Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема системного подхода к диагностике и лечению воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации (обзор литературы) 12
1.1 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой локализации как социально значимая проблема медицины 12
1.2 Основные направления исследований по изучению и прогнозированию течения острых воспалительных заболеваний челюстно-лицевой локализации 14
1.3 Системный подход в медицине 16
1.4 Внутренняя картина болезни 20
1.5 Роль индивидуальных психологических особенностей личности пациента в патогенезе и саногенезе стоматологических заболеваний 23
1.6 Системный подход к обследованию больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации 26
Глава 2 Материал и методы исследования 30
2.1 Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 34
2.2.1 Методы клинического исследования: показатели местного воспаления и системного воспалительного ответа 34
2.2.2 Метод первичной экспресс-диагностики выраженности и структуры ПСАФ аутодезадаптации больного 35
2.2.3 Определение индивидуальных психологических особенностей личности больного 40
2.2.4 Системный подход к исследованию больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации 41
2.2.5 Алгоритм системного подхода к обследованию больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации 46
2.2.6 Статистические методы обработки данных исследования 48
Глава 3 Результаты собственных исследований 49
3.1 Результаты системного подхода к исследованию больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации 49
3.2 Сравнительный анализ данных системного подхода к исследованию больных острым одонтогенным остеомиелитом и одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой локализации 54
3.3 Результаты изучения корреляции между выраженностью отдельных кластеров синдрома ПСАФ аутодезадаптации и индивидуальными психологическими параметрами 69
Глава 4 Системный подход к исследованию и разработке программы индивидуально ориентированного лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации 73
4.1 Принципы разработки индивидуально ориентированных программ лечения больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации в соответствии с принципами системного подхода 73
4.2 Распределение больных с острыми гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой локализации по соотношению выраженности соматического и аутопластического компонентов в картине заболевания 75
4.3 Отдельные клинические наблюдения, иллюстрирующие возможности системного подхода к исследованию и разработке индивидуально ориентированных программ лечения больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой локализации 78
4.3.1 Сбалансированный тип течения заболевания 78
4.3.2 Психосоматический тип течения заболевания 87
4.3.3 Соматопсихический тип течения заболевания 90
Заключение 96
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список сокращений 102
Список литературы 103
Приложение А 128
Приложение Б 129
Приложение В 135
- Системный подход в медицине
- Сравнительный анализ данных системного подхода к исследованию больных острым одонтогенным остеомиелитом и одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой локализации
- Сбалансированный тип течения заболевания
- Соматопсихический тип течения заболевания
Системный подход в медицине
Системный подход сформировался в естествознании в 1960-70-х годах и был использован как методологический принцип изучения сложных объектов. Системный подход базируется на целостном видении сложного объекта [17, 19, 124, 152, 169] и впоследствии был применен в различных областях науки и практики.
Основные принципы системного подхода были восприняты выдающимися отечественными психологами, показавшими биосоциальную сущность и системный характер психики человека [5, 25, 87, 95].
По данным О. Ю. Щелковой (2009): «Системообразующим фактором психологической диагностики в клинической медицине выступают более общие медицинские задачи постановки синдромального, нозологического и функционального диагнозов, выработки оптимальной тактики и оценки эффективности лечения и реабилитации больных. В профилактической медицине системообразующим фактором выступают задачи выявления лиц с повышенным риском нервно-психической дезадаптации и изучения индивидуально-личностных и социально-психологических (средовых) факторов, определяющих адаптационно-компенсаторные возможности психики в ситуациях предболезни, в экстремальных и кризисных ситуациях» [167, С.10].
В медицине системный подход традиционно используется при лечении, диагностике и профилактике заболеваний [125]. Основой для широкого применения системного подхода в медицине явились положения теории функциональных систем организма П. К. Анохина (1978), определившего основы системогенеза и конкретизировавшего положения теории функциональных систем, выделив основные и дополнительные функциональные системы, в соответствии с их ролью в обеспечении основных констант деятельности организма [5] и работы К.В. Судакова [144], определившего основы системогенеза и конкретизировавшего положения теории функциональных систем, выделив основные и дополнительные функциональные системы, в соответствии с их ролью в обеспечении основных констант деятельности организма.
Как указывает В. А. Кочегуров (2013): «Важным свойством системы является способность при функционировании сохранять неизменными свои показатели в условиях случайных возмущений и взаимодействия с внешней средой. Это свойство внутренней саморегуляции систем определяется наличием совокупности обратных связей и сложных приспособительных реакций, направленных на устранение или максимальное ограничение факторов, нарушающих относительно устойчивое динамическое постоянство показателей внутренней среды. В биологических системах такое динамическое равновесное состояние называется гомеостазом. Фактически гомеостаз имеет место при наличии устойчивых стационарных состояний, когда обеспечиваются условия саморегуляции и нормальное функционирование системы при изменяющейся внешней среде и случайных возмущениях. Нарушение условий саморегуляции в области гомеостаза указывает на появление дефектов во внутренней структуре системы» [76, С.43].
Выделяют следующие философско-методологические функции системного подхода в медицине [156]:
– организм и личность человека, представляют природно-социальную систему, включающую подсистемы, взаимосвязанные между собой;
–система, определяющая природу элементов человека;
– части познаются только как единое целое;
– изучение составных элементов системы происходит во взаимосвязи и при взаимодействии между собой;
– благодаря системному подходу возможно преодоление редукционизма.
Принцип «Лечить нужно больного, а не болезнь» с учетом интеллектуальных систем был сформулирован М. Ю. Черняховской (1983) как создание «модели больного» [159]. В конце прошлого столетия стали появляться первые публикации, посвященные опыту использования в клинике системного подхода. Далее последовали многочисленные исследования, в которых системный подход применялся как в научной, так и в практической деятельности врача [8, 33, 39, 44, 46, 132].
«Интегративная медицина – перспективная модель современного подхода к обследованию и лечению обширного контингента больных, находящихся в сфере ответственности и взаимодействия специалистов психосоматического направления и соматопсихиатрии. В России до настоящего времени опыт такого взаимодействия фрагментарен и отражает инициативы отдельных коллективов. Вместе с тем накапливаются убедительные данные в пользу общих механизмов развития ряда соматических заболеваний и психических расстройств» [77, С. 84].
В настоящее время предложено значительное число автоматизированных медицинских информационных технологий, что обусловлено сложностью медицинской проблемной области [166].
В рамках системного подхода для диагностики и оценки тяжести состояния больных используется большое количество интегральных шкал – APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), SAPS (Simplified acute Physiology Score – упрощенная система оценки физиологической реакции), MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome – оценка полиорганной дисфункции), SOFA (Sequential Organ Failure Assessment – оценка органной недостаточности в динамике).) и др. [85, 179, 187].
Разработаны критерии оценки тяжести состояния больных по оценке отдельных критериев, отражающих показатели синдрома системного воспалительного ответа – SIRS (systemic inflammatory responce syndrome), ведённого в 1992 году на конференции Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии ( Society of Critical Care Medicine) [176, 180] для обозначения общей воспалительной реакции организма в ответ на тяжелое поражение, вне зависимости от локализации очага [91]. «Systemic inflammatory responce syndrome» диагностируется «при наличии более чем одного из перечисленных симптомов: температура тела 36,0С или 38,0С; частота дыхания 20 в минуту или РаСО2 32 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений 90 ударов в минуту; количество лейкоцитов 4000/мл или 12000/мл или более 10% незрелых форм» [200].
Патогенетически определяют два основных варианта развития системного воспалительного ответа (СВО): «продавливание» и «прорыв» [158]. Вариант «продавливание», наиболее характерен для сепсиса и некоторых постепенно развивающихся травматических процессов, а «прорыва» - для критичных травматических повреждений.
Различают 5 фаз системного воспаления [158]: 1 фаза – фаза развития системного воспаления (маргинальная); 2 фаза – первичного флогогенного удара (гиперэргическая); 3 фаза – депрессивная (гипоэргическая); 4 фаза – вторичного флогогенного удара; 5 фаза – разрешения.
В настоящее время продолжает формироваться представление о СВО, изучаются критерии его оценки, особенности при различных состояниях и заболеваниях [1, 11, 37, 82, 108, 131, 158].
И. М. Устьянцева и соавт. (2010) в своем исследовании подтвердили значимость количества признаков СВО для прогноза развития инфекции, исхода и длительности лечения. По мнению авторов, больных с 2 и более признаками СВО необходимо тщательно проверять на наличие инфекции с использованием дополнительных специфичных тестов [78].
Таким образом, в настоящее время широко используется системный подход в медицине, предполагающий диагностику и лечение всей системы организма, а не только больного органа. Актуальные задачи системного познания связаны с разработкой новых методов исследования.
Сравнительный анализ данных системного подхода к исследованию больных острым одонтогенным остеомиелитом и одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой локализации
В рамках системного подхода проведено изучение показателей синдрома ПСАФ-аутодезадаптации, синдрома системной воспалительной реакции и синдрома местного воспаления у 35 больных острым одонтогенным остеомиелитом челюстей и у 40 больных одонтогенными флегмонами.
1 шаг исследования - оценка суммарного интегрального показателя синдрома ПСАФ-аутодезадаптации, синдрома системной воспалительной реакции и синдрома местного воспаления у больных с одонтогенным остеомиелитом челюстей и с одонтогенными флегмонами представлена в таблице 16.
Статистически значимых различий между двумя группами обследованных пациентов по выраженности суммарного интегрального показателя синдрома ПСАФ-аутодезадаптации, синдрома системной воспалительной реакции и синдрома местного воспаления не установлено (р 0,05).
2 шаг исследования - проведен анализ структуры суммарного интегрального показателя СИППСАФ-аутодезадаптации, СИПССВР и СИПСМВ у больных одонтогенным остеомиелитом челюстей и одонтогенными флегмонами (таблица 17).
Установлено, что суммарные интегральные показатели кластеров синдрома ПСАФ аутодезадаптации в рассматриваемых группах больных статистически значимых особенностей не имели (р 0,05).
На рисунке 9 представлена структура синдрома ПСАФ аутодезадаптации у больной с острым одонтогенным остеомиелитом (А) и одонтогенной флегмоной (Б).
Сравнительный анализ параметров синдрома системного воспаления показал статистически значимое повышение уровня лейкоцитов - 5,57±0,44 относительно 2,75±0,36 б (р 0,001) и частоты дыхания 4,82±0,35 относительно 3,85±0,33 б (р 0,05) у пациентов с одонтогенными флегмонами. Изучение параметров местного воспаления показало большие затруднения при открывании рта у пациентов с одонтогенными флегмонами 3,85±0,33относительно 2,92±0,22 б (р 0,05). З шаг исследования проведен сравнительный анализ в динамике интегрального показателя ПСАФ-аутодезадаптации, ССВР и СМВ на протяжении всего срока исследования у больных одонтогенным остеомиелитом челюстей и одонтогенными флегмонами (таблица 18, рисунок 10).
Статистически значимых различий в выраженности изучаемых синдромов у больных одонтогенным остеомиелитом челюстей и одонтогенными флегмонами не установлено (р 0,05).
В динамике исследования установлено статистически значимое снижение выраженности синдрома ПСАФ-аутодезадаптации через 6 суток после начала лечения, как у пациентов с остеомиелитом (5,77±0,218 относительно 4,6±0,19 б, р 0,001 при t = 4,05), так и у пациентов с флегмонами (6,17 ± 0,2 относительно 4,55±0,08 б, р 0,001 при t = 7,52), причем у больных с флегмонами при р 0,001 снижение оказалось более выраженным (t = 7,52 относительно t = 4,05).
На рисунке 11 представлена выраженность синдрома ПСАФ аутодезадаптации, синдрома СВО и синдрома МВО и среднего интегрального показателя тяжести заболевания (СИПТЗ) у больной с одонтогенным остеомиелитом (А) и больного с одонтогенной флегмоной дна полости рта (Б).
4 шаг исследования - сравнительный анализ динамики среднего значения выраженности в баллах каждого из 12 изучаемых параметров у больных одонтогенным остеомиелитом челюстей и флегмонами челюстно-лицевой области на протяжении всего периода исследования приведены в таблицах 19-21 и на рисунках 12, 13.
Сравнительный анализ средних значений выраженных в баллах каждого из четырех изучаемых параметров синдрома ПСАФ-аутодезадаптации у больных с одонтогенным остеомиелитом и одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области показателей показал статистически значимые различия между двумя группами больных только на 3 и 6 сутки лечения по выраженности анатомического кластера, включающего переживания, связанные с негативной эстетической самооценкой. У пациентов с одонтогенным остеомиелитом эти переживания были более выражены - 5,77±0,32 относительно 4,56±0,35 б (р 0,01) и 3,46±0,29 относительно 2,59±0,23 б (р 0,05) (таблица 13).
Статистически значимое (р 0,05-0,001) снижение выраженности сенсорного, анатомического и функционального кластеров в обеих группах больных было отмечено уже при втором обследовании на 3 сутки пребывания в стационаре. Выраженность психологического кластера в обеих группах больных статистически значимо снизилась только при третьем обследовании - на 6 сутки пребывания в стационаре (таблица 19).
Сравнительный анализ средних значений выраженных в баллах каждого из четырех изучаемых параметров синдрома СВО у больных с одонтогенным остеомиелитом и одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области показал статистически значимые различия между двумя группами больных при первом обследовании (1 сутки) по параметрам выраженности изменения числа лейкоцитов и частоте дыхания - более значимые изменения установлены у больных с одонтогенными флегмонами, соответственно, 6,47±0,40 относительно 4,94±0,35 б и 6,97±0,36 относительно 5,40±0,34 б (р 0,01) (таблица 20).
При повторном обследовании на 3 сутки лечения статистически значимые различия между группами продолжали сохраняться только по выраженности изменения числа лейкоцитов - у пациентов с флегмонами эти изменения были более выражены - 5,81±0,43 относительно 4,23±0,45 б (р 0,01) (таблица 20).
При третьем обследовании на 6 сутки лечения у больных с одонтогенными флегмонами показатель частоты дыхания статистически значимо превышает аналогичный показатель у пациентов с одонтогенным остеомиелитом -3,23±0,21 относительно 2,49±0,22 б (р 0,05) (таблица 20).
Статистически значимое (р 0,01-0,001) снижение выраженности нарушений температуры тела, пульса и дыхания в обеих группах больных было отмечено уже при втором обследовании на 3 сутки пребывания в стационаре. Выраженность нарушения количества лейкоцитов в обеих группах больных статистически значимо (р 0,01) снизилась только при третьем обследовании - на 6 сутки пребывания в стационаре (таблица 20).
Сбалансированный тип течения заболевания
Клинический пример 1 Больной Ч., 29 лет.. И/б № 33636.
Диагноз. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 38 зуба. Флегмона подчелюстного и крылочелюстного пространства слева (рисунок 16).
Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого СПб ГМУ имени акад. И.П. Павлова 15.10.2014 0:00ч.
Осмотр хирурга-стоматолога в приёмном покое.
Жалобы на: боль, затруднение открывания рта, затруднение жевания, о затруднение глотания отек лица слева, страх , тревога за исход заболевания. Анамнез заболевания. В течение полугода периодически беспокоили боли в области 3.8. зуба. Обратился в поликлинику по месту жительства, предложили удалить дистопированный 3.8. зуб. Отказался. 13.10.2014 года начал сильно беспокоить зуб и состояние больного ухудшилось
В связи с этим 15.10.2014 обратился в приемный покой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объективно. Больной в сознании, легко входит в контакт, ориентирован в пространстве и времени. Пульс 115 уд./мин., А/Д 160/115мм., температура тела 37.6С.
Общее состояние больного оценено как состояние средней тяжести.
Умеренная асимметрия лица за счет припухлости в поднижнечелюстной области слева. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слева увеличены, болезненные при пальпации. Рот открывает на 2,5 см. Глотание стандартного объёма жидкости- 27 сек. Пульс 115 уд./мин. А/Д 166/101.Темпратура тела 37.6 С .
Переходная складка в области 3.8. зуба и ретромолярной области гиперемирована, отечная, выбухает, болезненна при пальпации. Определяется положительный симптом флюктуации..
Конусно-лучевая компьютерная дентальная томография. 3.8. зуб наклонен в cторону 3.7. зуба, медиальными буграми прилежит к дистальному корню 3.7.зуба.
Диагноз. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от 38 зуба. Флегмона подчелюстного и крылочелюстного пространства слева.
Лечение. На фоне премедикации и внутривенного введения антибиотика под общим обезболиванием проведено вскрытие гнойного очага внутри ротовым и вне ротовым доступом. Удален дистопированный 3.8. зуб. Начата антибактериальная, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия.
Послеоперационный период и последующее лечение протекали без осложнений. На 8 сутки больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в амбулаторном режиме. Результаты изучения выраженности и структуры синдрома ПСАФ аутодезадаптации, выраженности и соотношения трёх изучаемых синдромов у больного Ч. в динамике заболевания приведены ниже (рисунок 17, 18).
Ч. в динамике: на 1,3 и 6 сутки
Заключение. По выраженности среднего интегрального показателя тяжести заболевания (СИПТЗ), составившего 6,4 балла в 1 день пребывания в клинике, состояние больного Ч. было оценено как состояние средней тяжести.
По соотношению выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации, синдромов местного и системного воспалительного ответа характер течения острой одонтогенной инфекции у больного Ч. можно рассматривать как сбалансированный вариант. По динамике заболевания, соотношению выраженности синдромов МВ и СВО характер течения инфекционно-воспалительного процесса у больного Ч. соответствует понятию «нормергический».
Анализ структуры ПСАФ аутодезадаптации
В 1 сутки пребывания больного Ч. в клинике три кластера синдрома (психологический, анатомический и функциональный) были выражены максимально, равнялись 9 баллов, что по используемой нами шкале оценок соответствовало понятию чрезвычайно. Сенсорный кластер, по оценке больного, был выражен слабо. Больной указал в Листе ДДИВ, что боль беспокоит его «слабо», а это соответствует по оценочной шкале 3 баллам.
Причину слабой выраженности болевого синдрома (3 балла) можно объяснить тем, что больной регулярно принимала на до госпитальном этапе обезболивающие препараты. Высокая выраженность психологического и функционального кластера явилась основанием для проведения анестезиологом, лечащим врачом психотерапевтических мероприятий: ознакомление с рациональным глотанием пищи (большими глотками), аргументированное убеждение больной в благополучном исходе заболевания.
На 3 сутки пребывания в клинке структура ПСАФ аутодезадаптации у больного Ч. изменилась. Под влиянием проводимого лечения (дренирование очага гнойного воспаления, проведение антибактериальной, гипосенсибилизирующей, противовоспалительной терапии и психотерапевтических мероприятий) существенно снизилась выраженность психологического кластера – до 3 баллов, или слабо беспокоило больного. В большей степени (сильно, что соответствовало 7 баллам по используемой нами оценочной шкале) его беспокоили ограничение открывания рта и сохраняющаяся асимметрия лица за счёт отёка тканей подчелюстной и околоушной области. С учётом этого обстоятельства больному была назначена физиотерапия и лечебная физкультура – механотерапия, направленные на снижение выраженности воспалительной контрактуры жевательных мышц. К 6 суткам на фоне отсутствия болей, улучшения открывания рта, уменьшения отёка мягких тканей лица у больного Ч. было зарегистрировано
Снижение выраженности психологического и анатомического кластера до 3 баллов, соответствующих понятию «слабо» по используемой нами оценочной шкале. Больного волновало, как будет выглядеть послеоперационный рубец. С учётом этого обстоятельства больной нуждался в психологической поддержке, которая ему оказывалась лечащим врачом во время перевязок. Врач и медицинская сестра, участвующая в перевязках, убеждали его, что наличие послеоперационного рубца в подчелюстной области не снизит привлекательность его лица.
В удовлетворительном состоянии с гранулирующей раной больной был выписана из клиники на долечивание в амбулаторном режиме. Рекомендовано продолжать физиотерапию и механотерапию.
Клинический пример 2
Больная И., 43 года И/б № 8987
Диагноз. Одонтогенная флегмона дна полости рта, хронический верхушечный периодонтит 4.8. зуба (рисунок 19).
Соматопсихический тип течения заболевания
Клиническое наблюдение 4.
Больной М., 42 года. И/б № 1375.
Диагноз. Острый одонтогенный ограниченный остеомиелит нижней челюсти от 4.6. и 4.7. зубов, одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа (рисунок 25).
Поступил в клинику челюстно-лицевой хирургии Первого СПб ГМУ имени акад. И.П. Павлова 18.01.2015г. 0:00ч
Осмотр хирурга-стоматолога в приёмном покое.
Жалобы на: боль, затруднение открывания рта, затруднение жевания, отек лица справа, страх, тревога за исход заболевания, внутренняя тревога
Анамнез заболевания. В течение года беспокоили периодические боли в области разрушенного 4.6. 4.7. зубов. 16.01.2015 заметил отек в области этих зубов. Занимался самолечением, без эффекта. 18.01.2014 состояние ухудшилось обратился в поликлинику по месту жительства. Был направлен в П СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова. Причина позднего обращения страх и боязнь перед стоматологами.
Объективно. Больной в сознании, легко входит в контакт, ориентирован в пространстве и времени. Пульс 136 уд./мин., А/Д 200/140 мм., температура тела 38.3С.
Асимметрия лица за счет припухлости в поднижнечелюстной области справа. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, болезненные при пальпации. Рот открывает на 3,5 см. Глотание стандартного объёма жидкости -18 сек. Переходная складка в области 4.6. 4.7, зубов выбухает, слизистая оболочка гиперемирована, болезненна при пальпации, определяется положительный симптом флюктуации. Перкуссия 4.6. 4.7 зубов резко болезненна. Конусно-лучевая компьютерная томография. Выявляется деструкция костной ткани в области верхушек корней 4.6. 4.7. зубов.
Диагноз. Острый одонтогенный ограниченный остеомиелит нижней челюсти от 4.6. и 4.7. зубов, одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа.
Лечение. На фоне премедикации и внутривенного введения антибиотика под местным обезболиванием проведено вскрытие гнойного очага внутри ротовым способом. Произведено операция удаления 4.6. 4.7. зубов. Начата антибактериальная, гипосенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия.
Послеоперационный период и последующее лечение протекали без осложнений. На 7сутки больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в амбулаторном режиме
Результаты изучения выраженности и структуры синдрома ПСАФ аутодезадаптации, выраженности и соотношения трёх изучаемых синдромов (Синдрома ПСАФ аутодезадаптации, синдромов местного и системного воспалительного ответа) у больного М.Н. в динамике заболевания приведены ниже (рисунок 26, 27).
По выраженности среднего интегрального показателя тяжести заболевания (СИПТЗ), составившего 6,7 балла в 1 день пребывания в клинике, состояние больного М. было оценено как состояние средней тяжести
По соотношению выраженности синдрома ПСАФ аутодезадаптации, синдромов местного и системного воспалительного ответа характер течения острой одонтогенной инфекции у больного М.Н. можно рассматривать как соматопсихический вариант.
Анализ структуры ПСАФ аутодезадаптации
В 1 сутки пребывания больного М. в клинике при проведении экспресс-диагностики ПСАФ аутодезадаптации были получены следующие результаты исследования структуры аутодезадаптации (рис. 20): психологический кластер – 7 баллов(выражен сильно); сенсорный кластер – 1 балл (боль не беспокоит пациента); анатомический кластер – 9 баллов (чрезвычайно беспокоит); функциональный кластер – 5 баллов (умеренно беспокоит). В листе ДДИВ больной указал, что в покое боль его не беспокоит, так как при появлении боли он принимает обезболивающие таблетки. На фоне приёма обезболивающих препаратов он испытывает умеренную боль при глотании, особенно при проглатывании слюны. Его сильно (7 баллов по используемой нами оценочной шкале) тревожит предстоящая операция, а также чрезвычайно тревожит (9 баллов) предложенное ему удаление 4.7. и 4.6. зубов в ходе операции, так как в связи с потерей этих зубов он не сможет нормально питаться – разжёвывать пищу.
В связи с такой структурой ПСАФ аутодезадаптации психологическая поддержка больного со стороны хирурга-стоматолога и анестезиолога заключалась в разъяснении больному, что во время операции по дренированию гнойного очага в челюсти и в подчелюстной области, удалении зубов он не почувствует боли, так как будет в состоянии наркоза. Объяснено также, что удаление двух зубов необходимо для предупреждения развития остеомиелита с глубоким, обширным поражением челюсти, а дефект зубного ряда после удаления зубов будет замещён съёмным протезом или несъёмным протезом с опорой на внутрикостные имплантаты, если не разовьётся тяжёлый остеомиелит нижней челюсти.
Умеренная выраженность функционального кластера (5 баллов) была обусловлена появлением боли в области нижних коренных зубов при попытке разжёвывания пищи даже на фоне приёма обезболивающих средств
На 3 сутки пребывания в клинке структура ПСАФ аутодезадаптации у больного М. изменилась. Под влиянием проводимого лечения: дренирования очага гнойного воспаления, удаления 4.7. и 4.6. зубов, проведения антибактериальной, гипосенсибилизирующей, противовоспалительной терапии и психотерапевтических мероприятий состояние больного улучшилось. Снизилась выраженность психологического и анатомического кластера до 5 баллов (соответствует понятию «умеренно» по оценочной шкале) и функционального кластера до 3 баллов (соответствует понятию «умеренно» по оценочной шкале), обусловленного ограничением открывания рта и затруднением разжёвывания пищи.
К 6 суткам на фоне проводимого лечения исчезла асимметрия лица, операционная рана заполнилась грануляционной тканью, прекратилось гноетечение, операционная рана во рту после удаления 4.7. и 4.6. зубов заполнена кровяным сгустком серого цвета. В Листе ДДИВ больной М. не указал каких-либо жалоб, которые не позволяли ему чувствовать себя здоровым, успешным человеком. Это позволило нам представить графическое изображение структуры ПСАФ аутодезадаптации следующим образом – рисунок 27.
На 7 сутки в удовлетворительном состоянии больной выписан из клиники на долечивание в амбулаторном режиме. Рекомендовано продолжать физиотерапию и механотерапию, наблюдение хирурга-стоматолога.