Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 12
1.1. Факторы риска возникновения и малигнизации хронической трещины губ 13
1.2 Диагностика заболеваний красной каймы губ .22
1.3. Иммуногистохимические методы диагностики предикторных состояний красной каймы губ .26
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы клинического исследования 34
2.2.1. Сбор анамнеза, осмотр .34
2.2.2. Гигиеническая оценка полости рта 35
2.2.3. Оценка пародонтологического статуса .37
2.2.4. Изучение микроциркуляторных изменений и дискриминационной чувствительности 40
2.2.5. Определение полноты губ 41
2.2.6. Люминесцентная диагностика .52
2.3. Метод морфологического исследования .53
2.4. Метод иммуногистохимического исследования 54
2.5. Методы лечения хронических трещин губ .56
2.6. Статистическая обработка данных .57
2.7. Применение логистической регрессии для прогнозирования малигнизации у больных с ХРТГ 61
Глава 3. Результаты собственных исследований 65
3.1. Анализ анамнестических данных .65
3.2. Ретроспективный анализ индивидуальных карт онкологических пациентов .69
3.3. Данные стоматологической заболеваемости .71
3.4. Результаты изучения полноты губ 74
3.5. Результаты проведения люминисцентной диагностики
3.6. Морфологическая характеристика биопсийного материала пациентов .78
3.7. Результаты иммуногистохимических исследований 83
3.8. Прогностическая матрица определения риска малигнизации ХРТГ .89
Глава 4. Заключение, сопоставление и обсуждение полученных результатов .97
Выводы .112
Практические рекомендации 114
Список сокращений .115
Список литературы 116
Список иллюстративного материала 1
- Диагностика заболеваний красной каймы губ
- Иммуногистохимические методы диагностики предикторных состояний красной каймы губ
- Изучение микроциркуляторных изменений и дискриминационной чувствительности
- Результаты изучения полноты губ
Диагностика заболеваний красной каймы губ
В исследованиях Е.А.Рыбалкиной, 2002, указано на отсутствие определенных связей между заболеваниями внутренних органов и характером патологии губ, т.е. «полиэтиологичность» наводит на мысль о том, что у всех пациентов с хронической рецидивирующей трещиной губы (ХРТГ) и эксфолиативным хейлитом развивается нейродистрофия и связанные с ней изменения микроциркуляторного русла. Следует принимать во внимание то обстоятельство, что эпителий ККГ «находится» в неблагоприятных условиях, таких как высокая микробная обсемененность, мацерирующее действие слюны, вредные привычки, перманентное травмирование (как вредная привычка или следствие патологии прикуса) [162, 163, 164, 165, 166, 298, 299].
В этиологии и патогенезе заболеваний ККГ большое значение имеет нейрососудистый компонент. У пациентов, страдающих этими заболеваниями, имеет место врожденная или приобретенная недостаточность нейротрофического обеспечения ткани, в том числе развивается патологическая импульсация в зону губы. Вследствие этого нарушается процесс регенерации эпителия и соединительной ткани и снижается устойчивость тканей к действию неблагоприятных факторов [57, 117, 118, 119, 131, 305].
Хронические рецидивирующие трещины губ с различной фоновой патологией сопровождаются характерными изменениями микроциркуляции, что свидетельствует о дискоординации механизмов миогенного, нейрогенного и дыхательного компонентов регуляции тканевого кровотока. Так, экспериментальным путем было установлено, что двусторонняя перерезка нижних альвеолярных нервов у кроликов приводит к возникновению язвенных дефектов эпителия на нижней губе. В зоне повреждения выявляются сосуды с дистрофически измененными стенками, а также деструкция нервных волокон и фрагментация отдельных осевых цилиндров [26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33].
Установлено, что факторы риска малигнизации эпителия в зоне поражения находятся в прямой связи с уровнем образования, профессией, гендерной и этнической принадлежностью обследуемых. В ходе исследований М.И. Братойчева, В.К. Кондеева, 2008, установили, что недостаточная гигиена является фактором риска развития рака полости рта [20, 25, 231, 256, 284, 309, 320, 321].
При предраковых состояниях в строме губы развиваются нарушения трофики и, безусловно, нарушения взаимоотношения в системе эпителий -соединительная ткань. В связи с этим компенсаторно инициируются регенераторные процессы в эпителии, что приводит к возникновению пара- и гиперкератоза, акантоза, сопровождающегося в ряде случаев нарушением дифференцировки эпителия. В основе этих явлений лежат нарушения окислительно - восстановительных процессов в эпителии, изменения синтеза нуклеиновых кислот и ферментативной деятельности клеток. Патологические процессы на ККГ, известные как предраковые, сопровождаются склерозом соединительнотканной стромы и её образований, механизмы которого аналогичны таковым инволютивного склероза, но отличаются от него хронологией и степенью интенсивности. Хроническое воспаление ускоряет инволютивные процессы, делает их более интенсивными. Хроническое воспаление играет в генезе рака губы важную, но не исключительную роль. В возникновении бластоматозного роста имеет значение не воспаление вообще, а воспаление, сопровождающееся нарушением процессов дифференцировки клеток и волокнистых структур [167, 168]. Большую роль в возникновении хронической трещины играют гипоавитаминозы группы А и В, заболевания ЖКТ, эндокринная патология [26, 315]. Результаты исследований Е.В. Долгопятовой, 2004, указывают на роль в развитии предрака и рака ККГ конституциональной особенности строения губ прагматизма, когда нижняя губа выступает из-под верхней, в результате чего в большей мере подвергается воздействию инсоляции и других экзогенных факторов. Ряд авторов обращает внимание на значение типа светочувствительности кожи в развитии новообразований покровов человека. Весьма существенное значение в возникновении предраковых заболеваний ККГ играет возраст. Негативное действие УФ-лучей на кожные покровы и слизистые оболочки человека, в том числе на красную кайму губ, общеизвестно. Это связано с непосредственным мутагенным влиянием данного вида излучения на эпителиоциты губы, а также с его общим иммуносупрессивным действием [5, 44, 70, 107, 259].
Травматические воздействия на ККГ могут быть предрасполагающими факторами в инициации предраковых изменений губ. К ним относятся механические, термические, химические, биологические факторы, а также профессиональные и вредные привычки [47, 48, 141, 154, 155, 209, 218, 219, 250].
Также важна роль дефицита витамина А, который играет роль агента, способного ускорять митотические процессы, участвовать в дифференцировке эпителиоцитов и процессе кератинизации. Дефицит витамина А и его провитамина может способствовать ороговению неороговевающего эпителия, в том числе ККГ, и избыточной пролиферации. Очаги хронического воспаления различной природы и локализации также несут в себе злокачественный потенциал, и ККГ не является исключением [310, 312, 313].
Одним из факторов, прогностическое значение которого было доказано многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, является злоупотребление курением. Предположение о пагубном влиянии табакокурения как фактора, провоцирующего возникновение онкогенных очагов, одним из первых высказал англичанин J. Hill в 1761 году, описав опухоль носовых ходов курильщика. В XIX веке появились первые статистически обоснованные доказательства онкогенного влияния курения. Так, в 1858 году E.-F. Bouisson обнаружил, что 63 из 68 больных раком полости рта были курильщиками. Рудольф Вирхов (R. Virchow, 1856), подтвердил, что среди страдавших раком языка преобладали курильщики [4, 42, 223, 239, 268].
Иммуногистохимические методы диагностики предикторных состояний красной каймы губ
Для оценки степени тяжести гингивита используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс по следующей методике: состояние десны у каждого зуба оценивают после окрашивания ее раствором Шиллера-Писарева. Критерии: 0 - отсутствие воспаления 1 - воспаление десневого сосочка 2 - воспаление десневого сосочка и маргинальной десны 3 - воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны РМА = (сумма баллов 100%) / (3 число зубов) 30% и менее - легкая степень тяжести гингивита 31 - 60% - средняя степень тяжести 61% и более - тяжелая степень. Проба Кёцке
Для визуализации гнойного экссудата в пародонтальном кармане применяли следующий раствор: бензидин - 0,5 г, полиэтиленгликоль - 10 г, расвор уксусной кислоты 1 : 1000 - 15 мл. одну каплю раствора смешивали с одной каплей 3% перекиси водорода и вводили в карман на турунде, происходит окрашивание в зеленый, голубовато - зеленый или голубой цвет в зависимости от количества гноя в зубодесневом кармане [115].
Изучение микроциркуляторных изменений и дискриминационной чувствительности Вакуумная проба на стойкость капилляров слизистой оболочки рта [24] характеризует функциональное состояние периферического кровообращения в тканях ККГ-комплекса. Это ответная реакция капилляров десны на воздействие пониженным давлением, которая приводит к образованию сливных экстравазатов — субмукозных гематом на лабиальной слизистой оболочки рта. Появление кровоизлияния определяется нарушением проницаемости капилляров. При оценке результатов учитывали скорость образования гематомы (в секундах).
Определение стойкости капилляров лабиальной слизистой оболочки проводили при 40 мм рт. ст. (53,2 ГПа) при помощи вакуумного аппарата АЛП 41
М. На слизистую оболочку в перифокальной зоне ХРТГ прикладывали стеклянную кюветку диаметром 7 мм. При включении вакуумного аппарата посредством соединительной резиновой трубки воздух из стеклянной кюветы отсасывался, и в кювету втягивалась слизистая оболочка, на которой в начале образовывались одиночные экстравазаты, затем сливные экстравазаты и, наконец, вакуумная гематома. Одновременно с обеспечением в трубке заданного вакуума включали секундомер. Время образования экстравазатов являлось мерой стойкости капилляров слизистой оболочки исследуемой области.
Дискриминационную чувствительность - способность различать два одновременно наносимых раздражения на близко расположенных точках слизистой оболочки и кожи - исследовали с помощью циркуля Вебера. Его бранши сближали до тех пор, пока двойное прикосновение не перестанет различаться. За 1 час до проведения исследования дискриминационной чувствительности было исключено использование топических анестетиков и препаратов, содержащих ментол (жевательных резинок, зубных паст, ополаскивателей, спреев). В связи с тем, что некоторыми исследователями установлена синхронизированная периодичность усредненного показателя тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки рта и ККГ с наиболее высокой чувствительностью, наблюдающейся с 12.00 до 14.00 часов, и низкой - в 8.00 часов и с 18.00 до 20.00 часов, исследование дискриминационной чувствительности у всех пациентов мы проводили в одно и то же время суток - около 13.00 часов. Исследованию были подвергнуты следующие локусы: срединный бугорок верхней губы, центральная перетяжка нижней губы, комиссуральные зоны [14, 26, 16, 171].
Определение полноты (объёма) губ Данный фрагмент работы выполнен при консультировании Саченковым О.А., ФГБОУ ВПО «Казанский федеральный университет», Институт математики и механики им. Н.И. Лобачевского, кафедра теоретической механики, научный сотрудник, канд.ф.-м.н.
Для определения и вычисления объема (полноты) верхней и нижней губы проводили их измерение в соответствии с выбранными параметрами. С помощью двубраншевого циркуля и линейки всем пациентам измеряли толщину, ширину, высоту (всего 15 наименований) верхней и нижней губы (рисунок 3). При этом геометрические особенности верхней губы условно представили в виде объёмной трапеции, малое основание которой обращено к границе основания носа и губы, а большое (нижнее) основание обращено к ротовой щели. Аналогичные особенности нижней губы также представлены в виде объёмной трапеции, малое основание обращено к ротовой щели, большое - к условной линии, отделяющей подбородочную область.
Изучение микроциркуляторных изменений и дискриминационной чувствительности
Больные с плоскоклеточным раком были разделены на 4 группы по степени дифференцировки опухолей. В первую группу вошли больные с внутриэпителиальной карциномой (Cancer in situ) - 2 человека (2,8%) (рисунке 19), во вторую группу 29 человек (41,5%) с высокодифференцированным плоскоклеточным ороговевающим раком (рисунке 20), в третью группу - 36 человек (51,5%) с умереннодифференцированым неороговевающим плоскоклеточным раком (рисунке 21) и в четвертую группу 3 человека (4,2%) с низкодифференцированным плоскоклеточным раком (рисунке 22). По степени ороговения высокодифференцированный рак варьировал от слабого ороговения до формирования большого количества роговых жемчужин. Следует отметить нестабильность высокодифференцированного плоскоклеточного рака, поскольку в 7 случаях был выявлен переход (в зоне инвазивного роста) ороговевающего рака в неороговевающий умереннодифференцированный рак.
В зависимости от глубины инвазивного роста опухолевого процесса все опухоли были разделены на 3 стадии: 1 стадия - инвазия рака до 1-2 мм в подлежащую собственную пластинку слизистой оболочки губы, 2 стадия - рост опухоли до мышечной ткани губы, 3 стадия - прорастание опухолевой ткани в мышечную ткань. Преобладали больные с 1-ой (60%) и 2-ой (25,5%) стадиями инвазивного роста опухолевого процесса [81, 84, 109, 121, 128, 279].
В ходе исследований было установлено, что при высокодифференцированном раке значительная лимфоидная инфильтрация по периферии раковых комплексов наблюдалась в 80% случаев, в то время как при умереннодифференцированном раке такая же реактивная лимфоидная инфильтрация выявлена лишь в 1/3 случаев, а в остальных случаях она была слабо выражена. Нами выявлена слабая (р=0,23) корреляционная зависимость между степенью дифференцировки плоскоклеточного рака и глубиной инвазии опухоли, сильная (р=0,83) корреляционная зависимость между степенью зрелости опухоли и уровнем иммуноморфологической реакции в окружающей опухоль соединительной ткани.
В 50 случаях нам представилась возможность изучить предраковые изменения в слизистой оболочке губ, окружающей опухолевую ткань. При описании патоморфологических изменений слизистой оболочки губы учитывались следующие критерии: очаги гиперкератоза (единичные, множественные, имеющие / не имеющие тенденции к слиянию); гиперплазия и явления акантоза эпителия; базофильно - зернистая дегенерация и дисплазия эпителия; хроническое воспаление и сочетание этих признаков. Чаще всего мы наблюдали в качестве предракового процесса гиперкератоз (в 77% случаев) и гиперплазию эпителия (рисунке 23) с акантозом (в 52% случаев). В 50% случаев из числа больных с гиперкератозом этот процесс сопровождался появлением узкого слоя эпителиальных клеток с базофильно-зернистой дегенерацией под роговым слоем (рисунке 24). Хроническое воспаление ККГ в виде хейлита (рисунке 25) было выявлено у 50% больных; причем у каждого второго больного хронический хейлит протекал с изъязвлением. Редкость выявления дисплазии плоского эпителия ККГ (в 12% случаев) можно объяснить тем, что этот облигатный предрак (рисунке 26) быстро трансформируется в опухолевый процесс. Следует отметить, что перечисленные предраковые изменения в мукозальной зоне губ часто сочетаются, по этой причине представленные проценты в сумме составляют более 100%. Прослеживается сильная (р=0,79) корреляционная зависимость между гистологической формой рака и предраковыми изменениями. Так, высокодифференцированный плоскоклеточный рак чаще развивался на фоне гиперплазии и гиперкератоза плоского эпителия, в то время как умереннодифференцированный и низкодифференцированный плоскоклеточный рак наблюдался чаще на фоне хронического хейлита. Разнообразие гистологических вариантов рака губы связано, вероятно, с увеличением сложности цитокератинового набора в эпителиоцитах при дисплазиях, а также от того, на каком уровне эпителиального пласта действуют канцерогенные факторы [40, 148, 149, 158].
Таким образом, к предраковым процессам мы можем отнести пролиферативные и диспластические изменения со стороны плоского эпителия, а также хронический хейлит (с развитием трещин и язв в слизистой оболочке губ).
Наши данные согласуются с мнением других авторов в том, что среди неспецифических изменений имеет ведущее значение имеют нарушение процессов кератинизации, несостоятельность десмосомальных контактов, необратимые изменения коллоидного состояния цитоплазмы мукозальных эпителиоцитов, изменения размеров и формы клеток, сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра. Прослеживается взаимосвязь предраковых изменений с развитием той или иной гистологической формы плоскоклеточного рака. Так, наличие хронического хейлита предрасполагает к формированию менее дифференцированных форм плоскоклеточного рака. С другой стороны, развитие более выраженной иммуноморфологической лимфоцитарной реакции вокруг опухолевой ткани наблюдается при высокодифференцированных плоскоклеточных раках, и она как правило подавляется при менее дифференцированных вариантах таких злокачественных опухолей [40, 193].
Результаты изучения полноты губ
Процент верно предсказанных наблюдений данной модели 95,71%, степень значимости уравнения логистической регрессии р=0,00001.
Таким образом, подставляя в уравнение значения фактора, можно рассчитать вероятность малигнизации при ХРТГ. При этом, чем выше вероятность малигнизации, тем больше значение у стремится к 0.
Нами также установлены наиболее значимые корреляционные связи в следующих парах (таблица 14): /гигиенический индекс-пародонтологический индекс/=0,70; /пародонтологический индекс-ВУК/= - 0,70; /длительность течения ХРТГ-уровень экспрессии Ki-67/=0,52; /длительность течения ХРТГ-уровень экспрессии р-53/=0,56; /ВУК-полнота губ/=0,74; /полнота губ -ДЧ/=0,82.
Отметим, что использование прогностической матрицы требует неукоснительного соблюдения последовательности диагностического алгоритма, и «исключение» критериев из матрицы значительно снизит ее информативность.
В заключении подчеркнем практическое значение выбранных нами критериев. Так, акцентируя внимание на таком конституциональном факторе, как определение полноты губ, мы будем иметь возможность выявления потенциальной группы риска среди пациентов, не отягощенных заболеваниями ККГ, обратившихся с целью плановой санации полости рта. Поскольку данный фактор риска является неуправляемым (ибо мы не можем изменить полноту губ), то открываются перспективы для разработки превентивных (преимущественно консервативных) мероприятий, связанных с особенностями гигиенического ухода за губами.
Детальная оценка уровня гигиены полости рта и пародонтологического статуса имеют существенное значение (матричные коэффициенты 1,0 и 0,7 соответственно); кроме того, данные факторы риска являются управляемыми. Чётко обозначенные сроки проведения профессиональных гигиенических мероприятий и регламента пародонтологического лечения позволят не только снизить уровень микробной контаминации слизистой оболочки рта, элиминировать очаг хронической инфекции, но и минимизировать риск злокачественной трансформации эпителия при уже развившейся ХРТГ.
Особого внимания заслуживает определение дискриминационной чувствительности различных локусов ККГ (матричный коэффициент 0,9); нами установлена высокая (р 0,69) корреляционная зависимость между полнотой губ и данным критерием. Следовательно, этот фактор риска также можно отнести к трудно управляемым. Такой фактор риска, как повышенная проницаемость сосудистой стенки (матричный коэффициент 0,2), с уверенностью можно отнести к управляемым факторам риска при современных возможностях фармакотерапевтического воздействия. Отметим, что при адекватной клинической ситуации гингивальной профилактике и терапии управляемость данным фактором риска не представляет трудностей.
Морфологическое и иммуногистохимическое исследования из всех предложенных методов являются не только самыми трудоёмкими, но и дорогостоящими. Трудоёмким представляется как процесс подготовки полученного биологического материала к исследованию, так и проведения биопсии (последняя процедура требует мотивации пациента). Кроме того, ККГ имеет весьма небольшую площадь, и любое хирургическое вмешательство (в нашем случае носящее диагностический характер) повлечёт за собой изменение рельефа, архитектоники тканей этой области. Отметим также, что после проведения биопсии образуется дефект тканей, сопровождающийся усилением болевых ощущений, нередко-кровоточивостью, и требует дополнительного использования лекарственных препаратов. Тем не менее, данная часть диагностического комплекса представляет собой заключительный момент, позволяющий определить как дальнейшую тактику ведения пациента, так и прогноз течения заболевания.
Несомненно, предложенные в настоящей работе критерии, имеющие неодинаковое прогностическое значение, должны рассматриваться только в совокупности. Полагаем, что в ближайшее время на отечественном и зарубежном рынке медицинского оборудования появятся новые диагностические аппараты, позволяющие более тонко дифференцировать изменения в комплексе тканей ККГ, и не исключаем, что разработанная математическая модель будет дополнена новыми критериями, способными повысить степень её значимости.