Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Стоматологическая заболеваемость и потребность в лечении среди работников предприятий с опасными радиационно химическими производственными факторами 11
1.2 Возможности стоматологической реабилитации у взрослых 18
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Характеристика санаторно-курортной сети ФМБА России 48
2.2. Схема стоматологического обследования и анализа стоматологического статуса работников с опасными условиями труда, поступивших на санаторно-курортное лечение 53
2.3. Методика анкетирования работников с опасными условиями труда в санаторных условиях 57
2.4. Порядок обоснования организации стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда в санатории 59
2.5. Методы статистического анализа 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 63
3.1. Состояние стоматологической службы санаториев ФМБА России 63
3.2. Результаты стоматологического обследования работников с опасными условиями труда при поступлении в ЦКС «Малаховка» ФМБА России
3.2.1. Состояние твердых тканей зубов и реставраций 68
3.2.2. Состояние пародонта и слизистой оболочки рта 70
3.2.3. Состояние зубных рядов и ортопедических конструкций 72
3.3. Потребность в стоматологическом лечении работников
с опасными условиями труда в период санаторного лечения 74
3.4. Результаты анкетирования работников с опасными условиями
труда в ЦКС «Малаховка» ФМБА России 78
3.5. Обоснование регламента стоматологической помощи
работникам с опасными условиями труда в ведомственных санаториях 88
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 93
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
- Возможности стоматологической реабилитации у взрослых
- Схема стоматологического обследования и анализа стоматологического статуса работников с опасными условиями труда, поступивших на санаторно-курортное лечение
- Порядок обоснования организации стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда в санатории
- Результаты стоматологического обследования работников с опасными условиями труда при поступлении в ЦКС «Малаховка» ФМБА России
Возможности стоматологической реабилитации у взрослых
На протяжении последнего десятилетия в ФМБА России проведено несколько исследований, посвященных стоматологической заболеваемости и организации стоматологической помощи у работников предприятий с опасными радиационно-химическими производственными факторами [17,27,44,69,81,88,95,117,123,132]. В соответствии с расширенной картой оценки стоматологического статуса ВОЗ проведено изучение заболеваемости и потребности в стоматологической помощи на градообразующих промышленных предприятиях в городах Железногорск, Северск, Лермонтов, Дубна, Зеленогорск, Нововоронеж, а также на ряде предприятий атомной промышленности в г. Москва: НИЦ «Курчатовский институт», ТРИНИТИ, ВНИИНМ имени Бочвара, СНИИП.
Как правило, сопоставлялись показатели состояния рта у работников с опасными условиями труда (ОУТ) и нормальными условиями (НУТ); во всех исследованиях обязательно выделялись ключевые возрастные группы 35-44 лет и 65-74 лет. Все исследования проводились с дополнительным использованием данных ортопантомографии.
Большинство полученных результатов свидетельствовали об особенностях стоматологического статуса работников с ОУТ: – на фоне практически одинаковой распространенности кариеса и заболеваний пародонта у работников с ОУТ и НУТ в пределах одного предприятия и города интенсивность кариеса и пародонтита среди работников с ОУТ выше; – у работников с ОУТ чаще выявляются заболевания слизистой оболочки рта, в частности афтозный стоматит; – более выраженное негативное влияние оказывает сочетанное воздействие радиационного и химического производственных факторов; – в структуре интенсивности кариеса у работников с ОУТ меньше зубов с нелеченным кариесом в сравнении с НУТ в связи с возможностью ежегодной санации рта в ведомственной стоматологической поликлинике; – качество лечения кариеса и его осложнений у работников с ОУТ, также как с НУТ, недостаточное, что проявляется в частом выявлении рецидива кариеса и неполноценным пломбированием корневых каналов; – неблагоприятное воздействие вредных производственных факторов усугубляется с увеличением стажа работы работников с ОУТ и с увеличением дозы профессионального ионизирующего воздействия; – стоматологическая патология у стажированных работников плутониевого и фосфорорганического производств сочетается с патологией дыхательной, костно-суставной, сердечно-сосудистой систем, печени и желудочно-кишечного тракта; – у большинства работников с ОУТ недостаточна индивидуальная гигиена рта; – за счет стрессовой составляющей труда у стажированных работников с ОУТ часто развивается мышечная дисфункции челюстно-лицевой области, что приводит в сравнении с нормальными условиями труда к более высокой распространенности повышенного стирания зубов, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава; – потребность в стоматологическом лечении (кариеса и заболеваний пародонта) среди работников с ОУТ превышает 80% по данным всех обследований; – в связи с большей распространенностью удаленных зубов у работников с ОУТ выше потребность в ортопедическом лечении (до 80%) в сравнении с НУТ; – у работников с ОУТ нет специфических противопоказаний к дентальной имплантации, применение которой возможно у 45% нуждающихся в протезировании. Организация стоматологического обслуживания работников промышленных предприятий направлена на комплексную санацию рта и комплексную стоматологическую реабилитацию с включением ортопедического лечения, однако, ограничивается рядом факторов. На фоне низкой мотивации работников к сохранению стоматологического здоровья и соблюдению индивидуальной гигиены рта диспансерному методу стоматологического обслуживания работников с ОУТ препятствует Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». Он не предусматривает обязательные стоматологические осмотры и стоматологическое лечение работников с ОУТ при проведении ежегодных общесоматических обследований при допуске к профессиональной деятельности. Это приводит к недисциплинированности работников с ОУТ при дополнительной организации стоматологических обследований в ведомственных поликлиниках.
Высокой потребности в стоматологическом лечении способствуют также недостатки профилактической работы среди детей, школьников и подростков в городах вокруг предприятия, поскольку работники с ОУТ формируются из прилежащего региона.
Важнейшей причиной организационных недостатков в лечебно-профилактической работе стал перевод ведомственной стоматологии на одноканальное финансирование из средств обязательного медицинского страхования, что привело к снижению бюджетного финансирования и к дефициту финансирования стоматологической службы из-за недостаточных тарифов ОМС [17,123,91,132]. Между тем в некоторых из анализируемых исследований, использующих финансовые возможности промышленных предприятий и личные средства работников убедительно показана высокая эффективность стоматологической диспансеризации и комплексной стоматологической реабилитации работников с ОУТ в сравнении с лечением работников по обращаемости [27,38,44,132]. В частности, подчеркивается роль профессиональной гигиены рта и лечения ранних поражений пародонта в снижении интенсивности всех заболеваний рта и распространенности пародонтита [95,139].
Схема стоматологического обследования и анализа стоматологического статуса работников с опасными условиями труда, поступивших на санаторно-курортное лечение
Режим работы санаториев – круглогодичный с установленным сроком пребывания больных – 21 день. Все они финансируются из средств федерального бюджета, а также оказывают платные услуги. В 10 санаториях осуществляется прием не только взрослых, но и детей. В большинстве санаториев функционируют физиотерапевтические отделения, кабинеты лечебной физкультуры, ингалятории, кабинеты функциональной диагностики, клинико-диагностические лаборатории, биохимические лаборатории. Штаты врачей санаториев (включая зубных врачей) составляют 294,75 ставок, среди которых стоматологи и зубные врачи – 11,0 ставок (3,7%). Средний медперсонал (905 ставок) соответствует штатам врачей в соотношении 3:1, младший персонал (678,5 ставок) в соотношении 2,3:1. Укомплектованность ставок врачей санаториев в среднем составляет – 60,7%, средних медработников – 73,4%, младшего медперсонала – 77,6%; укомплектованность штатов физическими лицами соответственно 58,4%, 67,6%, 68,1%. Число фактически развернутых коек в санаториях 3464, число поступивших больных в течение года 57171. Объем диагностической и лечебно-профилактической работы среди поступивших больных за год: электрокардиография – 28091; общеклинические и биохимические анализы – 188164 и 72756; электросветолечебные и водолечебные процедуры – 46517 и 33583; массаж – 41414; грязелечение – 21729; ванны – 38374 (Рис. 1).
Здравоохранения Центральный клинический санаторий для детей с родителями «Малаховка» ФМБА России (ЦКС «Малаховка» ФМБА России) основан в 1936 году и в настоящий момент является лечебным учреждением круглогодичного действия на 410 коек, оказывающее медицинские услуги по санаторно-курортному лечению и реабилитации детей и взрослых с патологией желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей, сердечнососудистой и эндокринной систем, в т.ч. с сахарным диабетом. Территориально санаторий расположен в ближайшем Подмосковье в лесном массиве. Бюджетными путевками обеспечиваются пациенты, прикрепленные к ФМБА России, и их дети (Рис. 2). Рисунок 2. Лечебная база Центрального клинического санатория «Малаховка» ФМБА России
При поступлении предъявляется санаторно-курортная карта из направляющей медицинской организации по форме № 072/у, отражающая результаты диагностических исследований и консультаций специалистов в соответствии с перечнем, регламентированным Приказом Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н. В санаторно-курортной карте отсутствует раздел, отражающий состояние стоматологического статуса и потребность в стоматологическом лечении.
За 2015 год в ЦКС «Малаховка» ФМБА России пролечено 7067 человек: 4706 детей и 2361 взрослых (в том числе 402 с опасными условиями труда). 2.2. Схема стоматологического обследования и анализа стоматологического статуса работников с опасными условиями труда, поступивших на санаторно-курортное лечение
В целях определения показателей стоматологического статуса работников с опасными условиями труда (ОУТ) и их нуждаемости в разных видах стоматологического лечения, а также для сопоставления возможностей стоматологической службы санаториев и потребности в лечении работников с ОУТ проведено стоматологическое обследование указанного контингента на примере ЦКС «Малаховка» ФМБА России.
Обследовано 402 работника с ОУТ мужского пола, получавших санаторное лечение как совместно с членами своей семьи (в том числе с детьми), так и без семьи. Возраст работников варьировал от 21 до 66 лет, в среднем составлял 39,2±1,2 лет.
Работники получали направление на санаторное лечение из разных медицинских организаций ФМБА России, преимущественно из европейской части России; при поступлении работники предъявляли санаторно-курортную карту типовой формы 072/у-04.
Санаторно-курортное лечение работников с ОУТ проводилось за счет бюджета, средств обязательного медицинского страхования и по договорам с предприятиями (для работников с ОУТ бесплатно).
Методика обследования врачом-стоматологом в санатории соответствовала Карте оценки стоматологического статуса ВОЗ с дополнениями разделов, отражающих профессию, состояние гигиены рта, потребности в разных видах стоматологического лечения [12,18,22,37,65,101, 120,133,136,154,167,178] (Рис. 3). Указанные разделы, в частности, состояние пародонта зубов, отражались более детально в связи с проведением во время стоматологического осмотра рентгенологического обследования на ортопантомографе Kavo Pan eXam Plus (Kavo Dental, Германия).
Порядок обоснования организации стоматологического обслуживания работников с опасными условиями труда в санатории
Распространенность некариозных поражений (K03) среди поступивших в санаторий работников с ОУТ составляет 32,8% (132 человек), которые проявляются в виде стертости зубов, клиновидных дефектов и эрозии эмали.
Обращает на себя внимание большое количество пломб неадекватного качества. Пломбы, превышающие 50,0% окклюзионной поверхности зубов, встречаются у 38,8% (156 человек), в компоненте «П» индекса КПУ 0,8±0,1. Независимо от размера, у 60 обследованных (14,9%) имеются показания к замене пломб в связи с их проседанием, изменением цвета и стиранием, хотя рецидива кариеса вокруг них не выявляется
Судя по данным рентгеновского обследования, у многих работников с ОУТ ранее проводилось эндодонтическое лечение – у 276 человек (68,7%). В компонентах К+П, т.е. в запломбированных зубах и пораженных кариесом, эндодонтически леченые зубы занимают 4,1±0,6. При этом велика доля некачественной обтурации корневых каналов – 1,9±0,2 в компонентах К+П (46,3% среди эндодонтически леченых зубов).
Распространенность заболеваний пародонта (K05) среди обследованных работников с ОУТ составляет 78,6% (316 человек) (Табл. 7). При этом гингивит встречается у 34,8% обследованных (140 человек), пародонтит – у 43,8% (176 человек). Довольно часто встречаются генерализованные формы поражения пародонта: генерализованный гингивит у 14,9% (60 человек) работников с ОУТ, генерализованный пародонтит у 25,1% (101 человек), что соответственно составляет 42,9% и 57,4% от лиц с явлениями гингивита и пародонтита. Таблица 7 Результаты стоматологического обследования работников с ОУТ при поступлении в ЦКС «Малаховка» ФМБА России (состояние пародонта и слизистой оболочки рта) Показатель Значение показателя Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта(кол-во/%) 12/3,0 Распространенность гингивита (кол-во/%) 140/34,8 Распространенность пародонтита (кол-во/%) 176/43,8 СРІ 5,1±0,7 Кровоточивость 1,4±0,1 Зубной камень 2,0±0,3 Пародонтальные карманы 1,3±0,2 Исключенные секстанты 0,4±0,1 ИГР –У 3,1±0,2 Интенсивность заболеваний пародонта по индексу СРІ составляет 5,1±0,7 секстантов, среди которых 0,4±0,1 исключены в связи с отсутствием зубов, 1,3±0,2 имеют пародонтальные карманы, 2,0±0,3 имеют отложения зубного камня на зубах, 1,4±0,1 характеризуются кровоточивостью десен (Рис.
Распространенность заболеваний слизистой оболочки рта среди работников с ОУТ невелика (3,0%, 12 человек). По клинической картине встречались: афтозный стоматит (4 человека, 1,0%), герпетический хейлит (3 человека, 0,8%), красный плоский лишай (2 человека, 0,4%), лейкоплакия (3 человека, 0,8%). Среди лиц с поражением слизистой оболочки рта указанные заболевания составляют 33,3%, 25,0%, 16,7% и 25,0% (Рис. 10). афтозный стоматит герпетический хейлит красный плоский лишай лейкоплакия
Структура заболеваний слизистой оболочки рта у работников с ОУТ при поступлении в ЦКС «Малаховка» ФМБА России. Индекс гигиены рта в среднем по обследованным работникам 3,1±0,2, что соответствует границе между удовлетворительным и плохим уровнем гигиены.
Среди обследованных работников с ОУТ, поступивших в ЦКС «Малаховка» ФМБА России, пользовались зубными протезами (съемными и несъемными), замещающими дефекты зубных рядов (K08.1), 28,4% (114 человек) (Табл. 8).
Результаты стоматологического обследования работников с ОУТ при поступлении в ЦКС «Малаховка» ФМБА России (состояние зубных рядов и ортопедических конструкций) Показатель Кол-во/% Распространенность признаков патологии ВНЧС 42/10,5% Деформация зубных рядов 66/16,4% Пользователи протезов 114/28,4% Потребность в протезировании 216/53,7% Среди имеющихся протезов в подавляющем большинстве были устаревшие конструкции: штампованно-паяные мостовидные протезы – у 20,4% (82 человек), частичные съемные пластиночные протезы – у 11,9% (48 человек), полные съемные протезы – у 4,5% (18 человек), бюгельные протезы – у 1,2% (5 человек), металлокерамические мостовидные протезы – у 3,5% (14 человек) (Рис. 11). Большинство имеющихся ортопедических конструкций имели показания к замене или смене конструкции в связи с изношенностью протезов, подвижностью опорных зубов, разрушением зубов за пределами протезов, а именно, штампованно-паяных мостовидных протезов – у 43 обследованных (52,4% от лиц с указанными протезами), частичных съемных пластиночных протезов – у 30 обследованных (62,5% от пользователей такими протезами), полные съемные протезы – у 11 обследованных (61,1%), бюгельных протезов – у 2 обследованных (40,0%), металлокерамических мостовидных протезов – у 4 обследованных (28,6%) (Рис. 12).
Результаты стоматологического обследования работников с опасными условиями труда при поступлении в ЦКС «Малаховка» ФМБА России
У врача-стоматолога всегда предлагалось лечение зубов, более чем половине работников врачом-стоматологом предлагалось лечение десен и в среднем трети работникам предлагалось зубное протезирование.
Неполноценное в смысле объема стоматологическое лечение, отражающееся в почти тотальной потребности в лечении среди работников с ОУТ при обследовании в ЦКС «Малаховка» ФМБА России, обусловлено нежеланием работников полноценного стоматологического лечения. В качестве причин они выдвигают отсутствие выраженных беспокойств со стороны зубов и десен (16,2%), отсутствие времени для лечения (19,6%), боязнь боли при лечении (22,0%), отсутствие средств для необходимого зубного протезирования (41,5%).
Работники с ОУТ в основном лечатся у врачей-стоматологов в ведомственной медицинской организации по месту работы, доверяют качеству работы стоматологов (91,2%) и, все же, на вопрос об их желании получить стоматологическое лечение в санатории половина работников с нуждаемостью в таком лечении ответили отказом, и треть среди санированных работников не захотели получить профилактическое воздействие у стоматолога санатория.
При этом уровень ухода за полостью рта у большинства работников с ОУТ ограничивается однократной чисткой зубов по утрам (в группе несанированных работников), среди санированных 2/3 работников чистят зубы 2 раза в день, но не используют дополнительные средства гигиены.
Таким образом, высокая нуждаемость работников с ОУТ в стоматологическом лечении обусловлена как недостатками организации профосмотров у стоматолога и цехового врача на фоне необязательности стоматологического лечения при допуске к профессии по приказу №302 МЗ и СР (2011 г.), так и низкой медицинской культурой сохранения здоровья самих работников с ОУТ.
Исходя из полномочий врача-стоматолога в санатории в объеме квалификации «терапевтическая стоматология» и на основании выявленной потребности в разных видах стоматологического лечения, для лечения заболеваний слизистой оболочки рта, гингивита и пародонтита, кариеса и его осложнений, некариозных поражений в расчете на одного работника с ОУТ требуется 5,03 часов трудозатрат врача-стоматолога. Этот расчет трудоемкости стоматологического лечения базируется на данных исследования Олесова Е.Е. (2015 г.), рассчитавшего для современного этапа трудоемкость всех основных видов стоматологического лечения по данным хронометража. В течение одного рабочего года врач-стоматолог санатория при такой потребности в стоматологическом лечении может вылечить 285 работников с ОУТ. Данные анкетирования работников с ОУТ в санатории выявили большое количество работников с ОУТ, нуждающихся в лечении, отказывающихся от него (58,1%). С учетом этого врач-стоматолог санатория может провести лечение в течение года 404 работникам с ОУТ.
Другое дело – если бы работники с ОУТ направлялись на санаторное лечение после обследования и стоматологического лечения в ведомственных медицинских организациях по месту работы. В этом случае врачу-стоматологу в санатории оставалось бы проведение поддерживающего лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта с использованием бальнеологических методов, проведение профессиональной гигиены принятым на санаторное лечение работникам с ОУТ, проведение местной фторпрофилактики кариеса и некариозных поражений. За счет отсутствия необходимости в лечении кариеса и его осложнений трудоемкость стоматологической профилактики на одного работника с ОУТ в санатории снизится в 3,5 раза (до 1,41 часов) и, соответственно, увеличится количество работников с ОУТ, принятых на стоматологическое лечение и профилактику. По данным анкетирования только 27,3% работников с ОУТ на фоне предшествующего стоматологического лечения по месту работы не хотели бы заниматься стоматологическим лечением в санатории. С учетом этой цифры и трудоемкости стоматологического вмешательства 1,41 часа на одного человека врач-стоматолог санатория сможет принять за год 1016 человек, то есть в сравнении с существующим положением дел охват стоматологической профилактикой на санаторном этапе реабилитации работников с ОУТ увеличится в 2,5 раза.
Проведенное исследование позволило обосновать актуальный для имеющейся практики стоматологического обслуживания работников с ОУТ алгоритм «Регламента оказания стоматологической помощи на санаторно курортном этапе реабилитации работников с опасными условиями труда», основным содержанием которого является перераспределение необходимых объемов стоматологического лечения работников с ОУТ между ведомственной медицинской организацией по месту работы (базовое комплексное стоматологическое лечение) и ведомственным санаторием (поддерживающее стоматологическое лечение и профилактика), а также введение практики обязательного стоматологического лечения перед направлением на санаторно-курортную реабилитацию работника с ОУТ, мотивации работника к такому лечению со стороны цехового врача и врача-стоматолога.