Введение к работе
Актуальность проблемы.
Комплекс органов челюстно-лицевой области, обеспечивающих функцию жевания, являет собой пример сложной многоструктурной и разноуровневой системы. Важнейшими элементами зубочелюстной системы являются органы и ткани, обеспечивающие непосредственную реализацию функции жевания: зубы, ткани пародонта, височно-челюстные суставы. Их функционирование находится в зависимости и, в значительной мере, обусловлено комплексом структур, отвечающим за усилие, развиваемое в момент реализации функций. К ним относятся жевательные мышцы, рецеп-торный аппарат и органы центральной регуляции жевания. Эффективная жевательная функция возможна при сбалансированном взаимодействии всех элементов, участвующих в ее реализации.
Патологические процессы разрушают не только отдельные органы и ткани челюстно-лицевой области, но и устойчивые функциональные взаимосвязи как элементов системы, так и организма в целом (В.Н. Копейкин, 1993, Н.К. Логинова, 1994).
По мере развития патологического процесса нарастают адаптационно-компенсаторные усилия системы. Адаптация организма к новым условиям существования, когда на смену устойчивому состоянию здоровья приходит устойчивое состояние болезни, как результат развивающейся декомпенсации, есть повод к возникновению необычных механизмов реализации функции в критических условиях. Реакции, определяющие состояние здоровья, в условиях постоянного патологического воздействия начинают поддерживать болезнь, что препятствует выздоровлению - патологическое состояние становится хроническим. "Процесс, возникнув однажды, в дальнейшем развивается по принципу саморазвития, то есть как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, включающих в работу одно звено за другим" (И.В. Давыдовский, 1975). Механизм саморазвития патологического процесса на основе эстафетности причинно следственных связей при соблюдении системно-структурного подхода определен как патоаутокинез (O.K. Хмельницкий, 1980).
Теория патоаутокинеза принята нами как рабочая гипотеза применительно к вторичному сниженному прикусу, поскольку это полиэтиологич-ное состояние характеризуется дискоординацией рефлексов зубочелюстной системы, перестройкой нервно-рефлекторных связей, морфологическими изменениями в жевательных мышцах, изменением положения нижней челюсти и вертикального размера нижней трети лица (Hotz R., 1965, Ysmail с соавт., 1968, Toolsin L.B., Smith D.E., 1982). По мнению М.Г. Бушана, 1979, Х.А. Каламкарова и Ю.А. Петросова, 1982, В.А. Хватовой, 1982, С. Crind, 1983, вторичное снижение прикуса является одной из причин возникновения дисфункций височно-челюстных суставов. Уменьшение межальвеолярного расстояния приводит к смещению мыщелка нижней челюсти, на-
рушению соотношения элементов сустава, деформации суставных поверхностей, возникновению артритов и артрозов. Таким образом, при всем разнообразии причин, сниженный прикус являет собой состояние с присущей ему клинической картиной, а самое главное, единой задачей, которую необходимо решить клиницисту - создать оптимальные условия для функционирования органов челюстно-лицевой области с учетом введения в живую систему искусственного органа, каким является зубной протез и добиться максимально возможного реабилитационного эффекта.
М.Г. Бушан и Х.А. Каламкаров, (1980), Ю.А. Петросов, (1981) трактуют сниженный прикус как самостоятельную нозологическую форму. Однако, большинство исследователей оценивают уменьшение межальвеолярного расстояния как осложнение, возникающее в процессе развития основных стоматологических заболеваний (СМ. Буцылина, В.А. Хватова, 1980, В.А. Хватова, 1982, Kleinzok М., Kolodzieyeruk L., 1978).
Уменьшение вертикального размера нижней трети лица и межальвеолярного расстояния возникает вследствие травмы (В.А. Козлов с соавт., 1980), патологической стираемости твердых тканей зубов (М.Г. Бушан, 1979, Л.М. Демнер с соавт., 1980, Х.А. Каламкаров с соавт., 1983) образования дефектов зубных рядов (Г.Т. Сухарев, 1975), системных заболеваний пародонта (Т.В. Шарова, 1969, А.С. Щербаков, 1973). Особую группу составляют больные с полным отсутствием зубов. В рамках принятой нами рабочей гипотезы это состояние рассматривается как крайняя форма развития диссоциативных процессов зубочелюстной системы, сопровождающаяся утратой всех факторов, позволяющих обоснованно подойти к вопросу об их эффективной реабилитации.
Узловым моментом реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом и полным отсутствием зубов является вопрос определения центрального соотношения челюстей. Описанные в литературе антропометрические и анатомические методы в клинической практике не используются и представляют лишь исторический интерес. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев в клинике применяется анатомо-физиологический метод определения прикуса. Основными положениями, на которых он базируется, являются: принцип неизменности положения нижней челюсти в состоянии физиологического покоя, определенной зависимости межальвеолярного расстояния от величины межокклюзионного пространства в положении физиологического покоя. Эффективность результатов определения центрального соотношения челюстей, получаемых анатомо-физиологическим методом, неоднократно подвергалась критике (Л.М. Перзашкевич, 1975, Г.И. Оскольский, 1984, Н. Fzentzen, 1966, Ysmail с соавт., 1968).
Однако, несмотря на очевидные недостатки, которые особенно проявляются в наиболее сложных клинических ситуациях, где имеются симпто-
мы вторичного сниженного прикуса или полностью отсутствуют анатомические ориентиры, он продолжает оставаться основным приемом в широкой клинической практике. Для определения межальвеолярного расстояния предлагалось использовать рентгенологические методы (В.Ф. Воронин, 1978, Е. Wierzynski, 1966, F. Ascher, 1973, L. Sindledecker, 1981), электромиографию жевательных мышц (СИ. Криштаб, А.И. Довбенко, 1976, Т.М. Peterson с соавт., 1983), создавались специальные приборы и устройства (В.Н. Копейкин, 1986, Z. Danilewicz-Stysiak, 1979, В. Yoniot, 1974, R. Weber с соавт., 1982).
Все эти методы не нашли применения в широкой клинической практике по различным причинам и анатомо-физиологический метод продолжает доминировать в клинике ортопедической стоматологии.
Вторым принципиальным направлением в лечении больных с вторичным сниженным прикусом является метод увеличения межальвеолярного расстояния. Существует два способа увеличения межальвеолярного расстояния: одномоментный и двухэтапный, достигаемый путем перестройки миотатического рефлекса по И.С. Рубинову (1970). Оба метода имеют преимущества и недостатки. При одномоментном увеличении межальвеолярного расстояния часто возникают осложнения в структурах, воспринимающих и осуществляющих функциональную нагрузку - ткани пародонта, височно-челюстные составы (Е.И. Гаврилов, 1979, Г.И. Оскольский, 1979, А.С. Щербаков, 1978, В. Bergman, Carlsson, 1972). При двухэтапном методе изменения межальвеолярного расстояния существуют значительные расхождения в рекомендациях по тактике, объему и темпам повышения прикуса (И.В. Калинина, 1975, З.П. Чернопятова, 1970, А.С. Щербаков, 1973).
Предпосылкой к возникновению функционально-физиологического подхода послужили исследования И.С. Рубинова (1970), Б.К. Костур (1972), Ereesmeyer W.B. и Manus А. (1985), которые показали, что максимальное усилие сжатия челюстей и биоэлектрическая активность жевательных мышц возникают в положении центральной окклюзии. В 1993 году В.Н.Копейкин высказал мысль о том, что жевательная мышца может развить максимальное усилие только в случае оптимального соотношения точек ее прикрепления. Функция жевания находится под контролем центральной нервной и эндокринной систем, осуществляющих регуляцию по принципу обратной связи. Сигнал обратной связи может быть зарегистрирован при работе всей зубочелюстной системы и отражать интегральное состояние всех ее элементов. Эта идея и лежит в основе функционально-физиологического подхода к реабилитации больных с вторичным сниженным прикусом. Реализация идеи стала возможной после создания комплекса приборов, позволяющих ее осуществить.
В клиническом смысле существующие сложности в лечении больных с вторичным сниженным прикусом сводятся к невозможности уверенно
подходить к решению вопроса определения центрального соотношения челюстей и выбору тактики ведения больных на этапе перестройки рефлекторных связей.
Целью настоящего исследования явилось использование функционально-физиологического подхода для изучения закономерностей изменений структурно-функциональных связей зубочелюстной системы и организма на основании оценки интегрированных характеристик, а также для обоснования рациональной тактики ведения больных, обеспечивающей максимальный эффект реабилитации при вторичном сниженном прикусе.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
Создать комплекс приборов и устройств, позволяющих учитывать усилия, развиваемые или воспринимаемые отдельными звеньями системы и оценивать интегрированное усилие сжатия челюстей.
-
Обосновать возможность применения функционально-физиологического метода определения центрального соотношения челюстей у больных с вторичным сниженным прикусом, развившимся вследствие травмы челюстно-лицевой области, патологической стираемо-сти зубов, дефектов зубных рядов и генерализованных форм паро-донтита.
-
Создать теоретические предпосылки для одноэтапной тактики лечения больных с вторичным сниженным прикусом.
-
Оценить информативность интегральных биохимических показателей, характеризующих метаболический статус организма больных с вторичным сниженным прикусом.
-
Оценить соматический статус больных с вторичным сниженным прикусом в условиях использования стоматологических конструкционных материалов в полости рта.
-
Определить роль и выявить взаимозависимость метаболического статуса и состояния органов челюстно-лицевой области.
Научная новизна работы
Функционально-физиологический подход позволил изучить общие закономерности изменений силовых характеристик, сопровождающих развитие вторичного сниженного прикуса. Выявлено 3 типа адаптационного ответа жевательных мышц на изменение межальвеолярного расстояния. Это позволило теоретически обосновать возможность применения одно-этапной или двухэтапной тактики лечения больных с вторичным сниженным прикусом и обеспечило более высокий уровень реабилитации больных.
Установлено, что развитие вторичного сниженного прикуса в 81 % наблюдений сочетается с патологией внутренних органов и систем, что
свидетельствует о значительном снижении адаптационного ресурса организма больных.
Найдены и впервые применены интегральные показатели, характеризующие состояние метаболического статуса стоматологических больных. Проведенные исследования показали, что длительное пребывание конструкционных материалов в полости рта ведет к развитию хронического эн-дотоксикоза различной степени выраженности. Впервые примененная интегральная оценка состояния больных с вторичным сниженным прикусом позволила выявить наличие синдрома эндогенной интоксикации, снижение функции детоксикации и уменьшение адаптационного ресурса1.
Для реализации метода создан комплекс приборов и устройств, характеризующихся высоким уровнем новизны, не имеющих зарубежных аналогов, что подтверждено рядом патентов и авторских свидетельств.
Теоретическая и практическая значимость
Функционально-физиологический подход является эффективным способом диагностики заболеваний челюстно-лицевой области, сопровождающихся вторичным сниженным прикусом. Разработанный комплекс приборов, устройств и методов лечения позволяет с высокой эффективностью осуществлять реабилитационные мероприятия у лиц с вторичным сниженным прикусом.
Обоснована и внедрена в стоматологическую практику одномоментная схема реабилитации больных. Создана и апробирована патогенетически обоснованная тактика реабилитации больных основными стоматологическими заболеваниями, декомпенсированными состояниями и сниженным адаптационным ресурсом.
В основу тактики эффективного лечения этих больных положена физиологически обоснованная одномоментная коррекция прикуса.
Для практической стоматологии апробированы и предложены два интегральных показателя - уровень веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов для оценки метаболического статуса, хронической интоксикации и аллергизации стоматологических больных. Полученные результаты позволяют индивидуализировать подбор конструкционных материалов зубных протезов. Показана высокая токсичность некоторых широко применяемых в настоящее время стоматологических материалов, приводящих к развитию хронического эндотоксикоза.
Для практического здравоохранения разработано 7 приборов и устройств. Все они серийно выпускаются промышленностью РФ.
Выражаю большую признательность за методическую и консультативную помощь доктору медицинских наук, профессору кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики СПбМАПО М.Я. Малаховой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Вторичный сниженный прикус относится к числу патоаутокинез-ных состояний, что позволяет, несмотря на полиэтиологичность, применять функционально-физиологический подход к диагностике и лечению данного заболевания, обеспечивая высокий реабилитационный эффект.
-
Одномоментная коррекция вторичного сниженного прикуса возможна у больных в 51 % наблюдений при условии адекватной функциональной диагностики.
-
Вещества низкой и средней молекулярной массы и олигопептиды, определяемые в крови, моче и слюне, являются информативными биохимическими показателями метаболического статуса, хронического эндотоксикоза и адаптационного ресурса больных.
-
Вторичный сниженный прикус сопровождается изменением метаболического и гормонального статуса, развитием патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и органов детоксикации.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседаниях научных обществ стоматологов Санкт-Петербурга и области (1978-1996), Мурманска (1991), Харькова (1992), Новгорода (1990), Севастополя (1989), международном конгрессе "Квинтэссенция" (1995), международной конференции стоматологов Литвы (1996), съезде стоматологов Эстонии (1988), XVII международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов (1992), IV всероссийском съезде стоматологов (1982), III съезде стоматологов Узбекистана (1992), международном конгрессе "Международные хирургические дни" (1993), международном симпозиуме "Эндогенные интоксикации" (1994), международной конференции памяти А. А. Лимберга (1994), научной конференции "Современные принципы и методы лечения стоматологических больных" (1994), научной конференции "Медико-биологические проблемы адаптации" (1994), II съезде Общероссийской стоматологической Ассоциации (1995).
Разработанные совместно с ЦНИИ "Электроприбор" устройства и приборы демонстрировались на международных выставках: "Brussels Eureka" (1995), "Здравоохранение", "Больница", "Стоматология" (1991-1995).
Учебно-методические фильмы демонстрировались на международных выставках "Здравоохранение" (1994), "Стоматология" (1994).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 работ, получено 12 патентов и авторских свидетельств, 5 положительных решений на патент РФ. Опубликовано 8 учебных пособий, выпущено 2 учебных фильма. Прибор "Визир -Э" награжден золотой медалью международной выставки в Брюсселе (Brussels Eureka, 95), устройство "Набор параллелометрических зеркал" награждено бронзовой медалью международной выставки в Брюсселе (Brussels Eureka, 95), программа учебных фильмов "Реабилитация больных с полной адентией", "Изготовление металлокерамических зубных протезов" признана победителем фестиваля учебных медицинских фильмов, проводившегося РАМН (Москва, 1993).
Все приборы и устройства созданы по заданию Комитета по новой технике МЗМП РФ и серийно выпускаются промышленностью.
Объем и структура работы
