Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: клинико-психологические аспекты, диагностика, лечение Карелина Анна Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии и патогенезе, принципах диагностики и комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Обзорлитературы) .15

1.1. Данные о распространенности дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 15

1.2. Теории развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 16

1.3. Методы диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава .28

1.4. Комплексное лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава .35

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41

2.1. Общая характеристика пациентов и основные методы исследования 41

2.2. Дополнительные методы исследования .44

2.2.1. Оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов на диагностических моделях в полностью регулируемом артикуляторе 44

2.2.2. Лучевые методы диагностики 47

2.2.3. Электронейромиографическое исследование мышц челюстно-лицевой области 48

2.2.4. Оценка психоэмоционального состояния пациентов .50

2.2.5. Оценка выраженности боли у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 52

2.3. Методы лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава .53

2.4. Статистическая обработка результатов исследований .61

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 63

3.1. Статистический анализ и сравнительная оценка распространенности патологии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов стоматологических клиник города Смоленска и Смоленскойобласти 63

3.2. Характеристика пациентов с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава .67

3.3. Сравнительная оценка результатов комплексного лечения пациентов первой и второй подгруппы 78

Заключение 102

Выводы .112

Практические рекомендации .114

Список литературы

• Теории развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
• Оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов на диагностических моделях в полностью регулируемом артикуляторе
• Методы лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
• Характеристика пациентов с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава

Введение к работе

Актуальность исследования

В настоящее время дисфункция ВНЧС является одной из актуальных проблем стоматологии (Горожанкина Е.А., 2005; Колтунов А.В., 2010; Slavicek R., 2008; ManfrediniD., 2013). Данная патология по распространенности занимает третье место, уступая лишь кариесу и заболеваниям пародонта (Писаревский Ю.Л., 2003; Okeson J.P., 1995) и встречается у 14 – 20% детей, подростков (Рабухина Н.А. и соавт., 1994) и у 40 – 85% взрослого населения (Левен И.И., Петров Е.А., 2004; Оскольский Г.И. и соавт., 2010; Liu F., Steinkeler A., 2013). На протяжении последних лет многие исследователи отмечают тенденцию к увеличению функциональных нарушений ВНЧС (Антоник М.М., 2011; Carlson J.E., 2009).

Несмотря на многочисленность публикаций, посвященных вопросам синдрома болевой дисфункции ВНЧС, сведения об его этиологии и патогенезе весьма противоречивы (Цимбалистов А. В. и соавт., 2010, Khler A.A. et al., 2013; Murphy M.K., Macbarb R.F., 2013). Основными концепциями считаются – окклюзионно-артикуляционная (Баданин В.В., 2003, Лепилин А.В., 2006; Бугровецкая О.Г., 2006), миогенная (Пузин М.Н.. и соавт., 2002; Турбина Л.Г., 2004; Okeson J., 2000), психогенная (Трезубов В.Н. и соавт., 2006; Булычева Е.А. и соавт, 2012) и комбинированная (Каламкаров Х.А., 2004; Ивасенко П.И. и соавт., 2009; Slavicek R., 2000).

В последние годы отмечено доминирующее влияние психосоциальных факторов на развитие синдрома болевой дисфункции ВНЧС (Пузин М.Н. и соавт., 2002; Трезубов В.Н. и соавт., 2006; Булычева Е.А., 2012; Diniz M.R. et al., 2012; Guarda-NardiniL. еt al., 2012; Manfredini D. еt al., 2012).

Вопросам диагностики и лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС за последнее десятилетие посвящено большое количество работ, но существующие проблемы в настоящее время не утратили своей актуальности (Орлова О.Р., 2003; Мингазова Л.Р., 2005; Иорданишвили А.К. и соавт., 2012; Mense S., 2003). Несмотря на обилие рекомендованных методов

обследования данных пациентов, до сих пор отсутствует четкий алгоритм их проведения с интерпретацией полученных результатов (Manfredini D., 2013). Затруднен выбор методов лечения пациентов с данной патологией и часто врачи разного профиля ограничиваются симптоматическими мерами воздействия, не устраняя причину заболевания, отсутствует междисциплинарный подход, и большинство больных лечатся у стоматолога или у невролога, которым раздельно трудно организовать с должной эффективностью лечение данной нозологической формы заболевания (В.М. Корнилов, 2001).

Таким образом, научно-исследовательская работа в выбранном направлении объясняется прогрессирующим ростом заболеваемости ВНЧС, низкой эффективностью диагностики и лечения данной категории больных, а также необходимостью внедрения высокоэффективных методик (этиопатогенетической) терапии. Становится очевидной целесообразность систематизации диагностики и планирования лечения исходя из междисциплинарного подхода, необходимого для повышения эффективности методов профилактики и патогенетической терапии на ранних стадиях реабилитации пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на основании клинико-функционального анализа зубочелюстной системы и психологического обследования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать распространенность признаков дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в стоматологические поликлиники города Смоленска и Смоленской области.

2. Изучить клинические проявления синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у курируемых пациентов.

3. Провести оценку психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в динамике.

4. Оценить выраженность боли и электронейромиографические параметры жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава до и на этапах комплексной терапии.

5. Разработать последовательность комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с учетом симметричности распределения биоэлектрической активности жевательных мышц и психоэмоционального статуса пациентов, а также оценить эффективность его применения.

Научная новизна исследования

Впервые в работе усовершенствована комплексная индексная оценка симметричности распределения биоэлектрической активности жевательных и височных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, что позволяет эффективно оценивать функциональное состояние жевательных мышц у данной группы пациентов. Определены характерные значения индексов симметрии жевательных и височных мышц (ИСЖМ и ИСВМ), а также индекса бокового смещения нижней челюсти (ТОРС-индекс).

Впервые у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС проведена оценка выраженности боли, показано наличие у данной группы больных вегетативного дисбаланса в виде преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы, обусловленного имеющимся болевым синдромом и психоэмоциональным напряжением, что необходимо учитывать при планировании комплексного лечения.

Разработана и внедрёна последовательность диагностики синдрома болевой дисфункции ВНЧС, включающий клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы (изучение контрольно-диагностических моделей челюстей в полностью регулируемом артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным электронной аксиографии,

электронейромиография жевательных мышц, компьютерная томография) и психологическое тестирование.

Разработана и внедрена последовательность комплексного лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС с учетом симметричности распределения биоэлектрической активности жевательных мышц и психоэмоционального статуса пациентов. Доказано, что поэтапное стоматологическое лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: на первом этапе – изгоготовление миорелаксационной каппы, на втором – коррекция окклюзионно-артикуляционных нарушений, дополненное дифференцированной психофармакокоррекцией повышает эффективность лечения данной группы больных.

Практическая значимость исследования

Предложенная методика индексной оценки симметричности распределения биоэлектрической активности жевательных мышц позволяет врачу-стоматологу эффективно проводить оценку функционального состояния мышц на этапе первичной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, а также оценивать эффективность проводимой терапии.

Применение математического анализа ритма сердца позволяет объективно оценить степень выраженности боли и психоэмоционального напряжения у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС.

Психологические тесты дают возможность выявить отягощающие особенности психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, нуждающиеся в коррекции.

Применение предложенной схемы обследования пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС позволяет максимально выявить этиологические факторы патологии и реализовать индивидуальную схему комплексной терапии.

Применение предложенного комплексного междисциплинарного подхода в лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС дало возможность минимизировать болевой синдром, нормализовать электронейромиографические показатели жевательных мышц и окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения, что ведет к нормализации функции зубочелюстной системы.

Положения, выносимые на защиту

Для пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава характерно снижение средней амплитуды биоэлектрического сигнала собственно жевательных и височных мышц при максимальном волевом сжатии на окклюзионные поверхности, а также значительное отклонение индексов симметричности от 100%: ИСВМ – 60,0 ±10,1%, ИСЖМ - 59,86±7,4%, ТОРС-индекс – 53,54±3,8%, что свидетельствует о дисфункции нейромышечной системы¹.

Психологические тесты и консультация психотерапевта является неотъемлемой составляющей диагностического алгоритма пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Наличие выраженных акцентуаций характера и депрессивных расстройств у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава необходимо учитывать при планировании комплексного лечения и определения его стадийности.

Комплексный подход, включающий поэтапное стоматологическое лечение: на первом этапе – изготовление миорелаксационной каппы, на втором – нормализацию окклюзионно-артикуляционых взаимоотношений, и дифференцированную психофармакологическую поддержку, повышает эффективность лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС.

¹ Патент на изобретение «Способ диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» № 2603117

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику ОГБУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №1» города Смоленска, ООО «ОРТОС», стоматологический центр «Максима», ГАУЗ «Областная стоматологическая поликлиника» г. Брянска, в учебный процесс кафедры пропедевтической стоматологии и кафедры детской стоматологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Апробация работы.

Основные результаты научно-исследовательской работы докладывались и обсуждались на:

1. Межрегиональной Научно-практической конференции "Современные проблемы стоматологии и пути их решения", посвященной 100-летнему юбилею заслуженного деятеля науки, профессора Е.И.Гаврилова Тверской ГМА. «Особенности психоэмоционального статуса пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава»

2. 42-ой конференции молодых ученых Смоленской Медицинской Академии «Характерологические особенности пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава»

3. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная стоматология – эффективность профилактики и лечения. Нанотехнологии в стоматологии», посвященной 60-летию деятельности стоматологического факультета Тверской ГМА «Клинико-психологические аспекты, диагностика и лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава»

4. 43-ей конференции молодых ученых Смоленской Медицинской Академии

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендуемых ВАК России, 3 в иностранной печати.

Рационализаторское предложение № 1600 от 08 июня 2015 г. Сочетанное применение аксиографии и аудиографии для диагностики внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе. Гелетин П.Н., Морозов В.Г., Мишутин Е.А., Гинали Н.В., Карелина А.Н.

Патент на изобретение № 2603117: Карелина А.Н., Гелетин П.Н., Гинали Н.В., Мишутин Е.А., Морозов В.Г., Романов А.С., Сахаров В.А. «Способ диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава».

Патент на изобретение № 2599976: Мишутин Е.А., Карелина А.Н., Гелетин П.Н., Гинали Н.В., Морозов В.Г. «Способ диагностики внутренних нарушений в височно-нижнечелюстном суставе».

Объем и структура работы

Теории развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Болевые ощущения сопровождаются негативной эмоциональной реакцией, проявляющейся страхом, тревогой, гневом. При боли происходит активация симпатической нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что существенным образом отражается на работе сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и иммунной систем организма (Овечкин А.М., Романова Т.Л., 2006).

Выраженность боли и реакция на нее у пациентов с СБД ВНЧС индивидуальны и значительно варьируют. Подобные различия невозможно объяснить только анатомическими или физиологическими особенностями. На первое место в данной ситуации выходят психологические и социальные факторы, которые и влияют на восприятие боли, реакцию на боль и эффективность лечения (Suvinen T. еt al., 2005, Turner J.A., 2004). Из социальных факторов авторы отмечают: аффективные расстройства (тревожность, депрессия), когнитивно-поведенческие нарушения (дезадаптация), соматизация. Наиболее значимыми социальными факторами авторы считают влияние заболевания на повседневную жизнь, работу, общение, необходимость обращения за медицинской помощью, нетрудоспособность.

Имеются доказательства, свидетельствующие о связи стресса и хронической мышечной боли (Le Resche L., 2008). При стрессовых ситуациях происходит активация симпатического отдела вегетативной нервной системы, в результате чего развивается ишемия, которая является пусковым фактором развития мышечной боли вследствие активации ноцицепторов.

Для хронических болевых синдромов характерна комбинация

патогенетических механизмов, когда к ведущему основному механизму (соматогенному или нейрогенному) присоединяется психогенный, усугубляющий клинические проявления боли (Blashki G. еt all., 2007).

Тесную связь хронической боли и депрессии подчеркивают многие авторы (Павленко С.С., 1999; Мюррей Дж., 1997; Dersh J. еt al., 2002), основываясь на том факте, что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями. Наибольшие споры вызывают не сам факт сосуществования хронической боли с депрессией, а причинно-следственные отношения между ними. С одной стороны, долго существующая боль ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненные планы и т.д. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, депрессия может быть первопричиной боли или основным механизмом хронизации болевого синдрома. В последнее время все больше фактов свидетельствует о том, что хроническая боль и депрессия опосредованно связаны другими промежуточными факторами - психосоциальными, биохимическими (Вейн А.М. и соавт., 2002).

У хронического болевого синдрома и депрессии имеется много общих звеньев. По мнению большинства исследователей (Вейн и соавт., 2007; Дюкова Г.М., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Вознесенская Т.Г., 2008; Fishbain D.A. et al., 2007), хроническая боль и депрессия имеют ряд общих биохимических звеньев в патогенезе. Исходя из «классической» моноаминовой теории депрессии наиболее значимым механизмом ее развития является снижение концентрации моноаминов (преимущественно серотонина и норадреналина) в синаптической щели. Известно, что нисходящие норадренергические и серотонинергические пути являются частью антиноцицептивных систем (локализующихся в стволе головного мозга) и активно включены в контроль боли. Недостаточность нисходящих противоболевых систем является одним из механизмов формирования хронических болей.

Другим механизмом взаимосвязи хронической боли и депрессии рассматривается нарушения нейрональной пластичности (Stahl S.M., 2000; Shakesby A.C., 2002; Wayne Drevets C., 2004;). При воздействии стрессовых факторов и боли наблюдается активация гипоталамо-гипофизарно надпочечниковой системы. Длительная гиперреактивность гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой системы с постоянной гиперактивностью кортикотропин-рилизинг фактора, адренокортикотропного гормона и кортизола приводит к снижению синтеза мозгового нейротрофического фактора, изменению метаболизма фосфолипидов, субстанции Р и других нейрокининов. Авторы отмечают, что именно эти изменения играют одну из решающих ролей в персистировании симптомов депрессии, тревоги и хронической боли. На основании этого авторы подчеркивают решающую роль хронического эмоционального стресса в формировании как депрессии, так и хронической боли.

В настоящее время все больше внимания уделяется нейрокининовой теории депрессии, согласно которой основную роль в патогенезе депрессии играет нарушение метаболизма субстанции Р и повышение активности рецепторов нейрокинина-1 в области амигдалы. При этом очевидна и их роль в формировании хронической боли.

Гиподиагностика депрессий может быть связана с рядом причин. Во-первых, недостаточное выявление аффективных расстройств зависит от врача общей практики, его квалификации и возможностей сотрудничества с психиатрической службой. Как отмечает Ю.В. Коцюбинская, Т.А. Лопушанская (2012), пациент, придя к стоматологу, четко разделяет жалобы на боли и дисфункцию ВНЧС и прочие проблемы, связанные с ухудшением самочувствия, раздражительностью, пониженным фоном настроения, нарушением сна, повышенной утомляемостью. Помимо диагностических сложностей, у врачей-стоматологов отсутствует опыт использования антидепрессантов и знания о побочных действиях этих препаратов.

Оценка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов на диагностических моделях в полностью регулируемом артикуляторе

Кроме назначения антидепрессантов в комплексную схему психофармакокоррекции пациентов с СБД ВНЧС были включены методы психотерапии: метод аутогенной тренировки (по Шульцу), визуально-кинестетическое моделирование, переформирование образа боли (являются методами психотерапии, рекомендованными Минздравом России для применения на территории РФ).

Выбор конкретного метода психотерапии или их сочетания определяется клинической ситуацией и состоянием психоэмоцоциальной сферы пациента. Непременным условием включения психотерапевтических методик в систему комплексной терапии пациентов с СБД ВНЧС является позитивное отношение больного к лечению.

Аутогенная тренировка – это самовнушение в состоянии релаксации. Хороший результат аутогенная тренировка показала при лечении заболеваний, имеющих основой эмоциональное напряжение, а также напряжение мускулатуры. Методика позволяет снизить боль, уменьшить тревожность, подавленность, усталость и повысить сопротивляемость стрессу. Перед началом тренировки с пациентом проводится беседа, в которой в доступной форме объясняются физиологические основы метода, механизм воздействия тех или иных упражнений на организм. Сеансы самовнушения проводятся 3-4 раза в день, длительность сеанса на первых этапах составляет около 3 минут, затем постепенно увеличивается (но не более 30 минут). В данном случае очень большая роль отводится самостоятельным занятиям пациента, контроль осуществляется психоневрологом 1 раз в неделю. Прием «Переформирования образа боли по субмодальностям» предполагает работу с субмодальностями (качествами образа боли) и последовательное изменение таких качеств образа боли как температура, цвет, материал, форма от неприятных и негативных до приятных для пациента. На последнем этапе целесообразно представить боль, например, в виде воздушного шара, улетающего от болезненного места.

Визуально-кинестетическое моделирование представляет собой сочетание переформирования образа боли с одновременным мануальным воздействием места наибольшей локальной болезненности мышц (жевательных/височных).

Достижение положительного терапевтического эффекта на первом этапе терапии (применения окклюзионных капп и методов психофармакоррекции) позволяло перейти ко второму этапу лечения – нормализации окклюзионно артикуляционных взаимоотношений терапевтическими и/или ортопедическими методами. Для этого повторно, но уже не через восковой регистратор, а окклюзионную каппу, определяли и фиксировали исходное положение нижней челюсти. Далее модели зубного ряда верхней и нижней челюсти повторно загипсовывали в полностью регулируемом артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию по данным электронной аксиографии. Анализировали соотношение зубов-антагонистов и решали вопрос о дальнейшей тактике нормализации окклюзионных соотношений. Для этого проводили диагностическое восковое моделирование (wax-up) и/или планирование расположения зубов на воске (set-up) по принципу последовательной дезокклюзии по R. Slavicek, что дает возможность восстановить оптимальные функциональные и эстетические параметры зубов и зубных рядов. Моделировка окклюзионных поверхностей проводилась с учетом результатов дополнительных методов исследования и особенностей клинической картины.

Далее силиконовой массой дублировали модели с проведенной восковой моделировкой и отливали их гипсовые дубликаты. По последним изготавливали прозрачные шаблоны из жесткой термопластичной пластмассы толщиной 0,5 мм или 1 мм (Scheu-Dental). Полученные шаблоны служили контрформой для изготовления пробных и временных реставраций путем их заполнения либо пластмассой на основе бис фенолглицидилметакрилата, либо композиционным материалом (микрогибридным или нанонаполненным) светового отверждения повышенной прочности и установки на непрепарированные зубы. Таким образом, мы получали прототипы окончательных реставраций. Провизорные реставрации необходимы для определения и проверки новой окклюзионной высоты, объема и формы клинических коронок, эстетических и функциональных параметров улыбки непосредственно во рту пациента, а также с целью адаптации пациента к новой оптимальной окклюзионной схеме. Затем окклюзионные соотношения провизорных реставраций дублировали при изготовлении окончательных конструкций.

Таким образом, нами применена методика комплексного воздействия на все известные звенья патогенетической цепи формирования синдрома болевой дисфункции ВНЧС. Объединив рекомендуемые многими исследователями по отдельности стоматологические, фармакологические и психофункциональные воздействия, мы использовали комплексный междисциплинарный подход в диагностике и лечении пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Создание базы данных и обработка полученного материала проводились с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010, Microsoft Corporation (Redmond, WA, USA) и программы WinPEPI 11.45 (J.H.Abramson). Расчёт необходимых размеров выборок осуществлялся в программе WinPEPI 11.45 (J.H. Abramson) модуль COMPARE2 для уровня статистической значимости 5% и мощности исследования 80%. Статистическая значимость различий между качественными переменными оценивалась при помощи точного критерия Фишера или расчета 95% доверительных интервалов для отношения шансов, а также использовались асимптотические критерии (хи-квадрат Пирсона или хи-квадрат критерий соответствия). Для сравнения средних величин в двух группах был использован гетероскедастический вариант критерия Стьюдента (критерий Саттертуайта). Для оценки статистической значимости изменений среднего арифметического в условиях серии повторных измерений использовался дисперсионный анализ повторных измерений. Оценены парные корреляции и построены множественная линейная и логистическая регрессионная модели для определения независимых ассоциаций и решения проблемы множественных сравнений. За пороговый уровень статистической значимости принимали значение одно- или двустороннего p, равное 0,05.

Методы лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Т.об., включение в комплексную схему лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава фармакологической поддержки в виде дифференцированного назначения антидепрессантов и методов психологической коррекции позволяет эффективно купировать симптомы депрессии у данной группы пациентов, корректировать выраженные акцентуации характера, что оказывает положительное влияние на уменьшение болевого синдрома и нормализацию симметричности биоэлектрической активности жевательных мышц, устраняет вегетативный дисбаланс, создает оптимальные условия для последующей стоматологической коррекции.

Учитывая, что боль, негативное психоэмоциональное отношение к боли и собственно болезни, а также имеющаяся депрессия являются причинами развития вегетативного дисбаланса в виде умеренного преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, то наряду с динамикой болевой и депрессивной симптоматики целесообразно рассмотреть и динамику показателей математического анализа ритма сердца. Данные свидетельствуют о статистически значимом различии в состоянии вегетативного гомеостаза у пациентов 1 и 2 подгрупп: нормализации вегетативного баланса у пациентов 1 подгруппы и сохранении симпатикотонии у пациентов 2 подгруппы. Это подтверждается следующими показателями. Спустя 6 месяцев от начала лечения частота сердечных сокращений находится в пределах вариантов нормы у пациентов обеих подгрупп. Однако, отмечается его более высокое значение (74,1± 0,52 уд в мин) у пациентов, получавших только стоматологическую коррекцию, по сравнению с пациентами 1-ой подгруппы (71,6±0,44 уд в мин, различия статистически значимы) и лицами группы сравнения (71,7±1,8 уд в мин). Показатель амплитуда моды, характеризующий активацию симпатического отдела вегетативной нервной системы, имеет разную динамику у пациентов 1-ой и 2-ой подгруппы на этапах лечения. Так у пациентов, получавших комплексное лечение, данный показатель через месяц от начала лечения снизился до уровня 49,5±1,6%, что соответствует верхней границе вариантов нормы. Через 6 месяцев у данной подгруппы пациентов наблюдается значительное снижение показателя, он составил 32,8±1,41%, что соответствует вариантам нормы. У пациентов, получавших только стоматологическую коррекцию, не отмечено динамики в значениях показателя амплитуда моды: через 1 месяц амплитуда моды составила 54,0± 1,57%, через 6 месяцев 53,4±1,78%, что превышает нормальные значения данного показателя, а также значение данного показателя у лиц группы контроля и пациентов 1 подгруппы в соответствующие сроки обследования (различия статистически значимы, дисперсионный анализ [ANOVA], апостериорный тест Т4Даннетта).

Вариационный размах (ДХ) у пациентов первой подгруппы на этапах лечения имеет тенденцию к нормализации значения: через месяц показатель составил 0,170±0,004 сек, через 6 месяцев 0,204±0,004 сек, что соответствует вариантам нормы. У пациентов второй подгруппы имеется тенденция к возрастанию значения вариационного размаха, но он остается ниже значения вариантов нормы, лиц группы контроля и пациентов 1-ой подгруппы и составила через 1 месяц 0,136± 0,005 сек, через 6 месяцев 0,146± 0,005 сек.

У пациентов, получавших наряду со стоматологическим лечением психофармакокоррекцию, наблюдается более быстрое и значительное снижение индекса напряжения по сравнению с пациентами, получавшими только стоматологическое лечение. Через месяц от начала лечения индекс напряжения у пациентов 1-ой подгруппы составил 183,2±8,28 усл. ед., что незначительно превышает показатели нормы, у пациентов же 2-ой подгруппы данный индекс был зафиксирован на уровне 241,8±8,23 усл.ед. Через 6 месяцев от начала лечения индекс напряжения у пациентов 1-ой подгруппы составил 93,7±5,0 усл.ед., что находится в пределах нормальных значений, у пациентов же второй подгруппы к концу лечения индекс напряжения составил 220,6±8,12 балла, что превышает показатели нормы и значения 1 подгруппы (различия статистически значимы). Индекс активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов 2-ой подгруппы имеет незначительную тенденцию к снижению на протяжении курса лечения и к концу терапии составляет 12,1±0,51, что более чем в 2 раза превышает индекс активности парасимпатического отдела (ПАРС 5,4±0,33). У пациентов первой подгруппы отмечается более выраженное снижение индекса СИМ: через 1 месяц он составил 11,1±0,35, а через 6 месяцев 7,3±0,32, что значительно ниже аналогичного показателя у пациентов 2-ой подгруппы и соответствует значению данного индекса у лиц группы сравнения (таблица 8).

Характеристика пациентов с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава

Данный факт свидетельствует о предрасположенности больных к депрессивным состояниям, что необходимо учитывать при планировании комплексной терапии. Признаки депрессии по шкале Бека в группе пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС выявлены у 64,3%, средний балл составил 14,2±0,36 балла, что соответствует депрессии легкой степени выраженности. Учитывая описанные выше особенности психоэмоционального состояния и высокую частоту их встречаемости у пациентов с синдромом болевой дисфункции, целесообразно, на наш взгляд, включать в схему комплексной диагностики консультацию психотерапевта с целью оценки и коррекции имеющихся отклонений в психоэмоциональной сфере. При этом коррекция психоэмоционального состояния должна начинаться раньше, чем стоматологическое лечение с целью создания оптимальных условий для последующей стоматологической коррекции.

У всех пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС имелся болевой синдром разной степени выраженности. Субъективная оценка боли у пациентов соответствовала наличию болевого синдрома средней степени выраженности по 10-бальной визуально-аналоговой шкале (средний балл 5,17±0,16 балла) и Мак гилловскому болевому опроснику (ранговый индекс составил 41,33±1,38 ранга).

При объективной оценке боли и психоэмоционального напряжения методом кардиоинтервалографии нами были получены основные показатели, свидетельствующие о наличии у пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС умеренного преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (Мо=0,778±0,006 сек, АМо 52,8±1,48 %, ДХ 0,110±0,003 сек, Ин 304,4±9,17 усл. ед.). На наш взгляд, активация симпатикоадреналовой системы в данной ситуации связано не только с имеющимся у пациентов болевым синдромом, но и с выявленными особенностями психоэмоционального состояния. Индекс напряжения 304,4 усл. ед. по данным Д.Ш. Биккуловой соответствует боли слабой степени выраженности, в то время как субъективно пациенты оценивали ее как средней степени выраженности. Данное несоответствие, по нашему мнению, обусловлено эмоциональным состоянием пациентов, наличием у них признаков и симптомов депрессии. Именно депрессия усугубляет восприятие боли у пациентов, а имеющийся болевой синдром утяжеляет клиническую картину депрессии.

Все пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: пациентам первой подгруппы помимо стоматологического лечения, включающего на первом этапе изготовление миорелаксационной каппы и последующую нормализацию окклюзионно-артикуляционных нарушений на втором этапе, назначалась дифференцированная психофармакологическая поддержка с учетом клинико психологических особенностей течения заболевания. Пациентам второй подгруппы проводилось аналогичное стоматологическое лечение, но психофармакокоррекция не назначалась в виду отказа пациентов от данного вида лечения. Анализ результатов лечения пациентов 1-ой и 2-ой подгрупп показал, что комплексное лечение, включающее наряду со стоматологическими манипуляциями методы психофармакокоррекции, позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС, что подтверждается следующими данными.

У пациентов 2-ой подгруппы через 6 месяцев от начала лечения сохраняется депрессия легкой степени выраженности (средний балл по шкале Бека 12,51±0,611), средние баллы по шкалам циклотимности и дистимности не имеют положительной динамики (18,51±0,379 и 16,29±0,526 балла соответственно), что свидетельствует о сохранении выраженных акцентуаций. На фоне проводимой комплексной терапии у пациентов 1-ой подгруппы спустя 6 месяцев от начала лечения наблюдается полное купирование симптомов депрессии (средний балл по шкале Бека 2,11±0,168, что статистически не отличается от группы сравнения) и переход выраженных акцентуаций по характерным шкалам – циклотимности и дистимности в акцентуации (средние баллы составили 14,49±0,313 балла и 12,94±0,574 балла соответственно), что является положительным эффектом психофармакокоррекции.

У пациентов 1-ой подгруппы отмечено более быстрое и полное купирование болевого синдрома: через месяц терапии средний балл по ВАШ и ранговый индекс боли заметно снизились и составили 1,23±0,12 балла и 8,77±0,702 баллов соответственно. У пациентов, получавших исключительно стоматологическое лечение, средние балы по применяемым шкалам оказались практически в 2 раза выше (2,19±0,14 балла по ВАШ и 17,34±0,92 балла по Мак-гилловскому болевому опроснику). Спустя 6 месяцев от начала лечении отмечается практически полное купирование боли у пациентов 1-ой подгруппы - среднее значение 0,142±0,07 балла по ВАШ. У пациентов второй подгруппы добиться полного купирования болевого синдрома к концу лечения не удалось: выраженность боли по 10-бальной ВАШ среднем по подгруппе составила 1,86±0,14 балла, ранговый индекс боли - 13,83±1,09 балла, что соответствует слабой выраженности боли. Полное купирование болевого синдрома у пациентов 1-ой подгруппы, на наш взгляд, обусловлено применением миорелаксационной каппы, которая способствует устранению перенапряжения жевательных мышц и уменьшению боли, и назначением психофармакокоррекции, что непосредственно уменьшает боль (за счет изменения ее субмодальностей и наличия анальгетического эффекта в спектре действия антидепрессантов), а также изменяет ее восприятие в виду купирования депрессивной симптоматики. Именно сочетанное применение миорелаксационной каппы и психофармакоррекции позволяет эффективно купировать боль у пациентов с СБД ВНЧС и предотвратить ее хронизацию.