Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль и значение медицинской документации для экспертизы качества стоматологической помощи. Обзор литературы .10
Глава 2. Материал и методы исследования 41
Глава 3. Законодательное и нормативное правовое обеспечение контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи 48
Глава 4. Общие сведения о заполнении врачами стоматологами-ортопедами медицинской карты стоматологического больного 64
Глава 5. Сравнительная оценка заполнения медицинской карты стоматологического больного в стоматологических медицинских организациях различных систем здравоохранения 84
Заключение 104
Выводы 110
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы 114
Приложения 136
- Роль и значение медицинской документации для экспертизы качества стоматологической помощи. Обзор литературы
- Законодательное и нормативное правовое обеспечение контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи
- Общие сведения о заполнении врачами стоматологами-ортопедами медицинской карты стоматологического больного
- Сравнительная оценка заполнения медицинской карты стоматологического больного в стоматологических медицинских организациях различных систем здравоохранения
Роль и значение медицинской документации для экспертизы качества стоматологической помощи. Обзор литературы
Современное медицинское сообщество придает большое значение безопасности и качеству медицинской помощи, а также признает важность и необходимость мероприятий по их контролю и экспертизе. Такое мнение разделяют как эксперты и организаторы медицинской службы, так и практикующие врачи. Этой теме посвящено большое количество научных исследований, которые содержат тезис о важности правильного, последовательного, подробного, четкого и аккуратного ведения записей в медицинской карте стоматологического больного для гарантирования всем участникам лечебного процесса юридической защиты в случае каких-либо конфликтных ситуаций. Кунин В. А. и соавторы (2006) определяют понятие качества в системе здравоохранения как степень соответствия того, чего в принципе можно было достичь в данной ситуации, и конечной, достигнутой в итоге цели лечения. Подразделяя значение качества на степени, можно определить 4 его ступени: некачество, основное качество, качество достижений, качество восторга. На современном этапе развития общества и, в частности медицины, выделяется и становится очень важной проблема управления качеством, т.е. управление качеством структуры как самой медицинской организации, так и отдельными ее составляющими, управление качеством процесса оказания медицинской услуги и управление качеством получаемого результата. Это может быть реализовано путем процессов модернизации, разработки и организации новых подходов и направлений в сфере обеспечения населения медицинской помощью. При этом, якобы, сумма всех усилий медицинской организации для улучшения желаемого результата может быть оценена как управление качеством. Вопросам организации стоматологической помощи, ее качеству большое внимание в своих работах уделяют Бутова В. Г. с соавт. (2007), Гринин В.М.. с соавт. (2014 ), Назаренко Г. И. с соавт. (2000) [29, 39, 88, 101].
Федеральный закон Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» раскрывает понятия «недостаток товара, работы или услуги»; «существенный недостаток товара, работы или услуги» и т. п. Как видим, все они содержат семантику «качество». Ранее было отмечено, что Смирнова Л. Е. и соавторы (2015) работают над изучением законодательной и нормативно-правовой базы в отношении экспертизы качества медицинской помощи, а также организации контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности. В частности исследователи отмечают, что на сегодняшний день утвержденные законы позволяют обеспечить организацию контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности, а также проведение экспертизы качества медицинской помощи. Однако, по мнению ученых, нормативно-правовые акты во многом несовершенны и требует существенной доработки [46].
Вопросам повышения экспертизы и качества стоматологической помощи посвящены работы многих исследователей. Так, по мнению Котенко С. В. и соавторов (2001), чтобы обеспечить население качественной стоматологической помощью, необходимо создание административных комиссий и специализированных центров экспертизы в системе здравоохранения. Авторы делятся практическим опытом по созданию подобных центров в г. Омске. В диссертационных исследованиях Ананьевой Н. Г. (2000) и Бикулича И. В. (2004) предложены пути и методы по модернизации системы экспертизы качества стоматологической помощи для медицинских организаций и учреждений всех форм собственности [8, 11, 15, 68, 70, 168].
Дьяченко В.Г. и Галёса С.А. (2004, 2005) в работе «Управление стоматологической помощью в новых экономических условиях» на примере Дальневосточного региона описывают систему по обеспечению качественных услуг в стоматологии. Авторы характеризуют условия, которые могут стать основой для развития современных подходов к организации и обеспечению достойной медицинской стоматологической помощи при рыночной экономике.
При освещении общих вопросов качества медицинской помощи в стоматологии они приводят различные значения и толкования понятия «качество», а также составляющие качества медицинской помощи, некоторые подходы при обеспечении качества в стоматологии, такие как инвестиции в совершенствование производственных процессов, некоторые вопросы системного понимания функционирования стоматологической медицинской организации. Дьяченко В.Г. и Галёса С.А. (2004, 2005) обращают внимание на то, что в основе всей системы оценки качества и объема медицинской помощи лежит структурный и процессуальный подход, также обязательно следует учитывать и конечные результаты. При этом они отмечают, что исходным принципом для коренного изменения в методах контроля качества медицинской помощи должен быть следующий: «затраты на предотвращение некачественной стоматологической помощи гораздо меньше затрат на организацию контроля качества оказанных стоматологических услуг населению и затрат, направленных на устранение дефектов оказания стоматологической помощи» [42, 43]. Также проблемы менеджмента качества стоматологической помощи были предметом исследования и многих других авторов [36, 84, 85, 86, 161].
Бойко В.В. и Кураскуа А.А. (2005) выделяют три группы сопроводительных документов пациента в интерактивном маркетинге: юридические, медицинские, в том числе медицинская карта, и сервисные. Авторы перечисляют основные правила, которых необходимо придерживаться при составлении таких документов [17]. Соловьева А.М. (2002) предложила ряд документов для проведения экспертизы качества эндодонтического лечения [160].
Для согласованного подхода к менеджменту качества стоматологической помощи Старченко А.А. и соавторы (2011) предлагают ряд критериев ненадлежащего качества стоматологической помощи, которые были определены на основе Протоколов ведения больных, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также нормативных актов Федерального фонда обязательного медицинского страхования. По мнению авторов, введение такого менеджмента в соответствии с едиными критериями в системе обязательного медицинского страхования позволит своевременно принимать управленческие решения. Причем принятие решений будет проходить от уровня специализированного отделения до уровня исполнительной власти субъекта федерации. Это позволит значительно повысить удовлетворенность населения от качества предоставленных услуг в сфере здравоохранения [81]. Вопросами качества медицинской, в том числе стоматологической помощи, занимались и многие другие авторы [1, 7, 13, 14, 69, 90, 94, 146, 158]. В частности Зарипова Э.М. (2016) уверена, что одним из наиболее важных направлений успешной работы клиники является проведение экспертизы и оценка качества оказания медицинской помощи [55, 59]. Самодин В.И. (2001) характеризует общие принципы методики оценивания качества стоматологического обслуживания [148].
Цимбалистов А.В. и соавторы (1999) считают, что современные социально экономические условия требуют более высоких стандартов организации и новых методов управления в стоматологии. Также на первый план для стоматологических услуг выходят вопросы гарантии качества, в том числе и качество ведения первичной медицинской документации [181].
Абсолютно вся документация в медицинских учреждениях любой формы собственности должна соответствовать нормативным актам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эксперты лицензирующих органов уделяют большое внимание правильности заполнения медицинских карт. По данным статистики это 84,1% экспертов. При этом 52,6% экспертов считают эту сторону медицинской деятельности первостепенной. Группой авторов было проведено исследование по качеству заполнения учетно-отчетной документации врачей-стоматологов. Были проверены 3853 медицинских карт в 47 медицинских организациях стоматологического профиля различных форм собственности. Данное исследование проводили по специально разработанной схеме, в соответствии с которой оценивали заполнение паспортной части документа, отражение полноты клинического обследования, обоснованность диагноза и корректность лечения. Результаты исследования выявили наличие медицинской карты в 92,7% государственных, 84,2% ведомственных и 49,1% частных медицинских организаций. Необходимо также отметить, что в многопрофильных медицинских организациях врачи-стоматологи не ведут медицинской карты стоматологического больного, а делают записи в общих амбулаторных историях болезни.
Законодательное и нормативное правовое обеспечение контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи
В одном из своих посланий Президент Российской Федерации В.В. Путин отметил, что «главная цель модернизации российского здравоохранения – повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». Качество медицинской помощи можно определить как использование в неразрывной связи последних достижений медицины и технологий. При этом их применение должно проходить с извлечением максимальной пользы для здоровья человека и без увеличения риска.
Юридическое определение понятия качества дано в законе № 323-ФЗ: «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата» (ст.2).
Указанный выше закон №323-ФЗ регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан и определяет ее правовые, организационные и экономические основы. Немаловажное место в законе занимают вопросы экспертизы и контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Организации контроля в сфере охраны здоровья в законе посвящена глава 12 и в перечислении предмета контроля контроль качества и безопасности медицинской деятельности, среди прочих, занимает первое место. Законодательно определены полномочия органов, осуществляющих государственный контроль в сфере охраны здоровья (ст.86), в каких формах и каким путем осуществляется контроль качества и безопасности медицинской деятельности (ст.87). При этом, согласно закона № 489-ФЗ при проведении проверок в процессе государственного контроля обращается внимание на «применение медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и соответствие оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи».
Приказ №230 от 01.12.2010 года определяет действия по получению застрахованными лицами бесплатной медицинской помощи, а приказ №230 от 13.12.2011 года определяет правила ведения территориальными фондами ОМС территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.
Формы государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности предусматриваются постановлением № 1152. К ним можно отнести различные проверки, в частности, по соблюдению прав граждан в сфере охраны здоровья, по соблюдению порядка оказания медицинской помощи, а также по соблюдению клинических стандартов и рекомендаций. Такие формы контроля являются составной частью государственного контроля за качеством и безопасностью медицинской деятельности и касаются как медицинских учреждений и организаций различной формы собственности, так и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность. Эти мероприятия входят в компетенцию Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, которая проводит их согласно закону № 294-ФЗ. Такие проверки могут быть как плановыми, так и внеочередными, выездными и (или) документарными.
В компетенцию Управления по организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению входит анализ, уточнение и корректировка нормативно-правовых документов, которые регулируют государственный надзор за соблюдением конституционных прав граждан в отношении доступности медицинской помощи и ее надлежащего качества. Закон №323-ФЗ статья 89 говорит о том, что ведомственный контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности входит в компетенцию органов исполнительной власти как федерального уровня, так и на уровне отдельных субъектов РФ, а регламент его проведения устанавливается Минздравом России. Законом №489-ФЗ внесены изменения в статью 90, теперь внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности будет осуществляться «в соответствии с требованиями его организации и проведению», утвержденными Минздравом России. В настоящее время это регламентируется приказом № 1340н, который определяет задачи ведомственного контроля. В процессе ведомственного контроля оценивается деятельность медицинской организации, а также соответствие этой деятельности требованиям положений в соответствии с порядком предоставления медицинской услуги. Как и государственные, ведомственные проверки могут быть плановыми и внеочередными, выездными и (или) документарными. Целью данных проверок является оценка того, насколько точно соблюдаются этапы, соглашения и сроки предоставления медицинской помощи.
Для обеспечения качества медицинской помощи и для выявления нарушений при ее оказании важную роль отводят экспертизе. Критерии оценки качества медицинской помощи определяют в соответствии с клиническими рекомендациями согласно изменениям, внесенными федеральным законом №489-ФЗ.
Роль и значение клинических рекомендаций в обеспечении качества медицинской помощи также усилились благодаря изменениям, внесенным законом №489-ФЗ. Во-первых, статья 2 дополнена пунктом 23, где указано, что клинические рекомендации – это официальные документы, в которых на основе доказательной медицины содержатся сведения, касающиеся методов диагностики, тактики лечения и ведения протоколов пациента, вариантов и способов медицинского вмешательства, методов реабилитации, мероприятий по профилактике, а также алгоритм действий с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи» (ст.2 закона №323-ФЗ). К сожалению, в законе не определено что собой представляют выше упомянутые протоколы ведения (протоколы лечения) пациента. В статье 10 этого закона декларируется, что доступность и качество медицинской помощи обеспечивается применением не только порядков ее оказания и стандартов, но и клинических рекомендаций (п.4).
Во-вторых, в связи с приданием большого значения клиническим рекомендациям претерпела изменения статья 37 закона №323-ФЗ. Медицинская помощь должна оказываться «на основе клинических рекомендаций» (п.4). Пересматриваться клинические рекомендации будут не реже одного раза в три года по мере появления новых данных о методах диагностики и лечения, новых лекарственных препаратов и медицинских изделий. Для их рассмотрения при Минздраве России будет создан научно-практический совет из представителей научных и образовательных учреждений и медицинских организаций, положение о котором утверждается Минздравом России. По каждому заболеванию для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации. Минздрав определяет порядок и сроки разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовая форма клинических рекомендаций и требования к их структуре, требования к составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации, порядок и сроки одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критерии принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинической рекомендации либо решения о пересмотре клинической рекомендации. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом и утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, обязательно размещаются на официальном сайте Минздрава России в сети "Интернет". Ссылки на клинические рекомендации внесены в статьи 64, 75, 79, 80, 94 и др. закона №323-ФЗ.
Общие сведения о заполнении врачами стоматологами-ортопедами медицинской карты стоматологического больного
В соответствии с приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», ведение медицинской документации является основным критерием качества медицинской помощи. Нами с помощью разработанной формы Акта экспертизы медицинской карты стоматологического больного на амбулаторном стоматологическом ортопедическом приеме проведено исследование медицинских карт в СМО государственной (ГСЗ) и частной (ЧСЗ) систем здравоохранения. Карты были заполнены на амбулаторном приеме во время обследования пациентов врачами-стоматологами-ортопедами, имеющими стаж работы по специальности от 7 до 31 года (средний стаж 13,5±4,9 года).
Сбор анамнеза и жалоб при патологии органов и тканей рта (код услуги А01.07.001) при диагностическом обследовании пациента является, согласно утвержденного стандарта, обязательным требованием.
В Таблице 3 представлена информация о внесении в МКСБ результатов опроса пациентов, свидетельствующая о том, что только в 89,4% указаны перенесенные и сопутствующие заболевания, а хуже всего описана история развития настоящего заболевания (39,0%). При этом врачи частных СМО несколько хуже фиксируют результаты опроса в МКСБ по сравнению со СМО ГСЗ – 85,6% и 92,0%, соответственно (Таблица 4). Историю развития заболевания также хуже выясняют врачи ЧСЗ – 30,0% против 45,2% (Таблица 5). Сведения об общем состоянии пациента указаны только в 14,3% МКСБ ГСЗ и в 5,3% МКСБ ЧСЗ (Таблица 6).
Внешний осмотр челюстно-лицевой области (ЧЛО) пациента (код услуги А01.07.005) предполагает пальпацию мышц (код услуги А01.02.003), суставов (код услуги А01.04.003), челюстно-лицевой области (лимфатические узлы, слюнные железы), визуальное исследование суставов (код услуги А01.04.002), их перкуссия (код услуги А01.04.004) и аускультация (код услуги А02.04.004), определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти (код услуги А01.07.007).
В Таблице 7 представлена информация о внесении в МКСБ результатов внешнего осмотра пациентов, которые свидетельствуют о том, что врачи-стоматологи-ортопеды практически не пальпируют лимфатические узлы (1,8%), жевательные мышцы (1,2%), слюнные железы (0,9%), височно-нижнечелюстной сустав (4,0%). Полнота заполнения врачами-стоматологами-ортопедами результатов внешнего осмотра пациентов в зависимости от их стажа работы и формы собственности СМО представлена в Таблицах 8-13. Врачи со стажем до 10 лет хуже других вносят в МКСБ сведения об уменьшении высоты нижней трети лица (17,4%), о выраженности носогубных складок (14,1%), о состоянии кожных покровов (22,8%). Лучше заполняются МКСБ врачами со стажем 10-19 лет – 28,0%, 30,3% и 39,6 %, соответственно.
Осмотр преддверия и собственно рта предполагает визуальное исследование при патологии органов и тканей рта (код услуги А01.07.002), осмотр рта с помощью дополнительных инструментов (код услуги А02.07.001), пальпацию органов рта (код услуги А01.07.003), перкуссию (код услуги А02.07.007), термодиагностику (код услуги А01.07.005) и электроодонтодиагностику (ЭОД) (код услуги А05.07.001) зубов, определение степени их подвижности (код услуги А02.07.008). Кроме того проводится исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда (код услуги А02.07.002), пародонтальных карманов (код услуги А02.07.003), измерение подвижности суставов (код услуги А02.04.003) и определение прикуса (код услуги А02.07.006). Каждому пациенту рассчитывается одонтопародонтограмма (код услуги А02.07.009), проводятся антропометрические исследования (код услуги А02.07.004) и исследования на диагностических моделях (код услуги А02.07.010).
При обследовании преддверия рта запись о цвете слизистой оболочки рта (СОР) и ее влажности была в 91,5% МКСБ; в 69,0% представлена информация о наличии патологических поражений соответственно заболеванию; в 44,5% записаны сведения об имеющихся опухолеподобных образованиях; в 36,7% была информация о наличии воспалительных процессов и только в 13,3% отмечено наличие либо отсутствие экзостозов (Таблица 14).
Чаще других наличие воспалительных процессов, патологических поражений, а также опухолеподобных образований СОР отмечают врачи со стажем работы 10-19 лет (72,0%, 49,9%, 50,0%, соответственно). Однако они реже, чем другие специалисты делают записи в МКСБ об имеющихся либо отсутствующих экзостозах (9,8%). Сравнение влияния стажа работы на полноту заполнения результатов осмотра преддверия рта представлена в Таблицах 15-18 [23]
Сравнительная оценка заполнения медицинской карты стоматологического больного в стоматологических медицинских организациях различных систем здравоохранения
В Таблице 37 представлены сведения об отражении в МКСБ результатов опроса пациентов, которые свидетельствуют о том, что подробное описание имеется в 89,4 % карт. При этом в СМО ГСЗ они описаны несколько лучше, чем в СМО ЧСЗ (92,0% и 86,8%, соответственно). Приблизительно на таком же уровне выяснялся аллергоанамнез (90,1% и 85,2%, соответственно). Жалобы несколько лучше выяснялись опять же в СМО ГСЗ – 89,6%, против 88,3% в СМО ЧСЗ. История развития заболевания представлена в среднем только в 39,0% карт (45,2% и 29, 9%, соответственно). Информация об общем состоянии пациента отражена всего лишь в каждой десятой карте – 10,6% (14,3% и 5,3%, соответственно). В целом врачи-стоматологи-ортопеды уделяют явно недостаточное внимание такому важному этапу диагностического процесса, как опрос пациента.
Внимательный внешний осмотр пациента может дать значительный объем информации на этапе диагностики имеющейся у него патологии. Однако, как свидетельствуют сведения, представленные в Таблице 38, врачи-стоматологи-ортопеды уделяют этому очень мало внимания. Так, на уменьшение высоты нижней трети лица указывают только 39,4% специалистов в СМО ЧСЗ и еще меньше (14,8%) в СМО ГСЗ. Практически также недостаточно отражена выраженность носогубных складок (39,0% и 18,7%, соответственно). Кожные покровы описаны менее, чем в половине карт 36,1%, несколько чаще в СМО ЧСЗ (44,3%), чем в СМО ГСЗ (30,4%). Менее, чем в 5,0% МКСБ имеются сведения о пальпации лимфатических узлов (1,8%), ВНЧС (4,0%), жевательных мышц (1,2%), слюнных желез (0,9%). Определяют степень открывания рта только в 47,7% СМО ЧСЗ и в два раза реже в СМО ГСЗ (20,8%). Согласно записям в МКСБ аускультацию ВНЧС врачи-стоматологи вообще не проводят.
В СМО ГСЗ несколько внимательнее осматривают преддверие рта, его СОР, губы и переходную складку. Так цвет СОР и ее влажность отражены в 92,7% МКСБ СМО ГСЗ и в 89,8% СМО ЧСЗ (различия не достоверны), патологические поражения в 69,1% и 68,9%, соответственно. На наличие или отсутствие экзостозов имеются сведения только в 13,8% и 12,5% МКСБ, соответственно. Информация о наличии или отсутствии опухолеподобных образований имеется в 40,8% МКСБ ГСЗ и в каждой второй МКСБ СМО ЧСЗ. Практически также скудно представлена информация о наличии или отсутствии воспалительных процессов – 30,9% и 45,1%, соответственно (Таблица 39).
В ходе экспертизы МКСБ установлено, что врачи-стоматологи-ортопеды недостаточно ответственно относятся к осмотру зубов и зубных рядов (Таблица 40). Зубная формула заполнена в среднем в 95,8% МКСБ (96,4% в СМО ГСЗ и 95,1% в ЧСЗ). Патологическая подвижность зубов отражена чуть более, чем в половине МКСБ (57,7% и 53,4%, соответственно). О наличии зубных отложений имеется информация в 72,0% МКСБ СМО ГСЗ и в 45,8% ЧСЗ (различия достоверны). Состояние гигиены оценивается практически только в каждой десятой МКСБ (10,7% и 12,9%, соответственно). Казалось бы такой важный момент как определение прикуса отражено также не у всех пациентов, а только у 87,8% в СМО ГСЗ и чуть чаще (89,4%) в ЧСЗ (различия не достоверны). На ткани пародонта врачи-стоматологи-ортопеды очень редко обращают внимание, их оценка имеется в среднем в 4,5% МКСБ (5,5% и 3,0%, соответственно). Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов оценен меньше чем в 1,0% МКСБ (0,6%). Перкуссия зубов проводилась в 56,1% случаев в СМО ГСЗ и в 20,0% случаев в СМО ЧСЗ.
В МКСБ как в СМО ГСЗ, так и в ЧСЗ практически отсутствует описание элементов поражения СОР и не отражается наличие или отсутствие патологических изменений тканей и органов рта (Таблица 41). При этом различие между СМО ГСЗ и ЧСЗ не достоверны. Из дополнительных методов обследования врачи-стоматологи-ортопеды практически используют только рентгенологические в 78,2% в СМО ГСЗ и 37,5% ЧСЗ (различия достоверны) и крайне редко функциональные в 2,3% СМО ГСЗ и 1,1% ЧСЗ (различия не достоверны). О проведении таких дополнительных методов обследования, как лабораторные, микробиологические, биохимические, морфологические нет информации ни в одной из проверенных карт (Таблица 42).
Полученные сведения о проведении врачами-стоматологами-ортопедами диагностических мероприятий свидетельствуют о невыполнении ими стандартов, утвержденных Минздравом России и клинических рекомендаций (протоколов лечения), разработанных и утвержденных Советом Стоматологической Ассоциации России. При таком подходе к заполнению диагностической части МКСБ они теряют возможность профессиональной защиты при возникновении конфликтных ситуаций и страховых случаев.