Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Зубочелюстное протезирование у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти (обзор литературы) 14
1.1. Методы хирургического восстановления послеоперационных дефектов 14
1.2. Основные аспекты зубочелюстного протезирования 24
1.3. Звукообразование и фонетика в стоматологии 26
1.3.1. Влияние дефектов речи на качество жизни пациентов с послеоперационными дефектами челюсти и отсутствием зубов 26
1.3.2. Методы определения речевых нарушений в стоматологии 31
1.3.3. Восстановление речи при зубном и зубочелюстном протезировании... 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Материалы и методы клинического исследования 43
2.1.1. Общая характеристика пациентов, формирование клинических групп исследования 43
2.1.2. Методы фиксации речевых нарушений 53
2.1.3. Описание тестовых таблиц 54
2.1.4. Методы оценки качества жизни пациентов 56
2.2. Методы анализа качества речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти 58
2.2.1. Метод экспертной оценки разборчивости речи
2.2.2. Метод амплитудного и спектрального анализа речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти 60
2.3. Статистические методы оценки полученных данных 64
ГЛАВА 3. Результаты собственных клинических и лабораторных исследований 65
3.1. Результаты оценки качества жизни пациентов 65
3.2. Результаты экспертной оценки разборчивости речи 68
3.3. Результаты амплитудного и спектрального анализа речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти 71
3.4. Результаты статистических методов оценки полученных данных
3.4.1. Отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука 115
3.4.2. Отношение произведения времени смычки на амплитуду смычки к произведению времени пика на амплитуду пика звука 117
3.4.3. Скорость переднего фронта огибающей интенсивности взрывного звука 118
4. Заключение 123
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Основные аспекты зубочелюстного протезирования
- Методы определения речевых нарушений в стоматологии
- Методы анализа качества речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти
- Результаты амплитудного и спектрального анализа речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти
Основные аспекты зубочелюстного протезирования
Комплексная реабилитация пациентов с изъянами челюстно-лицевой области - актуальная задача, на выполнение которой направлены усилия современного врачебного сообщества [64; 83; 173; 178; 206].
На сегодняшний день исследователи говорят об увеличении за последние несколько лет количества пациентов с изъянами верхней челюсти и нарушением целостности придаточных пазух носа [36; 38; 45].
Первое место среди причин возникновения приобретенных дефектов верхней челюсти занимают онкологические заболевания челюстно-лицевой области и связанный с ними оперативный метод лечения. Злокачественные новообразования ротовой полости в России составляют 2,28% случаев от общего числа онкологических заболеваний [51]. Для сравнения в США этот показатель незначительно выше - 3% [209]. Между тем за последнее время проявляется четкая тенденция к повышению количества злокачественных новообразований [7; 165]. Особого внимания заслуживает факт увеличения более чем на 20% количества впервые заболевших онкологическими заболеваниями в 2011 г. по сравнению с 2000 г. Более того, злокачественные опухолевые заболевания на ранних стадиях выявляют менее чем в 50% случаев [51].
Статистические данные за последние годы определяют явную тенденцию к повышению заболеваемости новообразованиями в целом и органов головы и шеи в частности [96; ПО]. Кроме того, ряд авторов [108; 129] указывают на увеличение частоты врожденной патологии челюстно-лицевой области, приводящей к нарушению целостности верхней челюсти.
Для планирования грамотного и последовательного лечения применяют различные классификации приобретенных дефектов верхней челюсти, позволяющие не только получить полное представление о клинической картине дефектов верхней челюсти, но и облегчить выбор метода хирургического или ортопедического лечения [54].
Так, по классификации М.А. Слепченко [114] приобретенные дефекты верхней челюсти подразделяются по топографии и объему на частичные и полные, одно- и двусторонние. Всего выделено три группы. Помимо прочего, учитывается вовлечение смежных анатомических структур, таких как глазница, скуловая кость и мягкотканный компонент челюстно-лицевой области. Кроме того, автор учитывает и функциональные нарушения, возникающие при том или ином дефекте. Подобная классификация позволяет ориентироваться в примерном объеме и локализации дефекта, но выбор метода реабилитации пациента остается за врачом.
Ортопедическую направленность в клинической практике имеет классификация дефектов верхней челюсти Л.В. Горбаневой-Тимофеевой, дополненная Б.К. Костур и В.А. Миняевой [66], в которой выделяется семь классов приобретенных дефектов в зависимости от их локализации и герметичности придаточных пазух [54]. Использование классификации в клинической практике позволяет оценить клиническую ситуацию и спланировать ортопедическое лечение. Однако данная систематизация не дает представления о природе дефекта, утраченных возможностях организма и не позволяет планировать хирургическую реконструкцию дефекта в полном объеме.
Особый интерес представляет предложенная Н.И. Лесных [78; 115] развернутая классификация, где учитываются недостатки и преимущества предыдущих. Она состоит из семи классов, каждый из которых включает несколько подклассов, и содержит как ортопедический компонент (количественная и качественная характеристика протезного ложа, наличие или отсутствие опорных зубов), так и хирургический (топография дефекта, объем резецированных тканей). Кроме того, в этой классификации уделяется особое внимание состоянию протезного ложа после восстановительных пластических операций. Таким образом, классификация является одной из наиболее исчерпывающих на сегодняшний день. Тем не менее в ней не учитываются состояние пародонта оставшихся зубов, топография дефектов в вертикальной плоскости, отсутствуют рекомендации к конструктивным особенностям протезов. Данная классификация не позволяет определиться с методикой реконструктивных операций. Кроме того, она громоздка и трудна для практического использования.
Перечисленные недостатки объясняют ее довольно ограниченное распространение. Напротив, классификация В.Ю. Курляндского [73] давно известна стоматологическому сообществу. В ней подробно описаны виды дефектов в зависимости от их топографии, учтено наличие или отсутствие зубов на сохранившемся участке верхней челюсти, что помогает врачу не только систематизировать изъяны, но и выбрать конструкцию будущего протеза. Именно поэтому данная классификация выделяется среди остальных. В зависимости от локализации дефекта и сохранности зубов на челюсти различают четыре группы дефектов неба. Первая группа - дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на обеих половинах челюсти: а) срединный дефект неба; б) боковой дефект неба (сообщение с гайморовой полостью); в) фронтальный дефект неба. Вторая группа - дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на одной стороне челюсти: а) срединный дефект неба; б) полное отсутствие одной половины челюсти; в) отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не более 1-2 зубов. Третья группа - дефекты неба при отсутствии зубов на челюсти: а) срединный дефект неба; б) полное отсутствие челюсти с нарушением края орбиты. Четвертая группа - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба: а) рубцовое укорочение и смещение мягкого неба; б) дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной половине челюсти; в) дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на верхней челюсти.
Отсутствие единого мнения в вопросе систематизации дефектов существует и среди зарубежных авторов. Классификация Ohngren [192] учитывает топографию дефектов верхней челюсти после онкологических заболеваний и позволяет определить анатомическую границу, по которой можно установить степень злокачественности новообразования [193]. Так, о доброкачественности опухоли свидетельствует ее передненижняя локализация, тогда как задневерхнее расположение говорит о злокачественности [149]. Однако и в этой простой и доступной классификации не учитываются функциональные нарушения, вовлеченность в процесс смежных анатомических образований, общее состояние пациента. Основываясь на данной систематике, невозможно выработать и план комплексной реабилитации.
В классификации М. Aramany предлагается конструкция частично съемных протезов в зависимости от локализации и размеров дефектов верхней челюсти с сохранившимися зубами [143]. В основу классификации автор положил конструкционные особенности металлического каркаса будущего пострезекционного протеза, выделив 6 классов дефектов в зависимости от взаимоотношения дефекта верхней челюсти и оставшихся опорных зубов с учетом воздействия разновекторных сил, возникающих в процессе функционирования протеза [144].
Методы определения речевых нарушений в стоматологии
Качество жизни пациентов оценивали с помощью опросника качества жизни стоматологических пациентов OHIP-14 [34; 203]. При помощи представленного опросника можно оценить физическое здоровье, психологическое состояние, уровень социальной адаптации, степень нетрудоспособности. Кроме того, опросник содержит конкретный вопрос о влиянии ортопедических конструкций на речь пациента, что повышает его эффективность, объективность и точность самооценки пациентом своего состояния. Однако в результате исследования выяснилось, что непосредственно для оценки качества речи необходим только одним вопрос в данном опроснике. Ввиду того, что установление этого параметра является основной целью настоящего исследования, была изменена оценочная шкала измерения качества речи следующим образом: помимо оценки результатов самого опросника качества жизни OHIP-14, исследовали изменение конкретного вопроса о речи.
Пациентам предлагали самостоятельно заполнить форму опросника OHIP-14 (прилож. 3). Причем анкетирование проводили на всех этапах реабилитации пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому: до операции (анатомическая целостность челюстно-лицевой области не нарушена), после ортопедической стоматологической реабилитации (дефект восстановлен протезом-обтуратором) и после модернизации уже имеющейся конструкции. После этого подсчитывали сумму баллов для каждого пациента. Особое внимание уделяли вопросам, посвященным речеобразованию. Затем полученные результаты сравнивали между собой и подвергали статистической обработке. Поскольку разработка методики диагностики и устранение нарушений речи при протезировании пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому являются основными задачами данного исследования, было решено внести изменения в анкетирование пациентов. Изменения коснулись вопроса №7 из опросника OHIP «испытываете ли Вы затруднения при произношении слов из-за проблем с зубами, слизистой оболочкой полости рта или протезами?». Данный вопрос был вынесен в отдельный опросник с другой цифровой оценкой. Вместо пяти вариантов ответа, представленных в стандартном опроснике, на вопрос отвечали сами пациенты, используя 20-балльную шкалу. Это позволит повысить эффективность диагностики речевых нарушений и точнее оценить влияние внесенных изменений в протез на качество речи путем самооценки. 2.2. Методы анализа качества речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти
Полученные в результате оценки качества жизни пациентов данные свидетельствовали о низком качестве речи даже после ортопедической стоматологической реабилитации. Эта проблема требовала детализации и спецификации произносимых звуков и степени речевых нарушений. Для достижения этой цели был разработан протокол экспертной оценки (прилож. 4), в который вносили все услышанные экспертом звуки.
Для оценки разборчивости речи в произношении конкретных звуков аудиозапись речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндекому демонстрировали экспертам-слушателям. В роли экспертов выступали логопеды-дефектологи, удовлетворяющие следующим требованиям:
Согласно критерию включения, разборчивость речи пациента на дооперационном этапе была абсолютно (100%) качественной. Сравнительную экспертную оценку осуществляли, опираясь на аудиозаписи дооперационного периода. Экспертам предлагали прослушивать аудиозаписи, сделанные на разных этапах реабилитации. Первая аудиозапись в дооперационном периоде, когда все органы речеобразования были здоровыми; вторая - после операции, когда образовавшийся дефект ничем не замещен (сообщение между полостью рта и полостью носа полное); третья и четвертая - в постоперационном периоде после установки окончательного протеза-обтуратора. Причем четвертую запись проводили после того, как уже имеющийся протез был модифицирован при помощи адгезионной композиции в виде крема. Крем наносили на протез по периметру дефекта равномерным слоем, необходимым для разобщения полости рта и полости носа. Таким образом достигалось плотное прилегание ортопедической конструкции к протезному ложу, что позволяло создать герметичное разделение полости рта от полости носа [82]. В этом случае контроль герметичности при повышенном давлении в полости рта осуществляли с помощью спирометрической машины с регулируемым гидравлическим сопротивлением потоку воздуха. В момент прослушивания эксперты заполняли имеющиеся у них бланки, в которые вносили услышанные ими звуки. Критерием оценки являлось субъективное мнение каждого эксперта о разборчивости услышанного звука. Разборчивость считали хорошей, если эксперт правильно слышал произнесенный звук с первого раза; удовлетворительной - если на это потребовалось несколько повторений и неудовлетворительной - если даже после многократного повторения разобрать, что было услышано, не удавалось или удавалось с ошибкой.
Методы анализа качества речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти
На рис. 25 представлена осциллограмма звучания [М]. Характерный профиль для данного звука показывает, что через нос происходит достаточно свободно проникновение воздуха, который резонирует в придаточных пазухах. В некоторый момент для формирования известного пациенту звука [М] (моторика процесса происходит на подсознательном уровне) происходит размыкание губ, громкость возрастает и завершение звука постепенно снижается. Поскольку звучание формируется резонансными полостями, на этапе смычки его можно описать как композицию нескольких синусоид, что представлено на рис. 25, б. В указанный момент времени (этап смычки) основной тон находится на частоте 190 Гц, его гармоника - на частоте 380 Гц, вторая форманта - на частоте 680 Гц. Наличие гармоник первой форманты показывает, что носовые полости чистые и резонирующий в них воздух приобретает тембральную окраску. Шумовая компонента в интервале от 330 и 680 Гц. 49,3 49,4 49,5
Осциллограммы и спектрограмма звука [Н] до операции. а - амплитудограмма звука [Н]; б -увеличенный амплитудограммы звука [Н]; в - спектрограмма звука [Н]. фрагмент Второй назальный звук [Н]. В образовании этого звука участвуют те же резонансные полости, что и при воспроизведении звука [М], но активные артикуляторы занимают иное положение, чем при произнесении [М], поэтому наблюдается основная форманта на частоте 370 Гц, а шумовая компонента находится вблизи частот 330 и 680 Гц. В звуке [Н] больше шумовой компоненты. Шумовой вклад представлен на рис. 26, б.
После операции при отсутствии протеза полость рта и придатоточные пазухи сообщаются через дефект верхней челюсти. Это оказывает значительное воздействие на произношение. Поток воздуха устремляется как через рот, так и через нос. Это оказывает значительное влияние на произношение согласных звуков. Поскольку при звучании вокальных гласных рот открыт широко, отсутствуют препятствия артикуляторов, колебания воздушной струи, образованные на голосовых связках, распространяются без искажения. На осциллограмме (рис. 27, а) видно, что звук состоит из композиций регулярно повторяющихся синусоид ограниченного частотного диапазона. Отсутствие шумовой компоненты также наблюдается на графике спектра (рис. 27, б). Основные форманты располагаются на частотах 810, 990 и 1150 Гц. Наличие обширного дефекта верхней челюсти вносит характерные для назальных звуков частоты (170, 330, 670 Гц).
Осциллограмма и спектрограмма звука [Э] без использования протеза. Объяснение в тексте. При произношении звука [Э] в работу включаются активные артикуляторы, что приводит к более интенсивному перемещению воздуха из полости рта в полость носа. На границе дефекта возникает дополнительная шумовая компонента, что продемонстрировано на рис. 28, а. Перетекание воздуха в полость носа вызывает существенный вклад в общую картину звука назальных частот. На рис. 28, б показан вклад частот 160, 330 Гц. Поскольку изменяется воздушный канал голосового аппарата, смещаются частоты основных формант, характерные для звука [Э] у данного пациента (410 и 630 Гц).
Аналогично произношению на дооперационном этапе звучание звука [Н] характеризуется дополнительными шумовыми компонентами, что отчетливо видно на осциллограмме (рис. 30, а). На спектре (рис. 30, б) показаны четко выраженные назальные частоты - 170, 340 Гц. Причем частота 340 Гц имеет больший вклад, чем частота 170 Гц, что характерно для звука [Н]. 79,62 79,63
Осциллограмма звука [Б], выполненная после операции (рис. 31, а), демонстрирует наличие выраженного шума на этапе смычки, что свидетельствует об отсутствии герметичности полости рта. Во время смычки губы сомкнуты, утечки воздуха не происходит, однако при наличии дефекта верхней челюсти воздушная струя при сомкнутых губах перетекает в нос и наружу. Это создает условия, при которых невозможно создать идеализированную смычку (полное прекращение звука), что и фиксируется на осциллограмме в виде дополнительной шумовой компоненты звука [Б]. Спектр звука (рис. 31,6) демонстрирует наличие выраженной назальной частоты, которая на дооперационном этапе практически отсутствовала. Кроме того, весь спектр частот смещен в нижний диапазон. Таким образом, вклад одних частот увеличивается в спектр произносимого звука, вклад других - уменьшается.
На осциллограмме звука [П] (рис. 32, а) видно ярко выраженное наличие шумовой компоненты на этапе смычки. На спектрограмме того же звука (рис. 32, б) определяется шум, сконцентрированный в области частот 200 и 400 Гц. Можно заключить, что в данном случае источник звука был импульсным и турбулентным. По заключению экспертов звуки [Б], [П] невозможно идентифицировать даже после многократного прослушивания. 3056
Осциллограммы и спектрограмма звука [А] с использованием протеза-обтуратора. Объяснение в тексте. После установки протеза дефект верхней челюсти восстанавливается. Подвижные мягкие ткани протезного ложа соприкасаются с обтуратором. Слюна омывает как протез, так и мягкие ткани. Влажная пленка выполняет роль клеевой компоненты, удерживающей мягкие ткани при касании с базисом протеза. Низкая вязкость слюны обеспечивает относительную защиту полости носа от поступления струи воздуха, выдыхаемого во время речи. Поскольку звук [А] относится к открытым, в полости рта не образуется повышение давления и нет причины отсоединения мягких тканей от базиса протеза. В результате звучание вокальной гласной «А» как по данным экспертной оценки, так и количественных измерений не отличается от произношения на дооперационном этапе. Осциллограмма всего звука (рис. 33, а) и некоторого участка в увеличенном масштабе (рис. 33, б) демонстрирует, что звучание можно представить в виде простой композиции синусоидальных сигналов. На спектрограмме (рис. 33, в) представлены основные форманты частот (1100, 1290, 912, 1474 Гц). Вклад назальных частот находится на уровне индивидуальных отличий. При произнесении звука [А] протез обеспечивает полную защиту полости носа от проникновения воздушного потока из полости рта.
Несколько иная картина наблюдается при произнесении звука [Э]. В его формировании участвуют артикуляторы, которые частично преграждают путь потоку воздуха. Струя воздуха приобретает колебания соответствующей частоты при прохождении через голосовые связки. Далее она поступает в полость рта, где взаимодействует с артикуляторами. Спинка языка направляет струю воздуха вдоль неба, при этом формируются условия для образования щели между протезом и мягкими тканями. Через образовавшийся дефект воздух проникает в полость носа, где приобретает дополнительные шумовые компоненты. Поток некоторой части воздуха через нос вносит в звучание этой буквы назальной компоненты (рис. 34, в). 3056
Результаты амплитудного и спектрального анализа речи пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти
Несмотря на сложность научного обоснования предложенной методики диагностики речевых нарушений, сама методика является простой и надежной, не требует наличия лаборатории или какого-либо оборудования, а также специальных знаний врача. Подобный подход позволяет объективно выявить недостатки ортопедической стоматологической реабилитации и оперативно их устранить на врачебном приеме. Однако челюстно-лицевое протезирование часто сводится к качеству изготовленного протеза-обтуратора, повторяющего в точности контуры протезного ложа. Протезирование именно приобретенных дефектов верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому имеет ряд особенностей, в числе которых наличие в качестве латеральной границы дефекта подвижной слизистой оболочки, не имеющей под собой костной основы. В результате этого рассматривать ее как площадку для опоры протеза трудно. Вместе с тем добиться плотного прилегания не представляется возможным, особенно в раннем постоперационном периоде.
В настоящем исследовании наглядно продемонстрирована закономерность возникновения обширных дефектов зубочелюстно-лицевой области при лечении онкологических заболеваний данной локализации. Это приводит не только к нарушению жизненно важных функций, но и к тяжелым психоэмоциональным переживаниям, что, несомненно, обусловливает социальную дезадаптацию пациентов. Несмотря на различные ожидания людей от результатов реабилитации, абсолютно все одним из ключевых вопросов считают восстановление способности говорить.
В настоящей диссертационной работе предложена и обоснована объективная методика диагностики речевых нарушений у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти второй группы по В.Ю. Курляндскому. Кроме того, устранение речевых нарушений приводит к повышению качества жизни пациентов и способствует их социальной адаптации. Это говорит о высокой информативности методики и важности восстановления речи для самих пациентов.
Для обоснования надежности, чувствительности и объективности методики в представленной работе использовали как субъективные мнения экспертов, так и объективные методы анализа акустической составляющей речи пациентов. Эксперты оценивали разборчивость восстановленной речи. Для оценки акустической составляющей речи использовали данные амплитудного и спектрального анализов. Критериями оценки были выбраны: отношение разницы амплитуды пика и амплитуды смычки к амплитуде пика взрывного звука; отношение произведения времени смычки на амплитуду смычки к произведению времени пика на амплитуду пика; скорость переднего фронта огибающей интенсивности звука (отношение разности амплитуды пика и амплитуды начала взрыва к разности времени пика и времени начала взрыва). Обоснованная методика, с одной стороны, проста в применении и не требует никаких дополнительных затрат и усилий, с другой - является информативным и надежным инструментом в арсенале врача-стоматолога ортопеда.
Общеизвестно, что даже приведение в норму всех жизненно важных функций организма (жевание, глотание, дыхание), не всегда гарантирует восстановление речи до начального состояния. Иногда изменения настолько незначительны, что могут быть недооценены врачом, но всегда заметны пациенту. Это существенно снижает качество жизни пациента. Разработанная методика позволяет точно и эффективно выявить эти изменения и помочь в их устранении. Исследования в представленной работе демонстрируют повышение качества жизни пациентов после устранения речевых нарушений.
Было проведено обследование 95 пациентов, проходивших ортопедический стоматологический этап комплексной реабилитации на кафедре челюстно-лицевого протезирования на базе Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с 2010 по 2014 г. Все пациенты имели приобретенные дефекты челюсти после операции по поводу онкологических заболеваний челюстно-лицевой области.
Пациентам были проведены: осмотр, определение неврологического статуса, рентгенологическое исследование, ретроспективный анализ историй болезни, хранящихся на кафедре челюстно-лицевого протезирования. После чего было отобрано 74 пациента, имеющих приобретенный дефект верхней челюсти. После отбора пациентов по критериям включения, не включения и исключения в обследовании остались 20 пациентов. Причем сравнение образцов речи проводили у одних и тех же пациентов, но на разных этапах реабилитации. Всем пациентам изготавливали по три протеза (по одному на каждом этапе ортопедической стоматологической реабилитации). После анализа полученных результатов были сделаны основные выводы.
Разработанная методика диагностики речевых нарушений является объективной, информативной и доступной для применения в любых по материально-техническому оснащению структурных подразделениях здравоохранения и позволяет оценить качество ортопедической стоматологической реабилитации. Предложенные методы коррекции речевых нарушений позволяют устранить проблему оперативно даже самим пациентом. Вышеперечисленные мероприятия объективно повышают качество жизни онкологических пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти.