических мероприятий.
-
Клинико-рентгенологические методы изучения эндопародонтальных осложнений при неблагоприятном соматическом фоне позволяют объективно оценить характер эндопериапикальных нарушений.
-
Усовершенствованная методика термопластификации твердого внутриканального наполнителя при эндодонтическом лечении зубов
больных с патологией внутренних органов и систем приводит к
снижению эндопародонтальных осложнений.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы были апробированы и получили одобрение на: заседаниях Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистана (Душанбе, 2012, 2013); годичной научно-практической конференции «Проблемы реформирования высшего образования и науки в Республике Таджикистан» (2012); годичной конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2012); ежегодном семинаре Национального патентно-информационного центра Республики Таджикистан (2012); ежегодной конференции Таджикского отделения Международной академии наук высшей школы (2013).
Материалы диссертационной работы доложены на расширенном заседании Международной ассоциации стоматологов Республики Таджикистан и профильных кафедр Государственного образовательного учреждения «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан (ГОУ ИПОвСЗ РТ) (Душанбе, 2014), на заседании межкафедрального экспертного совета ГОУ ИПОвСЗ РТ по стоматологическим дисциплинам (Душанбе, 2014).
Личный вклад автора заключается в проведении ретроспективного и перспективного структурного анализа состояния 2318 зубов, подвергшихся эндодонтическому лечению, среди 1025 больных с общесоматической патологией, разделенных на возрастные группы: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60 лет и старше. Для наблюдения клинической эффективности эндодонтического лечения пациенты были распределены на 2 группы. Основную группу подразделили на 2 подгруппы по 52 человека: в 1-й подгруппе контролируемое коронально-апикальное расширение корневых каналов современными эндодонтическими никелид-титановыми инструментами проведено с использованием электронного апекслокатора фирмы Foshion; 2-я подгруппа больных с сопутствующей патологией подвергнута апикально-корональной инструментальной обработке корневых
7 каналов. Анализ полученных результатов и 70% статистической обработки проводились автором самостоятельно. Доля участия автора в накоплении научной информации более 80%, а в обобщении и анализе полученных результатов -100%.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в т.ч. 3 работы в журналах, поименованных в Перечне ВАК РФ.
Структура и объем диссертация. Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, главы обзора литературы, главы «Материала и методов исследования», 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель содержит 183 источника, из которых 84 на русском языке и 99 зарубежных авторов. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками.
Роль эндодонтического лечения в комплексной терапии эндопародонтального синдрома
Системные заболевания, с одной стороны, могут способствовать развитию и более тяжелому течению основных стоматологических заболеваний, с другой – хроническая инфекция полости рта может спровоцировать возникновение или ухудшить течение и прогноз внутренних заболеваний органов и систем. Болезни органов полости рта отличаются большой распространенностью, сочетанием с патологией других органов, что свидетельствует об актуальности этой проблемы, выходящей за рамки стоматологии и имеющей общемедицинское значение [86, 94, 102, 134].
В ходе анализа стоматологического статуса лиц с атеросклерозом, острым инфарктом миокарда или инсультом C.G. Daly et al. [97] установлено, что распространнность и среднее число очагов одонтогенной инфекции у них оказалось выше, чем у здоровых людей того же возраста и пола.
R. Kuncher et al. [141] в своей работе нашли взаимосвязь остеопороза с утерей зубодесневого прикрепления.
Результаты исследования L. Michael et al. [153] подтвердили корреляцию стоматологического статуса (зубной налт, количество удалнных и кариозных зубов, зубы с заболеваниями апикального периодонта, состояние тканей периодонта, утеря зубодесневого прикрепления) и фатальных случаев от сердечно-сосудистых болезней. На основании эпидемиологического обследования 1744 мужчин и 1837 женщин с патологией сердечно-сосудистой системы снижение зубодесневого прикрепления величиной более 3 мм выявлено в 60% случаев, в структуре КПУз среднее количество удаленных зубов составило 8 [85]. A. Yoshihira et al. [183] обнаружили корреляцию между стоматологическими и почечными заболеваниями. Полученные результаты показали, что у лиц с данными системными заболеваниями состояние полости рта хуже, чем в контрольной группе. Кроме того, регрессивный анализ показал, что вероятность развития хронического гломерулонефрита у лиц с плохим состоянием полости рта в 1,3 раза выше, чем у людей с хорошим стоматологическим здоровьем.
R.I. Garcia c коллегами [118] доказали присутствие кариозных зубов у 25% пациентов с заболеваниями бронхов в отличие от 7,5% пациентов без указанной патологии. Ретроспективные исследования M.S. Trpenning [178] и R.C. Page [161] подтвердили наличие взаимосвязи между утерей зубодесневого прикрепления и анамнезом хронических обструктивных процессов в лгких. По их сведениям, пациенты с заболеваниями дыхательных путей отличались более высокими значениями стоматологических индексов (количество кариозных зубов и количество зубов с периодонтальными карманами более 5 мм).
В долгосрочном широкомасштабном исследовании M. Temple-Smith с соавт. [177] при изучении историй болезни 1384 мужчин в возрасте 45-64 года была выявлена корреляция между количеством удалнных зубов и гепатитом С.
Патогенетические изменения в пародонте, который наравне с мозгом, сердцем, почками является органом-мишенью для общесоматических заболеваний, отмечаются при многих поражениях [102, 122, 133].
Существует тесная связь патологии пародонта с общими заболеваниями организма, особое место среди которых занимает сердечнососудистая патология. Так, исследования, проведенные J.D. Beck et al. [88], показали, что у подавляющего большинства больных с сердечно-сосудистой патологией имеется выраженный воспалительно-дистрофический процесс в тканях пародонта. Заболевания пародонта и атеросклероз имеют общий комплекс предраспологающих, генетических и обусловленных вредными привычками (курение) факторов. Клинико-лабораторные исследования влияния заболеваний пародонта на развитие остеопороза показали, что утеря плотности нижней челюсти вызывает утерю массы кости скелета в целом [137].
В исследованиях A.A. Bahekar с соавт. [87] проводился анализ патогенетических взаимосвязей хронического орального сепсиса с общими болезнями (основной акцент делался на взаимосвязи орального сепсиса и коронарной болезни сердца). Из 16,6 миллионов смертей в мире каждый год 7,2 миллиона приходится на ишемическую болезнь сердца. Крупномасштабные эпидемиологические исследования, проведнные K.S. Kornman и G.W. Duff [140], доказали статистически достоверную взаимосвязь между распространнностью заболеваний периодонта (% лиц с глубокими периодонтальными карманами) и смертностью от ишемической болезни (инфаркта миокарда).
По сведениям I. Marron et al. [150], среди обследованных пациентов с хроническими заболеваниями пародонта, перенесших инфаркт миокарда, распространенность заболеваний пародонта в среднем составила 85%, по сравнению с аналогичными лицами, не имеющими патологии пародонта (29%).
Взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и болезней периодонта в своих исследованиях подтвердили I.Z. Mustapha et al. [156], G. Tuter et al. [179], которые сопоставили результаты стоматологического обследования пациентов (количество удалнных зубов, наличие и глубина периодонтальных карманов, утеря прикрепления, резорбция костных структур) с данными о протекании у них общих заболеваний (продолжительность, рецидивы, данные ЭКГ и другие). В этих исследованиях обнаружены хронические воспалительные процессы апикальной области и периодонтальных тканей у 83% пациентов, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний. Предварительные результаты исследования K. Joshipura et al. [134] напоминают, что увеличение распространенности болезни пародонта и большое количество удаленных зубов могли быть связаны с многочисленными приступами ишемической болезни сердца. Многочисленные исследования [105, 124, 142, 143, 163] подтвердили наличие взаимосвязи между сахарным диабетом и заболеваниями пародонта, в основном подчркивая влияние диабета на болезни периодонта. Такие доказательства были опубликованы в 44 из 48 обзорах за период с 1970 по 2005 гг.
В 19 из 34 публикаций доказаны более тяжлые проявления заболеваний пародонта у пациентов с плохим гликемическим контролем, в 15 обзорах не найдено различий [148].
A. Dag с коллегами [96] показали, что при 2 типе сахарного диабета достоверно выше риск утери костных структур (в 4,2 раза).
K. Kapellas, G. Slade [136] оценили утерю костной ткани у 362 пациентов, страдающих сахарным диабетом. Оказалось, что за 2-летний период в группе пациентов с сахарным диабетом утеря костной ткани была на 25% выше, чем в группе контроля.
При условии тщательного гликемического контроля и хорошего гигиенического состояния полости рта вероятность развития пародонтита средней и тяжлой степеней у диабетиков и у здоровых людей сопоставима [124].
Апикально-корональная техника расширения корневого канала зуба обследованного контингента больных
Повозрастное распределение больных с внутрисистемными нарушениями организма свидетельствует о том, что количество обследованных лиц в возрасте 20-29 лет составило 20,6%, в возрасте 30-39 лет – 21,5%, в возрастных группах 40-49 лет, 50-59 лет и старше 60 лет – соответственно 20,2%, 20,1% и 17,7% (рис. 1).
Эндодонтическая обработка корневых каналов с использованием апикально-корональной и коронально-апикальной техники препарирования проведена у 159 больных с различными формами пульпита и хронического периодонтита. Преобладающий возраст обследованных лиц с сопутствующей соматической патологией составил 25-40 лет, из них 92 (57,9%) женщины и 67 (42,1%) мужчин, у которых проведено эндодонтическое лечение 258 зубов, в том числе 176 зубов верхней челюсти и 82 зубов нижней челюсти. По групповой принадлежности зубы распределились следующим образом: резцы верхней челюсти – 26, резцы нижней челюсти – 17, премоляры верхней челюсти – 61, премоляры нижней челюсти – 25, моляры верхней и нижней челюстей – соответственно 89 и 40 (табл. 2). Таблица 2 Количественная оценка и локализация функционально-ориентированных групп зубов у больных собщесоматической патологией
Локализация зубов Функционально-ориентированная группа зубов Всего резцы премоляры моляры На верхней челюсти 26 61 89 176 На нижней челюсти 17 25 40 82 Всего 43 86 129 258 У больных с сопутствующей соматической патологией, которые обращались в клинику, в 38 случаях (14,7%) диагностирован острый диффузный пульпит, острый частичный пульпит – в 22 (8,5%), хронический фиброзный пульпит – в 48 (18,6%), хронический гипертрофический – в 26 (10,1%), хронический гангренозный – в 15 (5,8%), хронический фиброзный периодонтит – в 37 (14,3%), хронический гранулирующий и гранулематозный – соответственно в 43 (16,7%) и 29 (11,2%) случаях (рис. 2).
Распределение обратившихся больных с патологией внутренних органов и систем за стоматологической помощью в зависимости от диагноза и локализации зуба представлено в таблице 3.
Как видно из табл. 3, среди обследованных больных на верхней челюсти в 9 случаях (7,0%) был диагностирован острый частичный пульпит, острый диффузный пульпит – в 13 (10,2%), хронический фиброзный пульпит – в 28 (21,9%), хронический гипертрофический и гангренозный – соответственно в 15 (11,7%) и 8 (6,3%) случаях. Удельный вес хронического фиброзного, гранулирующего и гранулематозного периодонтитов на верхней челюсти составил соответственно 20, 20 и 15 при соответствующем их процентном распределении 15,6%, 15,6% и 11,7%.
Для наблюдения клинической эффективности эндодонтического лечения пациенты были распределены на 2 группы. Основную группу подразделяли на 2 подгруппы по 52 человека: в 1-й подгруппе контролируемое коронально-апикальное расширение корневых каналов современными эндодонтическими NiTi инструментами проведено с использованием электронного апекслокатора фирмы Foshion (Япония); 2-я подгруппа больных с сопутствующей патологией подвергнута апикально-корональной инструментальной обработке корневых каналов, рабочая длина используемых инструментов определялась под строгим апикальным контролем апекслокатора.
У стоматологических пациентов контрольной группы с наличием общесоматической патологией (26 мужчин и 29 женщин) эндодонтическая обработка корневых каналов проведена традиционным способом. Среди этих групп больных окончательное положение эндодонтических инструментов в канале контролировали рентгенологически.
У пациентов основной и контрольной групп эндодонтически обработанный корневой канал заполнялся силером с одиночным гуттаперчевым штифтом (MetaDentalCorp), соответствующим конусности последнего инструмента профайлового типа, и диатермопластифицированной гуттаперчей. Совершенствуя способ термопластификации стандартных гуттаперчевых штифтов, остановили свой выбор на аппарате диатермокоагуляторе, который имеется во всех стоматологических учреждениях, а также входит в комплект большинства современных стоматологических оборудований. Данный метод прост в применении и, самое главное, термопластификация гуттаперчи производится непосредственно в корневом канале, что, по сути, отличается от существующего до сегодняшнего дня способа термопластификации гуттаперчи, осуществляющегося до внесения в канал зуба.
Изучая ближайшие результаты лечения эндодонтических осложнений у больных с общесоматической патологией, послеобтурационную боль контролировали балльным способом оценки в течение 1-6 сут после пломбирования канала с применением составленной нами специальной анкеты (табл. 4, 5). Таблица 4 Количественная оценка послеобтурационной боли среди обследованных больных с сопутствующей соматической патологией Постобтурационный симптом Балл 1.Зуб болел в покое? (да / нет) 2 / 0 2.Если да, укажите силу боли (слабая / умеренная / сильная) 1 / 2 / 3 3.Есть ли боли при накусывании? (да / нет) 1 / 0 4.Если да, укажите силу боли (слабая / умеренная / сильная) 1 / 2 / 3 5.Ночью просыпался (просыпалась) из-за боли? (да / нет) 2 / 0 6.Принимал (принимала) анальгетики? (да / нет) 2 / 0 7.Если да, сколько таблеток? (1-2 / 3-5 / 6 и более) 1 / 2 / 3 8.Анальгетики снимали боли полностью, на 6-8 ч, 2-4 ч. 1 / 2 / 3 9.Сколько дней длилась боль? (1-3 / 4-5 / 6 и ) 1 / 2 / 3 При анализе постобтурационной боли, кроме способа препарирования и характера заполнения канала, учитывали пол пациента, зуб (верхний или нижний, однокорневой или многокорневой, с живой или погибшей пульпой, с острым или хроническим течением воспаления), сеансность лечения и верхушечный уровень заполнения корневого канала. Таблица 5
Результаты ретроспективного анализа эндодонтического лечения зубов у больных с патологией внутренних органов и систем
Проблема повышения эффективности эндодонтического лечения зависит от такого не менее важного фактора, как их социально психологическая готовность. Социологические исследования при лечении эндопародонтальных осложнений значительно повышают точность прогнозирования нуждаемости пациентов в надлежащей гигиене полости рта, что, в свою очередь, повышает эффективность эндодонтического лечения зубов на отдаленных этапах их реставрации современными пломбировочными материалами. В последние годы, несмотря на значительные успехи в разработке современных методов лечения эндопародонтальных осложнений, эффективность эндодонтической терапии зубов с последующей их реставрацией остается недостаточной. Это, на наш взгляд, обусловлено тем, что пациенты имеют низкую мотивацию к активному лечению этих осложнений, не соблюдают рекомендаций врача или не в состоянии выполнить все этапы эндодонтического лечения. В этой связи проблема нормирования мотивации к лечению эндопародонтальных осложнений и поиск путей ее повышения становятся актуальными.
Совокупность существующих мотиваций (зрительная, слуховая, тактильная и обонятельная) имеют свое место при реализации профессиональных этапов эндодонтических мероприятий, и каждая из перечисленных мотиваций играет свою особенную роль. Только мотивированные формы ухода за полостью рта в комплексе позволят довести ритуал чистки органов полости рта до автоматизма и закрепить его в памяти пациента. Более того, пациенты с эндопародонтальными осложнениями как до, так и после их лечения нуждаются в обязательной оптимизации гигиены полости рта. Многоукладность современных стоматологических систем, наличие государственного и негосударственного секторов оказания стоматологической помощи в Таджикистане диктуют необходимость выделения страхового сектора здравоохранения, в рамках которого наиболее актуальным, на наш взгляд, является структурно-мотивационное изучение обращаемости населения к соответствующим специалистам.
В связи с этим среди больных с сопутствующей соматической патологией нами проведено социально-гигиеническое обследование. Среди опрошенных больных мужчины и женщины составляли соответственно 68% и 32% от общего числа респондентов. Повозрастное распределение опрошенных больных с общесоматической патологией определило, что 30% из них были в возрасте до 30 лет, 48% - от 30 до 50, 22% - старше 50 лет (рис. 11). 68 Анализ образовательного уровня респондентов свидетельствует о том, что чаще встречались лица со средним специальным и высшим образованием (соответственно 39% и 42%), реже - с неполным средним образованием (19%), что прогнозирует их информированность по основным вопросам личной гигиены полости рта.
Результаты проведенного обследования свидетельствуют о том, что все пациенты с наличием общесоматической патологии по отношению к стоматологическому лечению и уровню санации полости рта делятся на 3 группы: 1 группа - стоматологические пациенты, самостоятельно обращающиеся к врачу, для которых характерны 3 причины обращения: с целью профилактики и лечения (9,8%), восстановление разрушенных зубов (49,5%), необходимость протезирования (13,7%); 2 группа - пациенты, обращающиеся в стоматологические учреждения под влиянием санитарной пропаганды, но прерывающие лечение по различным поводам, и характерной причиной обращения для них являются необходимость в протезировании окклюзионных дефектов (29,7%) и острая зубная боль (56,5%); 3 группа - стоматологические пациенты, пришедшие на осмотр, но отказавшиеся от лечения, и основной причиной обращения среди которых является острая зубная боль (83,6%).
Как выяснилось, причины незаконченного стоматологического лечения у больных с патологией внутренних органов и систем зависят от возраста, пола и образования обследованных. Структурно-мотивационный анализ позволил выявить, что ведущими причинами незаконченного лечения пораженных зубов являются болезненность и боязнь (53,1%), недостаток времени для посещения врача (27,3%), недоверие к врачу-стоматологу (7,4%) и недостатки в организации лечебного приема (12,2%) (рис. 12). Нами установлено, что мотивации обращений больных с общесоматической патологией за стоматологической помощью зависят от их собственных установок и ориентации на сохранение своего здоровья. Так, у активно лечащихся лиц преобладают обращения по профилактике, а также в связи с необходимостью протезирования по поводу восстановления отдельных разрушенных зубов. У лиц, лечащихся от случая к случаю, обращения к специалисту происходят в основном в связи с необходимостью протезирования и по причине острой зубной боли. У больных, пассивно относящихся к своему здоровью, обращения происходят в экстренном порядке при возникновении острой зубной боли. недостатки в организации лечения недоверие к врачу-стоматологу недостаток времени для посещения болезненность и боязнь
Структурно-мотивационный анализ опрошенных больных с общесоматической патологией Частота мотиваций обращений среди обследованных больных с патологией внутренних органов и систем к врачу-стоматологу также отличается большим диапазоном: наибольший размах значений (более чем в 6 раз) отмечен для профилактических обращений, в 4 раза - по поводу разрушенных зубов. Обращения среди исследуемых больных по острой зубной боли варьируют от 22,6% до 83,1% в зависимости от группы. В целом повсеместно минимальные значения имеют уровни профилактических обращений стоматологического характера, что свидетельствует о низкой профилактической активности больных с общесоматической патологией.
При анализе случаев обращений к стоматологу, наличие при этом страха и боязни лечения нами отмечены примерно равные уровни частоты ответов у лиц, лечащихся от случая к случаю (38,1%), пассивно относящихся к своему здоровью (40,2%), лечащихся в связи с острой зубной болью (39,0%). Очевидно, что обращению к врачу-стоматологу при наличии острой зубной боли препятствует страх перед лечением. Поздние же обращения больных с сопутствующей соматической патологией, как правило, связаны с осложненными формами заболеваний зубов, болевыми симптомами, длительным и сложным лечением кариозных зубов.
Фактор позднего обращения к врачу-стоматологу, хотя присутствует у большинства больных с сопутствующей патологией, но больные 1, 2 и 3 групп подавляют его активным внутренним пониманием необходимости стоматологического лечения. В таких случаях они вынуждены активнее обращаться к стоматологу, лечатся после рекомендаций врача или профилактических осмотров. В то же время нельзя считать, что страх, боязнь стоматологического лечения являются ведущим фактором, препятствующим своевременному обращению к врачу. Это подтверждает невысокий уровень положительных ответов, что именно боязнь есть причина нежелания обращаться к стоматологу (21,6%, 18,7%, 17,9% для респондентов 1-3 групп соответственно). В целом структурно-мотивационная картина стоматологических пациентов с наличием патологии внутренних органов и систем позволяет считать, что основными причинами обращений больных к врачу-стоматологу являются острая зубная боль, необходимость лечения зубов с целью последующего протезирования и лечение разрушенных зубов. Главными факторами, препятствующими своевременному обращению к специалисту, являются страх, боязнь стоматологических манипуляций и сформированное субъективное суждение о сроках лечения, где основной критерий – наличие разрушенных зубов, недостаточный уровень санитарно-гигиенических знаний.
Таким образом, структурно-мотивационный анализ стоматологических пациентов с патологией внутренних органов и систем свидетельствует о недостаточном овладении ими соответствующими мануальными навыками и умениями. В связи с этим практическое использование основополагающих принципов профессиональной гигиены полости рта на этапах лечения эндопародонтальных осложнений позволило нам совершенствовать формы мотивационного ухода за полостью рта. До начала эндодонтического лечения нами проводился осмотр полости рта пациента, регистрировалось состояние зубов и тканей пародонта. Демонстрация налета на зубах пациента осуществлялась индикаторным и инструментальным методами. Крючками, экскаваторами удалялся зубной налет и камень с последующим шлифованием и полированием всей поверхности зубов с помощью специальных щеток и резинок.
Сравнительная оценка коронально – апикального расширения корневых каналов и результатов эстетической реставрации зубов у больных с общесоматической патологией
У больных с внутрисистемной патологией наибольший удельный вес эндодонтических осложнений зубов, подлежащих удалению, имеет место в возрасте 50-59 (20,15%), менее всего таких осложнений отмечается в возрасте 20-29 лет (5,39%). Удельный вес исследуемых эндодонтических осложнений в процентном отношении к общей величине индекса интенсивности среди обследованных 30-39 и 40-49 соответствовал 11,04% и 14,87% при среднецифровом значении 14,19% в возрасте 60 лет и старше.
Суммарное значение эндодонтических осложнений зубов, подлежащих лечению и удалению, среди обследуемых лиц с общесоматической патологией составило 1,56±0,2 в возрасте 20-29 лет, в 30-39 лет - 2,50±0,2 при среднецифровых соответственных значениях 3,07±0,2, 3,99±0,3 и 6,79±0,3 в возрастных группах 40-49, 50-59, 60 лет и старше. В целом значения исследуемого показателя среди обследованного контингента больных составили соответственно 25,49%, 24,64%, 28,01%, 32,42% и 26,47%.
При обработке рентгенологических данных по качеству пломбирования каналов мы столкнулись с любопытным фактом. Среди больных с сопутствующей соматической патологией из 169 зубов с плохо запломбированными каналами 105 - однокорневые зубы и 64 многокорневые. Полученный эндодонтический факт для нас неожиданность по той простой причине, что однокорневые зубы обычно пломбируются более качественно. Объяснить указанный факт можно исключительно небрежностью специалистов, которые, надеясь на свой опыт, не считают необходимым провести рентгенологический контроль качества эндодонтического лечения. У 38 стоматологических пациентов с общесоматической патологией рентгенологически было обследовано состояние периодонта 67 зубов, находящихся под металлокерамическими коронками. Как следует из полученных данных, из 46 однокорневых зубов до верхушки запломбировано 28 (60,9%), не до верхушки - 18 (39,1%). При структурном анализе 21 многокорневого зуба эти данные составили соответственно 4 (19,0%) и 17 (81,0%).
Чаще всего подвергались перелечиванию каналы зубов у пациентов в возрасте от 20 до 55 лет, женщин было 389, мужчин – 220. Среди больных с наличием внутрисистемной патологии удачно перелеченные зубы (403) выявлены у тех пациентов, корневые каналы зубов которых запломбированы до физиологической верхушки или с незначительным выведением пломбировочной пасты за верхушку, не имевших субъективных болевых ощущений после пломбирования.
В 11-ти случаях выяснилось, что отлом инструмента в корневом канале наступил при повторном перелечивании зубов. При этом, согласно записям врачей и анализу рентгенограмм, в 3-х случаях (27,3%) зубы были удалены, в 5-ти случаях (45,5%) не удалось удалить инородное тело, что подтвердилось на повторной прицельной рентгенограмме ранее леченого зуба. В целом в процессе перелечивания врачам-стоматологам удалось удалить инородное тело из корневых каналов только в 3 случаях (27,3%) из 11.
При структурном анализе медицинских карт стоматологическоих больных с общесоматической патологией выяснилось, что частота перелечивания центральных резцов верхней и нижней челюстей встречается в 8,3% случаев, боковых резцов – в 9,5%, клыков – в 5,4%, первых премоляров – в 14,7%, вторых премоляров – в 16,3%, первых моляров – в 24,1%, вторых и третьих моляров верхней и нижней челюстей – соответственно в 20,3 и 1,4% случаев. Сегментарный анализ частоты эндодонтического перелечивания зубов свидетельствует о том, что в первом сегменте исследуемый показатель в среднем составил 25,3%, во втором сегменте – 28,7% при среднецифровом значении 22,8% и 23,2% соответственно в третьем и четвертом сегментах.
Проблема повышения эффективности эндодонтического лечения пациентов зависит от такого не менее важного фактора, как их социально-психологическая готовность. В связи с этим нами проведено социально-гигиеническое обследование больных с патологией внутренних органов и систем. Среди опрошенных мужчины и женщины составляли соответственно 68% и 32 % от общего числа респондентов. Повозрастное распределение опрошенных больных определило, что 30% из них были в возрасте до 30 лет, 48% - от 30 до 50, 22% - старше 50 лет.
Результаты проведенного обследования свидетельствуют о том, что все пациенты с сопутствующей соматической патологией по отношению к стоматологическому лечению и уровню санации полости рта делятся на 3 группы: стоматологические пациенты, самостоятельно обращающиеся к врачу, для которых характерны 3 причины обращения (с целью профилактики и лечения, восстановление разрушенных зубов, необходимость протезирования); пациенты, обращающиеся в стоматологические учреждения под влиянием санитарной пропаганды, но прерывающие лечение по различным поводам, и характерной причиной обращения для них являются необходимость в протезировании окклюзионных дефектов (29,7%) и острая зубная боль (56,5%); стоматологические пациенты, пришедшие на осмотр, но отказавшиеся от лечения, и основной причиной обращения среди которых является острая зубная боль (83,6%).