Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11 стр.
1.1 Анатомия височно-нижнечелюстного сустава 11 стр.
1.2 Этиология и патогенез функциональных нарушений и заболеваний
височно-нижнечелюстного устава 13 стр.
1.3 Состав и функции синовиальной жидкости .16 стр.
1.4 Современные методы хирургического лечения больных с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 24 стр.
1.5 Применение плазмы обогащенной факторами роста для лечения крупных суставов 26 стр.
Глава 2. Материалы и методы исследования 31 стр.
2.1 Характеристика обследованных больных 32 стр.
2.2 Клинические и рентгенологические методы обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. 37 стр.
2.2.1. Клинические методы обследования пациентов с заболеваниями височно нижнечелюстного сустава. 37 стр.
2.2.2. Магнитно – резонансный метод обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстной сустав 42 стр.
2.3. Методы лабораторных (микробиологических) исследований 45 стр.
2.3.1. Бактериологическое исследование синовиальной жидкости у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава .45 стр.
2.3.2. Иммуноферментный анализ синовиальной жидкости для определения содержания провоспалительных цитокинов 46 стр.
2.3.3. Иммуноферментный анализ синовиальной жидкости для определения содержания альфа-дефензинов .47 стр.
2.4. Методы лечения пациентов с функциональными нарушениями и заболева
ниями височно-нижнечелюстного сустава, с применением плазмы обогащенной
факторами роста .48 стр.
2.5. Методика изготовления плазмы обогащенной факторами роста 58 стр.
2.6. Методы статистического анализа .62 стр.
Глава 3. Результаты собственных исследований 64 стр.
3.1. Состав пациентов групп исследования с анализом функциональности височно-нижнечелюстного сустава 67 стр.
3.2. Результаты магнитно-резонансного исследования 74 стр.
3.3. Результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости .79 стр.
3.4. Результаты иммуноферментного определения цитокинов в синовиальной жидкости у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.. 81 стр.
3.5. Результаты иммуноферментного определения антимикробных пептидов HNP
(альфа-дефензинов) в синовиальной жидкости .83 стр.
Глава 4. Результаты клинических исследований после лечения 85 стр.
4.1.1. Оценка степени открывания рта у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава .85 стр.
4.1.2. Оценка степени латеротрузии у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава вправо и влево 88 стр.
4.1.3. Оценка степени девиации и дефлексии у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава 92 стр.
4.1.4. Результаты лечения пациентов подгруппы А .96 стр.
4.1.5. Результаты лечения пациентов подгруппы Б 97 стр.
4.1.6. Результаты лечения пациентов подгруппы В 97 стр.
4.1.7. Результаты лечения пациентов подгруппы Г .98 стр.
4.2. Клинические примеры 101 стр. Заключение .139 стр.
Выводы .149 стр.
Практические рекомендации 150 стр.
Список принятых сокращений .151 стр.
Приложение 152 стр.
Список литературы .
- Современные методы хирургического лечения больных с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
- Магнитно – резонансный метод обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстной сустав
- Результаты магнитно-резонансного исследования
- Оценка степени латеротрузии у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава вправо и влево
Современные методы хирургического лечения больных с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава
ВНЧС, один из самых сложных по строению в организме, так как он является парным и совершает комбинацию движений, состоящих из вращения и скольжения вокруг плавающего центра. Во время каждого движения НЧ, оба сустава одновременно функционируют и строго координированы [51, 98, 99, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 225, 226].
ВНЧС сформирован мыщелковым отростком, суставным бугорком височной кости и нижнечелюстной ямкой. Мыщелковый отросток НЧ состоит из губчатого вещества. На его переднем полюсе находится крыловидная ямка, к ней фиксируется крыловидная мышца. В области наружной поверхности мыщелкового отростка и его верхней трети, вертикально проходит бугристость, к которой прикреплены мышцы и связки [9, 51, 98, 99, 103, 104, 105].
Суставная впадина захватывает всю тимпаническую площадку до глазеровой щели, площадь позади суставного бугорка и его верхнюю часть. Суставные поверхности костей выстланы фибрознохрящевым покрытием, которые в течение времени полностью формируются соединительно тканными волокнами. Размеры головки и впадины суставных площадок такие же, как и размеры самих костных отделов сустава [21, 60, 63, 72, 138, 146]. Эту инконгруэнтность в определенной степени поправляет внутрисуставный диск, отделяющий и изолирующий друг от друга нижнюю и верхнюю полости ВНЧС. Суставной диск имеет овальное строение и вогнут по нижней и верхней поверхностям. Его нижняя поверхность в определенной степени повторяет форму головки мыщелкового отростка, а верхняя — суставной впадины [39, 40, 159, 161].
Внутрисуставный диск имеет строение грубоволокнистой соединительной ткани и имеет разную толщину в различных отделах. Данная разница в толщине создает плавное перемещения головки мыщелкового отростка. Задняя часть суставного диска прикрепляется к тяжам соединительной ткани, они прикрепляются по границе суставной ямки, где располагается биламинарная зона, в которой находится мощный сосудисто-нервный пучок [36, 102, 103].
Капсула ВНЧС свободная и не плотная, её фиксирование, у глазеровой щели, кроме задней зоны [227, 229, 230]. Крепления капсулы индивидуально варьирует, её уровень располагается на шейке суставного бугорка и мыщелкового отростка, вершина первого может располагаться как вне полости сочленения, так и внутри неё. Синовиальные клетки в капсуле сустава вместе с биламинарной зоной производят суставную жидкость, в результате заполняются две суставные полости [3]. Суставная жидкость влияет на катаболические потребности тканей сустава. Суставная жидкость используется в качестве смазочного материала для уменьшения трения во время движения, между поверхностями [100, 225,226].
ВНЧС является сочленением мышечного типа, таким образом весь его комплекс функций зависим от работы жевательных, крыловидных и височных мышц [1]. В капсулу ВНЧС вплетается множество связок, удерживающие внутрисуставный диск в правильном положении в зависимости от костных структур сустава. Связки координируют объем дисковых движений и головки сустава, не позволяя избыточно смещаться обеим в переднем направлении. Клиновидно-челюстная, шило-челюстная и височно-челюстная связки при пере растяжении не восстанавливают свой изначальный размер, что является слабостью капсулы сустава и причиной подвижности внутрисуставного диска. Вместе с тем является важным патогенетическим фактором развития ФНиЗ ВНЧС [102, 103, 104, 105].
Фиксация диска при движении мыщелка, зависит от строения диска и от внутрисуставного давления. Если внутрисуставное давление повысится, дисковое пространство уменьшится. Во время функции, суставной диск и давление внутри сустава, удерживают мыщелок в промежуточной зоне, в следствии чего, вынуждают суставной диск передвигаться вперед с мыщелком. Следовательно, необходимо правильное строение диска для удержания в правильной позиции, во время функции. Правильное строение и давление внутри сустава, приводят к значимой особенности диска, такое как самопозиционирование. Когда строение суставного диска даже незначительно изменено, функции сустава зависят от связочного прикрепления диска. Если это происходит, суставная биомеханика изменяется и возникают признаки ФНиЗ ВНЧС [134, 137, 225, 226].
Магнитно – резонансный метод обследования пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстной сустав
Во время введения троакара и нахождение его в верхнем СП оказывают влияние несколько факторов: 1) отклонение НЧ вниз и медиально под действием силы тяжести и вследствие мышечного расслабления, а также горизонтального положения головы; 2) благодаря жидкости расширение верхнего СП; 3) активное отведение ассистентом НЧ в переднем и нижнем направлениях. С помощью раствора Рингера артроскопическое исследование выполнялось в расширенной полости сустава, что обеспечивало поддержание гомеостаза и увеличивало объем верхнего СП до размера, которое было необходимо для исследования. Для данной манипуляции закрывающий кран тубуса соединялся с 20-граммовым шприцом. Мы использовали раствора Рингера, поскольку он в отличии от физиологического раствора не оказывает влияния на сосудистую сеть сустава и, как следствие, не искажает картину поверхностной васкуляризации ткани. Кроме того, известно, что при введении физиологического раствора в объеме более 500 мл снижается синтез протеогликанов хондроцитами. Эндоскопическую операцию на ВНЧС разделяли на три фазы: продольная, поперечная, и динамическая поперечная. Дифференцировка на фазы позволяет исследовать все артроскопические поля обзора, предложенные К. Murakami (1986). Фаза поперечного исследования -данная фаза артроскопического исследования использовалась для оценки тканей, находящихся под суставной ямкой (срединное и заднее поле суставного пространства). Продвижение артроскопом осуществлялось вдоль параллельной плоскости верхнего СП [172, 182]. Исследование дает информацию о степени изгиба, васкуляризации задисковой ткани, шероховатости суставной ямки, целостности центральной капсулы и связки, расположения задней связки. Следующая фаза, продольного исследования - в рассматриваемой фазе исследования проводили оценку тканей переднего поля, находящегося впереди верхнего полюса суставного бугорка. Далее артроскоп передвигали вдоль продольной оси верхнего СП. В этой фазе исследования основное внимание следует обратить на перемещение суставного диска вперед от мыщелкового отростка НЧ, объединение измененной задисковой ткани с измененным диском, состоятельность переднего фрагмента латеральной капсулярной связки и медиальной капсулы, присутствие шероховатостей на поверхности суставного бугорка. Фаза динамического поперечного исследования - данная фаза проводилась при фиксации артроскопа и защищающей трубки вдоль параллельной оси верхнего СП, ассистент в данном случае аккуратно совершал движения НЧ пациента назад и вперед. Данный этап исследования позволял увидеть процесс увеличения и наполнения поверхностных сосудов позадидисковой ткани и ее изменения во время закрывания и открывания рта, а также нахождение зоны, подвергающейся воздействию силы во время функции НЧ. При данном методе в некоторых случаях осуществляли лечебные мероприятия: устранение фиброзных спаек, промывание полости сустава, улучшение контакта внутрисуставных элементов. По окончании процедуры в полость сустава вводится ПОФР [218, 219, 222, 224].
После выполненной хирургической операции проводили курс лечебной гимнастики с использованием аппарата TheraBite. Аппарат TheraBite предназначен для использования пациентами с затрудненным открывания рта различной этиологии, также может использоваться в качестве реабилитационного инструмента для послеоперационной механотерапии. Аппарат TheraBite – мануально управляемая механическая система с приспосабливаемым диапазоном, которая разработана, чтобы помочь пациентам увеличить объём максимального открывания рта и силу жевательных мышц. Во время использования аппарат с загубниками, помещенными между передними зубами на верхней и нижней челюсти, держится рукой. Давление на рычаг, оказываемое рукой, обеспечивает или открывание, или сопротивление закрытию. Аппарат ведет нижнюю челюсть по анатомически правильной траектории во время движений открытия и закрытия [79, 85 ,95, 97].
Применение аппарата TheraBitе. При помощи аппарата достигался надлежащий объём максимального открывания рта путем растяжения соединительной ткани, пассивной мобилизации сустава, тренировки мышц путем реализации полного диапазона движений НЧ. Методика применения аппарата для увеличения открывания рта: а) разместить загубник между зубами; б) медленно нажать на рычаг для раскрытия загубников; в) позволить нижней челюсти пассивно следовать за движением загубников; г) удерживать в открытом состоянии необходимое количество времени; д) ослабить давление на рычаг, позволяя нижней челюсти медленно подняться в исходное положение. Если необходимо провести тренировку жевательной мускулатуры, то движения НЧ совершаются активно против сопротивления, оказываемого давлением на рычаг аппарата [101, 110, 117, 128, 129]. Производителями аппарата рекомендованы две схемы упражнений: Семь раз в день. Семь упражнений за раз. Каждое упражнение длиться семь секунд. Пять раз в день. Пять упражнений за раз, каждое упражнение длиться 30 секунд.
Результаты магнитно-резонансного исследования
Систематизировав полученные результаты, была отмечена зависимость уменьшения про- и ретрузионных движений от подгруппы А и Б к подгруппе В и Г, так же отмечено в среднем уменьшенное движение у пациентов женского пола на 0,5мм (Табл. 17)
По результатам МРТ ВНЧС у пациентов с ФНиЗ определялись изменения мягкотканых структур. У 90% обследованных пациентов до лечения были отмечены дегенеративные изменения суставного диска, при этом у 46 % обследованных происходили изменения положения диска в саггитальной плоскости, и 34% в трансверзальной плоскости. У 56,5% смещение диска происходило без репозиции, а у 25,5 с репозицией. У 45% обследованных было отмечено увеличение объема жидкости в полости сустава, у 15% изменений носили минимальный характер и 40 % отмечалось уменьшение ее количества. (Табл. 18, 19) пациентов В подгруппе А и Б соответствующей I-II-III стадии по Wilkes, было отмечены 100% изменения диска, что говорит о не включении в данную группу по классификации Wilkes пациентов с I стадией.
В подгруппе В и Г соответствующей IV-V стадии Wilkes, у 74,5% пациентов было выявлено смещение диска в сагитальной плоскости и смещение диска проходила без репозиции. Во всех 4 группах исследований не удалось отметить статистически значимую зависимость от уровня суставной жидкости. Обоснование диагноза проводили по данным клинического обследования и МРТ (Табл. 20)
Хронический Синдром Подвывих Артрит Остеоартроз вывих диска болевой дисфункции суставного диска ВНЧС Встречае 54 85 15,5 10 22,5 мость По классификации Сысолятина, Безрукова пациенты с синдромом болевой дисфункции был установлен у 85% пациентов. Остеоартроз присутствовал 22,5% пациентов. Подвывих встречался у 15,5% пациентов. Артрит ВНЧС был отмечен у 10% обследованных и у 54% был хронический вывих диска (Табл. 21).
В итоге, согласно классификации Сысолятина и Безрукова у половины пациентов присутствовали признаки 2-х нозологических форм (СБД и хронический вывих диска), которые осложнялись дистрофическими изменениями в суставе (Табл. 22)
Согласно классификации МКБ-10 – диагноз СБД установлен у 85% пациентов. Пациенты с остеоартрозом 55%. Пациентов с травматической артропатией было отмечено 5%. Остеофиты были отмечены 18% пациентов. Диагноз «щелкающая челюсть» установлен в 43% (Табл. 23)
В результате нашего исследования, согласно классификации МКБ-10, было отмечено у половины обследованных пациентов, присутствие 3-х нозологических форм (СБД, щелкающая челюсть и остеоартроз ВНЧС) что говорит о многофакторности процессов происходящих в суставе (Табл. 24) По классификации Wilkes стадия 1, 2 и 3 была у 66,6% пациентов, 33,% пациентов стадия 4 и 5.
Результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава При бактериологическом исследовании СЖ, полученной при артроцентезе ВНЧС у 24 пациентов, установлено наличие инфекционного агента у 9 человек (частота с учётом ассоциаций - 37,5 %). Результаты проведённой идентификации представлены в (табл. 25)
Как видно, из представленных в таблице, данных, в исследуемом материале выявлены патогены, как аэробной, так и анаэробной групп, требующие специальных условий культивирования. Доминировали микроаэрофильные альфа-зеленящие стрептококки группы «сангвис» - у 3-х пациентов (12,8 %), причём у одного - в ассоциации с анаэробным патогенном Prevotella intermedius. Ещё у 2-х пациентов выделены фузобактерии и у одного – анаэробный пародонтопатоген Porphyromonas gingivalis. Аэробная группа бактерий была представлена грамположительными кокками, в частности, энтерококками у 2-х пациентов и стафилококками – также у 2-х пациентов (7,2 %). Всего на долю анаэробной/микроаэрофильной группы бактерий приходилось подавляющее число изолятов - 27,2 %, в то время как число аэробов было почти в 2,5 раза меньше - 10,8 %. В результате полученных данных о внутрисуставной инфекции позволили нам разделить всех пациентов на 2 подгруппы: 1 – без инфицирования сустава, 2 – с инфицированием. Инфицирование отмечено практически у всех пациентов с остеоартрозом/артритом ВНЧС, отсутствие инфицирования – у остальных пациентов (болевая дисфункция, травма, единичные случаи остеоартроза). 3.4. Результаты иммуноферментного определения провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава Иммуноферментный анализ жидкости, полученный путем пункции ВНЧС, включал выделение и исследование СЖ с целью оценки наличия провоспалительных цитокинов с учётом бактериального загрязнения исследуемого материала.
В таблице 26 представлены средние величины результатов исследования провоспалительных цитокинов (ФНО, Ил1б, Ил6, Ил8, Ил17) с помощью иммуноферментного анализа. Установлено, что в подгруппе 1 было отмечено статистически достоверное уменьшение уровня двух цитокинов - Ил6 и Ил17А, в то время как Ил8 достоверно увеличивался, а ФНО и Ил6 не менялся. При развитии воспалительного процесса с участием инфекционных агентов (подгруппа 2) отмечалась выраженная тенденция к увеличению уровня ФНО, Ил1бета, Ил8 и Ил17А по сравнению с физиологической нормой и подгруппой 1, в которой инфекционная природа патологии не была подтверждена. Только Ил6 не отличался от показателей физиологической нормы.
Оценка степени латеротрузии у пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава вправо и влево
Больные с патологией ВНЧС занимают третью строчку после заболеваний кариеса и пародонта. Несвоевременная диагностика, поздняя обращаемость, дифференциально-диагностические ошибки, неправильная тактика лечения стоматологом, приводят к прогрессированию и хронизации заболевания, что сопровождается осложнениями. Вопрос совершенствования диагностики и лечения ВНЧС до сих пор остается актуальным для современной стоматологии. (Арутюнов С.Д., 2005; Баданин В.В., 2009; Ледер З., 2009; Ибрагимов Т.И., 2010; Антоник М.М., 2012; Добышев А.Ю. 2013).
Вопросы профилактики, совершенствования диагностики и лечения пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями ВЧНС сохраняют свою актуальность. В этой связи целью данного исследования явилось совершенствование инвазивных методов лечения больных с функциональными нарушениями и заболеваниями ВНЧС посредством введения в полость суставов плазмы обогащенной факторами роста. В соответствии с данной целью, сформулированы задачи изучить частоту обращения больных с патологией ВНЧС в клинике хирургического отделения, проанализировать иммуноферментный состав и цитокиновый профиль синовиальной жидкости при артроцентезе и лаваже, эндоскопическом лечении ВНЧС, обосновать применение плазмы, обогащенной факторами роста, сравнить эффективность использования плазмы, обогащенной факторами роста с препаратами на основе гиалуроновой кислоты, оценить эффективность плазмы, обогащенной факторами роста, для внутрисуставного введения при лечении больных с функциональными нарушениями и заболеваниями ВНЧС.
В настоящее время активно изучается применение различных вариаций аутологичной крови, как в челюстно-лицевой хирургии так и в общей остеологии. Благодаря этим исследованиям открываются новые перспективы в лечении пациентов с ФНиЗ ВНЧС. Данный препарат обладает увеличенным количеством концентрации тромбоцитов в 1 мкл до 1000.
Пусковым механизмом этого метода, явилась технология воспроизведения аутологичной, активированной сыворотки. В ее основе лежали данные исследований, показавшие, что лейкоциты, инкубированные в периферических отделах крови с разными стимуляторами, приводят к продукции блокаторов рецепторов IL-1. Так же аутологичная сыворотка содержит 5ти-10ти кратные концентрации тромбоцитарных анаболических цитокинов (PGF, TGF, TGF-b, VEGF, FGF-2, тромбоцитарный фактор роста (PDGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), эпидермальный фактор роста (EGF)). Данное диссертационное исследование ставило задачей увеличение доказательной базы данных, об эффективности плазмы, обогащенной факторами роста при лечении пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями ВНЧС. Отличия выполненного диссертационного исследования от производимых ранее, было изучение эффективности плазмы, обогащенной факторами роста на группах пациентов с ФНиЗ ВНЧС в различные стадии заболевания, при проведении различных хирургических методик и анализе иммуноферментного и цитокинового профиля синовиальной жидкости.
В течение многих лет основным подходом в лечении пациентов с ФНиЗ ВНЧС было использование консервативных методов лечения с использованием ОСА, применением фармакотерапии, физиотерапевтического лечения и других было основным. Данное мнение основано на теории не обратимости изменений ВНЧС и хирургическое лечение не показано, в следствии отсутствия конкретных патогенетических механизмов развития патологии. Несмотря на это, новые данные показывают высокую роль СЖ ВНЧС в обычной работе сочленения. В результате наших диссертационных исследований мы подтвердили высокую роль провоспалительных цитокинов в патогенезе нарушений и заболеваний ВНЧС.
Проанализировав полученные данные исследований, нами был разработан алгоритм комплексного лечения пациентов с функциональными нарушениями и заболеваниями ВНЧС (см. приложение), Объединяющий применение ОСА, малоинвазивных хирургических методик с использованием плазмы, обогащенной факторами роста.
За 3 года наблюдений в поликлинику хирургического отделения обратилось 854 пациента с различными жалобами ВНЧС. У 115 пациентов было отмечено наличие только болевого синдрома. У 88 пациентов были отмечены окклюзионные нарушения без болевого синдрома и внутренних нарушений по результатам МРТ, в последствии направленные на лечение в ортопедическое или ортодонтическое отделения. 139 пациентов обратились с жалобами на наличие хруста и щелчка, затрудненное открывание рта, которым были изготовлены ОСА, в дальнейшем отказавшиеся от комплексного лечения. У 512 пациентов совпала триада признаков (1. Синдром болевой дисфункции 2. Затрудненное открывание рта 3. Внутренние нарушения ВНЧС подтвержденные МРТ-исследованием) и были диагностированы функциональные нарушения и заболевания ВНЧС.
1 группу составили 20 больных (5 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 19 до 60 лет, которые обратились в клинику с жалобами на наличие болевого синдрома, хруста и щелчков, затрудненным открыванием рта в анамнезе (артикулярные заболевания-артриты, внутренние нарушения ВНЧС и не артикулярные-синдром болевой дисфункции ВНЧС по Сысолятину, Безрукову; Синдром болевой дисфункции и внутренние нарушения ВНЧС по МКБ-10; I-II-II стадия по Wilkes) которым был проведен артроцентез и лаваж с применением гиалуроновой кислоты.
2 группу составили 20 больных (4 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет, которые обратились в клинику с жалобами на наличие болевого синдрома, хруста и щелчков, затрудненным открыванием рта в анамнезе (артикулярные заболевания-артриты, внутренние нарушения ВНЧС и не артикулярные-синдром болевой дисфункции ВНЧС по Сысолятину, Безрукову; Синдром болевой дисфункции и внутренние нарушения ВНЧС по МКБ-10; I-II-III стадии по Wilkes) которым был проведен артроцентез и лаваж c введением в полость сустава плазмы обогащенной факторами роста.
3 группу составили 10 больных (3 мужчины и 7 женщин) в возрасте от 27 до 60 лет, которые обратились в клинику с жалобами на наличие болевого синдрома, хруста и щелчков, затрудненным открыванием рта в анамнезе, с дегенеративными изменениями суставного диска и выраженной его дислокацией по результатам МРТ-исследования (остеоартроз по Сысолятину, Безрукову; остеоартроз по МКБ-10; IV-V стадии по Wilkes), которым была проведена артроскопическая операция под эндо- и видео-ассестированием с введением в полость сустава гиалуроновой кислоты.