Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Анатомические особенности эстетической зоны челюстей 17
1.1.1 Вестибулярная стенка 17
1.1.2 Мягкие ткани эстетической зоны 18
1.2 Характеристика анатомо-физиологических процессов в костной и мягких тканях клинико-рентгенологических обследований пациентов после удаления зубов эстетической зоны 23
1.3 Современные методы диагностики состояния костной и мягких тканей при планировании дентальной имплантации в эстетической зоне 25
1.4 Метод немедленной имплантации 26
1.5 Современные методы менеджмента мягких тканей в области дентальных имплантатов в эстетической зоне 32
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1 Общая характеристика пациентов 35
2.2 Методы обследования 48
2.2.1 Клиническая оценка состояния тканей зубов и парадонта 48
2.2.2 Фотодокументирование 53
2.2.3 Рентгенологические методы обследования 54
2.2.4 Лабораторные методы обследования 57
2.3 Хирургические методы лечения пациентов 58
2.3.1 Хирургическое лечение пациентов первой группы 58
2.3.2 Хирургическое лечение пациентов второй группы 60
2.3.3 Хирургическое лечение пациентов третьей группы 63
2.4 Методы статистической обработки материала 66
Глава 3. Результаты собственных исследований 67
3.1 Результаты обследования пациентов группы контроля 67
3.1.1 Результаты обследования пациентов а-подгруппы (2–3 месяца после удаления) 67
3.1.2 Результаты обследования пациентов b-подгруппы (5–6 месяцев после удаления) 69
3.1.3 Результаты обследования пациентов с-подгруппы (год после удаления) 70
3.2 Результаты обследования пациентов первой группы 72
3.2.1 Анализ динамического изменения эстетических параметров пациентов первой группы 74
3.3 Результаты обследования пациентов второй группы 81
3.3.1 Анализ динамики изменения эстетических параметров пациентов второй группы 84
3.4 Результаты обследования пациентов третьей группы 100
3.4.1 Анализ динамики изменения эстетических показателей пациентов третьей группы 101
Глава 4.Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 124
Практические рекомендации 127
Список сокращений 129
Список литературы 130
Приложение А 165
Приложение Б 168
Приложение В 171
Приложение Г 172
Приложение Д 174
Приложение Е 175
- Мягкие ткани эстетической зоны
- Клиническая оценка состояния тканей зубов и парадонта
- Анализ динамического изменения эстетических параметров пациентов первой группы
- Анализ динамики изменения эстетических показателей пациентов третьей группы
Мягкие ткани эстетической зоны
Состояние костной ткани и мягкотканного компонента альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в прямой взаимосвязи. Существует корреляция между толщиной вестибулярной стенки и толщиной мягких тканей (Fu J. Н. et al, 2010, 2011; Zweers J. et al, 2014). Тонкая костная ткань альвеолы обычно покрыта тонкой десной, а вестибулярная стенка определяет контур десны. Толстая передняя стенка является опорой для мягких тканей и межзубных сосочков, именно толстый биотип более устойчив к рецессиям и обеспечивает эстетику в области имплантатов (Small Р. N. et al, 2001; Jung R. E., 2007; Kao R. Т., 2008; Fu J. H. et al, 2011). Данные H. L. Сhan и соавторов (2015) также подтверждают, что рецессию десны чаще диагностируют при тонкой вестибулярной стенке или при наличии костных дефектов. Кроме того, согласно исследованиям A. A. Reddy и соавторов (2015), J. В. Park (2016), дефицит прикрепленной десны способствует резорбции костной ткани.
Гистологически в слизистой оболочке выделяют три зоны: эпителиальная, подслизистая и собственная пластинка. Эпителий десны представлен двумя типами: многослойный плоский неороговевающий (некератинизированный) и ороговевающий (кератинизированный). Кератинизированная десна непосредственно соединена с цементом корней зубов и плотно спаяна с надкостницей (Быков В. Л., 1996, 1998; Горбатова Е. А., 2003). Некератинизированная десна слабо связана с надкостницей, в результате чего, при жевании и разговоре имеет подвижность.
Прикрепленная кератинизированная десна играет важную эстетическую и функциональную роль, обеспечивая защиту подлежащих тканей от механических воздействий и бактериальной инвазии в области зубов и конструкций с опорой на имплантаты.
Ширина кератинизированной десны верхней челюсти - величина вариабельная. Так, по данным Е. А. Горбатовой (2003) у мужчин ширина кератинизированной десны в области центральных резцов верхней челюсти в среднем составляет 4 + 0,14 мм, в области боковых резцов достигает 4,53 + 0,14 мм, в области клыков - 3,23 + 0,13 мм, у первых премоляров -3,15 + 0,12 мм, в области вторых премоляров - 2,85 ±0,14 мм.
По данным А. М. Egreja (2012) наибольшую зону кератинизированной десны имеет боковой резец 5,54 + 1,09 мм, центральный резец - 4,62 + 1,02 мм, клык - 4,32 + 1,33 мм. При этом средняя толщина десны 1,17 + 0,2 мм была зарегестрирована в области центрального резца, в то время как у бокового резца этот показатель составил 1,04 + 0,24 мм, у клыка - 0,87 + 0,27 мм.
Границей подвижной и неподвижной слизистой является дно десневого желобка в проекции цементно-эмалевой границы у зубов, а в области имплантатов принято говорить о биологической ширине.
Биологическая ширина - это полоса эпителиального и соединительнотканного прикрепления, огибающая шейку имплантата (Gargiulo A. et al, 1961; Vacek J .S. et al, 1994). Вопрос значимости биологической ширины обсуждается давно и актуален на сегодняшний день (Лобовкина Л. А. и соавт., 2012; Петруска М. и соавт., 2015; Февралева А. Ю., Bianchi А. Е. et al, 2004; Buser D. et al, 2004; Chan H. L., 2015; Chao Y. С et al, 2015; Buser D. et al, 2016; Chappius V. et al, 2017). Этот комплекс выполняет барьерную функцию, изолируя подлежащие периимплантные ткани от окружающей среды полости рта, его величина в среднем составляет 2,04 мм. С учетом размера глубины десневой борозды в области естественных зубов и биологической ширины в области имплантатов различают различные биотипы мягких тканей (Muller Н. P. et al, 2000).
Биотип пародонта - это анатомо-физиологическая особенность тканей, сформированная на основе объема десны, ширины кератинизированной десны, толщины альвеолярного отростка, а также соотношения ширины и высота коронок зубов. Авторы предложенного термина на основании этих критериев выделили «тонкий» и «толстый» биотип пародонта, включив в него более узкое понятие «биотип десны» (Ochsebein С. et al, 1969).
Формирование того или иного биотипа зависит от многих факторов, в том числе от генетической детерминанты, пищевых привычек и характера питания (Chenyu H. et al., 2010).
Более 20 лет назад превалировало население с толстым биотипом десны (85%), а тонкий биотип встречался всего в 15% случаев (Olsson М. et al, 1991). Однако в настоящее время частота встречаемости тонкого биотипа у европейцев составляет 75% (Zawawi К. Н. et al, 2012). Данные, полученные Shah R. (2015), подтверждают корреляцию между биотипом и пищевыми привычками. Автор провел исследования, согласно которым у населения Индии тонкий биотип встречается в 43,25%, а толстый - в 56,75% случаев (Shah R., 2015).
Ряд исследователей указывают на два варианта биотипа: тонкий и толстый (Вольф Г. Ф. с соавт., 2008; De Rouck T. et al., 2009), в то время как некоторые исследователи выделяют три типа: тонкий, средний, толстый (Cook D. R. et al., 2011). N. Maria и соавторы (2016), исследовав данные КЛКТ, пришли к выводу, что только 50% зубов можно четко отнести к толстому или тонкому биотипу, остальные принадлежат к среднему или смешанному типу.
Для тонкого биотипа характерна большая высота межзубных, или десневых сосочков, чем для толстого (De Lemos A. B., 2013). Кроме того, отмечается выраженная фестончатость, малая толщина мягких тканей, узкая зона кератинизированной десны, приближенные к треугольной форме коронки зубов, а также наличие дигисценций и фенестраций костной ткани над корнями зубов, предрасположенность к атрофии, образованию дефектов и коллапсу межзубных сосочков после хирургических вмешательств (Zweers J. et al., 2014). В. С. Новиков (2008) дополнил параметры, предложив относить к такому биотипу тонкую кортикальную пластинку вестибулярной стенки альвеолы. Хирургические операции на таком типе пародонта характеризуются высокими рисками неудач и плохой прогнозируемостью полученных результатов (Esfahrood Z. R. et al., 2013).
Все чаще специалисты используют методы изменения биотипа «Biotypswitching» с помощью различных мягкотканных аутотрансплантатов, как в области естественных зубов, так и в области имплантатов, особенно в эстетической зоне.
Толстый биотип характеризуется широкой зоной кератинизированной десны, уплощенными межзубными сосочками, невыраженной фестончатостью десневого края, выраженным соединительнотканным слоем мягких тканей в виду чего большая склонность к рубцеванию, короткие и широкие коронки зубов. Для этого биотипа риск возникновения рецессий минимален, однако, высокая вероятность образования пародонтальных карманов (Коэн Э., 2003). Результаты хирургических вмешательств на таком типе пародонта более предсказуемы, чем на тонком что вне сомнения связано с высоким содержанием коллагена и достаточной зоной кератинизированной десны.
В настоящее время в клинической стоматологии широко распространено деление биотипа на три вида: тонкий, толстый и средний (Ramirez K. et al., 2013; Fisher K. R. et al., 2015).
Определение биотипа является важным прогностическим параметром при проведении хирургических операций на пародонте и при имплантологических операциях в эстетической зоне (Цур О. с соавт., 2014; Шашурина С. В., 2017; Fu J. - H. et al, 2010).
Для оценки мягких тканей при планировании лечения существует много клинических и инструментальных методов (Саркисян В. М., 2012; Жулев Е. Н. и соавт., 2013; Belser U. et al., 2004; Buser D. et al., 2004; Frhauser R. et al., 2005; Kan J. Y. et al., 2003, 2010).
J. Kan и соавторы (2003) предложили способ определения биотипа с помощью пародонтологического зонда. Зонд помещается в зубодесневую борозду, и, если он просвечивается через слизистую, делают заключение о тонком биотипе, если нет – о толстом (De Rouck T. et al., 2009).
В 2005 году R. Frhauser и соавторы сформировали «Шкалу розовой эстетики» (PES – Pink Esthetic Score), в которой оценивали состояние мягких тканей эстетической зоны до и после операции, позже в 2009 году U. Belser и соавторы модифицировали ее и предложили «Шкалу белой эстетики» (WES – White Esthetic Score), оценивая одиночно – установленную конструкцию на имплантате. Соотношение данных индексов активно используется для оценки результатов хирургического и ортопедического лечения. В «Шкале розовой эстетики» учитывается ряд параметров: мезиальный межзубной сосочек, дистальный межзубной сосочек, зенит десневого контура, ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны, цвет и текстура мягких тканей и др. Каждые показатели оцениваются от 2 до 0 и суммируются.
Клиническая оценка состояния тканей зубов и парадонта
На каждого пациента при его обращении за хирургической помощью в стоматологическую поликлинику оформлялась амбулаторная карта стоматологического больного по форме 043/у, утвержденная Минздравом СССР от 04.10.80 № 1030, в которой заполнялась паспортная часть, фиксировался анамнез жизни и заболевания, наличие сопутствующей патологии, стоматологический анамнез, зубную формулу, стоматологические индексы, состояние прикуса, установление диагноза.
При сборе анамнеза особое внимание обращалось на сроки лечения или удаления зубов передней группы. Чаще всего пациенты жаловались на нарушение эстетики в зоне улыбки в результате разрушения или изменения цвета зубов в переднем отделе, «дисколорит» десны в области установленных коронок, нарушение их фиксации, подвижность ортопедических конструкций, отсутствие зуба (ов) в зоне улыбки. У обследованных пациентов оценивалось состояние зубов, наличие кариозных полостей и некариозных поражений, наличие ортопедических или терапевтических реставраций, ортодонтических конструкций, уровень гигиены, заболеваний слизистой оболочки и пародонта. При осмотре всех пациентов оценивался уровень линии улыбки: высокий – при улыбке визуализируются коронки передних зубов, маргинальная десна и десна альвеолярных отростков верхней челюсти; средний – при улыбке обнажается значительная часть зубов передней группы, межзубные сосочки до основания без визуализации зенита десневого контура центральных и боковых резцов; низкий – при улыбке обнажены режущие края и часть коронок передних зубов без визуализации маргинальной десны.
Все диагностические методы и хирургические протоколы обсуждались с пациентами и проводились только при добровольном согласии. На проведение всех исследований было получено разрешение от этического комитета (выписка из протокола заседания этического комитета № 2 от 08. 02. 2017 г.).
Объективное обследование тканей пародонта в области «причинных» зубов выполнялось при помощи зондирования и перкуссии, использовались стандартные стоматологические зеркало, зонд и пинцет. Для определения пародонтальных карманов и их глубины использовался механический «Градуированный пародонтальный зонд UNC 15» (Nova, Великобритания) с закругленным кончиком диаметром 0,5 – 0,6 мм и ценой деления 1 мм.
С помощью градуированного зонда определялись и другие параметры, характеризующие состояние мягких тканей по составленной «Эстетической карте» (Приложение Б), за основу которой была взята шкала «розовой эстетики» R. Furhauser (2005). Критериями для оценки состояния тканей эстетически значимой зоны являлись: биотип десны, высота мезиального и дистального межзубных сосочков, зенит десневого контура в сравнении с одноименным зубом на противоположной стороне, ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны (ШЗКПД), глубина преддверия полости рта, ширина альвеолярного гребня с учетом слизистой оболочки, цвет мягких тканей.
Биотип десны определялся по толщине кератинизированной десны с помощью прокола слизистой под аппликационной анестезией в области зубов переднего отдела верхней челюсти во всех группах исследования с использованием иглы с резиновым стоппером. При толщине десны менее 1,0 мм биотип считался тонким, при толщине от 1,0 до 1,5 мм – средним, более 1,5 мм – толстым.
Кроме того, для определения биотипа десны нами учитывалась форма и высота межзубных сосочков, форма зубов, наличие сосудистого рисунка и др. (Зуккели Д., 2014).
Высота мезиального (H1) и дистального (H2) межзубных сосочков измерялась в области «причинного» зуба и одноименного зуба на противоположной стороне во всех трех группах и группе контроля.
Оценивался зенит десневого контура (В1 и В2), наиболее вогнутая часть десны вокруг шейки зуба в области «причинного зуба» и одноименного зуба на противоположной стороне во всех трех группах и группе контроля. Фиксировались результаты измерения и разница ().
Для определения ширины зоны прикрепленной кератинизированной десны (ШЗКПД) измерялась глубина зубодесневой борозды - расстояние от десневого края до наиболее глубокой точки зубодесневой борозды в области зубов с помощью градуированного пародонтального зонда с давлением на мягкие ткани не более 20 Н. После чего измерялось расстояние по центральной оси зуба от десневого края до уровня переходной складки (Н4), затем из этого расстояния вычиталась глубина зубодесневой борозды, и получалось значение ширины кератинизированной десны (Н3).
Глубина преддверия полости рта рассчитывалась, как расстояние от десневого края до уровня переходной складки (D1) (рисунок 2.12). Все измерения выполнялись и фиксировались в миллиметрах.
Ширина альвеолярного гребня определялась с учетом слизистой оболочки (D2) в области «причинного зуба» и полученное значение сравнивалось с областью одноименного зуба противоположной стороны во всех трех группах и группе контроля. Ширина альвеолярного гребня с учетом слизистой оболочки измерялась с помощью микрометра (калипера) фирмы Calibers – iwansonfor Metal (HLW, Германия) в миллиметрах, с погрешностью измерения ± 0,1 мм в самых выступающих точках с вестибулярной и небной стороны.
Во всех группах оценивался цвет десны: бледно - розовая, цианоз, гиперемия, ишемия. Пациенты, имевшие признаки острого воспаления, исключались из группы исследования до купирования острой фазы воспаления.
Результаты проведенного хирургического лечения в трех группах оценивались через четыре, шесть месяцев и через год после дентальной имплантации.
У пациентов второй и третьей группы оценивалось состояние донорской области: толщина слизистой оболочки неба (D3) в зоне планируемого забора мягкотканного аутотрансплантата путем прокола. При этом учитывалась высота свода неба для определения хода ветви большой небной артерии (Коэн Э., 2003; Зукелли Д., 2014; Цур О. и соавт., 2014).
Во время проведения операции отдельно оценивались параметры полученного аутотрансплантата во второй группе: тип; длина, ширина и толщина в миллиметрах.
После проведенного оперативного вмешательства через 14 дней визуально контролировались процессы заживления мягких тканей и приживления аутотрансплантата во второй и третьей группах.
Через год оценивались отдаленные результаты лечения, а именно:
- биотип, полученный в результате хирургического лечения – толщина десны с вестибулярной стороны, мм;
- цвет десны в области операции и соответствие текстуры окружающим мягким тканям: текстура десны полностью совпадала с текстурой окружающих тканей; цвет и текстура десны в послеоперационной области не соответствовала окружающим тканям, имел место так называемый эффект «заплатки»;
- глубина преддверия полости рта, полученная в результате лечения, мм;
- ширина зоны, прикрепленной кератинизированной десны, мм;
- наличие рецессии в области установленных имплантатов пациентов с 1– 3-ю группы (разница зенитов в области установленного имплантата и области одноименного зуба на противоположной стороне, мм).
Через год после проведенного лечения оценивались следующие критерии:
1) Увеличение или уменьшение ширины зоны, прикрепленной кератинизированной десны, мм;
2) Полученный биотип в результате оперативного вмешательства;
3) Наличие или отсутствие рецессии мягких тканей в области установленного имплантата в абсолютных единицах (мм), а также в процентах по отношению к исходному состоянию до операции и по отношению к одноименному зубу на противоположной стороне;
4) Соответствие мягких тканей послеоперационной зоны у пациентов второй группы (с применением ССТ и ССТ + ЭК) и третьей группы (с применением СДТ) окружающим тканям;
5) Наличие или отсутствие дисколорита десны в результате просвечивания металла через слизистую оболочку.
Анализ динамического изменения эстетических параметров пациентов первой группы
Оценка изменения эстетических показателей проводилась через четыре, шесть месяцев и через год после имплантации, за исключением толщины альвеолярного гребня и толщины вестибулярной стенки альвеолы по данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), которая проводилась на шестом месяце после операции.
В первой группе после немедленной имплантации значительных изменений толщины слизистой оболочки с вестибулярной стороны не отмечалось (р 0,05), и к первому году после операции снижение показателя не превышало 2,84% от исходного показателя. Динамика изменения толщины слизистой оболочки в послеоперационном периоде представлена в таблице 3.1.
После проведенной операции через год соотношение биотипов в первой группе сохранилось: средний биотип наблюдался у 19 пациентов (90,5%), толстый - у 2 пациентов мужского пола (9,5%).
Через год после немедленной имплантации цвет десны в области «причинного» зуба соответствовал цвету окружающих мягких тканей бледно -розовый в 100 % случаев.
Глубина преддверия полости рта (D1) в области хирургического вмешательства в первой группе через четыре и шесть месяцев после хирургического лечения отличалась незначительно и составила 7,90 + 1,69 мм и 7,90+1,60 мм соответственно (р 0,05).
В отдаленном послеоперационном периоде через год после немедленной имплантации в переднем отделе глубина преддверия полости рта в области «причинных» зубов составила от 5,6 мм до 10,0 мм (в среднем 7,90 + 1,52 мм). Данный показатель уменьшился по сравнению со значением до операции на 0,63% (р 0,05) и отличался от ОЗНПС всего на 3,89% (р 0,05). Динамика изменения показателя представлена на рисунке 3.1.
Ширина зоны кератинизированной прикрепленной десны (ШЗКПД) (Н3) в первой группе через четыре месяца достоверно не отличалась от значения до операции, среднее значение которой составило 5,93 + 2,14 мм. Через шесть месяцев после операции показатель ШЗКПД составил 5,93 + 2,12 мм и также достоверно не отличался от области одноименного зуба (р 0,05) Динамика изменения показателя ширины зоны кератинизированной десны показана на рисунке 3.2.
При обследовании через год ШЗКПД уменьшилась до 5,93 + 1,93 мм, достоверно не отличаясь от показателя до операции и области одноименного зуба противоположной стороны (р 0,05). Величина снижения показателя в сравнении с состоянием до операции соответствовала динамике изменения глубины преддверия полости рта в этой группе и не превышала 0,67%, в сравнении с ОЗНПС - 8,91% (р 0,05).
Разница (А) зенитов десневого контура (В1 и В2) через четыре и шесть месяцев достигла 0,13 + 0,08 мм и 0,14 + 0,02 мм, соответственно (р 0,05). Через год разница в зенитах десневого контура увеличилась и достигла 0,21 + 0,04 мм, что на 0,13 мм (162,5%) больше, чем значение до операции (p 0,05). Динамика изменения разницы () зенитов десневого контура представлена на рисунке 3.3.
Толщина альвеолярного гребня с учетом слизистой оболочкичерез четыре месяца составила 8,04 + 1,07 мм, а через шесть месяцев 7,90 + 1,11 мм в первой группе и существенно не отличалась от данных до операциии от области одноименного зуба на противоположной стороне (р 0,05). Динамика изменения показателя отражена на рисунке 3.4.
В отдаленном послеоперационном периоде через год толщина альвеолярного гребня достоверно отличалась от результатов обследования до операции и уменьшилась на 12,7% по сравнению с областью одноименного зуба противоположной стороны (p 0,05), составив 7,56 + 0,8 мм, что обусловлено частичной резорбцией вестибулярной стенки лунки после операции.
Мезиальный межзубной сосочек (Н1) через четыре месяца в среднем составил 2,60 + 0,80 мм и практически не отличался от данных до операции и значений в области зуба на противоположной стороне (ОЗНПС) (р 0,05). Через шесть месяцев высота мезиального межзубного сосочка составила 2,58 + 0,69 мм. Через год снижение показателя в сравнении со значением до операции составило 1,15% и 6,52% в сравнении с ОЗНПС. Динамика изменения высоты мезиального межзубного сосочка показана на рисунке 3.5.
Показатель дистального межзубного сосочка (Н2) в области «причинного» зуба через четыре месяца незначительно снизился и составил 2,24 + 0,51 мм (р 0,05). Незначительное отличие данного показателя до операции получено при исследовании после шести месяцев и через год, где он составил 2,21 + 0,72 мм и 2,21 + 0,65 мм соответственно (р 0,05).
При осмотре через год наблюдалось снижение показателя в сравнении с исходными данными на 0,07 мм (3,07%), в сравнении ОЗНПС на 0,08 мм (3,49%), что показано на рисуноке 3.6.
У пациентов первой группы перед фиксированием временной ортопедической коронки через шесть месяцев после установки имплантата измерялась толщина десневой манжеты в области имплантата, которая составила 1,94 ±0,13 мм.
При измерении толщины вестибулярной стенки альвеолы по данным КЛКТ в трех точках (А1, А2, А3) через шесть месяцев произошло достоверное уменьшение показателя (p 0,05), и в точке А1 он составил 0,73 ±0,17 мм, в точке А2 - 0,80 ± 0,45 мм, в точке А3 - 0,82 ± 0,22 мм (p 0,05), на 59,84, 66,12 и 58,16% соответственно. Динамика изменения показателя толщины вестибулярной стенки альвеолы отражена на рисунке 3.7.
Анализ динамики изменения эстетических показателей пациентов третьей группы
При обследовании пациентов третьей группы основные параметры измерялись через четыре, шесть месяцев и через год после имплантации.
Толщина слизистой оболочки в третьей группе в области хирургического вмешательства оценивалась через четыре месяца после установки дентального имплантата и достоверно не отличалась от значения до операции (р 0,05). В третьей группе для увеличения глубины преддверия полости рта и увеличения зоны прикрепленной десны использовался свободный десневой трансплантат, толщина трансплантата варьировалась от 1,1 ± 0,07 мм до 1,35 ± 0,9 мм (среднее значение 1,23 ± 0,09 мм).
К шестому месяцу после дентальной имплантации и проведенной вестибулопластики наблюдался значительный прирост (р 0,05) толщины слизистой оболочки при тонком биотипе до 1,55 ± 0,16 мм ( 89,02%) от исходного значения и незначительное увеличение (р 0,05) при среднем биотипе до 1,54 ± 0,1 мм (15,79%). По истечение года полученный результат оставался стабильным и достоверно отличался от области зуба на противоположной стороне (р 0,05). Динамика изменения толщины слизистой оболочки пациентов третьей группы отражена в таблице 3.6 и на рисунке 3.33.
При измерении глубины преддверия полости рта в третьей группе через четыре месяца значительных изменений не установлено. После проведенной вестибулопластики с применением свободного десневого трансплантата глубина преддверия полости рта значительно увеличилась до 8,27 ± 0,73 мм и достоверно отличалась от значений как до имплантации, так и через четыре месяца после имплантации (р 0,05). Через год после имплантации глубина преддверия полости рта составила 6,32 ± 0,44 мм, что достоверно отличалось от показателей через 6 месяцев после имплантации и до операции (р 0,05). Прирост показателя в сравнении со значением до операции составил 2,48 мм (64,58%). Динамика изменения глубины преддверияполости рта в третьей группе представлена и на рисунке 3.34.
Через шесть месяцев после костной аугментации толщина альвеолярного гребня с учетом слизистой оболочки увеличилась до 8,54 ± 0,48 мм прирост толщины составил 105,78% и достоверно отличался от значения до операции (р 0,05). После установки имплантата толщина альвеолярного гребня с учетом слизистой оболочки к четырем месяцам практически не изменилась (р 0,05). Через шесть месяцев после установки имплантата толщина альвеолярного гребня с учетом слизистой оболочки составила 8,45 ± 0,48 мм, а через год - 8,26 ± 0,54 мм, что не отличается от показателя до операции, но показатель оставался достоверно ниже показателя в области зуба противоположной стороны (р 0,05). Динамика изменения показателя отражена на рисунке 3.35.
Высота мезиального межзубного сосочка через четыре месяца после дентальной имплантации незначительно уменьшилась до 1,46 ± 0,80 мм. По истечение шести месяцев после дентальной имплантации данный показатель повысился, что соотносится с увеличением глубины преддверия полости рта в результате вестибулопластики с использованием СДТ и составил 1,48 ± 0,57мм. Через год после установки ортопедической конструкции продолжался незначительный прирост показателя до 1,48 ± 0,64 мм, значение достоверно не отличалось от данных до операции и через шесть месяцев после операции. Показатель через год после операции снизился на 0,27 мм (15,43%).
Динамика изменения показателя мезиального межзубного сосочка в третьей группе отражена на рисунке 3.36.
При измерении высоты дистального межзубного сосочка через четыре месяца после дентальной имплантации наблюдалось незначительное снижение показателя до 1,52 ± 0,27 мм. Указанное значение сохранялось до шести месяцев (р 0,05). Через шесть месяцев наблюдалось незначительное увеличение высоты дистального межзубного сосочка до 1,53 ± 0,5 мм (р 0,05), что соответствовало изменению глубины преддверия полости рта в области операции. Через год высота дистального межзубного сосочка составила 1,53 ± 0,75 мм (р 0,05), что связано с «поддержкой» мягких тканей с помощью ортопедической конструкции с опорой на имплантат. Прирост дистального межзубного сосочка через год составил 0,64% от значения до операции (рисунок 3.37).
Толщина десневой манжеты в области имплантата в третьей группе составила 1,54 ± 0,28 мм, что достоверно отличалась от показателей во второй группе (р 0,05).
По данным анализа КЛКТ через шесть месяцев после костной аугментации отмечено значительное увеличение толщины альвеолярного гребня до 5,90 ± 0,79 мм (р 0,05). Через шесть месяцев после установки дентального имплантата наблюдалось уменьшение толщины альвеолярного гребня, по данным КЛКТ в третьей группе, в сравнении со значениями: до костной пластики, которое составило 3,02 мм (104,86%), до имплантации - 0,04 мм (0,68%) и достигла 5,86 ± 0,81 мм (рисунок 3.40).
Динамика изменения толщины альвеолярного гребня по данным КЛКТ представлена на рисунке 3.40.
По данным анализа КЛКТ сразу после операции зазор между имплантатом и вестибулярной стенкой не превышал 2,07 ± 0,04 мм. Через шесть месяцев после дентальной имплантации данный показатель практически не отличался от значения до операции (2,04 ± 0,04 мм).
При проведении сравнительного измерения диапазонов радиоденсивности мягких тканей десны в единицах Хаунсфилда (HU) с вестибулярной поверхности по данным КЛКТ в области хирургического вмешательства через шесть месяцев после установки имплантата установлено, что диапазон практически не изменился и составил от + 341 до - ПО HU. Незначительное смещение диапазона в сторону увеличения плотности тканей связано, по нашему мнению, с использованием СДТ в области установленного имплантата.