Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 ВИЧ-инфекция - эпидемиология, классификация, клиническая картина, методы диагностики и лечения 11
1.2 Эпидемиологические аспекты ВИЧ-инфекции у детей .22
1.3 Особенности клинических проявлений ВИЧ-инфекции в полости рта .23
1.4 Ранняя диагностика заболеваний полости рта 29
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Планирование исследования 34
2.2 Методы стоматологического обследования .36
2.3 Методика измерения скорости слюноотделения .40
2.4 Метод микробиологического исследования 40
2.5 Методы иммунологического исследования 41
2.6 Методы стоматологической реабилитации и критерии оценки ее эффективности .42
2.7 Методы статистической обработки полученных данных 48
Глава 3. Сравнительная характеристика стоматологического статуса ВИЧ-инфицированнных детей и детей 1-2 группы здоровья г. Москвы
3.1 Изучение состояние гигиены полости рта в исследуемых группах 55
3.2 Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов в исследуемых группах 57
3.3 Определение состояния пародонта у ВИЧ-инфицированных детей 62
3.4 Определение функциональной активности слюнных желез ВИЧ-инфицированных детей и детей 1-2 группы здоровья 63
3.5 Изучение лабораторных характеристик местного иммунитета полости рта ВИЧ-инфицированных детей и детей 1-2 группы здоровья .66
3.6 Изучение состояния слизистой оболочки полости рта 69
3.7 Микробиологическое исследование на выявление грибов рода Сandida 74
Глава 4. Стоматологическая реабилитация ВИЧ-инфицированнных детей
4.1 Мониторинг состояния стоматологического здоровья ВИЧ-инфицированных и здоровых детей в течение 1 года 75
4.2 Клиническая эффективность внедрения комплексной лечебно профилактической программы 78
4.3 Алгоритм мероприятий стоматологической реабилитации ВИЧ инфицированных детей 89
Заключение 91
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список сокращений .103
Список литературы 104
- ВИЧ-инфекция - эпидемиология, классификация, клиническая картина, методы диагностики и лечения
- Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов в исследуемых группах
- Изучение состояния слизистой оболочки полости рта
- Клиническая эффективность внедрения комплексной лечебно профилактической программы
Введение к работе
Актуальность, недостаточная степень разработанности вопроса влияния ВИЧ на состояние твердых и мягких тканей полости рта в условиях ежегодного увеличения количества ВИЧ-инфицированных детей в стране определили выбор диссертационного исследования «Разработка путей стоматологической реабилитации у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека».
Цель диссертационного исследования
Повышение эффективности оказания стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным детям.
Задачи исследования:
-
Установить частоту заболеваний полости рта у ВИЧ-инфицированных детей, изучить особенности их клинического течения в зависимости от стадии ВИЧ инфекции, иммунного статуса, вирусной нагрузки в крови и оценить влияние антиретровирусной терапии на состояние органов полости рта.
-
Изучить функциональную активность больших и малых слюнных желез у ВИЧ-инфицированных детей.
-
Оценить содержание секреторного иммуноглобулина А и интерлейкина-1 в слюнной жидкости детей с ВИЧ-инфекцией.
-
Оценить степень обсемененности слизистой оболочки полости рта грибами рода Candida у ВИЧ-инфицированных детей.
5. Разработать алгоритм стоматологической реабилитации для ВИЧ-инфицированных детей в зависимости от возраста, степени тяжести основного заболевания и приема антиретровирусной терапии.
Научная новизна работы
Впервые в отечественной практике изучены распространенность и интенсивность кариеса зубов у ВИЧ-инфицированных детей. Произведена оценка уровня гигиены, функциональная активность слюнных желез. Проведен микробиологический анализ обсемененности слизистой оболочки полости рта грибами рода Candida.
Впервые проведен иммунологический анализ на выявление отклонений в концентрациях секреторного иммуноглобулина А и интерлейкина -1 в слюнной жидкости ВИЧ-инфицированных детей, в сравнении с группой здоровых детей.
Конкретизированы корреляционные взаимоотношения между основными характеристиками стоматологического статуса, показателями основного заболевания и проводимой терапией.
Впервые разработаны мероприятия по профилактике и лечению стоматологических заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей, включающие применение реминерализирующих, фторидсодержащих препаратов, препаратов на основе бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат.
Теоретическая и практическая значимость работы
В настоящей работе впервые показано влияние ВИЧ на состояние мягких и твердых тканей полости рта у детей, выявлено влияние антиретровирусной терапии на скорость слюноотделения у детей, инфицированных ВИЧ. Определены изменения секреторного иммуноглобулина А и интерлейкина-1 в составе смешанной слюны у ВИЧ-инфицированных детей.
Проведенные клинико-микробиологические исследования позволили установить высокую эффективность расширенных профилактических мероприятий с включением этиотропного препарата на основе бензилдиметил [3-
(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрата и реминерализирующих и фторидсодержащих препаратов.
Предложенный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий позволяет повысить эффективность профилактики кариеса и поражений слизистой оболочки полости рта среди детей, инфицированных ВИЧ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При исследовании стоматологического статуса ВИЧ-инфицированных детей установлен высокий уровень поражения кариесом зубов и заболеваниями слизистой оболочки полости рта на фоне снижения функциональной активности слюнных желез и снижения концентрация интерлейкина-1 в слюнной жидкости.
-
Включение в профилактические мероприятия препаратов на основе бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрата значительно улучшает состояние гигиены полости рта и снижает риск возникновения заболеваний слизистой оболочки полости рта
-
Программа стоматологической реабилитации ВИЧ-инфицированных детей позволяет повысить эффективность профилактики и лечения их стоматологических заболеваний.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов диссертационного исследования определяется использованием современных клинико-лабораторных методов при решении поставленных задач, а также достаточным материалом комплексного исследования.
Статистическую обработку исследований проводили в соответствии с методами, принятыми в вариационной статистике с применением программы «Statistica 8/0». Полученные данные представлены в виде таблиц и рисунков. Результаты диссертационной работы освещены в печати и доложены на научных конференциях.
Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования доложены и обсуждены на V международной научной конференции SCIENCE4HEALTH, Москва, 29 октября – 2 ноября 2013; III Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва, 16-17 сентября 2013; II Российском региональном конгрессе международной ассоциации детской стоматологии, Москва, 29-30 сентября 2014; XIII Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 21-23 октября 2014; Х научно-практической конференции «стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний», Санкт-Петербург, 12 мая 2014; XIV Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 20-22 октября 2015; IV Российско-Европейском конгрессе по детской стоматологии, Москва, 28-30 сентября 2015; Первом открытом конкурсе молодых ученых на лучший доклад в области стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в рамках Всероссийского стоматологического форума «Стоматологическое образование. Наука. Практика., Москва, 8 февраля 2016; XXXVIII Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 4-6 апреля 2016; XXIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 11-14 апреля 2016; XV российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 25-27 октября 2016; XVI российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2017; XVI Ассамблее "Здоровье Москвы", Москва, 1 декабря 2017; 15 Всероссийском стоматологическом форуме ДЕНТАЛ-РЕВЮ, симпозиум «Детская стоматология, современные вызовы и ответы», Москва, 12-14 февраля 2018; 14th EAPD Congress, Lugano, Switzerland, 20-23 июня 2018.
Диссертация заслушана, обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедры детской стоматологии, кафедры пародонтологии и кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ, протокол №9 от 16 января 2018 г.
Публикации по теме исследования
По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура исследования
ВИЧ-инфекция - эпидемиология, классификация, клиническая картина, методы диагностики и лечения
ВИЧ-инфекция - инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека – «медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, в финале которой развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД), является одним из опаснейших инфекционных заболеваний» [33], которое унесло жизни более 30 миллионов человек. ВИЧ-инфекция распространена повсеместно, во всех странах мира. ВИЧ – ассоциированные заболевания являются одной из лидирующих причин смерти и в ближайшие десятилетия, по-прежнему, будут играть существенную роль в мировых показателях смертности [155].
История открытия.
Вирус иммунодефицита человека, по всей вероятности, появился в 1920– 1930-е гг., когда вирус иммунодефицита обезьян (SIV, ВИО) перешел от шимпанзе к человеку, преодолев межвидовой барьер [161]. Распространение инфекции в Западно-Центральной Африке произошло задолго до пандемии СПИДа [161]. Самый ранний ВИЧ-инфицированный образец человеческой крови, датируемый 1959 г., был обнаружен в Киншасе (Заир, ныне Демократическая Республика Конго) [163]. Серологические признаки ВИЧ-инфекции были найдены в образцах сыворотки крови из Уганды, датируемых 1972 г., и из Малави, датируемых 1974 г., на основании чего можно сделать вывод, что уже в эти годы ВИЧ был распространен среди африканского населения.
Распространение в мире.
В 1981 г. были описаны первые случае СПИДа, после чего ВИЧ-инфекция была обнаружена практически во всех странах мира. В 1983 г. произошло открытие взаимосвязи ВИЧ-инфекции как причины развития СПИДа. С того времени число больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека постоянно увеличивается как в нашей стране так и во всем мире [119, 131]. Если к концу 2009 года, насчитывалось приблизительно 33,3 миллионов человек, живущих с ВИЧ-инфекцией [102], то сегодня по оценкам Всемирной организации здравоохранения, количество больных превысило 40 миллионов. За 2016 год инфекцию приобрели 2 миллиона людей, из которых 220 тысяч дети. В стране на 01 июля 2017 года официально было зарегистрировано 1 167 581 инфицированных ВИЧ, из них 9631 детей.
В настоящее время более половины всех взрослых, живущих с ВИЧ-инфекцией - женщины [102, 154]. В странах Африки южнее Сахары, где более двух третей населения инфицированы ВИЧ положение женщин особенно удручающе. Из 12 миллионов женщин, живущих с ВИЧ-инфекцией в этом регионе около 8 млн. человек, находятся в возрасте 15-24 лет, что в восемь раз превышает аналогичный показатель у мужчин [102]. ВИЧ в России.
Согласно справке, подготовленной в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации на 01 июля 2017 года, составило 1 167 581 человек. За 11 месяцев 2017г. территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД было сообщено о 85 776 новых случаях ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации (по предварительным данным), исключая выявленных анонимно и иностранных граждан, что на 12% больше, чем за аналогичный период 2016 г. Показатель заболеваемости в 2017 г. составил 70,6 на 100 тыс. населения.
Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах Российской Федерации. Высокая пораженность ВИЧ-инфекцией (более 0,5% среди всего населения) в 2017 г. была зарегистрирована в 26 регионах, где проживало 41,5% населения страны.
Пораженность ВИЧ-инфекцией на 1 декабря 2017 г. составляла 795,3 на 100 тыс. населения России. К наиболее пораженным субъектам Российской Федерации (по предварительным данным) относятся: Свердловская (зарегистрировано 1511,0 живущих с ВИЧ на 100 тыс. населения), Иркутская (1503,7), Кемеровская (1448,2), Самарская (1373,5), Оренбургская (1128,2), Ленинградская (1116,3) области, Ханты-Мансийский автономный округ (1094,9), Тюменская (1093,9), Челябинская (943,7) области, г. Санкт-Петербург (941,3).
В стране в 2017 г. эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции продолжала ухудшаться. Сохранялся высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, увеличивалось общее число больных и число смертей ВИЧ-инфицированных, активизировался выход эпидемии из уязвимых групп населения в общую популяцию.
Количество ВИЧ-инфицированных детей в стране на 1 ноября 2017 г составляет 10215 человек, из них 8044 рождено ВИЧ-инфицированными матерями. Для сравнения, на 10 февраля 2014 г общее количество зараженных детей в России составляло 7524 человека. В Москве проживает 477 инфицированного ребенка, 405 из которых были заражены вертикальным путем (по данным 2014 г - 298 детей).
Возбудитель.
Вирус иммунодефицита человека относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов [33]. Особенностью ретровирусов является неповторимое строение генома и наличие обратной транскриптазы (РНК-зависимая ДНК-полимераза). Наличие обратной транскриптазы или ревертазы обеспечивает обратную направленность потока генетической информации: от РНК к ДНК. Репликация ВИЧ связана только с определенными клетками. Для ВИЧ характерна тропность к определенным клеткам человеческого организма с рецепторами CD4: Т4-лимфоцитам, макрофагам, моноцитам, колоректальным эпителиоцитам, а также глиальным элементам нервной ткани, эпителию тимуса. В основном, это клетки, циркулирующие в крови, лимфе и тканевой жидкости, а также относящиеся к неспецифическим элементам нервной ткани.
Внутри зараженной клетки благодаря уникальным свойствам фермента ВИЧ — обратной транскриптазы, по вирусной РНК как по матрице синтезируется соответствующая ей ДНК-копия, осуществляется синтез вирусных белков. ДНК вируса проникает в ядро клетки и встраивается в ее хромосомную ДНК, что впоследствии обусловливает репликацию ВИЧ.
На фоне общей лимфопении происходит резкое снижение популяции Т4 лимфоцитов, извращается соотношение между Т4-хелперами и Т8-супрессорами.
Поражение ВИЧ приводит к угнетению специфической и неспецифической цитотоксичности естественных киллеров и моноцитов, снижению бласттрансформации Т-клеток, нарушению антигенспецифического дифференцирования В-лимфоцитов. ВИЧ-инфекция приводит к поражению неспецифического (врожденного иммунитета) и специфического клеточного, и гуморального иммунитета. Происходит снижению содержания и нарушению функции центральных клеток иммунитета — Т-хелперов (СD4+лимфоцитов), эффекторных клеток иммунного ответа (натуральных киллеров, цитотоксических СD8+лимфоцитов, Т-регуляторных клеток). Развивается хроническая активация иммунной системы, что постепенно приводит к глубокому иммунодефициту, неспособности контролировать оппортунистические инфекции, пролиферативные процессы.
В настоящее время определяют два типа вируса - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по своим структурным и антигенным характеристикам. Имеются достоверные различия в течение заболевания, вызываемого этими вирусами. Течение инфекции, вызываемой ВИЧ-2, считается более продолжительным.
Вирус ВИЧ весьма чувствителен к внешним воздействиям, гибнет при незначительной концентрации всех известных дезинфицирующих агентов, теряет активность при температуре 56С в течение получаса, а при кипячении погибает моментально. Для него губительны солнечное и искусственное ультрафиолетовое облучение, радиация. В то же время, при хранении в естественных для него средах вирус выживает достаточно долго: в крови, предназначенной для переливания, и в замороженной сыворотке – несколько лет.
Эпидемиология. Источником инфекции является человек на любой стадии ВИЧ-инфекции, начиная с инкубационного периода. ВИЧ определяется в различных биосубстратах зараженного человеческого организма. При этом наибольшую эпидемиологическую значимость представляют сперма, кровь, вагинальный секрет, грудное молоко.
Пути передачи инфекции: половой, вертикальный от матери к ребенку и парентеральный, когда вирусный агент заносится непосредственно в кровь восприимчивого организма (переливание крови или ее препаратов), пересадка органов или биосубстратов, внутривенное введение препаратов (психоактивных веществ) общими шприцами или иглами, исполнение ритуальных обрядов, связанных с кровопусканием, порезы зараженным ВИЧ инструментом.
При половом пути передачи возбудителя инфекции источником могут быть как мужчина, так и женщина. Группы риска заражения ВИЧ: мужчины, имеющие секс с мужчинами, лица, принимающие внутривенно психоактивные вещества, коммерческие секс-работники, лица с большим числом половых партнеров, частые реципиенты крови, больные гемофилией, дети, рожденные от инфицированных ВИЧ-инфицированных лиц.
Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов в исследуемых группах
Стоматологическая заболеваемость среди ВИЧ-инфицированных детей и здоровых детей оценивалась путем сравнительного анализа показателей распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, а также структуры индексов кп(з) и КПУ(з).
Вначале нами была оценена распространенность стоматологических заболеваний в зависимости от контингента детей (табл. 3.5). При изучении распространенности кариеса в группе детей 6-11 лет учитывалась распространенность кариеса и среди временных зубов.
Как следует из таблицы, распространенность кариеса среди ВИЧ-инфицированных детей в возрасте 6-11 лет составила 86,5%, у детей второй группы этот показатель равнялся 85,7% (p=0,633). В возрасте 12-15 лет распространенность кариеса в первой группе составила 95,9%, во второй – 95,5% (p=0,624).
В целом, при сравнении общей распространенности кариеса среди исследуемых всех возрастов статистически значимые различия показателей между группами ВИЧ-инфицированных детей и здоровых детей отсутствовали (p=0,627). При анализе изменений распространенности кариеса при увеличении возраста детей, в обеих группах отмечался рост показателя.
Следующим показателем, проанализированным нами в зависимости от принадлежности наблюдаемых детей к определенному контингенту и возрастной группе, явились индексы кп и КПУ, средние значения которых в общем составе и в разрезе отдельных показателей приведены в таблице 3.6. При определении интенсивности кариеса зубов кариозными считали зубы с наличием любого признака кариеса (с образованием полости или без) на любой поверхности зуба согласно МКБ-10. Пломбированными считали зубы с наличием пломбировочного материала или герметика на любой поверхности зуба.
В соответствии с проведенным при помощи однофакторного дисперсионного анализа сравнения значений индексов кп(з) и КПУ(з) показатели в первой и второй группах среди детей разных возрастов практически не отличались. Наибольшая разница наблюдалась между детьми двух групп в возрасте 6 и 7 лет: показатели интенсивности кариеса среди ВИЧ-инфицированных детей превышали показатели здоровых детей более чем в 2 раза: в возрасте 6 лет суммарный индекс кп(з) и КПУ(з) у ВИЧ-инфицированных детей составил 5,9±0,2, среди здоровых детей 2,8±0,1; в возрасте 7 лет в первой группе – 6,1±0,1, во второй группе 2,2±0,1. В дальнейшем с увеличением возраста обследуемых разница между показателями в двух группах уменьшалась и к возрасту 12-15 лет практически не определялась: в группе ВИЧ-инфицированных 12-15 лет индекс КПУ(з) равен 7,8±0,1 (рис. 3.6); в группе здоровых детей – 7,1±0,2.
Также нами был рассмотрен состав индексов кп(з) и КПУ(з) в сравниваемых группах в зависимости от возраста исследуемых. Как следует из таблицы 3.6, основной вклад в значение индекса кп(з) у детей 1-2 группы здоровья в возрасте 6-11 лет вносит компонент «п». В группе ВИЧ инфицированных детей компоненты «к» и «п» равноценны. При рассмотрении индекса КПУ(з) у детей с 8 до 15 лет отмечается увеличение показателя «П» в обеих группах. В среднем, значения компонента «П» в первой группе составило 1,8±0,1, а в группе сравнения – 1,9±0,1. Компонент «К» у детей в возрасте 8- 11 лет был выше в группе ВИЧ-инфицированных детей, а возрасте 12-15 лет этот показатель стал выше среди здоровых детей (2,2±0,1 против 1,7±0,1). Однако средний показатель по компоненту «К» остался выше в основной группе и составил 1,3±0,1. В группе сравнения среднее значение компонента «К» равнялось 1,1±0,1. Показатель «У» среди ВИЧ-инфицированных детей в среднем составил 0,5±0,01, в то время как в группе сравнения до 12-летнего возраста компонент «У» не определялся, а среди детей 12-15 лет составил лишь 0,04±0,01; среднее значение компонента «У» во второй группе было менее 0,01.
Таким образом, оценка стоматологической заболеваемости показала, что распространенность и интенсивность кариеса возрастала с увеличением возраста исследуемых как в первой, так во второй группах. Компонент «п» являлся преобладающим в структуре индекса кп(з) в группе здоровых детей младшего возраста. В младшей группе ВИЧ-инфицированных детей показатели «к» и «п» были равнозначны. В структуре индекса КПУ(з) преобладающим являлся компонент «П» как в основной группе, так и в группе сравнения. Тем не менее, нами была отмечена большая частота встречаемости показателей «К» и «У» среди ВИЧ-инфицированных детей, чем в группе сравнения.
Изучение исходных показателей стоматологического статуса обследованных детей показало высокую поражаемость кариесом зубов на фоне неудовлетворительного состояния гигиены полости рта. Так, распространенность поражений твердых зубов у детей основной группы составила 90,6%, у детей группы сравнения — 89,1%.
Интенсивность кариеса зубов среди детей всех исследуемых возрастных групп по индексам кп(з) +КПУ(з) (суммарное число кариозных, пломбированных и удаленных временных и постоянных зубов) в основной группе составила 6,2; в группе сравнения - 4,7. Интенсивность кариеса по индексу КПУ(з) (суммарное число кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов) в основной группе составила 3,7; в группе сравнения - 3.
В целом, при сравнении распространенности, интенсивности, структуры индекса КПУ у ВИЧ-инфицированных детей и здоровых детей были выявлены схожие тенденции. Однако в структуре индексов кп(з) и КПУ(з) при сравнении двух групп, в группе ВИЧ-инфицированных детей преобладал компоненты «к» и «К», определялся высокий уровень компонента «У», в то время как в группе сравнения преобладали компоненты «п» и «П», что свидетельствует о недостаточном уровне организации стоматологической помощи детям с ВИЧ-инфекцией.
Изучение состояния слизистой оболочки полости рта
Изучение состояния слизистой оболочки полости рта проводилось путем визуального осмотра на первичном приеме.
Наличие герпетических поражений определяли по клинической картине: в полости рта единичные и сливающиеся эрозии на гиперемированном основании, сопровождающиеся наличием отдельных пузырьков на красной кайме губ или коже околоротовой области; жалобы на жжение, болезненность. После вскрытия пузырьков – образование болезненных эрозий, эпителизирующихся в течение нескольких дней. Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов.
Диагноз «Хронический рецидивирующий афтозный стоматит» устанавливался на основании характерных жалоб и клинической картины: наличие афт на фоне гиперемированного пятна, округлой или овальной формы, покрытых фиброзным налетом, расположенных в области губ, щек, переходных складок верхней и нижней челюсти (рис. 3.11). Заживление происходило через 2-3 недели.
К хейлитами различного происхождения относили такие хейлиты, как; ангулярный хейлит, экфолиативный хейлит и атопический хейлит.
Диагноз ангулярный хейлит ставился на основании характерного расположения поражений (мацерации, трещины, язвы) в области углов рта. Клиническая картина сопровождалась жалобами на боль при открывании рта, разговоре, приеме пищи.
Диагноз эксфолиативный хейлит ставился при обнаружении на красной кайме губ корок серовато-коричневого цвета или сухих чешуек, центральной частью прикрепленных к красной кайме губы, а по периферии свободно отстающих от нее. При этом поражения не переходили на кожу или слизистую оболочку рта (рис. 3.12). Рис. 3.12. Эксфолиативный хейлит у ребенка с ВИЧ-инфекцией (возраст 14 лет) Диагноз атопический хейлит ставился при наличии поражения губ и пероральной области отдельно или в составе распространенного процесса с вовлечением других зон (локтевых, подколенных сгибов, шеи и т.д.). при этом наблюдались гиперемия и отек губ, трещины, шелушение в области наружной части красной каймы губ и в углах рта, инфильтрацию и лихенификацию кожи углов рта, явления периорального дерматита (рис. 3.13).
Диагноз кандидозный стоматит ставился при определении клинических признаков грибковой инфекции: в полости рта на небе, языке, по линии смыкания зубов обнаруживался налет в виде белых точек, легко снимающихся шпателем (рис. 3.14).
Результаты осмотра представлены в таблице 3.11.
Здоровую слизистую оболочку полости рта имели 44,7% детей основной группы. У остальных 55,3% детей наблюдалось 1 или несколько видов поражения полости рта, среди которых по степени частоты выделялись: хейлит различного происхождения (30,6%), герпетические поражения, выделенные при осмотре или зафиксированные в истории болезни чаще 4 раз в год (17,6%), стоматит различного происхождения (ХРАС, кандидозный стоматит) (16,5%).
В группе сравнения 87,5% детей имели здоровую слизистую оболочку полости рта. У остальных 9,4% детей был выявлен хейлит различного происхождения и герпетические поражения (7,8% и 4,7% соответственно).
Был проведен корреляционный анализ состояния полости рта ВИЧ-инфицированных детей и степени тяжести ВИЧ-инфекции с учетом вирусной нагрузки РНК ВИЧ в крови и уровня CD4-лимфоцитов. Поражения полости рта были выявлены у детей с 3 и 4 стадиями ВИЧ-инфекции: у 47% детей на 3 стадии, у 83% - на 4 стадии болезни.
Появление стоматитов и герпетических поражений у ВИЧ-инфицированных детей имело прямую прямую корреляционную связь с виремией ВИЧ и обратную - с уровнем CD4-лимфоцитов (rx=0,6 и rx=0,8 соответственно).
Проявление хейлитов различного происхождения имело слабую корреляционную связь с обоими показателями (rx=0,5).
Взаимосвязи с применением АРВТ не было выявлено.
Полученные данные проявлений заболеваний слизистой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных детей свидетельствуют об отсутствии влияния основного заболевания на состояние слизистой полости рта на ранних стадиях инфекции, а также при адекватной терапии. Однако на поздних стадиях, сопровождающихся депрессией иммунной системы и повышением концентрации вируса в крови, слизистая полости рта подвергается различным поражениям.
Клиническая эффективность внедрения комплексной лечебно профилактической программы
Для определения клинической эффективности предложенной программы стоматологической реабилитации ВИЧ-инфицированных детей нами были сформированы три группы детей возрасте от 6 до 15 лет со стадиями основного заболевания 2 и 3.
Методом случайной выборки всех пациентов разделили на 3 группы – в первой было 28 человек, во второй – 27 и третьей – 29. Клиническое обследование полости рта проводили по стандартной схеме с заполнением индивидуальной карты и определением значений индексов кп(з) и КПУ(з). Гигиеническое состояние полости рта определяли по индексу Грина-Вермиллиона (1964).
Пациентам первой группы стоматологическая помощь оказывалась согласно следующему разработанному нами алгоритму.
1) Посредством санитарно-просветительской работы с пациентами, медицинским персоналом, родителями и опекунами добивались улучшения гигиенического состояния полости рта и нормализации характера и режима питания.
2) Для повышения резистентности твердых тканей временных и постоянных зубов проводили местную патогенетическую терапию, включающую применение месячным курсом реминерализующего препарата («R.O.C.S. Medical Minerals», ЕвроКосМед) и однократное применение фторидсодержащего препарата («Фторлак», Омега-Дент) четыре раза в год.
3) Для улучшения состояния слизистой оболочки полости рта и снижения рисков присоединения оппортунистических заболеваний назначали применение препаратов из группы катионных антисептиков («Мирамистин»). Препарат применялся 7 дневным курсом (2 раза в день) с периодичностью 1 раз в месяц.
4) Санацию полости рта осуществляли по показаниям.
Детям из второй группы было назначено проведение местной патогенетической терапии с использованием месячного курса реминерализирующего геля («R.O.C.S. Medical Minerals», ЕвроКосМед) и однократного применения фторидсодержащего препарата («Фторлак», Омега-Дент) четыре раза в год. Санацию полости рта этим детям также осуществляли по показаниям.
В третьей группе санацию полости рта проводили не в полном объеме. Были даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта и питанию, проведены однократные аппликации фторидсодержащего препарата («Фторлак», Омега-Дент) четыре раза в год. Результаты оценки изменений гигиенического состояния полости рта по методике Грина-Вермиллиона представлены в таблице 4.3.
Согласно полученным нами данным, в первой группе индекс для оценки зубного налета у ВИЧ-инфицированных статистически значимо уменьшался к концу первого года наблюдения с 2,10±0,06 до 1,02±0,05 (р 0,001), что свидетельствовало об улучшении гигиенического состояния полости рта.
Во второй группе среднее значение гигиенического индекса статистически значимо снизилось с 2,41±0,06 до 1,42±0,04 (р 0,001). В третьей группе также отмечалось уменьшение среднего значения гигиенического индекса с 2,24±0,07 до 1,56±0,06 (p=0,012).
Полученные данные позволяют считать все три примененных профилактических алгоритма эффективными в части улучшения гигиенического состояния полости рта. Однако, учитывая разные темпы снижения гигиенического индекса в сравниваемых группах, нами было проведено сравнение достигаемых уровней показателя на разных этапах наблюдения.
В результате были установлены статистически значимые различия значений гигиенического индекса в сравниваемых группах через 1 год проведения профилактических мероприятий (p=0,008). В связи с этим, может быть сделан вывод о большем снижении гигиенического индекса в результате включения в гигиенические процедуры препарата из группы катионных антисептиков, по сравнению с результатами применения второго и третьего алгоритмов.
Сравнение средних значений гигиенического индекса отражено на рисунке 4.3.
В результате соблюдения алгоритма профилактических мероприятий интенсивность кариеса зубов в первой группе через год практически не изменилась, увеличившись с 6,40±0,21 до 6,46±0,21 (р=0,632).
Во второй группе индекс кп(з)+КПУ(з) через год увеличился с 7,65±0,19 до 7,81±0,22, изменения также были статистически незначимыми (p=0,228).
В третьей группе детей индекс кп(з)+КПУ(з) через год увеличился с 6,73±0,09 до 6,97±0,06. При этом изменения, оцененные при помощи однофакторного дисперсионного анализа, оказались статистически значимыми (p=0,043).
При сравнительном изучении динамики интенсивности кариеса между группами на разных этапах наблюдения нами были получены сведения о статистической значимости различий показателей через 6 месяцев и через 1 год проведения профилактических мероприятий (p=0,047 и p=0,028, соответственно). Средние значения индекса кп(з)+КПУ(з) на указанных этапах были выше в третьей группе, чем в первой, показатели второй группы занимали промежуточное значение.
Средний прирост кариеса за год составил в первой группе 0,06±0,02, во второй – 0,16±0,04; в третьей – 0,24±0,04. При сопоставлении значений прироста в исследуемых группах методом однофакторного дисперсионного анализа, нами были получены сведения об имеющихся статистически значимых различиях (p=0,022) (рис. 4.4).
В результате реализации алгоритма профилактических мероприятий интенсивность кариеса зубов в первой группе через год практически не изменилась, увеличившись с 3,20±0,12 до 3,31±0,23 (р=0,642). Во второй группе индекс КПУ(з) через год увеличился с 3,05±0,15 до 3,40±0,24, изменения также были статистически незначимыми (p=0,244).
Статистически значимое увеличение индекса КПУ, свидетельствующее о приросте кариеса, было определено только в 3 подгруппе детей, которые не использовали дополнительные средства профилактики (р=0,036).
При сравнительном изучении динамики интенсивности кариеса между группами на разных этапах наблюдения нами были получены сведения о статистической значимости различий показателей через 6 месяцев и через 1 год проведения профилактических мероприятий (p=0,032 и p=0,024 соответственно). Средние значения индекса КПУ(з) на указанных этапах были выше в третьей группе, чем в первой, показатели второй группы занимали промежуточное значение.
Средний прирост кариеса за год составил в первой группе 0,11±0,02, во второй – 0,35±0,04; в третьей – 0,44±0,04. При сопоставлении значений прироста в исследуемых группах методом однофакторного дисперсионного анализа, нами были получены сведения об имеющихся статистически значимых различиях (p=0,031).
Динамика средних значений индекса КПУ(з) сопоставлены графически на рисунке 4.5.