Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы клиники, диагностики, лечения и профилактики осложнений челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой. обзор литературы
1.1. Эпидемиология черепно-лицевого травматизма
1.2. Эпидемиология челюстно-лицевой травмы
1.3. Клиническая диагностика челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой 19
1.4. Патогенез челюстно-лицевых повреждений и черепно-мозговых травм. Факторы риска 25
1.5. Клиническая характеристика челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговыми травмами
1.5.1. Повреждения верхней зоны лицевого черепа 33
1.5.2. Повреждения средней зоны лицевого черепа 34
1.5.3. Повреждения нижней зоны лицевого черепа 35
1.6. Лечение челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно мозговыми травмами. Тактика и общие принципы 36
1.6.1 Лечение хирургами-стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами переломов костей лицевого черепа, сочетанных с черепно мозговыми травмами 40
1.7. Осложнения и исходы 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Клиническая характеристика больных 50
2.2. Механизм травмы 55
2.3. Клинические методы исследования 56
2.3.1 Лучевая диагностика 60
2.3.2 Магнитно-резонансная томография 63
2.3.3 Ультразвуковые методы исследования 63
2.3.4 Ангиография магистральных артерий головы 64
2.3.5 Нейроофтальмологическое обследование 2.4. Лечение 65
2.5. Оценка результатов хирургического лечения 67
2.6. Статистический анализ материалов исследования 67
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная диагностика челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговыми травмами
3.1. Клиническая диагностика 68
3.2. Инструментальные методы диагностики
3.2.1. Рентгеновская компьютерная томография 74
3.2.2. Магнитно-резонансная томография 88
3.2.3. Ультразвуковые исследования 89
3.2.4. Ангиография магистральных артерий головы 90
ГЛАВА 4. Особенности клинических проявлений и диагностики повреждений различных зон лицевого черепа, сочетанных с черепно-мозговыми травмами 101
4.1. Повреждения верхней зоны лица 101
4.2. Повреждения средней зоны лица 107
4.2.1 Анатомия повреждений средней зоны лица 107
4.2.2. Клинико-лабораторные особенности смещения костей средней зоны лицевого черепа 114
4.2.3. Повреждения глазницы 128
4.2.4. Переломы верхней челюсти и множественные повреждения костей средней зоны лица 1 4.3. Повреждения нижней зоны лица 162
4.4. Панфациальные переломы костей лицевого черепа 180
ГЛАВА 5. Лечение челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговыми травмами 191
5.1. Тактика хирургического лечения 191
5.2. Оперативные доступы, технические средства для закрытия дефектов кости и иммобилизации отломков, применение имплантатов и
биоматериалов для остеосинтеза 211
5.3.Хирургическое лечение повреждений верхней зоны лицевого черепа 214
5.4 Хирургическое лечение повреждений средней зоны лицевого черепа 228
5.4.1. Повреждения глазницы 228
5.4.2. Переломы верхней челюсти и множественные повреждения костей средней зоны лицевого черепа
5.5 Лечение повреждений нижней зоны лицевого черепа 269
5.6 Лечение панфациальных переломов черепа 303
5.7 Результаты лечения. Осложнения 313
Заключение 333
Выводы 350
Рекомендации в практику 353
Список сокращений 356
Список литературы 3
- Клиническая диагностика челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой
- Лучевая диагностика
- Рентгеновская компьютерная томография
- Клинико-лабораторные особенности смещения костей средней зоны лицевого черепа
Введение к работе
Актуальность проблемы. В современных условиях техногенных катастроф, природных катаклизмов, увеличения количества транспортных средств и интенсивности их движения значительно возросла частота множественных и сочетанных травм. В России в ДТП ежегодно погибает 30 000 человек.
Больные с повреждениями костей лицевого черепа составляют 14,5% от общего числа больных с сочетанной травмой (СТ) скелета. По данным В.В.Крылова (2010) среди пострадавших с черепно-мозговой травмой больные с челюстно-лицевыми повреждениями составляют от 7,5 до 14%, и в последние годы их число растет [Фаизов Т.Т., 1998; Gassner R. et al., 2003; Mithani S.K. et al.,2009].
Челюстно-лицевые повреждения, сочетанные с черепно-мозговой травмой, часто представляют трудности для диагностики и требуют срочных реанимационных мероприятий [Alvi А., 2003; FamaF. et al., 2009].
В стоматологических и челюстно-лицевых стационарах при повреждениях нередко не выявляют симптомы черепно-мозговой травмы [Бельченко В.А. с соавт., 2000; Лимберг Алла А., 2000; Стучилов В.А., 2004; Робустова Т.Г., 2010; Kloss F. et al., 2008]. При тяжелой ЧМТ и сочетанных внечерепных повреждениях часто возникает порочный круг - синдром взаимного отягощения [Соколов В.А., 2006; Крылов; В.В., 2010]. М.Б. Швырков (1999), Т.Г.Робус-това (2010), П.Г. Сысолятин (2010) считают, что сочетанные переломы костей лица ведут к тяжелым функциональным и эстетическим нарушениям в челюс-тно-лицевой области, для устранения которых требуются сложные и часто этапные операции
При лечение таких пострадавших приоритетной задачей является нейрохирургическая помощь, включая неотложные операции [Nishiyama А. Т. et al., 1987; Joos U. et al, 2001; Sandner et al., 2006; He D. et al, 2007]. По мнению Ал.А.Лимберг и др. (2005), S.R. Thaller et al. (2008) специализированная стоматологическая и челюстно-лицевая хирургическая помощь направлены прежде всего на остановку кровотечения, сохранение и восстановление проходимости
верхних дыхательных путей, затем - жевательного, речевого, глазодвигательного аппаратов, а также эстетики лица. Существуют консервативные, оперативные и комбинированные методы лечения челюстно-лицевых повреждений [Швырков М.Б., 1999; Nestle В. et al., 1998; Prein J., 1998; Alpert В. et al, 2003;]. Общепринятые методы иммобилизации челюстей и операций остеосинтеза, питание и поддержание надлежащей гигиены полости рта и верхних дыхательных путей не всегда применимы при тяжелой сочетаннои черепно-лицевой травме. До настоящего времени не определён алгоритм диагностики такой травмы, не разработаны новые, более эффективные хирургические протоколы и методы иммобилизации отломков костей лицевого черепа, обработки ран ЧЛО, восстановление эстетики и функций. В литературе нет данных по тактике местного лечения челюстно-лицевых повреждений с одновременным проведением реанимационных и нейрохирургических лечебно-диагностических мероприятий [Бернадский Ю.И, 1999; Белоус И.М., 2005; Hutson J.J. et al, 1975; Katzen J. etal.,2003].
Разработка междисциплинарного алгоритма диагностики и лечения повреждений костей лицевого черепа, сочетанных с черепно-мозговой травмой, является актуальной проблемой врачей - хирургов-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов и нейрореаниматоров.
Цель исследования
Разработка алгоритма диагностики и тактики лечения повреждений костей лицевого черепа, сочетанных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ).
Задачи исследования:
-
Определить частоту и характер ЧЛП, сочетанных с ЧМТ.
-
Применить интегрированную унифицированную балльную систему оценки тяжести состояния пострадавших с ЧЛП, сочетанных с ЧМТ.
3. Разработать алгоритм комплексного обследования и диагностики ЧЛП,
сочетанных с ЧМТ, с использованием современных методов визуализации -
РКТ, МРТ, УЗИ, АГ, унифицировать методы РКТ костей лицевого черепа.
-
Усовершенствовать классификацию переломов и смещений костей при ЧЛП, сочетанных с ЧМТ.
-
Определить исходы хирургического лечения ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, в зависимости от тяжести состояния пострадавших, характера черепно-лицевои травмы, объёма и сроков операции.
-
Разработать дифференцированные хирургические программы при сочетаннои ЧЛТ для достижения функционального и эстетического эффекта.
Научная новизна
-
Определена частота и структура челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с ЧМТ.
-
Разработан алгоритм обследования пациентов с ЧМТ на основании анализа клинической симптоматики ЧЛП и показателей современных методов визуализации - МСРКТ, МРТ, УЗИ, церебральной ангиографии.
-
Предложены критерии для проведения оперативных вмешательств у пациентов с сочетаннои черепно-лицевои травмой на основании оценки физиологических параметров, уровня бодрствования и факторов риска.
-
Дано определение понятиям - смещение отломков и смещение анатомических структур лицевого черепа (девиация), определяющим объём и характер повреждений, позволяющим правильно выбрать лечебные и реабилитационные мероприятия.
-
Усовершенствована классификация переломов костей средней зоны лица - верхней челюсти, решетчатой кости, крыловидных отростков, скуловой кости и дуги, костей и перегородки носа, небной кости и выделены смещения их отломков в виде: 1 - суббазального смещения; 2 - уклонения верхнего (девиация - ДВ); 3 - уклонения нижнего (девиация - ДН); 4 - диагональный черепно-лицевои перелом (ДП); 5 - панфациальный перелом (ПФП).
-
Разработаны алгоритмы реконструктивных операций для каждого типа смещения костных структур лицевого черепа.
-
Разработаны дифференцированные подходы к лечению множествен-
ных многоуровневых переломов костей лицевого черепа, к выполнению анатомо-функционального и опорно-пластического остеосинтеза в зависимости от объёма и структуры повреждения, типа смещения костных отломков.
8. Разработаны показания к использованию современных технологий
применения ауто- (костей черепа) и аллотрансплантатов (титан, биокомпозит
ные материалы), что улучшило регенеративные процессы и сращение отломков
костей лицевого черепа.
9. Доказана эффективность активной хирургической тактики - в течение
первых суток после травмы, при ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, что способствует
улучшению функциональных и эстетических результатов и снижает риск гнойно-септических осложнений на 2,3%.
10. Улучшение диагностики и раннее активное хирургическое лечение
позволяет восстановить функцию и эстетику ЧЛО, сокращает число повторных
операций, сроки лечения и реабилитации пострадавших, а также количество
летальных исходов на 8,7%.
Практическая значимость.
1. Разработан и внедрен алгоритм диагностики ЧЛП в зависимости от
тяжести общего состояния пострадавшего и тяжести ЧМТ для практики
хирургической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии.
2. Определены показания к применению различных методов исследо
ваний - МСРКТ, МРТ, УЗИ, ангиографии, для визуализации челюстно-лицевых
и черепно-мозговых травм, что определяет тактику лечения.
-
Разработана эффективная оценка степени тяжести общего состояния пострадавших, тяжести черепно - лицевой травмы с помощью интегрированной балльной системы в зависимости от уровня бодрствования, лабораторных показателей и факторов риска.
-
Разработаны дифференцированные алгоритмы лечения в соответствии с типами анатомических нарушений - смещения костей средней зоны лица (суббазальное смещение, верхняя и нижняя девиации) и при панфациальных переломах черепа.
-
Разработаны показания к использованию современных технологий применения ауто- (костей черепа) и аллотрансплантатов (титан, биокомпозитные материалы), что улучшило регенеративные процессы и сращение отломков костей лицевого черепа.
-
Разработан метод максилло-мандибулярной иммобилизации (ММИ) -прямое силовое воздействие на костную ткань челюсти, который является простым и эффективным, лишенным недостатков широко применяемых назубных шин.
7. Разработан метод бипланарного (двухплоскостного) остеосинтеза
нижней челюсти (БПО) обеспечивающий через сутки после операции
дозированную функциональную нагрузку, участие челюстей в акте приема
пищи, раннюю функциональную реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. В структуре челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с ЧМТ,
частота повреждений костей средней зоны лица достигает 78%, что повышает
степень тяжести состояния пострадавших и затрудняет диагностику.
2. Диагностику и лечение пострадавших с ЧЛП, сочетанных с ЧМТ,
должна осуществлять междисциплинарная врачебная бригада, состоящая из
реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, офтальмолога.
3. Алгоритм обследования больных с сочетанными черепно-лицевыми
повреждениями должен включать комплексное клиническое исследование,
МСРКТ в аксиальной, коронарной проекциях и ЗБ-реконструкцию, МРТ и УЗИ
тканей головы, ангиографию магистральных артерий головы, нейроофтальмо-
логические исследования.
-
Предложенные унифицированные методики ЗО-реконструкции наиболее эффективны, в первые часы после поступления пострадавшего в стационар позволяют установить топический диагноз и планировать хирургическое лечение ЧЛП.
-
Предложенная клинико-анатомическая систематизация ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, позволяет определить локализацию переломов и виды смещения
костей лицевого черепа — суббазальное смещение, уклонение (девиация) костей средней зоны лица.
-
Разработанная дифференцированная хирургическая тактика при челюстно-лицевых повреждениях, сочетанных с ЧМТ, с учетом сроков операций, последовательности и объема вмешательств позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность, улучшить функциональные исходы.
-
При тяжелой ЧМТ и угнетении уровня бодрствования < 8 баллов по ПЖГ хирургическое лечение ЧЛП должно быть отложено до стабилизации состояния пострадавших до уровня бодрствования > 9 баллов.
-
Дифференцированное применение анатомо-функционального и опорно-пластического остеосинтеза костей лицевого черепа, максилло-мандибулярной иммобилизации и двухплоскостного остеосинтеза нижней челюсти повышает эффективность операций.
-
Использование новых хирургических технологий и имплантатов -микро- и минипластин, сеток, кортикальных фиксирующих винтов и др., а также ауто- и аллобиоматериалов при лечении ЧЛП, сочетанных с ЧМТ, обеспечивает надежную иммобилизацию и консолидацию костей лицевого скелета, восстанавливает окклюзию зубов, функцию и эстетику лица.
Внедрение результатов работы
Результаты работы по диагностике и лечению сочетанной черепно-лице-вой травмы внедрены в работу кафедр клинической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии и нейрореани-мации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 1-го и 2-го отделений нейрохирургии, отделения реанимации для нейрохирургических больных, общей реанимации, экстренной реанимации, сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-й Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции (Москва, 1998); конфе-
ренции «Новые технологии в медицине». Всероссийский выставочный центр -ВВЦ-ВДНХ (Москва, 1998); 2-й Международной выставке «Инновация-99.Технология живых систем», Всероссийский выставочный центр - ВВЦ-ВДНХ (Москва, 1999); 28-м Международном салоне изобретений, технологий и продуктов [экспозиция: «Компьютерно-лазерная технология реконструкции и восстановления лицевого черепа» (Женева, 2000)]; Международной выставке «Планета и здоровье 2000», Всероссийский выставочный центр - ВВЦ-ВДНХ (Москва, 2000); 3-м Международном симпозиуме «Передовые технологии лечения на стыке веков» (Москва, 2000); конференции челюстно-лицевых хирургов Стоматологической Ассоциации России «Эстетические технологии в хирургической стоматологии» (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» Краниоорбитальная травма. Нейро-офтальмологические и нейрохирургические аспекты (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009, 2010, 2012, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); Международном конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007); 6-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2007); 11-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы нейро-офтальмологии» (Москва, 2009); 5-м научно-практическом семинаре «Искусственные материалы в травматологии и ортопедии» (Москва, 2009); 3-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009); 5-м съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 2009); Московской городской научно-практической конференции «Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы» (Москва, 2009); 17-й научно-практической конференции офтальмологов (Екатеринбург, 2009); 23-й и 24-й Всероссийских научно-практических конференциях Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2010); ежегодной конференции Европейской ассоциации нейрохирургов (EANS) Гронингем (Нидерланды,
2010); 9-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2010); 2-м Национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2011); 1-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012); 6-м Международном съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012); 2-м Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, «Крокус Экспо», 2012); 3-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, 2013); 3-м Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, «Крокус Экспо», 2013).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 78 научные работы, из них 18 в виде статей в журналах, рекомендованных ВАК, 60 публикаций в виде статей и тезисов в сборниках трудов съездов, конференций и симпозиумов.
Объём и структура диссертации.
Текст диссертации изложен на 388 страницах машинописного текста, включает 174 рисунка, 24 таблицы, 1 схему.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 145 отечественных и 135 зарубежных источников.
Клиническая диагностика челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой
Верхней зоной лица считают ткани, расположенные между надглазничными краями полости глазниц и волосяным покровом головы. Переломы верхней зоны лица в 9,7% случаев сочетаются с травмой шейного отдела позвоночника и в 45,5% - с ЧМТ, что увеличивает число смертельных исходов [248]. Именно эту локализацию считают наиболее тяжелой и опасной для жизни пострадавших [164], так как она включает верхний уровень средней зоны лица: лобную кость (с пазухами), лобно-глазничную и носолобно-глазничную области. Повреждения лобной пазухи в структуре СЧЛТ составляют от 1 до 28%, передние стенки повреждаются в 66% случаев. Переломы стенок лобной пазухи в структуре переломов костей лица составляют 5%, а в структуре переломов мозгового черепа – от 2 до 12% [192]. Переломы верхних стенок глазницы в 36-58% наблюдений сочетаются с интракраниальными повреждениями, выявляемыми при КТ [156, 206].
Переломы лобной пазухи классифицируют [265] в зависимости от уровня повреждения её стенок и вовлечения в процесс клиновидной, решетчатой, слезной и носовой костей.
Для клинической картины характерен отек не только тканей лица, но и головы. Отечные веки не позволяют осмотреть глаза для выявления травмы зрительного и глазодвигательного нервов. Возможно сдавление зрительного нерва в его канале и образование ретробульбарных гематом. При вдавленном переломе передней стенки лобной пазухи пальпаторно можно определить характерные края перелома. Обязателен осмотр таких пострадавших нейрохирургом и окулистом.
К средней зоне лица относят глазницу, клиновидную, решетчатую слезные, небные кости, верхнюю челюсть, перегородку носа, сошник, скуловые кости, скуловые отростки височных костей. Известна классификация по локализации повреждений: 1) верхний уровень: лобные, лобно-глазничные, лобно-носоглазничные; 2) средний уровень: носорешетчато-глазничные, скуло-глазнично-верхнечелюстные; 3) нижний уровень: альвеолярный отросток верхней челюсти, дно носовых ходов и верхнечелюстных пазух [110].
О.В. Левченко (2010) [63] предложил классификацию краниоорбитальных повреждений, в которой особенности повреждений среднего уровня средней зоны лица обусловлены сложной скелетной и мягкотканной структурой тканей, одномоментным повреждением нескольких функциональных зон. Возникают переломы глазниц с соответствующим увеличением или уменьшением их объёма. Такие повреждения могут сопровождаться нарушением зрения и жевания. Появляются персистирующая диплопия, эно- и экзофтальм. При обследовании пострадавшего определяют наличие ран, подкожных гематом, эмфиземы мягких тканей, симметричность и правильность расположения медиальных и латеральных углов глаза. Исследуют глазодвигательные мышцы, осматривают экскурсии глазных яблок (невозможность и/или ограничение движений глазного яблока). Устанавливают наличие паралича либо повреждение глазодвигательных мышц за счет ушиба, ущемления или ограничения движения и пальпаторно оценивают мягкие ткани. При повреждении средней зоны лица основными видами нарушения считают эно- и экзофтальм, дислокацию глазных яблок, а также повреждение опорно-мышечного аппарата глаза [110, 165, 166, 185, 195]. При «взрывном» переломе глазницы отмечают гипоэнофтальм. Реже наблюдают экзофтальм, чем энофтальм. Причинами последнего являются смещение костных фрагментов и уменьшение полости глазницы, кровоизлияние в глазницу и формирование ККС. В тяжелых краниофациальных повреждениях оптический нерв повреждается довольно часто [230].
Большое значение в особенностях перелома средней зоны лица имеет состояние контрфорсов [89, 170, 223, 228].
Повреждения нижнего уровня средней зоны лица заключаются в частичном или полном отрыве альвеолярного отростка верхней челюсти по уровню дна носовых ходов и/или дна верхнечелюстных пазух, что соответствует типу Ле Фор III (нижнему). В 7,6% случаев имеют место отрывы или смещения костных фрагментов, включающие 2, 3, 4 зуба и более. Расхождение альвеолярных отростков по нёбному шву наблюдают чаще при множественной травме лицевого и/или мозгового черепа.
Анатомия нижней зоны лица включает нижнюю челюсть и оба ВНЧС [10, 16, 190]. Структура повреждений и клинические проявления в значительной мере обусловлены вектором приложения травмирующего фактора и анатомией нижней челюсти. Противодействие травме оказывают кронтрфорсы – наружная и внутренняя косые линии, симфиз в центре челюсти. Вместе с тем, имеются слабые линии зубочелюстных сегментов: в области подбородочного отверстия, клыка, угла, мыщелковых и реже – венечных отростков. Вследствие приложения силы под влиянием собственной тяжести и силы сокращения жевательных и передней группы мышц отломки смещаются. При наличии сознания пострадавшие могут предъявлять жалобы на припухлость околочелюстных тканей, локальную боль, усиливающуюся при движениях нижней челюсти, на неправильное смыкание зубов. В некоторых случаях отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы. При осмотре возможны нарушение конфигурации и отек тканей нижней трети лица, смещение подбородка от центральной линии. Пальпаторно (моно- и/или бимануально) могут быть выявлены нарушения контуров нижней челюсти, определены патологические костные выступы. Проверяют наличие симптома нагрузки на различные участки нижней челюсти. Определяют амплитуду движений головок мыщелковых отростков и степень открывания рта.
В полости рта осматривают наличие и особенности контакта зубных рядов, состояние окклюзии. Определяют симптом нагрузки и подвижность отломков. В полости рта наблюдают разобщение и щель между зубами, увеличение межзубного промежутка, разрывы слизистой оболочки полости рта и кровотечение из них, обнажение костной ткани челюсти. Достоверным клиническим признаком считают симптом подвижности и крепитацию отломков челюсти.
Лучевая диагностика
Для выявления повреждений сосудов основания черепа - передней черепной ямки и верхушки глазниц 8 пациентам выполнена ангиография магистральных артерий головы (МАГ) на аппарате «Advantes» фирмы «General Electric» (США) и «Artis Workplace А» фирмы «Siemens» (Германия).
Нейроофтальмологическое обследование (выполнено канд. мед. наук Кутровской Н.Ю. – нейроофтальмологом отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского), включающее доступные и простые диагностические методы – визометрию, определение зрачковых и корнеальных рефлексов, окуломоторику, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, проведено 542 (88,1%) пострадавшим.
У пациентов без угнетения бодрствования или в умеренном оглушении исследовали ассоциативные движения глазных яблок за каким-либо перемещаемым предметом от середины поля зрения до крайних отведений, а больным в коме – при пассивных поворотах головы (всего 542 исследования). Из 615 пострадавших у 227 выявлены повреждения глазниц. При дальнейшем нейроофтальмологическом исследовании в этой группе больных обнаружена контузия глазного яблока (121, 53,3%). Легкой степени тяжести контузия была у 38 пострадавших (от числа пострадавших 16,7%), средней степени – у 64 (28,2%) и тяжелой степени – у 19 (8,4%).
При офтальмоскопии зафиксированы изменения картины глазного дна у 145 чел. (63,9%). Для исследования диплопии применяли методику Путермана с перемещением источника света в поле зрения больного и разделением полей зрения красным фильтром (всего выполнено 198 исследований, из них первичных 121 и в динамике 77).
Нарушение движений глазного яблока и его положения в орбите, диагностируемое у 108 пострадавших (47,6%), вызвало появление диплопии; изменения окуломоторики у 148 (65,2%); дистопию глазного яблока у 137 (60,4%).
Нарушение окуломоторики определяли ограничением подвижности глазного яблока по 4 основным меридианам (вверх, вниз, кнаружи, кнутри) и по 4 промежуточным. Наиболее часто наблюдали изменение подвижности вверх у 54 (23,8%) и комбинированные формы – у 55 (24,2%).
Комплексное лечение проведено всем 615 пострадавшим. Хирургическое лечение предусматривало оперативное и консервативное лечение. В процессе реанимационных мероприятий у 343 пострадавших (55,8%) выполнено ПХО ран головы и лица. Специализированные челюстно-лицевые операции проведены в разные сроки и патоморфологические периоды у 321 (52,2%) пострадавшего (рис 2.12).
Рисунок 2.12. Виды хирургического лечения (n= 321; 52,2%) пострадавших с ЧЛП, сочетанными с ЧМТ (n=615)
Консервативное лечение проведено 294 чел. (47,8%). Операции мы не выполнили 116 чел. (18,9%) при следующих обстоятельствах: 49 больным (8,0%) с переломами костей лица, явившимися рентгенологическими находками; у 67 чел. (10,9%) переломы не имели смещения, находились вне режима функциональной нагрузки. У 178 (28,9 %) пациентов при наличии показаний операции откладывали в связи с тяжестью общего состояния и учетом факторов риска. Из них у 123 чел. (20,0%) сочетанная травма по ISS была более 50 баллов, возраст старше 61 года, они были в состоянии полиорганной недостаточности, нуждались в постоянной вазопрессорной поддержке и коррекции гомеостаза. У 55 чел. (8,9%) наблюдали углубление мозговых повреждений по ШКГ 8 баллов и ниже.
В остром периоде реконструктивные операции выполнены 241 (75,1 %) пострадавшему, на других областях тела – одновременно 26, из них одномоментно в ЧЛО и на других сегментах тела 7, последовательно (в период одного наркоза) – 19 пострадавшим.
Исходы оценивали по Шкале исходов Глазго на момент выписки больных из стационара (табл. 2.4) и статистическому анализу данных. Специализированная оценка определяла функции жевательного и речевого аппаратов, артикуляцию в ВНЧС, состояние не только придаточных пазух носа и ВДП, но и глазодвигательного аппарата, а также наличие остаточных дефектов и деформаций тканей лица, частоту развития различных осложнений.
Статистический анализ и обработку материала исследования проводили на персональном компьютере, используя стандартные функции пакета программ Statistica for windows v. 7.0 фирмы «Stat Soft Inc.» (USA), а корреляционный анализ, применяя коэффициент Спирмена. Результаты считали достоверными при р
Наблюдаемые нами 615 пострадавших с ЧЛП, сочетанными с ЧМТ, поступали в приемное и реанимационное отделения, где им проводили клинический осмотр и диагностику общей и местной клинической картины травмы.
ЧЛП, сочетанные с ЧМТ, необходимо диагностировать в кратчайший период после поступления пострадавших в клинику. Всех пострадавших после ДТП, падений с высоты, придавленных или падения на больного тяжелого предмета следует срочно госпитализировать в отделение реанимации, а при активном кровотечении - в операционный блок. Всех пострадавших, в том числе после криминальной травмы (избиение), необходимо рассматривать как пациентов с СЧЛТ до тех пор, пока не будет доказано обратное. Показан следующий объём диагностических исследований:
При тяжелом состоянии больного срочно обследует реаниматолог и, затем проводят неотложные хирургические и лечебные мероприятия реанимационного характера - по жизненным показаниям;
Необходимо проведение общепринятых исследований: ЭКГ, анализы крови; в отделении реанимации - мониторинг: АД, ЧСС, ЭКГ, сатурация крови; при проникающем характере травмы - определение группы крови и резус-фактора, контроль газового состава крови каждые 6-12 часов, коагулограмма, биохимический анализ крови.
Наиболее часто ЧЛП, сочетанные с ЧМТ, возникали вследствие ДТП (41,6%), в драках (25,4%) и при падении с высоты (17,4%). Установлено, что у 172 (28%) пострадавших травма была получена в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. У 192 пострадавших (31,2%) после травмы зафиксированы рвота, носовое и ротовое кровотечения. Именно эти пациенты (265; 43,1%) представляли группу высокого риска для развития аспирационных осложнений и возможного последующего развития трахеобронхитов и пневмоний.
Рентгеновская компьютерная томография
При изучении клинической картины 615 пострадавших с ЧЛТ выявлена различная частота повреждений зон лицевого черепа: верхней зоны у 62 чел. (10,1%), средней - у 480 (78%), нижней – у 73 (11,9%)
Изолированные переломы лобной кости обнаружены у 42 пострадавших (6,8%), верхней челюсти – у 113 (18,4%), скуловой кости и дуги - у 216 (35,1%), нижней челюсти - у 29 (4,7%)
В структуре множественных повреждений лица переломы лобной кости наблюдали у 20 больных (от общего числа пострадавших 3,3%), нижней челюсти – у 44 (7,2%), верхней челюсти – у 66 (10,7%), скуловой кости и дуги - у 85 (13,8%) больных.
Переломы челюстей зафиксированы у 326 пострадавших, из них верхней челюсти – у 253 (77,6%): у 29 – изолированные, у 224 – множественные. Переломы нижней челюсти различной локализации были у 73 (22,4%) больных, из них закрытые – у 24, открытые – у 49. Переломы были прямыми и отраженными. У 73 пострадавших было 144 перелома, у 29 – переломы нижней челюсти были изолированными, у 44 – множественными костей лица и черепа, одиночные переломы нижней челюсти были у 21, двойные – у 33 и множественные (более 2 переломов) – у 19 пострадавших.
У 420 (68,3%) больных были повреждения 2 зон лицевого черепа и более. Последняя группа во всех случаях включала среднюю зону. Из 615 пострадавших 44 (7,2%) были с множественными переломами черепа и лицевого скелета (панфациальными переломами) (ПФП).
Таким образом, по данным наших наблюдений большинство пострадавших (480, 78%) имели повреждения средней зоны лицевого черепа. Переломы были преимущественно оскольчатыми и множественными (МП) у 356 (74,2%) пациентов, изолированными – у 124 (25,8%). Можно констатировать, что на современном этапе преобладают повреждения костей средней зоны лицевого черепа, среди которых переломы верхней челюсти, скуловой кости и дуги, костей носа сочетаются с переломами костей, прилегающих к основанию черепа. Такая локализация делает черепно-лицевую травму наиболее тяжелой не только по особенностям клинической картины и деформации лица, но и по серьёзным нарушениям функций (дыхание, жевание, открывание рта, глазодвигательный аппарат и др.).
Клиническая диагностика у каждого пострадавшего нуждалась в дополнительных инструментальных методах исследования: РКТ, МРТ, УЗИ, церебральной ангиографии.
Традиционные рентгенограммы лицевого черепа в 2 перпендикулярных проекциях в начале нашей работы выполнены 115 больным (18,7%). При исследовании возможны определенные технические сложности: укладка больного в состоянии двигательного возбуждения и/или обездвиженности (кома, медикаментозный сон, релаксация), поэтому рентгенограммы могли быть «смазанными» (12 наблюдений – 10,4%) или не выдержаны в оптимальных проекциях (19 наблюдений – 16,5%). При исследовании лицевого черепа сложная анатомическая архитектура и наложение костей друг на друга не позволяли с долей уверенности и достоверности диагностировать повреждения.
Более достоверной в диагностике повреждений костей лицевого черепа является рентгеновская компьютерная томография (опубликовано нами: Шарифуллин Ф.А. и соавт., 2010).
Нами предложены алгоритм и стандартизация РКТ, проведенные у 615 пострадавших (схема 3.1). Алгоритм РКТ-диагностики ЧЛП, сочетанных с ЧМТ РКТ краниоцеребральных структур по общепринятой методике СРКТ костей лицевого скелета в аксиальной проекции Построение фронтальных срезов Построение КТ в формате 3D лицевого скелета
Исходя из этой схемы, лицевой череп в аксиальной проекции исследовали до выявления пространственных характеристик ЧЛП с построением фронтальных срезов. Для интегрального объемного представления лицевого черепа выполняли 3D-реконструкцию в разработанных нами стандартных (основных и дополнительных) проекциях. В зависимости от клинической картины, локализации и данных лучевых методов пациенты с ЧЛП были разделены на 3 группы (табл. 3.1, рис. 3.5).
Деление лицевого скелета по зонам повреждения (схема) РКТ краниоцеребральных структур было дополнено сканированием костей лицевого черепа у 578 (93,9%) пострадавших (опубликовано нами: Шалумов А.З. и соавт., 2009). У них были признаки повреждения лицевого скелета, выявленные на I этапе РКТ. У 113 (19,6%) пациентов РКТ костей лицевого скелета были выполнены при отсутствии признаков переломов на предыдущих рентгенограммах мозгового черепа. У 80 (70,8%) пострадавших в последующем были выявлены повреждения лицевого скелета. У остальных 33 (29,2%) пациентов изменения костей лицевого черепа имели характер последствий ранее перенесенной травмы – деформация костей лицевого черепа, неправильно сросшиеся переломы костей этой локализации.
КТ лицевого скелета в аксиальной (рис. 3.6) и фронтальной (рис. 3.7) проекциях мы выполнили 578 пострадавшим по разработанной нами унифицированной методике в стандартных проекциях. У 341 больного при выявлении челюстно-лицевых повреждений проведено КТ в формате 3D.
У 448 пострадавших с повреждениями средней зоны лица проведены КТ-исследования в коронарной (от носовой ости до основания черепа, наружных слуховых проходов) и аксиальной проекциях (от уровня окклюзионной плоскости зубов верхней челюсти до линии, проходящей по верхним краям глазниц), из них у 245 – КТ в формате 3D, по которой можно было увидеть интегрированную картину повреждений средней зоны лицевого черепа. КТ позволила определить состояние тканей, имеющих сложную архитектуру поверхностных и глубоко расположенных ячеек решетчатой кости, всех стенок глазниц, слезных костей, перегородки носа, всех стенок придаточных пазух носа – лобной (наружная, внутренняя), клиновидной, околоносовых и верхнечелюстных пазух (передняя, внутренняя, задняя), наличие и смещение (проникновение) костных фрагментов; латеральную и медиальную пластинки крыловидных отростков (вертикальные) клиновидной кости; смещение костных фрагментов, наличие и размеры инородных тел.
КТ-исследования в аксиальной и коронарной проекциях (рис. 3.8) выполнены 72 пострадавшим с повреждениями нижней зоны лица. Сканированием в коронарной проекции (сегмент черепа от подбородочных бугров до наружных слуховых отверстий включительно) при переломе были выявлены укорочение ветви нижней челюсти по сравнению со здоровой, смещение ветви и её отростков, перелом суставной головки и её вывих в подвисочную ямку, пространственное положение смещенных фрагментов кости. В этой группе КТ в формате 3D выполнена 69 пострадавшим.
Клинико-лабораторные особенности смещения костей средней зоны лицевого черепа
Для диагностики топического положения глазного яблока в острой стадии травмы нами разработан и использован метод аподактильной лучевой офтальмо и краниометрии. При измерении за основу взяли положение 3 взаимно перпендикулярных плоскостей (коронарная, аксиальная, сагиттальная), широко применяемых в краниометрии и компьютерной рентгенодиагностике. В качестве опорных точек использовали анатомические ориентиры, описанные в разделе
Исследование позволило нам определить положение глазного яблока в глазнице в первые часы поступления пострадавших, еще в период КТ исследования, в различных измерениях – угловых и линейных с точностью до 0,1 мм (рис. 4.32). Проводили сагиттальную линию – условную срединную линию и плоскость черепа. Строили перпендикулярные плоскости в коронарной и аксиальной проекциях. Для определения высоты положения глазного яблока (гипо- и гиперофтальм) выставляли перпендикулярные линии (плоскости) в коронарной проекции. Измерительные линии устанавливали по верхним или нижним полюсам хрусталиков; по разнице высоты линий между неповрежденным и поврежденным глазами судили о вертикальном разностоянии глазных яблок.
Для определения глубины положения глазного яблока (эно- и экзофтальм, переднезаднее) строили линии в плоскости аксиальной проекции (рис. 4.33), перпендикулярные срединной сагиттальной плоскости черепа, и устанавливали по внешнему экватору хрусталиков. По разнице положения линий между неповрежденным и поврежденным глазами судили о разностоянии глазных яблок в аксиальной плоскости. Нарушение правого глазодвигательного аппарата, снижение тонуса глазных мышц и нервно-сосудистого пучка Исследование выполнено 24 пациентам, что позволило уже в первые часы определить прогноз, тактику и план лечения поврежденной глазницы и её структур.
В структуре СЧЛТ повреждения глазницы (изолированные и в сочетании с другими костями черепа) составили 36,9%.
Таким образом, в структуре СЧЛТ на долю повреждений глазницы приходится 36,9%. Помимо повреждений стенок глазницы, нарушаются содержащиеся в ней органы и ткани, которые многочисленны и многообразны. Ряд из них представляет угрозу, как для трудоспособности, качества жизни, так и для самой жизни. Из общего количества пострадавших с переломами глазницы (n 227) травматическая оптическая нейропатия выявлена у 50 (22,0%); контузия глазного яблока – у 121 (53,3%); изменения не только глазного дна у 92 (40,5%), но и полей зрения у 29 (12,8%), а также окуломоторики у 94 (41,4%); дистопия глазного яблока у 87 (38,3%); нарушения положения в орбите у 69 (30,4%); ретробульбарные гематомы у 25 (11,0%); эмфиземы ретробульбарной клетчатки у 17 (7,5%); повреждения экстраокулярных мышц у 5 (2,2%) пострадавших. В остром периоде ЧЛТ у больных с повреждениями глазницы ведущими офтальмологическими симптомами являются экзофтальм и экзогипофтальм, глазодвигательные нарушения вверх и комбинированные по 2 меридианам и более, диплопия, а их причинами – ретробульбарные гематомы, интраорбитальное смещение костных отломков, а также изменение соотношения костных структур.
При поступлении пострадавших в острой стадии СЧЛТ, повреждении параорбитальных тканей большое значение имеет офтальмологическое исследование. Вместе с тем оно не всегда и не в полном объёме выполнимо до разрешения отека, гематом тканей лица из-за наличия ран и повреждения опорных тканей. Предложенная нами методика РКТ, являясь аподактильной офтальмометрией, позволяет распознать состояние структур и тканей глазницы в 3 плоскостях, в линейных и угловых измерениях с математической достоверностью.
Важно, что этот метод доступен для диагностики в первые же часы после травмы и госпитализации. РКТ-офтальмометрию, которая не требует специального времени и подготовки пациента, выполняют в то же время и в тех же условиях, что и диагностику ЧМ-повреждений. Для этого РКТ-исследования головного мозга необходимо расширить до уровня глазниц, что позволит нейрохирургу, челюстно-лицевому хирургу и офтальмологу уже в первые часы иметь более полный диагноз, с первых часов прогнозировать процесс, планировать и осуществлять операцию.
Переломы верхней челюсти и множественные повреждения костей средней зоны лица Повреждения верхней челюсти (Mx) костей средней зоны лица наблюдали у 253 (41,1% от 615), из них у 29 (11,5%) изолированные (MxF1), у 224 (88,5%) множественные переломы 2 костей лица и более (MxF2). Переломы верхней челюсти всегда были открытыми. Смещение отломков чаще происходило в результате механизма сдвига, когда фрагменты смещались по отношению к другим лицевым костям или основанию черепа. В настоящем исследовании травмы были распределены по типам переломов верхней челюсти, описанных Ле Фор (1901). Мы рассматривали с позиций более информативной классификации переломов верхней челюсти систему АО/ASIF (1993) [114, 132] (табл. 4.6).