Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
1.1 Общая характеристика высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 9
1.2 Классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 10
1.3 Особенности диагностики высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти 16
1.4 Современное состояние методов лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 21
ГЛАВА 2 Материалы и методы собственного исследования 34
2.1 Материал исследования 34
2.1.1 Истории болезней 34
2.1.2 Собственные исследования 35
2.2 Методы исследования 39
2.2.1 Клинические методы исследования 39
2.2.2 Рентгенологические методы исследования 41
2.2.3 Сцинитиграфия лицевого черепа 43
ГЛАВА 3 Результаты собственного исследования 45
3.1 Ретроспективный анализ историй болезней с 2008-2011 год 45
3.2 Общая клиническая характеристика обследованных пациентов 47
3.3 Рентгенологическая характеристика 55
3.4 Сцинтиграфическая характеристика поврежденных костных структур 61
3.5 Реплантация и остеосинтез головки мыщелкового отростка нижней челюсти
3.5.1 Доступ и остеотомия ветви нижней челюсти 65
3.5.2 Извлечение головки мыщелкового отростка 68
3.5.3 Остеосинтез реплантата и головки 69
3.5.4 Формирование капсулы ВНЧС з
3.5.5 Реплантация фрагмента в подвисочную позицию и остеосинтез в области ветви 74
3.6 Результаты хирургического лечения переломов головки нижней челюсти 76
3.7 Резюме 80
ГЛАВА 4 Осуждение полученных результатов и заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы
- Классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
- Современное состояние методов лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
- Клинические методы исследования
- Сцинтиграфическая характеристика поврежденных костных структур
Классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
Переломы МО НЧ с давних пор представляют особый интерес в практике челюстно-лицевых хирургов и являются серьезной проблемой для диагностики и выбора оптимального метода лечения данной патологии.
Отмечается увеличение частоты травматизма с повреждением мыщелковых отростков НЧ, однако диагностика не всегда точна, а иногда затруднена. Стоит отметить, что неполноценность исследования приводит к развитию серьезных функциональных нарушений, а у младшей возрастной группы, дети и подростки, к нарушению роста нижней челюсти на стороне повреждения. Трудности клинической диагностики данной патологии связывают с компенсацией неповрежденным суставом функциональной нагрузки пораженного сочленения, а слой мощных жевательных мышц скрывает характерные клинические признаки перелома (П.З. Аржанцев, 2001; В.И. Багаутдинова, 1998; В.В. Баданин, 1999, 2001; 44).
Анализ доступной специализированной литературы не позволил выявить данные о наличии каких-либо патогномоничных клинических признаков, характерных только для переломов МОНЧ при медиальном вывихе ВПМО (В.М. Безруков, 1998; Ю.И. Бернадский, 1999; В.А. Малышев, 2005; И.М. Федяев, 1992). К наиболее часто встречающимися симптомами при данном виде переломов нижней челюсти относят: 1) болевой синдром; 2) нарушения в функции височно-нижнечелюстного сустава; 3) изменение прикуса.
В своих работах ряд авторов указывают на характерность болевой симптоматики при внутрисуставных переломах, сопровождающихся нарушениями целостности различных структур височнонижнечелюстного сустава и гемартрозом, по сравнению с другими типами переломов МО НЧ (А.П.Дергилев, 1997). Боли в области ВНЧС усиливаются при пальпации в точке в проекции козелка и при проверке симптома «нагрузки», что отрицательно влияет на процесс пережевывания пищи. И.А. Арсенова (1997) не согласна с тем, что болевой синдром является характерным проявлением при переломе МО НЧ, т.к. он сопровождает и другие патологические состояния в области ВНЧС – вывихи, ушибы, атрозы.
Пальпация вместе с исследованием функции ВНЧС позволяет клиницистам получить дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. При переломах, сопровождающихся вывихом головки НЧ пальпаторно в области передней стенки наружного слухового прохода отмечается во время открывания и закрывания рта отсутствие или ограничение движений в суставе по сравнению с интактной стороной.
Проведение исследования функций ВНЧС является немаловажным моментом при обследовании больных. Ряд ученых в этом случае акцентируют внимание на характере и объеме движений НЧ в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях (В.М. Безруков, 1999; Ю.И. Бернадский, 1999). Боковое движение в сторону неповрежденного сустава значительно ограничено, что характерно для переломах МО НЧ, сопровождающихся вывихом головки кнутри, накоплением крови в полости сустава, выраженным болевым синдромом. Отмечают наличие отклонения оси нижней челюсти к линии перелома при одностороннем повреждении МО во время осуществления движений в вертикальном направлении. Также возможно смыкание челюстей в два этапа. Как считают отдельные авторы, выше перечисленные симптомы наиболее выражены при высоком уровне переломов МО НЧ, что важно для диагностических мероприятий данного вида травмы (В.А. Малышев, 2005).
Одним из важных этапов в клинике считают обследование пациентов с подозрением на высокий перелом МО НЧ с выявлением окклюзионных нарушений, которые могут быть следствием сочетанности с травмой нижней челюсти в других отделах (В.М. Безруков, 1998). Как отдельный симптом перелома мыщелкового отростка, окклюзионные нарушения можно диагностировать при вывихах малого фрагмента, однако не исключено их присутствие и при других типах переломов МО, что зависит от расположения малого отломка, степени укорочения отростка и др. При повреждении обоих МО отмечают смещение обеих ветвей вверх, а самой НЧ незначительно кзади, причем, процесс жевания затруднен из-за невозможности участия фронтальной группы зубов в откусывании пищи, контакт сохранен только в области коренных зубов, прикус становится открытым (А.Ю. Мальцев, 2004).
В настоящее время, наряду с клиническими данными, наиболее значимыми для постановки диагноза считают лучевые методы исследования, в процессе которых применяют различные принципы получения изображений. На сегодняшний день среди них наибольшую информативность для стоматологов и челюстно-лицевых хирургов имеет рентгенологический метод исследования. С учетом сложности анатомии костей лицевого черепа для выявления травматических повреждений осуществляют рентгенографическое исследование в разных проекциях. Применяют множество разновидностей метода: так, при подозрении на перелом МО НЧ рекомендуют выполнять рентгенографию черепа в носолобной (прямой) проекции и НЧ в двух боковых проекция, а также ортопантомографию. Стоит отметить, что отечественные хирурги до сих пор судят о наличии смещения фрагментов, его характере (кнутри, кнаружи, кзади, кпереди от ветви НЧ) при переломах в области шейки и основания МО, что отражается на диагнозе, выборе метода лечения и его прогнозе.
Особое место в диагностике с помощью лучевых методов исследования и практике челюстно-лицевых хирургов занимает травма ВНЧС, так как в области расположенного под основанием черепа МО НЧ трудно обнаружить признаки повреждения, особенно это характерно для головки НЧ, что отмечают некоторые российские и зарубежные авторы (С.Б. Буцан, 2005; И.Ю. Паутов, 1996; В.А. Петренко, 1990).
Н.А. Рабухина приводит данные о недиагностированных повреждениях МО при анализе обзорных снимков примерно у 25% пациентов и выявлении травмы только в области одного МО при двустороннем переломе в 10,5% случаев (Н.А. Рабухина, 1990).
Современное состояние методов лечения высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти
Исходя из данных таблицы 3 и рисунка 2, видно, что в большинстве случаев пациенты с ПМОНЧ поступали в стационар в первые 1-3 или 4-7 суток – 5 и 19 пациентов (16,6% и 63,3% соответственно). Причинами более позднего обращения пациентов с данной патологией могли быть: недооценка серьезности собственного состояния больными, неполноценная диагностика и, как следствие, неточные диагнозы (артрит ВНЧС) и несоответствующее заболеванию ортопедическое лечение, несвоевременное направление к профильному специалисту врачом первичного звена.
Таким образом, критериями включения в группу исследования были пациенты: - от 18 лет и старше с установленным диагнозом перелома мыщелкового отростка в области шейки или головки с ее фрагментацией или без нее с полным медиальным вывихом, изолированные или в сочетании с переломами нижней челюсти иной локализации или повреждениями других костей лицевого скелета. Критериями невключения в исследование: -возраст младше 18 лет, -отказ от исследования и лечения, -другие переломы костей лицевого скелета, -тяжелая черепно-мозговая травма (ушиб головного мозга и т.д.). Критерии исключения из исследования: -несоблюдение рекомендаций пациентами в до и послеоперационном периоде.
Клинические методы при обследовании пациентов с переломами головки НЧ включали в себя: выяснение жалоб пациента, анамнеза заболевания с акцентом на механизм травмы, условия ее получения, данные объективного осмотра, пальпации, оценка функции нижней челюсти, инструментальные методы.
В ходе опроса больных выясняли жалобы, обусловленные местной симптоматикой (наличие боли, нарушение прикуса, акта жевания и т.д.), и коммоциональными явлениями (наличие головокружения, эпизодов тошноты, рвоты, потеря сознания, нарушение ориентации во времени и пространстве).
При сборе данных анамнеза у пациентов данной группы уточняли характер травмы, ее сроки до обращения, выясняли наличие и степень тяжести общесоматических заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем) и патологии опорно-двигательного аппарата (остеоартрозы, остеопения, остеопороз, наличие привычных или усталостных переломов в анамнезе и т.д.), что учитывалось при определении тактики лечения пациентов.
Внешний осмотр позволял выявить повреждения целостности кожных покровов и отек мягких тканей в месте приложения травмирующей силы, в основном, в околоушно-жевательной области, оценить общую лицевую симметрию. Смещение нижней челюсти в ретро-положение или в сторону свидетельствовало в пользу диагноза одно или двустороннего перелома МО нижней челюсти.
После осмотра пальпировали как мягкие ткани в области нижней челюсти, так и сами костные структуры. Определяли пальпаторно движение головок нижней челюсти, его симметричность с обеих сторон, сохранность и степень болезненности всех видов движения нижней челюсти, характерных для нормы. Пальпацию головок нижней челюсти проводили в проекции височно-нижнечелюстных суставов в околоушно-жевательной области под скуловой дугой кпереди от козелка и мочки уха и через наружный слуховой проход. Снижение подвижности или ощущение «западения» в проекции головки мыщелкового отростка расценивали как характерный признак его повреждения. Внешний осмотр заканчивали определением симптома «нагрузки» на нижнюю челюсть – прямой и по оси.
Осматривая полость рта определяли положение уздечек верхней и нижней губы относительно друг друга и средней линии. Далее проводили осмотр зубных рядов, оценивалось их центральное соотношение и целостность, вид прикуса, наличие патологии окклюзии, сагиттальной щели, травматических повреждений отдельных зубов, переломы, вывихи и т.д.
Функцию нижней челюсти оценивали по амплитуде открывания рта, движений в стороны и вперед. Обращали внимание на несоответствие условно обозначенной точки между первыми двумя резцами средней линии при осуществлении артикуляционных тестов, указанных выше. Межрезцовое расстояние при этом измеряли с помощью штангенциркуля или миллиметровой линейки.
При проведении предоперационной подготовки в обязательном порядке проводили лабораторные методы исследования (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора, определение наличия RW, ВИЧ, гепатитов В и С), рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Пациентов консультировали общие и смежные специалисты (терапевт, невролог, нейрохирург, окулист, лор).
При проведении диагностике и определении лечебной тактики пациентов с высокими переломами головки нижней челюсти не последнюю роль отводили лучевым методам исследования.
Рентгенологическое исследование при осуществлении определенных укладок позволяет получить общую умеренно достоверную информацию о состоянии имеющихся костных структур, формирующих височно нижнечелюстное сочленение (головку мыщелкового отростка, суставную ямку, бугорок), оценить взаимное расположение костных фрагментов при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Пациентам при подозрении на травматическое повреждение нижней челюсти на первом этапе обследования проводили рентгенографию черепа в прямой (носо-лобной) проекции и рентгенографию нижней челюсти в двух боковых проекциях на рентгенологическом аппарате «Silhouette HF» фирмы General Electric Medical Systems. Кроме того, выполняли в обязательном порядке ортопантомографию на «ORTHOPANTOGRAPH OP 100» в условиях приемного отделения.
При проведении диагностики пациентов при подозрении на переломы головки НЧ проводили компьютерную томографию для уточнения локализации линии перелома, плоскости ее прохождения, характера смещения костных отломков и уточнения объема операции. С целью дополнения стандартного рентгенологического метода исследования 25 пациентам с переломами головки НЧ провели КТ-исследование на мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе «Somatom Sensation» фирмы «Siеmens», что позволило получить изображение c минимальной толщиной среза 0,6 мм и шагом томографа 0,3 мм. Исследование проводили в аксиальной проекции и последующей мультиплановой реконструкцией лицевого черепа. КТ-исследование проводили с целью контроля через 6 и 12 месяцев после операции.
Одномоментно при КТ сканировании определяли плотность костной ткани головки нижней челюсти по денситометрическим показателям в единицах Хаунсфилда (Hu). Высокая чувствительность и специфичность КТ-метода в отношении изменений лучевой плотности изучаемых тканей связана с отсутствием искажения получаемого изображения в отличие от обычного рентгеновского исследования, наложения отображаемых иных костных структур, через которые проходит рентгеновский пучок. Кроме того, лучевая нагрузка при КТ-исследовании не превышает таковую при обычном рентгенологическом.
Оценку степени поглощения излучения (рентгеновской плотности) проводили по относительной шкале коэффициента поглощения (КП) рентгеновского излучения. В данной системе счета за 0 ед. Нu принято поглощения рентгеновских лучей в воде, за 1000 ед. Нu – в воздухе. Существующие сегодня компьютерные томографы позволяют определять различия плотности в 4-5 ед. Нu.
Клинические методы исследования
Кроме того, возможность воссоздания объемных реконструкций по данным изображений, полученных при проведении КТ исследования, их заданного хирургом вращения, способствует лучшему представлению у специалиста характера смещения костных отломков, их количества, состояния структур ВНЧС.
Использование объемной реконструкции изображения способствовало более аргументированному подходу к определению тактики лечения: выбору между консервативным и хирургическим методом ведения пациента. При необходимости проведения хирургического вмешательства анализ 3D 60 реконструкции позволял более точно определить необходимый тип, выбрать размер и конфигурацию фиксатора, уточнить оптимальный хирургический доступ, составить план послеоперационного периода.
Наряду с другими исследователями, отметим роль КТ исследования при сагиттальных переломах головки нижней челюсти и при переломах с захождением малого фрагмента кпереди. Данные виды перелома практически не диагностируются при традиционных методах диагностики.
Таким образом, очевидно преимущество использования КТ и МСКТ при исследовании пациентов с переломами головки МО НЧ до и послеоперационном периодах перед стандартными рентгенологическими методами исследованиями, поэтому стоит включить КТ в общепринятый стандарт обследования для данной группы пациентов.
Наиболее часто при лечении переломах суставных отростков нижней челюсти в послеоперационном периоде встречается аваскулярный некроз головок. При этом могут развиваться дегенеративные заболевания суставных головок и отмечается повышение накопления РФП в области суставной впадины и суставных головок. На томосрезах при этом визуализируются «холодные» центральные дефекты, окруженные зоной повышенной активности индикатора.
Как уже упоминалось выше накопление индикатора в костной ткани происходит, прежде всего, путем их связывания с кристаллами гидроксиапатита и зависит прежде всего от остеобластической активности кости. Таким образом, остеосцинтиграфия является функциональным отображением костного метаболизма.
Сцинтиграфические признаки перелома сохраняются, как правило, в течение 6-9 месяцев после травмы, когда клинические и рентгенологические симптомы уже нивелируются. При этом аккумуляция РФП может наблюдаться в течение года в случае сложных переломов или после их хирургического лечения с использованием костных фиксирующих конструкций. Длительное сохранение очаговых изменений в области перелома может свидетельствовать о его замедленном срастании, например, при неправильном сопоставлении отломков
В связи с чем в нашем исследовании метод сцинтиграфии костной ткани суставных отростков нижней челюсти мы проводили с целью определения зоны остеопении или остеопороза, а также с целью ранней диагностики возможного асептического некроза (рисунок 18).
На сцинтиграмме пациента К. визуализируется изменение плотности костной ткани в области правого мыщелкового отростка нижней челюсти: в области головки примерно 450 у.е, в области шейки – около 350 у.е. (рисунок 19). Рисунок 19. Зоны изменения накопления препарата и изменение плотности костной ткани у пациента К., 24 лет, с ВПМОНЧ (после операции) в области мыщелкового отростка справа и тела слева
Поскольку на статическом планарном снимке в передней задней проекции наблюдается наложение всех костных структур, мы решили выполнять сцинтиграфическое исследование в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с тем чтобы преодолеть пространственное разрешение плоскостных методов (рисунок 20).
У пациента З., 20 лет, на томосцинтиграммах в оргональных сечениях толщиной среза 3,4 мм отчетливо визуализируются включения пирофосфата в костной структуре. Накопления препарата достаточной интенсивности распределения в целом соответствует возрасту. За исключением суставного отростка нижней челюсти справа, в области которого отмечается локальный с четкими границами очаг интенсивного накопления препарата. Интенсивность вдвое превышает контралатеральный суставной отросток. На профильных гистограммах построенных на уровне суставных отростков визуализируются два характерных пика накопления. Интенсивность импульсов с правой стороны на 105-115% превышает интенсивность импульсов по отношению к контралатеральной стороне.
Изменение накопления препарата в области зоны операции может быть связано как с изменением кровотока, так и наличием фиксирующих конструкций. У пациента К., 24 года, на томосцинтиграммах в оргональных сечениях толщиной среза 3,4 мм отчетливо визуализируются включения пирофосфата в костной структуре. Накопления препарата достаточной интенсивности распределения в целом соответствует возрасту. В парных костных образованиях оно симметричное. В суставных отростках нижней челюсти с обеих сторон накопления препарата равной интенсивности. Визуальных признаков очагового поражения костной ткани суставных отростков нет. На профильных гистограммах, построенных по сагиттальным срезам на уровне суставных отростков, отчетливо визуализируются два пика равной высоты интенсивности, практически идентичной основной кости. Заключение. Признаков лизиса или гиперметаболического очагового процесса в костной ткани суставных отростков не выявлено.
Ни у кого из пациентов группе собственного исследования в послеоперационном периоде через 6 и 12 месяцев после операции не было выявлено значительного снижения накопления препарата, следовательно, патологических очагов остеопороза не было.
Сцинтиграфическая характеристика поврежденных костных структур
Необходимость разрешения проблемы лечения пациентов с переломами головки нижней челюсти в области мыщелковых отростков связана с увеличением общего травматизма с повреждением костей лицевого черепа, трудностями диагностического процесса несмотря на развитие медицинских технологий и планирования оперативного вмешательства у больных этой категории при необходимости восстановления эстетики и функции нижней зоны лица.
Для решения данных вопросов мы провели исследование, в котором обследовали и пролечили 30 пациентов с переломами головки мыщелкового отростка нижней челюсти на основе применения во время металлостеосинтеза нижней челюсти различных конструкций из никелида титана с памятью формы. Для объективной оценки полученных результатов мы проанализировали архивный материал (20 пациентов) и сравнили данные с полученными в ходе похожих исследований, проведенных другими авторами.
Средний возраст пациентов в основной группе составил 39,33±7,89 лет, а в группе пациентов по данным архивных материалов 41,57±9,17 лет. В собственном исследовании выявили, что 86,7 % больных получили травму в возрасте 18-41 года, что говорит о преобладании травматического повреждения нижней челюсти в области МО у наиболее социально активной и трудоспособной части населения. Это подтверждено данными архивного материала: большинство пациентов 90%, получили травму будучи в возрасте 18-41 года. Полученные данные также перекликаются с работой Н.С. Бедирханлы (2011) – автор отметил, что 69,5% больных были в возрасте 18-41 года. Такие результаты могут свидетельствовать о прогрессивном «омоложении» переломов МО НЧ.
Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах составил: 5:1 в собственном исследовании и 4:1 по данным архивного материала, что свидетельствует о преобладании травматизма среди мужского населения. Для сравнения в исследовании Н.С. Бедирханлы данное соотношение равно 5,5:1.
При выяснении обстоятельств травмы в собственном исследовании обнаружилась следующая закономерность: преобладала травма, полученная в быту, как результат удара или падения (23 пациента – 76,7%), 5 больных (16,7%) травмировались при занятиях спортом, а 2 пациентов (6,6%) – при ДТП.
Изучение архивных материалов пациентов с переломами головки НЧ продемонстрировал наличие проблем в диагностике и последующем выборе тактики хирургического лечения, что, возможно, было связано с нерациональным использованием современных лучевых методов обследования и оперативных техник. Сроки госпитализации и иммобилизации нижней челюсти были довольно длительными, до 21 койко-дня и 21-20 суток соответственно. Данные факты подтвердили необходимость усовершенствования существующих диагностических и лечебных методик, а также разработки новых.
По данным проведенного нами исследования, в которое вошли 30 пациентов, находившихся на лечении и обследовании, и 20 пациентов архивных материалов, выявлено, что переломы головки НЧ наиболее трудно обнаруживаются при стандартных лучевых методах обследования, особенно при их сагиттальном расположении и фрагментации головки с ее вывихом, смещении малого отломка кпереди. В данных случаях наиболее информативна компьютерная томография МСКТ. Именно она выходит на первый план в диагностике костных структур в области ВНЧС благодаря высокой информативности как в до-, так и послеоперационном периоде. Данный метод позволяет определить локализацию перелома, плоскости смещения фрагментов, их количество, а после проведения операции, качество остеосинтеза, положение отломков и металлоконструкций. При использовании МСКТ в динамики возможно отслеживать изменение плотности костной ткани в области перелома при процессах регенерации.
Мы усовершенствовали методику хирургического лечения пациентов с высокими переломами нижней челюсти, особенно в области головки, за счет применения конструкций из никелида титана с памятью формы, П-образных мини-скобок и пинов. Их применение обеспечивает надежную фиксацию фрагментов, эффективность компрессии, предотвращение дополнительной ротации и боковых смещений костных отломков. Это позволило упростить методику операции при реплантации МО при различных видах переломов головки НЧ.
В.И. Кононенко (2008) провел сравнительное исследование различных методов лечения 290 пациентов при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти: ортопедический метод, хирургический – при помощи мини-пластин, спиц и накостного шва. Автор применял титановые мини-пластины прямые, Х и Т-образные у 97% пациентов с хорошим результатом. Однако ученый не акцентирует внимание на уровне перелома МО НЧ, хотя говорит о частых повреждения внутрисуставных структур при данном типе травм, а принимает во внимание общее состояние пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, проводит медикаментозное лечение – внутрисуставное введение метаболических препаратов. Автор предложил алгоритм предварительного определения прогноза хирургического лечения в зависимости от сочетания большого количества факторов, в том числе количества линий перелома, наличия признаков остеопороза и т.д. По мнению В.И. Кононенко, при использовании для фиксации костных фрагментов титановых мини-пластин, целесообразно использовать поднижнечелюстной доступ, в то время как предушный доступ ухудшает результаты хирургического лечения. С.Б. Буцан (2006), наоборот, рекомендовал для работы в области головки МО НЧ использовать предушный доступ, однако считал его недостаточным для металлостеосинтеза при повреждениях на более низком уровне, в области шейки и основания МО НЧ.