Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Этиология и патогенез снижения межальвеолярной высоты, методы ее определения 12
1.2 Изучение психоэмоционального состояния у больных с уменьшенной межальвеолярной высотой 18
1.3 Реабилитация пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов 21
1.4 Реабилитация пациентов с полной потерей зубов 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 30
2.1 Характеристика обследуемых 30
2.2 Методы исследования больных
2.2.1 Клинические методы 33
2.2.2 Параклинические методы 34
2.2.3 Математический метод 40
Глава 3 Оценка результатов исследования 43
3.1 Изучение звукопроизношения у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой 43
3.2 Особенности биомеханики нижней челюсти у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой 65
3.3 Рентгеноцефалометрическая картина положения окклюзионной плоскости в лицевом скелете у пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости 68
3.4 Личностные особенности и показатели психоэмоционального состояния пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой 73
3.5 Совершенствование диагностического и терапевтического ресурсов для пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой 80
3.5.1 Оптимизация протезирования пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов 80
3.5.2 Оптимизация процесса протезирования пациентов с полной потерей зубов 120
3.5.3 Анализ исходов протезирования пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой 146
Заключение 158
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список используемых сокращений и аббревиатур 168
Список литературы
- Изучение психоэмоционального состояния у больных с уменьшенной межальвеолярной высотой
- Клинические методы
- Особенности биомеханики нижней челюсти у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой
- Совершенствование диагностического и терапевтического ресурсов для пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным специальной литературы, частота встречаемости повышенной стираемости у населения варьирует в пределах от 5,2 до 42%, полной потери зубов – от 25 до 40% (Трезубов В. Н., 2003, 2010; Абрамович А. М., 2005; Воронов А. П., 2009). Указанные формы заболеваний сопровождаются уменьшенной межальвеолярной высотой и нижней части лица (Булычева Е. А., 2014; Чикунов С. О., 2014).
До настоящего времени не выработаны оптимальные диагностические и терапевтические ресурсы для лечения пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой, сопряженной с уменьшением нижнего отдела лица (Трезубов В. Н. и соавт., 2003, 2010, 2014; Едемский Ю. К., 1990; Аболмасов Н. Н., 2005; Ершов П. Э., 2007). Сложности определения адекватной межальвеолярной высоты и связанные с ее неточным выбором неудачные исходы лечения, появление осложнений объясняют необходимость изучения указанной актуальной проблемы и создания комплексной системы реабилитации этих больных. Существующие же представления о методах восстановления межальвеолярной высоты при разных формах повышенной стираемости и полной потере зубов имеют противоречивый характер (Трезубов В. Н. и соавт., 2005; Мазур И. П., 1999; Мороз Б. Т., 2003; Аболмасов Н. Г. и соавт., 2003; Гюрель Г., 2007; Саввиди Г. К., 2007; Mohindra N. K., 2002; Prasad S., 2008).
В связи с вышесказанным очевидна актуальность уточнения и дополнения методики определения межальвеолярного расстояния в зависимости от биомеханики нижней челюсти, особенностей окклюзионных поверхностей зубных рядов и качества звукопроизношения с использованием современных инструментальных методов исследования. Создание оптимальных диагностических и терапевтических ресурсов будет способствовать эффективной реабилитации больных с уменьшенной межальвеолярной высотой.
Цель исследования: повышение эффективности реабилитации больных с уменьшенной межальвеолярной высотой путем оптимизации диагностического и
4 терапевтического ресурсов.
Задачи исследования:
-
посредством спектрального анализа провести оценку звукопроизношения пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой до и после протезирования, разработать методику фонетического контроля проведенного лечения;
-
изучить биомеханику нижней челюсти при декомпенсированной форме повышенной стираемости и при полной потере зубов;
-
определить особенности строения лица у пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов;
-
изучить личностные особенности у больных с уменьшенной межальвеолярной высотой;
-
обосновать оптимальные диагностический и терапевтический ресурсы для пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой.
Научная новизна исследования
С помощью спектрального анализа автором изучено влияние уменьшения межальвеолярной высоты на качество звукопроизношения у пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов и с полной потерей зубов.
Разработан способ контроля оценки качества протезирования у стоматологических больных, имеющих дефекты речи (патент на изобретение «Способ оценки качества протезирования зубов путем фонетического контроля» № 2563916 от 28 августа 2015 г.).
С помощью электронной аксиографии автором выявлены основные закономерности биомеханики нижней челюсти у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой.
Изучены особенности положения окклюзионной плоскости до и после лечения на боковой ТРГ гнатической части лица у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой.
Впервые проанализировано выражение глаз и состояние век в зависимости от психоэмоционального статуса пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой.
Теоретическое и практическое значение результатов исследования
Сформирован оптимальный диагнocтико-терапевтический комплекс, способствующий успешному исходу лечения пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой (патент на изобретение № 2508069 «Способ щадящего протезирования адгезионными коронками», зарегистрирован 27 февраля 2014 г.).
Рекомендовано использование спектрального анализа звуков для уточнения и объективизации дефектов речи, а также в качестве дополнительного способа оценки звукопроизношения и корректности выбора межальвеолярной высоты у пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов и у больных с полной потерей зубов.
Разработан подход фонетического контроля протетического лечения, проведен анализ частотных показателей различных звуков с помощью спектрометрии до и после протезирования у данной группы больных. Сформулирован способ диагностики нарушений речевой функции (патент на изобретение № 2520151 от 20 июня 2014 г.).
Предложена методика оценки психоэмоционального состояния по выражению глаз и состоянию век пациентов с возможностью применения на разных этапах лечения.
База проведения научного исследования
Исследование проводилоcь на кафeдpe cтoматoлoгии ортопедической и матepиалoвeдeния c куpcoм opтoдoнтии взрослых (заведующий – д.м.н., пpoф. B. Н. Tpeзубoв) ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Минздрава России, стоматологических клиниках «Арт Ораль» г. Москвы и «Экостом» г. Санкт-Петербурга.
Спектрометрическое исследование звукопроизношения осуществлено на базе «Центра Речевых Технологий» (г. Санкт-Петербург) под руководством к.т.н. А. О. Таланова.
Обоснованность и достоверность научных положений, выводов и рекомендаций
Работа выполнена на достаточном клиническом материале. Обоснованность выводов обусловлена репрезентативным материалом исследования, а также большим количеством наблюдений. Выводы диссертации логически обоснованы и вытекают из содержания исследования.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику ортопедического отделения НПЦ ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И. П. Павлова», в учебный процесс кафедры стоматологии ортопедической и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. И. П. Павлова» Министерства Здравоохранения России.
Апробация работы
Оcнoвныe пoлoжeния диccepтации дoлoжeны и oбcуждeны на заceданиях проблемной комиссии № 10 «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова (2013, 2014, 2015, 2016); XXXI Всероссийской научно-практической конференции СтАР «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2014); XXXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология ХХI» (Москва, 2014); «V Международной (XII итоговой) научно-практической конференции молодых ученых», ЮУГУ (Челябинск, 2014); Международной научно-практической конференции, посвященной 55-летию основания стоматологического факультета ПСПбГМУ им. И. П. Павлова «Фундаментальные и прикладные проблемы
стоматологии» (Санкт-Петербург, 2014); VI Международной научной конференции «SCIENCE4HEALTH 2015» (Москва, 2015); Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Челябинск, 2016); совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии и гнатологии, ортопедической стоматологии, пропедевтической стоматологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И Евдокимова (Москва, 2016).
Личный вклад автора
Автором сформулирована главная цель исследования и его основные задачи, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, сформирован комплекс терапевтических мероприятий, проведены обследования пациентов и анализ их результатов. Выработан оптимальный диагностический ресурс, направленный на уточнение выбора межальвеолярной высоты. Автором принято участие в разработке и оформлении заявок о выдачи патентов на изобретения и научных открытий. Личный вклад автора составляет более 90%.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 работы: 8 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 2 описания научных открытий и 3 описания патентов РФ.
Положения, выносимые на защиту
-
Установление эффективности фонетической диагностики при реабилитации пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой.
-
Обоснование комплексной программы реабилитации больных с уменьшенной межальвеолярной высотой.
Объем и структура диссертации
Основное содержание диссертации изложено на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 218 источников (162 отечественных и 56 зарубежных). Работа иллюстрирована 18 таблицами и 100 рисунками.
Изучение психоэмоционального состояния у больных с уменьшенной межальвеолярной высотой
История развития определения межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей начиналась с антропометрических и анатомических методов [69]. Оптимальный выбор межальвеолярной высоты критерий качества определения вертикального компонента центрального соотношения челюстей. Его неправильное определение приводит к патологической перестройке жевательного аппарата, поражению височно-нижнечелюстного сустава, снижению эффективности жевания, миопатиям, артропатиям [33, 82, 112].
В ортопедической стоматологии для определения межальвеолярной высоты чаще всего используется анатомо-функциональный метод [70, 119, 121, 123, 130, 157]. Определение оптимального для деятельности мышц и суставов расстояния между альвеолярными отростками челюстей позволяет обеспечить эстетический оптимум лица, лучшие фиксацию и функцию протеза. На коже лица отмечают две точки: у основания перегородки носа и на подбородке. Пациента вовлекают в непродолжительный разговор, по окончании которого губы свободно смыкаются. Врач измеряет расстояние между двумя указанными точками функциональную высоту. Затем в полость рта больного вводят жесткие базисы с восковыми окклюзионными валиками, просят сомкнуть губы и вновь измеряют расстояние морфологическую высоту. Оптимальная межальвеолярная высота образуется при разнице функциональной и морфологической высоты в 2-3 мм в центральном соотношении челюстей. С помощью плоскопараллельных прикусных шаблонов и применения ряда функциональных проб определяют центральное положение нижней челюсти в лицевом скелете. При этом челюсти находятся в центральном соотношении [114, 129, 137].
По мнению К.Е. Миша (2010), применение анатомо-функционального метода приводит к увеличению нижней части лица, так как состояние функционального покоя нижней челюсти изменчиво и зависит от многих факторов.
В стоматологической практике наряду с анатомо-функциональным методом определения межальвеолярной высоты применяют функционально-инструментальный (с использованием внутри- и внеротовых аппаратов). С помощью внутриротового регистрирующего устройства можно записать траектории движения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях в виде стрелки «готической дуги». Вершина пересечения траекторий (стрелки) точка определения центрального соотношения челюстей [18, 145, 146, 169].
Объективным ориентиром нахождения оптимальной межальвеолярной высоты у больных при полной потере зубов, по мнению И.В. Войтяцкой (1997), являются результаты, полученные с помощью аппарата «АОЦО», разработанного на кафедре ортопедической стоматологии СПбМАПО. Аппарат позволяет определить интегрированный показатель максимального усилия сжатия челюстей, развиваемого жевательными мышцами.
У пациентов с полной потерей зубов Ю.К. Едемским и соавт. (1989) определена математическая зависимость между межальвеолярным расстоянием и силой смыкания челюстей (сжатия зубных рядов) критерий оптимального выбора межальвеолярной высоты. Рациональная межальвеолярная высота наблюдалась при максимальном сжатии зубных рядов; ее снижение на 4 мм и менее от уровня физиологического покоя способствовало уменьшению силы сжатия, а ее увеличение на 22 мм изменений не вызывало.
По мнению ряда ученых [1, 87, 118, 159, 192] исследование боковых телерентгенограмм головы является самым объективным методом определения межальвеолярной высоты. Его часто используют для верификации точности других методов. Для определения высоты нижней части лица при цефалометрическом анализе учитывают угол, образованный тремя точками: ANS – передняя носовая ость, xi – точка, соответствующая нижнему альвеолярному отверстию (центру нижней челюсти), Pm (Protruberance Menti) – точка, располагающаяся немного выше наиболее выступающей части подбородка. По данным R. Ricketts et al. (1982), указанный угол в среднем равен 47, однако R. Slavicek et al. (2010) показали зависимость этого угла от положения верхней челюсти в пространстве. Так, при ретрогнатии верхней челюсти (для II и III класса по Энглю) характерно увеличение измеряемого угла и высоты нижней части лица. Правильность определения высоты нижней части лица зависит от величины угла FMA, образованного пересечением франкфуртской горизонтали (FH) с плоскостью, проходящей по нижней поверхности нижней челюсти. В среднем этот угол составляет 25±5.
Э.С. Каливраждиан (1993) измерял расстояние между центрами зрачков больного, а затем (на фотографии) между точками subnasale (подносовой) и gnation (подбородочной) при сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии. Из полученных данных составлялась пропорция, в которой межзрачковое расстояние относилось к высоте нижнего отдела лица на фотографии как межзрачковое расстояние пациента к искомой высоте нижней части лица.
А.Н. Поспелов (2000) изучал межальвеолярное расстояние на диагностических гипсовых моделях путем биометрического измерения в трех точках в переднем и боковых отделах. Горизонтальными линиями соединялись наиболее выпуклые (на верхней челюсти) и вогнутые (на нижней челюсти) точки десневого края в области центральных резцов, второго премоляра и первого моляра. Между ними проводилась вертикаль, при измерении которой получали искомую величину межальвеолярного расстояния.
С целью определения оптимальной межальвеолярной высоты и центрального соотношения челюстей R. Jankelson (1990) использовал электромиографию и специальный аппарат для чрезкожной электро-невральной стимуляции «TENS» («Myotronics», США). А.J. Kois (2011) предлагал восстанавливать высоту нижней части лица в положении центрального соотношения челюстей с применением аппарата «Acculiner». Магнитное устройство, регистрирующее межальвеолярную высоту при глотательных движениях, применяли G. Preti et al. (1994).
С точки зрения C.О. Boucher (1980), на этапе определения межальвеолярной высоты невозможно контролировать давление нижнего воскового окклюзионного валика на верхний. Для оптимизации ее определения и центрального соотношения челюстей К.Г. Саввиди (2011) предлагает использовать жесткие пластмассовые базисы с восковыми окклюзионными валиками; в связи с отсутствием их деформации, возможно определение формы и ширины будущих зубных рядов, положения протетической плоскости. Хусейн Аль-Саггаф и соавт. (2014) для уточнения положения нижней челюсти, степени ее смещения и определения центра подбородка при декомпенсированной форме повышенной стираемости твердых тканей зубов использовали антропометр, а для нормализации положения нижней челюсти и адаптации жевательных мышц на предварительном этапе лечения ортодонтические методы (каппа с боковой наклонной плоскостью).
M. Silvermen (1951, 1956) применял субъективные методы определения межальвеолярного расстояния, основанные на фонетических особенностях произнесения свистящих и шипящих звуков. Автор считал, что при произнесении звука [с] расстояние между режущими краями передних зубов должно составлять приблизительно 2 мм. По мнению W.C. Rivera-Morales et al. (1992, 1997) оценка и установление межокклюзионного расстояния иногда является сложной задачей при лечении пациентов с полной и частичной потерей зубов, повышенной стираемости твердых тканей зубов. При сравнении полученных результатов было выявлено, что межокклюзионное расстояние, определенное при произношении согласной [м] у группы пациентов с тяжелой формой повышенной стираемости твердых тканей зубов оказалось выше, чем у лиц контрольной группы [206]. R. Garcia et al. (2003) был сделан вывод, что оптимальный выбор межальвеолярной высоты и межокклюзионного расстояния способствует полному восстановлению произношения согласных [м] и [с] через 6 месяцев после лечения при съемном протезировании.
Клинические методы
Затем с помощью специально разработанной программы проводилось ориентировочное разделение звуков на два класса: звонких и глухих. Далее в редакторе аудиофайлов вручную выделялись отдельные «элементарные» звуки (участки речи, соответствующие одинаковым звукам), которые записывались в соответствующие каталоги на жесткий диск компьютера. После этого специально разработанная программа считывала элементарные звуки, осуществляла их взвешивание оконной весовой функцией со спадающими краями и записывала «встык» друг за другом в отдельные файлы. В результате на этапе подготовки получался набор файлов: один звук – один файл. Подобные файлы формировались как до протезирования, так и после него. Пример участка сформированного файла для звука [с] в координатах «время – амплитуда» представлен на рисунке 3.
Полученные таким образом наборы звуков исследовались методами спектрального анализа путем вычисления трехмерных сонограмм и средних (накопленных) спектров мощности. Исследования проводились до и после протезирования, результаты сравнивали с использованием статистических методов.
Основными параметрами спектрального анализа являлись число отсчетов ДПФ (дискретного преобразования Фурье) от 256 до 2 048, спектральное окно Хемминга, перекрытие фрагментов 75%.
Для устранения различий в амплитуде сигнала, вызванных тем, что записи производились в разное время и при возможно разных состояниях одного и того же пациента, каждый элементарный спектр мощности перед усреднением нормировался так, чтобы площадь под кривой спектра равнялась единице. При вычислении средних спектров мощности рассчитывались как среднее значение амплитуды спектральных отсчетов, так и их дисперсия, по которой впоследствии вычислялись доверительные интервалы выше 95%.
Для регистрации траекторий движений нижней челюсти у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой использовалась электронная аксиография. Это внеротовой графический метод регистрации траекторий различных перемещений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Основная цель аксиографии заключается в локализации с помощью осевых игольчатых указателей точки шарнирной оси, которая является исходной для вертикальных, сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. По результатам анализа полученных траекторий движений нижней челюсти проводилась установка шкал артикулятора для его индивидуальной настройки, а также качественная оценка кривых (форма, расположение и т. д.), позволяющая дополнительно оценить функцию ВНЧС.
Верхняя дуга аксиографа устанавливалась параллельно зрачковой линии и укреплялась ушным и носовым упорами. Нижняя дуга аксиографа крепилась на нижней челюсти с помощью подковообразной окклюзионной ложки. Запись траекторий движений нижней челюсти проводилась на регистрирующих столиках, расположенных на верхней дуге параллельно друг другу, с двух сторон ВНЧС. Осевые и пишущий штифты устанавливались перпендикулярно регистрирующим столикам на нижней дуге аксиографа. Среди множества различных приборов для изучения движений нижней челюсти мы использовали электронный аксиограф «Cadiax», версия 2.0 («Gamma Ltd.», Австрия), а также применяли материалы фирмы «8 микрон» (рисунок 4).
Для индивидуальной настройки артикулятора «SAM-3» рассчитывались следующие параметры: – угол сагиттального суставного пути; – угол трансверзального суставного пути (угол Беннетта). Кроме того, выбирались вставки артикулятора, соответствующие найденным углам. Рентгенологические методы исследования включали боковую телерентгенографию головы, ортопантомографию. Исследования проводились на кафедре рентгенологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (консультант – зав. кафедрой, д.м.н., проф. В.И. Амосов).
Телерентгенографическое исследова ни е Для объективной оценки изменений высоты нижней части лица мы использовали телерентгенографическое исследование строения лицевой части черепа в боковой проекции с расстояния 1,5 м на аппарате «Ортоцеф-10» фирмы «Simens» (Германия). Изучение 60 боковых телерентгенограмм у 30 пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов, сделанных до и после увеличения межальвеолярной высоты, проводилось в положении центральной окклюзии. Полученные данные сравнивались с возрастной нормой [131].
Особенности биомеханики нижней челюсти у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой
У двух основных групп пациентов в диапазоне от 2 000 Гц и выше картина искажений энергетического спектра мощности звука [в] различна. В группе с полной потерей зубов мощность звука в частотном диапазоне от 2 000 Гц на 5 дБ ниже, чем в группе с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов. Аудитивно звук [в] воспринимается более нечетким и неразборчивым у пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости, чем у больных с полной потерей зубов.
Результаты анализа СЭСМ звуков [с] и [ф] свидетельствуют о более низком качестве их произнесения у пациентов с полной потерей зубов, нежели у больных с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов; звука [в] о более высоком качестве его произнесения у пациентов с полной потерей зубов.
Использованная нами компьютерная программа позволила провести объективную оценку звукопроизнесения у исследуемых с уменьшенной межальвеолярной высотой. Сравнение дикции пациентов до и после лечения показало, что объективные спектральные данные соответствуют субъективному впечатлению [9]. Фонетическая оценка качества звукопроизношения у пациентов с полной потерей зубов Большое диагностическое значение для данной категории больных имеет произнесение фонемы [с]. При произнесении звука [с] режущие края нижних передних зубов соприкасаются с небной поверхностью резцов верхней челюсти на 1 мм кзади и на 1мм выше их режущего края [8, 9, 111, 115, 122, 132, 133]. При произнесении звуков [л], [т], [д], [з] кончик языка соприкасается с небной поверхностью передних зубов. Вестибулярное расположение передних искусственных зубов способствует свободной бездефектной артикуляции этих звуков альвеолярными постдентально-альвеолярными путями. Оральное положение, малое язычное пространство обуславливает неясное и затруднённое их произнесение. Прокладывание кончика языка между зубами (межзубной сигматизм), провоцирующее «шепелявое» звучание, устраняли увеличением межальвеолярной высоты, выбором более тонких искусственных зубов, удалением слоя воска с базиса протеза с оральной стороны передних зубов.
У 16 (64%) из 25 пациентов с полной потерей зубов на первичном осмотре перед проведением спектрального анализа аудитивно была выявлена нечеткая дикция. У 7 (28%) из них из-за прохождения излишнего количества воздуха звуки [л], [с], [з] приобретали шипящий оттенок. Неясное произнесение фрикативных звуков [ф] и [в] было выявлено у 9 (36%) из 25 пациентов с полной потерей зубов в связи с нарушением контакта губ с режущим краем передних зубов.
Кроме того произнесение отдельных звуков применялось в качестве объективных тестов контроля правильности определения межальвеолярной высоты и уточнения центрального положения нижней челюсти. Этот этап лечения проводился с применением прикусных валиков, укрепленных пластмассовыми базисами. Оптимальные высота и ширина прикусных валиков, границы и толщина (0,02 мм) базиса способствовали созданию условий, максимально приближенных к естественным. После этого проводилось измерение свободного межокклюзионного пространства при помощи штангенциркуля. Определение относительной длины верхней губы способствовало уточнению выбора межальвеолярной высоты и величины свободного межокклюзионного пространства.
Результаты исследования показали, что величина свободного межокклюзионного пространства у лиц контрольной группы с интактными зубными рядами варьировалась в зависимости от длины верхней губы и составляла от 0 до 10 мм. У 6 исследуемых из 51 (11,8%) контрольной группы определялась очень короткая губа, у 12 (23,5%) короткая, у 21 (41,2%) средняя, у 7 (13,7%) длинная, у 5 (9,8%) очень длинная. С увеличением длины верхней губы величина межокклюзионного пространства становилась больше: при очень короткой губе оно могло отсутствовать, а при очень длинной составлять до 10 мм. У 1 (4%) из 25 пациентов с полной потерей зубов определялась очень короткая губа, у 3 (12%) короткая, у 10 (40%) средняя, у 6 (24%) длинная, у 5 (20%) очень длинная (таблица 6).
Таким образом, адекватные взаимоотношения верхней губы с высотой передних искусственных зубов и величиной свободного межокклюзионного пространства, а также применение фонетических проб являлись дополнительными диагностическими ресурсами восстановления оптимальной высоты нижней части лица, способствующие уточнению выбора межальвеолярной высоты и быстрой адаптации к новым протезам.
Для уточнения качества проведенного ортопедического лечения нами разработан «Способ оценки качества протезирования зубов путем фонетического контроля» (Приложение А: патент на изобретение № 2563916 от 28 августа 2015 г.). Он включает запись на диктофон произносимых фраз, содержащих звук [с], до и после протезирования и спектральный анализ записи. Вычисление среднего энергетического спектра мощности звука [с] дополнено нами операциями, позволяющими оценить качество протезирования. В частности, площадь на участке от 5 000 до 10 000 Гц сравнивали с площадью спектра. Качество протезирования считалось хорошим, если отношение площадей составляло не менее 0,5. При отношении площадей 0,5-0,3 качество протезирования оценивалось как удовлетворительное, ниже 0,3 – как неудовлетворительное [133]. На наш взгляд, фонетическая проба [с] один из наиболее оптимальных клинических методов определения межальвеолярной высоты, центрального соотношения челюстей, а также положения передних искусственных зубов. Успешно проведенное лечение способствовало улучшению произнесения звук [с]. У пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой после лечения наблюдалось равномерное прохождение широкой плоской струи воздуха между передними верхними и нижними зубами. При произнесении звука [с] соприкасались режущие края верхних и нижних передних зубов, а также выравнивалась срединная линия.
Это подтверждают и показания спектрального анализа. На рисунке 15 изображен средний энергетический спектр мощности звука [с] до и после лечения. До лечения основная мощность среднего энергетического спектра звука [с] сосредоточена в низкочастотной (0-500 Гц) и среднечастотной (3 000-4 500 Гц) областях; после лечения в высокочастотной (в диапазоне от 5 000 Гц и выше).
Показатели мощности в высокочастотной области (выше 5 000 Гц) после лечения приблизились к норме (особенно в интервале 6 598-8 334 Гц) (рисунок 15). Низкочастотные колебания звука [с] после лечения также имели тенденцию к нормализации. Это объясняется тем, что протезирование способствует более правильному распределению воздушного потока в ротовой полости.
Совершенствование диагностического и терапевтического ресурсов для пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой
Восстановление анатомической формы зубов и межальвеолярного расстояния, перестройка функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, устранение травматической окклюзии и деформации зубных рядов, восстановление физиологических окклюзионных соотношений, профилактика дальнейшего стирания и предупреждение возникновения патологических процессов в жевательных мышцах и ВНЧС основные задачи лечения пациентов с декомпенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов.
При выборе тактики ортопедического лечения мы принимали во внимание возраст пациента, его общее состояние, интеллект, социальные условия, причины, вызывающие развитие заболевания, а также степень стирания. Кроме того, факторами, влияющими на тактику ортопедического лечения и выбор конструкции протезов, являлись функциональные нарушения в жевательных мышцах, в ВНЧС, симптомы травматической окклюзии и величина необходимого увеличения межальвеолярного расстояния.
Наш опыт показал, что ортопедическое лечение декомпенсированой формы повышенной стираемости твердых тканей зубов обязательно должно проводиться в три этапа. В противном случае применение постоянных протезов с восстановлением на них межальвеолярной высоты без перестройки жевательного аппарата приводило к внедрению опорных зубов в костную ткань, уменьшению межальвеолярной высоты, нарушению облицовки зубных протезов в разные сроки протезирования или появлению двойной окклюзии.
Аппаратурное лечение у пациентов с уменьшенной межальвеолярной высотой проводили в три этапа (первый – исследовательски-диагностический; второй – активное лечение с целью перестройки динамического стереотипа жевательных мышц; третий – ретенционный) [18, 26, 27, 153].
Исследовательско-диагностический этап заключался в нахождении и установлении оптимального положения нижней челюсти путем многократной коррекции окклюзионных отношений на старых съемных протезах или с помощью лечебных пластиночных аппаратов или разобщающихся капп из жесткой бесцветной или светлой пластмассы.
Пластиночные аппараты и каппы имели слабо выраженный рельеф окклюзионной поверхности, которую подгоняли на восковом шаблоне, а затем корригировали в полости рта. После этого окклюзионную поверхность полировали. Оптимальным положением нижней челюсти являлось такое, при котором совмещались или сближались центральные линии челюстей.
Затем проводили перестройку динамического стереотипа жевательных мышц, включающую угасание миостатического рефлекса и полную адаптацию больного к новому положению нижней челюсти. Это достигалось постоянным пользованием каппами, каппами-протезами или реставрированными съемными протезами в течение 3-6 месяцев.
Так как каппы предназначались для длительного пользования, то с целью сохранения целостности твердых тканей зубов и удобства пользования во время приема пищи и разговора временные каппы-протезы укрепляли цементом после их тщательной отделки и полирования.
Протезирование больных проводилось по заданному положению нижней челюсти. Выбор конструкции протеза являлся итоговым моментом заключительного ретенционного этапа, так как от этого зависела стабилизация положения нижней челюсти и исход лечения. Лечение больных с помощью капп или капп-протезов было проведено у 70 из 95 (73,7%) человек. Каппы вне зависимости от показаний создавали в артикуляторе.
Перед созданием разобщающей каппы определяли центральное соотношение челюстей, используя оловяную фольгу или пластинку розового воска. Для уточнения размера и формы их предварительно прикладывали на гипсовую модель верхней челюсти. Далее на верхнюю поверхность восковой пластины наносили тонкий слой эвгенол-содержащего материала. После этого ее вводили в полость рта и прикладывали к зубам верхней челюсти, удерживая двумя пальцами в области боковых зубов до полного отверждения.
Перед определением ЦСЧ с целью расслабления жевательных мышц между зубными рядами пациента прокладывали ватные ролики.
На внутреннюю поверхность восковой пластинки в области отпечатков бугорков наносили минимум четыре капли алюминий-содержащего воска. Затем пластинку прикладывали на зубной ряд верхней челюсти и просили пациента максимально аккуратно сомкнуть зубные ряды.
После этого накладывалась либо анатомическая лицевая дуга, либо электронная дуга аксиографа, с помощью которой проводили перенос положения верхней челюсти в артикулятор или монтажное устройство соответственно.
Модели челюстей гипсовали в артикулятор в положении функционального покоя жевательной мускулатуры. Резцовый штифт приподнимали на величину свободного межокклюзионного разобщения, равную 2 мм между боковыми зубами. При этом штифт находился в контакте с резцовым столиком. Контролем плотного соприкосновения штифта со столиком являлась задержка тонкой алюминиевой фольги между ними. После извлечения воскового регистрата обнаруживалось расхождение взаимоотношений зубных рядов между ЦСЧ и привычной окклюзией. В полученное расхождение между зубными рядами создавалась индивидуальная разобщающая каппа на нижнюю челюсть. Будущую каппу создавали путем воскового моделирования на гипсовой модели нижней челюсти с учетом точечных контактов небных бугорков верхних зубов. Затем воск заменяли на пластмассу традиционным способом. Далее каппу обрабатывали и проводили минимальную коррекцию окклюзионной поверхности под контролем окклюзии в полости рта. В связи с расслаблением мышц и изменением положения нижней челюсти каппу корректировали через три дня. При отсутствии жалоб через 3-6 месяцев проводили повторную регистрацию ЦСЧ и изучение биомеханики нижней челюсти с целью оценки предварительного лечения и планирования дальнейшей работы.
У 45 (64,2%) из 70 больных со снижением межальвеолярной высоты от 3 мм и более использовалась каппа, созданная на основе воскового шаблона. Продолжительность лечения с помощью аппаратурного лечения составила от 4 до 12 месяцев. Заканчивалось оно протезированием постоянными конструкциями.
Предварительное протезирование проводилось в течение 1,5 месяцев, а при наличии симптомов дисфункций височно-нижнечелюстного сустава, парафункций жевательных мышц и травматической окклюзии лечение увеличивали до 5-6 месяцев. Одномоментно межальвеолярное расстояние увеличивали на каппах в пределах 6мм, а при необходимости большего увеличения проводили его восстановление в 2 этапа до необходимых размеров. Первоначально его увеличивали на 6 мм; после адаптации пациента к данному межальвеолярному расстоянию проводили окончательное восстановление межальвеолярной высоты путем повторного моделирования окклюзионной поверхности