Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Причины развития, методы прогнозирования, диагностики и лечения одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита (обзор литературы) 13
1.1. Понятие, этиология и патогенез одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 13
1.2. Методы диагностики одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 18
1.3. Лечение одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Методика клинико-рентгенологической оценки анатомических особенностей строения верхней челюсти, носовых структур и придаточных пазух носа 34
2.2. Дизайн экспериментального исследования 41
2.3. Методы статистической обработки результатов 55
Глава 3. Факторы риска развития одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 57
3.1. Рентгенологическая оценка анатомических особенностей строения верхней челюсти, способствующих развитию одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 57
3.2. Особенности анатомического строения верхнечелюстной пазухи, способствующие развитию ороантрального сообщения и одонтогенного верхнечелюстного синусита 66
3.3. Состояние остиомеатального комплекса и носовых структур у больных одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом 75
3.4. Комплексная оценка факторов риска развития одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита 84
Глава 4. Применение полимерных матриц для устранения ороантрального сообщения (экспериментальное исследование) 92
4.1. Морфологическая оценка заживления лунки верхнего жевательного зуба кролика после удаления (контрольная группа) 92
4.2. Морфологическая оценка отдалённых результатов применения полимерных матриц на основе хитозана и поликапролактона для устранения ороантрального сообщения 94
4.3. Результаты микробиологического исследования хитозановой матрицы 116
Заключение 119
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список сокращений и условных обозначений 131
Список литературы 132
- Понятие, этиология и патогенез одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита
- Рентгенологическая оценка анатомических особенностей строения верхней челюсти, способствующих развитию одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита
- Комплексная оценка факторов риска развития одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита
- Результаты микробиологического исследования хитозановой матрицы
Понятие, этиология и патогенез одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита
Верхнечелюстной синусит — воспаление слизистой оболочки ВЧП является одним из самых распространенных заболеваний околоносовых пазух [6; 26; 44; 108; 190]. Согласно последним статистическим данным распространенность синуситов растет и в России составляет 1 420 случаев на 100 тысяч взрослого населения [9; 64; 104]. По разным данным от 2 до 77 % всех случаев заболеваемости составляет ОВЧС [153], и заболеваемость им также продолжает расти [21]. Доля таких больных в стационарах челюстно-лицевой хирургии достигает 7,6 % [31]. Подавляющее большинство из них представлено трудоспособными гражданами в возрасте от 30 до 50 лет [39].
Среди причин развития ОВЧС можно выделить следующие: очаги хронической инфекции, расположенные в области верхушек малых и больших коренных зубов, непосредственно прилегающих ко дну ВЧП, ретинированные зубы и фолликулярные кисты, инородные тела, попавшие в просвет синуса при проведении стоматологических вмешательств [6; 64; 73].
По данным ряда авторов ведущее место в этиологии ОВЧС занимает ОАС [6; 29; 54; 78]. Частота таких форм синусита составляет 41–92 % [107; 120], и возникают они чаще всего при удалении зубов. С внедрением в практику хирургов-стоматологов новых методов оперативных вмешательств на верхней челюсти появились и новые причины перфорации слизистой ВЧП. Неудачи и осложнения развиваются после операций дентальной имплантации и костной пластики альвеолярной части челюстей в 5–20 % случаев [7, 68], а повреждение СОВЧП во время их проведения — в 10–56 % случаев [6; 162]. Риск развития перфорации во многом определяется анатомическими особенностями строения верхней челюсти [86; 138; 178]. ВЧП расположена в теле верхнечелюстной кости и по форме близка к пирамиде. Размеры и форма ВЧП отличаются большой индивидуальной и возрастной изменчивостью. Средний размер полностью развитой пазухи составляет 34 мм в переднезаднем направлении, 33 мм в краниокаудальном направлении, 23 мм в поперечном направлении, а объём — около 15 мл [60; 73].
Г. В. Кручинский и В. С. Филиппенко (1991) выделили три типа строения пазухи: – пневматический, – склеротический, – промежуточный.
При пневматическом типе ВЧП имеет, как правило, большой объем — до 18,6 см3, тонкие стенки, дно вдается в альвеолярный отросток. Корни премоляров и моляров отграничены от пазухи тонкой замыкательной пластинкой и, по некоторым данным, покрыты слизистой оболочкой, выстилающей пазуху [16; 55]. Пазуха склеротического типа имеет малый объем (до 2,8 см3). Средний объем пазухи комбинированного типа — 12,1 см3. При склеротическом и комбинированном типе строения стенки её дно представляют собой кортикальное вещество кости с толщиной 1 см и более [124].
А. Л. Шнейдер (1936) описал три типа соотношения дна ВЧП с корнями зубов. При первом типе (19% случаев) корни располагаются около дна или проникают в просвет пазухи. При втором (47%) верхушки верхних зубов не доходят до дна, толщина кости при этом от 1 до 13 мм. Третий тип — комбинированный [73, 86].
Средняя величина кости у щечных корней составляет 2,1–2,9 мм, у нёбного корня — 2,1 мм. Обычное расстояние между верхушками верхних малых и больших коренных зубов и дном пазухи колеблется 0,1 до 10–12 мм [62]. К нижней стенке ВЧП ближе всего прилегают верхушки корней больших коренных зубов: расстояние от верхушки небного корня до нижней стенки ВЧП составляет в среднем 2 мм, от медиально-щечного — 4,5 мм, от дистально-щечного — 3,8 мм. Нижняя стенка ВЧП расположена на 1,1–6,2 мм выше верхушек корней малых коренных зубов. Вместе с тем ряд авторов полагает, что корни жевательных зубов могут выстоять непосредственно в просвет ВЧП, где их покрывает только слой слизистой ВЧП. Другие же считают, что верхушки корней зубов всегда отделены от ВЧП слоем кости, так как жевательная нагрузка должна распределяться на кость [13; 62; 78].
Толщина костной ткани в области верхушек зубов во много определяется глубиной альвеолярной бухты. Бернардский Ю. И., Заславский Н. И. (1968) выделили три типа соотношения дна носа и альвеолярной бухты: – альвеолярная бухта находится выше дна носа, – альвеолярная бухта находится на одном уровне с дном носа, – альвеолярная бухта находится ниже дна носа.
По данным С. М. Михайлова (1973) дно верхнечелюстного синуса в 40 % расположено ниже дна носа, в 40 % — на одном уровне, в 20 % — выше носового хода [22; 77; 171]. Таким образом, большинство авторов склоняется к мнению, что возникновение ОАС наиболее вероятно при пневматическом типе строения ВЧП, расположении альвеолярной бухты ниже дна носа и наличии тонкой замыкательной пластинки, отделяющей корни зубов от ВЧП. В то же время авторы не приводят каких-либо количественных параметров, на которые может ориентироваться врач при планировании оперативного вмешательства на верхней челюсти. Например, остаётся неясным при какой глубине альвеолярной бухты перфорация слизистой ВЧП наиболее вероятна? Какие показатели толщины и плотности кости оптимальны для проведения вмешательства на верхней челюсти?
Одним из важных факторов риска возникновения перфорации во время костно-пластических операций на верхней челюсти является наличие анамнестических или рентгенологических данных за перфорацию ВЧП на этапе удаления зубов в зоне планируемого оперативного вмешательства [72; 101; 187]. Г. В. Старенькова (1955) выделила следующие клинические формы перфораций ВЧП:
– без внедрения в полость инородного тела,
– с внедрением в полость инородного тела,
– с внедрением в верхнечелюстную пазуху корня или зуба.
Наличие перфорации ВПЧ не всегда сопряжено с развитием ОПВЧС. Многие считают, что при повреждении СОВЧП во время хирургических вмешательств осложнения могут и не наступать [21; 88; 103]. В связи с этим большой интерес представляют анатомические особенности строения ВЧП и структур носа, которые обуславливают её основные физиологические функции, например остиомеатального комплекса (ОМК), обеспечивающий дренажную функцию.
ОМК образован полулунной щелью естественного соустья, крючковидным отростком и латеральной поверхностью переднего конца средней носовой раковины. Естественное соустье ВЧП в норме составляет 7–10 мм в длину, 2–6 мм в ширину. По данным Э. У. Махкамова диаметр естественного соустья 3–5 мм. Оно бывает чаще всего овальной, округлой или почковидной формы, не открывается прямо в полость носа, а соединяется с ней через прекамеру, сформированную решетчатой костью [60; 86; 190]. Некоторые авторы высказывают предположение, что форма выводного отверстия естественного соустья ВЧП влияет на эвакуаторную функцию: овально-округлая наиболее благоприятна [19; 62; 78]. На сегодняшний день, в литературе нет единого мнения о прямой связи между развитием ОПВЧС и формой выводного отверстия естественного соустья. Также в литературе не освещены вопросы влияния вариабельности строения канала естественного соустья, а именно его длины и ширины на развитие воспалительного процесса в ВЧП.
В литературе описано так называемое добавочное соустье, которое располагается в фонтанеллах. Впервые понятие «фонтанеллы» ввел в своих трудах Е. Zuckerkandl в 1893 году. Ряд авторов рассматривает фонтанеллы, как дефект развития медиальной стенки ВЧП [19]. Фонтанелла представляет собой область медиальной стенки ВЧП, в которой контактируют между собой слизистые оболочки носа и пазухи. По расположению A. Onodi различает фонтанеллы, располагающиеся кпереди от крючковидного отростка, — верхняя и нижняя — и фонтанеллы, располагающиеся за крючковидным отростком, — задняя [23]. В доступной нам литературе не удалось найти данных об участии задних фонтанелл в дренажной функции пазухи. Другими словами, неизвестно, могут ли они обеспечивать дополнительную эвакуацию содержимого из ВЧП, например, при блоке естественного соустья.
Ещё одним вопросом, по которому до сих пор нет единого мнения, является влияние перегородки внутри пазухи на вероятность перфорации слизистой ВЧП.
Underwood в 1910 году первый сообщил о перегородках в пазухах. По данным его исследования на трупах, они выявляются в 33 % случаев, другие авторы указывают частоту 21–46 %. Средняя высота перегородки 8–17 мм. Ряд авторов полагает, что наличие перегородки в зоне оперативного вмешательства приводит к возникновению перфорации. Другие показывают, что это происходит не всегда [103; 169; 178].
Искривление перегородки носа является одной из самых часто встречающихся аномалий носовых структур [55; 112]. Однако, вопрос наличия искривления перегородки носа, как фактора, провоцирующего развитие ОПВЧС, в литературе освещён недостаточно широко. В ряде исследований выявлено, что при искривлении перегородки носа воспалительный процесс возникает на стороне искривления. По другим данным не у всех обследованных с искривлением носовой перегородки возникает воспаление [55; 112; 176].
Рентгенологическая оценка анатомических особенностей строения верхней челюсти, способствующих развитию одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита
С целью изучения анатомических предпосылок к формированию ОАС и развитию ОПВЧС произведена рентгенологическая оценка состояния альвеолярного отростка и периапикальных тканей зубов верхней челюсти.
В первую очередь изучали рентгенологические признаки наличия очагов хронической одонтогенной инфекции на верхней челюсти, которые значимо чаще (р 0,001) встречались в группе наблюдения (у больных с ОПВЧС) — в 36 случаях (52,9 %; 95 % ДИ 41,2–64,3 %), в то время, как в группе контроля — у 24 человек (26,1 %; 95 % ДИ 18,2–35,9 %) (Рисунок 22).
Особый интерес представляла область локализации дефекта, которая могла распространяться на область двух–трёх зубов. У исследуемых обеих групп наиболее часто дефект находился в области первого моляра, однако, статистически значимые различия между группами были выявлены при локализации дефекта в области второго премоляра и второго моляра (Рисунок 23). Дефекты в области первого премоляра и в третьего моляра у исследуемых нами пациентов не наблюдались.
Толщину альвеолярного отростка верхней челюсти в зоне оперативного вмешательства измеряли одновременно с оценкой целостности кортикальной пластинки в этой области (Рисунок 24). Рисунок 24 — Толщина альвеолярного отростка в зоне дефекта при нарушении целостности замыкательной пластинки ВЧП
Значимые различия между двумя группами выявлены при сравнении минимальной (Рисунок 25; U = 370,0; Z = – 9,5; p 0,001) и максимальной (Рисунок 26; U = 781,0; Z = – 8,1; p 0,001) толщины альвеолярного отростка в зоне оперативного вмешательства. Группа наблюдения Группа контроля
Далее переходили к оценке оптической плотности зоны дефекта. Различия между исследуемыми группами по данному показателю были статистически значимыми (U = 688,0; Z = – 8,4; p 0,001) (Рисунок 27).
Особое внимание уделяли наличию и характеру распределения пластического материала в зоне оперативного вмешательства (Рисунки 28 и 29). Рисунок 28 — Расположение костно-пластического материала в проекции зоны оперативного вмешательства без выведения его в просвет ВЧП (материал распределен равномерно)
При оценке распределения костно-пластического материала установлено, что несмотря на одинаковую частоту его наличия в зоне оперативного вмешательства: в 17 случаев в группе наблюдения (25,0 %; 95 % ДИ 16,2–36,4 %), и 18 — в группе контроля (19,6 %; 95 % ДИ 12,7–28,8 %; p = 0,443), у пациентов с наличием ОПВЧС он распространялся, как правило, неравномерно (16 случаев; 94,1 %), а у всех больных контрольной группы — равномерно (р 0,001).
При наличии на стороне вмешательства дентальных имплантатов оценивалось их расположение относительно дна ВЧП (Рисунок 30).
В группе наблюдения имплантат выстоял в пазуху в 41 случае из 42 (97,6 %; 95 % ДИ 79,3–99,6 %), в контрольной — в 15 случаях из 17 (88,2 %; 95 % ДИ 65,7–96,7 %; р = 0,197) (Рисунок 31). При этом, длина апикальной части имплантата, выстоящей в просвет ВЧП в группе контроля не превышала 3 мм, тогда как у больных с ОПВЧС достигала 8,5 мм (Рисунок 32). 97,6%
Для оценки качества бинарной классификации изученных количественных показателей были построены кривые ошибок (ROC-кривые) (Рисунок 33), а также была рассчитана площадь под кривой (Таблица 2).
Полученные результаты подтвердили высокую прогностическую ценность изученных показателей, а, кроме того, построение кривых ошибок позволило определить оптимальные точки отсечения исследуемых признаков: для минимальной толщины альвеолярного отростка в зоне оперативного вмешательства она равна 3,9 мм, для максимальной — 8,1 мм, для оптической плотности — 1425,5 у. ед.
Комплексная оценка факторов риска развития одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита
На основании полученных нами данных, нами была разработана схема взаимного влияния анатомических особенностей пациента на вероятность развития ОПВЧС (Рисунок 61).
Полученные нами данные легли в основу компьютерной программы: «Программа оптимизации планирования трехмерной реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти» (краткое название «ZubOFF.net»). Программа разработана совместно с ведущим инженером лаборатории №8 — механики полимеров и композиционных материалов ИВС РАН Елоховским Владимиром Юрьевичем под программную среду Windows (XP, 7, 8 и 10).
Данная программа позволяет на основании полученных при КЛКТ анатомических данных оценить факторы риска развития ОАС и ОПВЧС при удалении зубов, выполнении костно-пластических операций на верхней челюсти. Основная задача программы: на основании топографо-анатомических особенностей строения альвеолярного отростка и ВЧП пациента оптимизировать подготовку и методы лечения больных с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти за счет оценки имеющихся у пациента факторов риска.
Программа представляет собой базу данных пациентов в виде текстового файла, содержащего персональные данные пациентов (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол), а также даты обращения в стоматологическую поликлинику и результаты КЛКТ. После запуска программы появляется окно выбора или добавления пациента (Рисунок 62).
После нажатия на галочку появляется выпадающий список пациентов (Рисунок 63).
Далее программа позволяет либо просмотреть данные (показаны за последнее посещение) и результаты анализа, либо ввести новые данные на день открытия программы (названия в виде сокращений, при наведении появляется полное описание параметра).
После заполнения всех ячеек слева вверху над картинкой появляется результат анализа. Если на день открытия программы результаты уже вводились, их можно изменить. Для добавления нового пациента необходимо ввести результаты его опроса и КЛКТ.
Разработанный на основании полученных данных программный комплекс Zubof.NET позволяет провести комплексную оценку основных факторов риска развития ОАС в режиме реального времени на любом персональном компьютере. Данные, которые вводятся в программу не зависят от программного обеспечения, в котором выполнена КЛКТ. Клинический случай: Больная С., 50 лет
Анамнез заболевания: 01.10.2016 больной выполнен синус-лифтинг ксеногенным костным материалом в области отсутствующих 24, 25, 26, 27 зубов. Сразу после операции отметила затруднение носового дыхания через левую половину носа. В связи с сохранением затруднения дыхания в течение месяца, была направлена лечащим врачом для выполнения КЛКТ. По данным КЛКТ определялось нарушение пневматизации левой ВЧП. Просвет естественного соустья на стороне поражения был блокирован, за счет отека слизистой. Визуализирована тотальная гиперплазия всей слизистой оболочки левой ВЧП. В проекции отсутствующих 24, 25, 26, 27 зубов определяются гиперэхогенные включения (костно-пластический материал), распределенные неравномерно в зоне оперативного вмешательства. Выявлено единичное, точечное включение материала в просвете ВЧП (Рисунок 65).
Установлен диагноз: Хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит.
По данным оценки КЛКТ больной, программой выдано следующее заключение:
1. Умеренный риск повреждения СОВЧП и развития перфоративного верхнечелюстного синусита при проведении хирургических вмешательств в выбранной зоне.
2. Необходима предварительная консультация оториноларинголога.
3. Рекомендации по возмещению дефекта — рекомендована вертикальная аугментация верхней челюсти ксеногенным костным материалом. Имплантация отсрочена.
Данные, полученные при использовании программы, были учтены при составлении плана лечения больной. В течение месяца больная находилась на амбулаторном лечении у оториноларинголога и хирурга-стоматолога. По результатам контрольной КЛКТ околоносовых пазух через три месяца нарушения пневматизации левой ВЧП не выявлено; естественные соустья обеих ВЧП пневматизированы; в области отсутствующих 24, 25, 26 зубов сохраняется неравномерное распределение костно-пластического материала; признаков наличия инородных тел в просвете ВЧП не выявлено (Рисунки 67–69). Сделано заключение о том, что характер распределения костно-пластического материала в зоне отсутствующих зубов не позволяет выполнить безопасное несъемное протезирование в этой области.
Таким образом, разработанная нами компьютерная программа, позволяет объективизировать риск планируемого оперативного вмешательства как для пациента, так и для врача. Детальный анализ состояния ОМК позволяет ещё на этапе планирования операции направить пациента к врачу-оториноларингологу для своевременного дообследования и лечения. На основании комплексной оценки размера и характера костного дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи указанной программы может быть выбран оптимальный метод его устранения.
Результаты микробиологического исследования хитозановой матрицы
С целью изучения антибактериальных свойств хитозановой матрицы, а также возможности применения её в качестве носителя антисептика была проведено микробиологическое исследование 20 образцов хитозановой матрицы, из которых половина (10 наблюдений) были пропитаны 0,05 % раствором хлоргексидина.
Результат оценивался по площади зоны подавления роста S. Aureus ATCC 25923 (мм2) через сутки после начала эксперимента. Через 24 часа от начала исследования задержки роста вокруг образцов хитозановой матрицы без антисептика зарегистрировано не было. Вокруг скаффолд-системы хитозан, пропитанной 0,05 % раствором хлоргексидина, на расстоянии от 4 до 6 мм определялась зона задержки роста (Рисунок 92 а). При дальнейшей наблюдении в течение 15 суток задержка роста вокруг образцов хитозановой матрицы без антисептика не наступила, а зона задержки роста вокруг скаффолд-системы с хлоргексидином значимо не уменьшилась (W = 6,5; Z = – 0,84; p = 0,399) (Рисунки 92 б и 93).
Полученные данные свидетельствуют о том, что хитозановая матрица в самостоятельном виде не оказывает антимикробного действия, однако, матрица эффективна в качестве носителя антисептика и способна пролонгировать его действие как минимум до 15 суток.